Mitteilungen aus der Kammer

  • Ärztliche Weiterbildung in Sachsen-Anhalt +

    Monatlich möchten wir an dieser Stelle die Ärztinnen und Ärzte benennen, die erfolgreich ihre Facharztprüfung an der Ärztekammer Sachsen-Anhalt abgelegt haben. Telefonische Sprechzeiten der Abteilung Weiterbildung: Mo. bis Do. 10 Weiterlesen...
  • Mindestlohn ist auf 8,84 Euro gestiegen +

    Am 28. Juni 2016 hatte die Mindestlohnkommission beschlossen, den gesetzlichen Mindestlohn ab 1. Januar 2017 von 8,50 Euro auf 8,84 Euro pro Stunde anzuheben. Seit Einführung des bundesweiten Mindestlohnes 2015 Weiterlesen...
  • Neujahrsempfang der Heilberufler: Zukunft der Versorgung des Landes muss gesichert sein +

    Die Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten und Apotheker Sachsen-Anhalts haben am 11. Januar 2017 auf ihrem traditionellen Neujahrsempfang und ihrem Pressegespräch den steigenden Versorgungsbedarf einer alternden Gesellschaft und deren Auswirkungen auf die Weiterlesen...
  • 1

Sachsen-Anhalt am 27.09.2014 in Magdeburg

„Entzündliche Gelenkerkrankungen“ – Weitere Kurzfassungen der Vorträge

Kollagenosen und Vaskulitiden

Unter dem Begriff „Kollagenosen“ werden autoimmune Bindegewebserkrankungen zusammengefasst, die in der Regel mit typischen Autoantikörpern assoziiert sind. Klassische Vertreter sind der systemische Lupus erythematodes (SLE), die Systemische Sklerodermie und die autoimmunen Muskelerkrankungen Dermato- und Polymyositis. Alle Entitäten bevorzugen das weibliche Geschlecht und treten schon im jüngeren oder mittleren Lebensalter auf.

Die Vollbilder dieser Erkrankungen sind nicht selten Blickdiagnosen: Das Schmetterlingserythem bei SLE, die typischen Hautverhärtungen und akralen Ulcera bei Sklerodermie sind auch dem Nicht-Rheumatologen bekannt. Wesentlich häufiger als der „Lehrbuchfall“ sind allerdings atypische Verläufe, Überlappungen einzelner Krankheitsbilder oder Überformungen des klinischen Bildes durch vorangegangene Therapien. Ein Verdacht auf eine Kollagenose sollte bei jüngeren Frauen mit Polyarthritis, Fieber, einem Raynaud- oder Sicca-Syndrom gestellt werden, vor allem dann, wenn gleichzeitig hohe Titer antinukleärer Antikörper nachweisbar sind. In der Diagnostik der Kollagenosen ist nicht nur deren nosologische Zuordnung, sondern vor allem das Erkennen von Organmanifestationen bedeutsam. So ist die Prognose eines SLE maßgeblich vom Vorhandensein einer Nieren- oder cerebralen Beteiligung abhängig, Sklerodermie-Patienten sind durch das Auftreten einer pulmonalen Hypertonie, einer renalen oder cardialen Mitbeteiligung gefährdet.

Die Behandlung der Kollagenosen hat in den letzten Jahren u.a. durch die Einführung der Biologika und durch neue Therapieprotokolle Fortschritte machen können, auch wenn schwere Organkomplikationen v.a. des SLE immer noch eine Herausforderung darstellen. Eine Ausnahme bildet die Sklerodermie, für die es nach wie vor keine grundlegend wirksame Therapie gibt. Die autologe Stammzelltransplantation könnte hier Abhilfe schaffen, dabei fällt jedoch eine vergleichsweise hohe Rate von Therapiekomplikationen ins Gewicht.

