Sachsen-Anhalt am 27.09.2014 in Magdeburg

„Entzündliche Gelenkerkrankungen“ – Kurzfassungen der Vorträge

Blick in Saal zum 23. Fortbildungstag der Ärztekammer

Schmerztherapie bei entzündlichen Gelenkerkrankungen

Bei der Therapie von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sollte der Arzt nicht nur den Labor- und Gelenkstatus im Blick haben, sondern für die Patienten wichtige Dinge wie Schmerzintensität und Erschöpfbarkeit berücksichtigen. Trotz der vielen neuen Basistherapeutika einschließlich der Biologika sind Schmerzmittel in der Behandlung entzündlicher Rheumaerkrankungen nach wie vor unverzichtbar. Der antiphlogistische Effekt der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Coxibe ist dabei ein erwünschter Nebeneffekt dieser Wirkstoffklasse. Der analgetische Effekt steht jedoch im Vordergrund und der Begriff NSAR an sich ist irreführend.

Untersuchungen aus den Rheumaregistern des Deutschen Rheumaforschungszentrums in Berlin zeigen, dass mindestens jeder zweite Rheumapatient regelmäßig Schmerzmittel einnimmt. Dabei stehen die traditionellen NSAR wie Diclofenac und Ibuprofen im Vordergrund. Auch bei nicht destruierend verlaufenden Rheumaerkrankungen wie dem Systemischen Lupus erythematodes besteht ein hoher Analgetikabedarf. Dieser nimmt bei fortschreitender Erkrankung trotz erfolgreicher Basistherapie häufig noch zu. Zur korrekten Einschätzung des Schmerzmittelbedarfs sollte der behandelnde Arzt eine genaue Schmerzanalyse durchführen. Praktische Hilfsmittel sind Schmerztagebücher und Funktionsfragebögen. Gerade in der Rheumatologie sind remittierende Verläufe häufig.
Besonders zu betonen ist, dass der Schmerz immer eine subjektive Empfindung ist, bei der ein objektivierbarer Gewebeschaden fehlen kann und die Reizintensität bei einem organischen Befund nicht der Schmerzstärke entsprechen muss. Nozizeptorschmerzen müssen von neuropathischen Schmerzen abgegrenzt werden. Schmerzen können funktionelle Gründe haben. Auch somatoforme Schmerzstörungen sind häufig.

Für den Einsatz von NSAR und Coxiben ist zu beachten, dass die zugelassene Höchstdosis nicht überschritten wird. Ansonsten drohen Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Piroxicam hat ein besonders hohes Risiko für gastrointestinale Komplikationen und bot Anlass für einen Rote Hand Brief. Bei den Cox-2-Hemmern fehlt die Hemmung der Plättchenaggregation als kardioprotektiver Mechanismus. Allerdings konnte bei Auswertung von Versichertendaten nicht nachgewiesen werden, dass traditionelle NSAR hinsichtlich kardiovaskulärer Risiken sicherer als Coxibe sind. Als alternative Schmerzmittel werden häufig Paracetamol und Metamizol angesehen. Paracetamol hat allerdings eine relativ geringe analgetische Potenz und ist in höheren Dosen leber- und nephrotoxisch. Unter Metamizol können Agranulozytosen auftreten. NSAR und Coxibe lassen sich bei Bedarf mit Opioidanalgetika zusammen einsetzen. Eine Kombination von schwachen mit starken Opioidanalgetika ist nicht sinnvoll. Bei vielen Opioiden muss die Nierenfunktion berücksichtigt werden. Beim Umsetzen der Medikamente helfen Umrechnungstabellen bei der Auswahl der Äquivalenzdosis. Neuestes Mitglied in der Opiodfamilie ist Tapentadol, das sowohl Opioidrezeptoren stimuliert als auch ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ist. Dadurch können schmerzinhibierende Signale über die deszendierenden Nervenbahnen gesteigert werden. Bei neuropathischen Schmerzen werden gerne Duloxetin oder Pregabalin eingesetzt. Auch eine Kombination dieser beiden Substanzen miteinander ist möglich. Die Schmerztherapie ist bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen, insbesondere bei schweren Verläufen, aber eine interdisziplinäre Aufgabe, bei der Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Psychologen eine wichtige Rolle zukommt.