Systemische Vaskulitiden basieren ebenfalls auf Autoimmunphänomenen. Zu den bekanntesten Vertretern zählen die ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Diese können durch eine rapid progressive Glomerulonephritis oder eine ausgeprägte Lungenbeteiligung einen dramatischen Verlauf nehmen, der eine rasche Diagnosestellung und eine komplexe und eingreifende Behandlung erfordert. Dazu gehören neben einer energischen Immunsuppression auch extrakorporale Therapieverfahren wie die Plasmapherese und die Immunadsorption.

Die Prognose der systemischen Vaskulitiden ist in den letzten Jahren günstiger geworden, was einer verbesserten Rezidivprophylaxe durch Biologika und dem Ausweichen auf weniger toxische Therapieprotokolle zu verdanken ist. Dennoch erfordern sowohl systemische Vaskulitiden und Kollagenosen eine langfristige – in der Regel lebenslange – Betreuung.

Profilbild Prof. Dr. med. habil. Gernot KeyßerKorrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. habil. Gernot Keyßer
Leiter des Bereichs Rheumatologie
Universitätsklinikum Halle
Department für Innere Medizin
Klinik für Innere Medizin II
Ernst-Grube-Str. 40
06097 Halle (Saale)
Tel: 0345 / 557 1996
Fax: 0345 / 557 4934

Foto: Autor

Operative Behandlung von entzündlichen Gelenkerkrankungen

Bei der Therapie von entzündlichen Gelenkerkrankungen, insbesondere den rheumatoiden Gelenkerkrankungen, ist zu beachten, dass die rheumatische Synovialitis alle synovialen Gewebe befällt, das heißt, es besteht eine Articulosynovialitis, eine Tenosynovialitis und die Synovialitis der Bursen.

Die rheumatische Bursitis tritt besonders an mechanisch belasteten Stellen auf und ist häufig nicht schmerzhaft. Sie muss differenzialdiagnostisch vom sogenannten Rheumaknoten abgegrenzt werden. Sie kommuniziert in der Regel mit dem Gelenk, und neben der lokal destruierenden Aktivität und der hohen Rezidivneigung ist sie häufiger sekundär infiziert.

Die Prädilektionsstellen der rheumatischen Tenosynovialitis sind der bilaterale Befall der Bizepssehne, die proximalen und distalen Hohlhandsehnen sowie im Bereich der Fingerstrecker, besonders der Extensor pollicis longus und retromalleolär die Sehne des Musculus tibialis posterior. Die tenosynovialen Gewebe an der Hand sind bei der rheumatoiden Arthritis sehr häufig betroffen und führen zu Destruktionen der Sehnen. Das Ziel der Frühsynovialektomie aber auch der Spätsynovialektomie ist Sehnenfunktionen zu verbessern und Nervenkompressionssyndrome zu beseitigen, eine Prophylaxe von Sehnenrupturen zu unternehmen und ggf. rupturierte Sehnen rekonstruieren zu können. Diese Tenosynovialektomien haben ein geringes Rezidivrisiko und haben sehr gute Ergebnisse hinsichtlich Kraft, Schmerz und Beweglichkeit.

Die rheumatische Articulosynovialitis, als klassische rheumatische Arthritis, hat verschiedene Wege um die Gelenke zu zerstören:
Es kann zum einen eine direkte Überwucherung des Knorpels entstehen und so der Knorpel degenerieren, die inflammatorische Synovialitis kann von der Gelenkkapsel aus, von den Gelenkrändern direkt den Knorpel überwuchern und zur Chondrolyse führen, im Bereich der sogenannten „Naked-Zone“ kann Pannusgewebe den Knorpel an der subchondralen Lamelle unterminieren und so die Gelenkzerstörung hervorrufen. Ein weiterer Weg ist die direkte Invasion von synovialitischen Gewebe durch die knöchernen Markräume an die subchondrale Lamelle, um hier dann die Gelenkzerstörung zu initiieren.
Es kommt häufig zu Arthrozelen, wobei die bekannteste Arthrozele die Baker-Zyste am Kniegelenk ist. Diese Arthrozelen treten aber auch neben dem Kniegelenk an der Hüfte, Ellenbogen, Finger und an dem Schultergelenk auf. Sie können große Ausmaße annehmen und hier zu Nerven- und Gefäßkompressionen führen.

Die Wirkungen der entzündlichen Gelenkerkrankungen auf den Knochen sind vielfältig. Zu beachten ist die periartikuläre Osteopenie. Es kann weiterhin bei schweren Verlaufsformen zu Mutilationen kommen, aber auch zu spontanen Ankylosen wie auch Knochennekrosen. Derzeit ist nicht klar, in wie weit osteotrope Pharmaka die Effekte der Erkrankung auf den Knochen positiv beeinflussen werden.

Bei der operativen Therapie von synovialen entzündlichen Erkrankungen stehen letztendlich 4 Hauptverfahren zur Verfügung: die Synovialektomie, die Resektionsarthroplastik, die Alloarthroplastik und die Arthrodese. Die operative Therapie soll Stadien abhängig erfolgen. In den frühen Arthrosestadien, den sogenannten Larsen-Stadien, wird präventiv die Synovialektomie als offener oder athroskopischer Eingriff durchgeführt. In den späten Stadien (4 und 5) ist auch primär an eine rekonstruktive Operation zu denken, im Sinne einer Arthrodese, Prothese, Resektions-/Interpositions-Arthroplastik oder aber auch in seltenen Fällen der Spätsynovialektomie. Die frühen Synovialektomien können an allen Gelenken durchgeführt werden und verhindern die weitere Zerstörung von Knorpel, Knochen und ligamentären Strukturen. Sie lindern auch Schmerzen und verbessern die Beweglichkeit der betroffenen Gelenke. Die Formen der Resektionsarthroplastiken haben sich deutlich reduziert. Wenn früher noch Ellenbogen und Schultergelenke mit Resektionsarthoplastiken versorgt wurden, so sind es heute die MTP-Gelenke, das AC-Gelenk, das CMC1-Gelenk, das distale radio-ulnare Gelenk, die retropatellare Gelenkfläche oder aber auch das Kiefergelenk.

Die Arthrodesen werden regelmäßig durchgeführt im Bereich der Hand, um den Kollaps der proximalen Mittelhandknochen zu verhindern und auch um den radialen Abrutsch des Handgelenkes vorzubeugen. Hier stehen uns verschiedene Möglichkeiten der selektiven Arthrodesen (z.B. radiolunäre Arthrodese), aber auch die kompletten Handgelenksarthrodesen mittels Plattenarthrodese oder auch Rushpins nach Mannerfelt. Bei den Arthroplastiken gibt es zwei wesentliche Unterschiede, zum einen kann ein echtes Kunstgelenk verwendet werden oder zum anderen auch Platzhalter aus zum Beispiel Silikonen, wie sie an den Fingergrundgelenken mit gutem Erfolg verwendet werden. Die großen Gelenke der unteren Extremität wie auch das Sprunggelenk sind in 10 – 40% der Fälle bei der rheumatoiden Arthritis auch von der Erkrankung befallen. Hier haben die Implantationen von Kunstgelenken im Sinne von gelenkersetzenden Maßnahmen den höchsten Erfolg. Die Patienten haben häufige sekundäre Arthrosen mit destruierenden Formen bei Nekrosen. Der Eingriff bietet mit hohem Erfolg eine sichere Schmerzbeseitigung, Funktionsverbesserung und auch eine Verbesserung der Ästhetik. Die Besonderheit bei vielen dieser Patienten ist, dass es sich um jüngere Patienten handelt, die aber zumeist hochmotiviert sind, weil die operative Maßnahme als wirksamste Therapie gegen den Schmerz mit hervorragendem Therapiegewinn angesehen wird. An diesen Gelenken ist die Qualität des Knochenlagers von besonderer Bedeutung. Häufig zeigen sich die Patienten mit einer ausgeprägten Osteoporose bzw. sogar Osteopenie durch die osteotrophen Pharmaka aber auch durch die zuvor erfolgte Inaktivität. Diese besonderen Situationen des Knochenlagers sind zu berücksichtigen bei der Verankerung der Endoprothesen. Interessanterweise zeigen Patienten mit einem Befall des Kniegelenkes besonders häufig eine valgische Deformität ihrer Kniegelenke, was einen erhöhten Anspruch an das operative Können stellt. Im Bereich der Sprunggelenke zeigen sich ebenfalls gehäuft Valgusdeformitäten im Rückfuß. Dieses ist besonders bedingt durch die Ruptur bzw. die Insuffizienz der Musculus tibialis posterior-Sehne die nahezu regelhaft beim rheumatischen Fuß mit einem semigen Befall auftritt. Hier kann es dann besonders sinnvoll sein, Zusatzeingriffe mit korrigierenden Osteotomien am Rückfuß durchzuführen.

Die Endoprothesen der großen Gelenke (Hüfte, Knie, Schulter) aber auch der kleineren Gelenke (obere Sprunggelenk, Ellenbogen) zeigen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis einen sehr guten Therapieeffekt auf. Die Schmerzreduktion und auch die Verbesserung der Beweglichkeit und damit die Erhöhung des Aktivitätsniveaus. Die Patienten benötigen häufig eine spezielle prä- aber auch postoperative Betreuung. Dieses hängt zusammen mit der Besonderheit der modernen Basistherapeutika, die erhöhte Wundheilungsstörung bzw. perioperative Infektionen haben beobachten lassen. Es herrscht Konsens darüber, dass die Standardbasistherapeutika Kortison und Methotrexat perioperativ nicht abgesetzt werden müssen. Andere moderne Biologika sollen je nach Halbwertszeit präoperativ pausiert werden. Besonders gefährdete Gelenke für perioperative Wundheilungsstörungen sind das Handgelenk, das Kniegelenk und das Sprunggelenk. Es sollte bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis sehr sorgfältig nach anderen Ursachen der Immobilisierung bzw. von Gangstörungen gefahndet werden. Hier ist wesentlich die atlantoaxiale Instabilität zu nennen, die sehr leicht in nativradiologischen Röntgenbildern mittels des atlantodentalen Abstandes bzw. des Denshochstandes ermittelt werden kann. Ebenfalls sollten zervikale Myelopathien in der Höhe der subaxialen Wirbelsäule ausgeschlossen werden.

Fazit: Der operativen Therapie von entzündlichen Gelenkerkrankungen, insbesondere der rheumatoiden Arthritis und den anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, kommt nach wie vor ein hoher Stellenwert zu. Dieser besondere Stellenwert ist zu sehen in der Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung der Gelenke, der Mobilität der Patienten aber auch der Prävention von weiteren Gelenk- und Sehnenzerstörungen. Allerdings ist die klassische Frühsynovialektomie, eine früher sehr häufig durchgeführte operative Therapie, durch den Einsatz der modernen medikamentösen Therapien eher in den Hintergrund getreten. Der orthopädische Rheumatologe sieht diese Probleme heute seltener und ist konfrontiert mit den Spätdestruktionen der rheumatischen Gelenke, die aufgrund der Grunderkrankung aber auch der Begleitmedikation ein spezielles Therapieregime erfordert.

Profilbild Prof. Dr. med. C. H. LohmannKorrespondenzanschrift:
Universitätsklinikum A.ö.R.
Orthopädische Universitätsklinik
Prof. Dr. med. C. H. Lohmann
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Tel.: 0391 / 6714000
Fax: 0391 / 6713840
Email: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Foto: Autor