Profilbild Prof. Dr. med. habil. Jörn KekowKorrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. habil. Jörn Kekow
Ärztlicher Direktor der HELIOS
Fachklinik Vogelsang-Gommern GmbH
Rheumatologie und Orthopädie
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Entzündliche Gelenkerkrankungen aus Sicht des niedergelassenen Rheumatologen

Die in der niedergelassenen rheumatologischen Schwerpunktpraxis am häufigsten vorkommenden rheumatischen Erkrankungen sind Rheumatoide Arthritis und die komplexe Erkrankungsgruppe der Spondyloarthritiden.

Die Rheumatoide Arthritis ist eine systemische, chronische Entzündungserkrankung unbekannter Ursache. Es werden initial vorwiegend die kleinen Gelenke (Hand-, Fingergrund-, Fingermittel- und/oder Zehengrundgelenke) befallen. Unbehandelt kommt es zu chronischen Schmerzen, Funktionseinschränkungen, eingeschränkter Lebensqualität und signifikanter Behinderung.

Die Erkrankung hat eine Prävalenz von ca. 1%, wobei Frauen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Ungünstige Risikofaktoren sind positive Rheumafaktoren und/oder Antikörper gegen citrullinierte Peptide, höheres Alter bei Beginn der Erkrankung (> 60 Jahre), weibliches Geschlecht, niedriges Bildungsniveau, Rauchen, bereits früh auftretende knöcherne Destruktion und ein verzögerter Therapiebeginn mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (Basistherapeutika). Die Therapie mit sog. Basistherapeutika soll im Gegensatz zu einer symptomatischen Therapie einer Gelenkzerstörung vorbeugen, bzw. diese verzögern und somit die Funktionsfähigkeit der Gelenke erhalten. Zur Behandlung stehen die klassischen DMARDs (krankheitsmodifizierende Medikamente: Methotrexat, Leflunomid u.a.), sowie Antikörper gegen inflammatorische Botenstoffe (Inhibitoren für TNFα, IL1, IL6), Antikörper gegen CD20+ B-Lymphozyten und Antikörper gegen Kostimulationsmoleküle (CD80/86) zur Verfügung. Spondyloarthritiden fassen mehrere entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit entzündlicher axialer Beteiligung und/oder peripherer Arthritis sowie anderen Organmanifestationen zusammen. Gemeinsame klinische Symptome sind der sog. entzündliche Rückenschmerz, die asymmetrische Oligoarthritis meist der unteren Extremität, Enthesitis, Daktylitis, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung oder Uveitis. Eine Assoziation mit dem MHC Klasse I Antigen HLA B27 ist charakteristisch.

Hauptvertreter dieser Erkrankungsgruppe ist die Spondylitis ankylosans (AS), bei der schon strukturelle Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken röntgenologisch sichtbar sind. Entsprechend den aktuellen Klassifikationskriterien ist die axiale Spondyloarthritis allerdings in die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis und die klassische AS unterteilt worden. Es handelt sich dabei um ein Krankheitsbild, welches sich nur hinsichtlich der Krankheitsdauer und des Ausmaßes der strukturellen Veränderungen zu einem bestimmten Zeitpunkt unterscheidet.

Die Therapie der axialen Spondyloarthritis erfolgt in erster Linie mit NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), bei Versagen dieser Therapie werden TNF-Inhibitoren eingesetzt. Klassische Basistherapeutika (Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin) sind hinsichtlich der axialen Beteiligung wirkungslos. Einen hohen Stellenwert bei der Behandlung dieser Erkrankung nimmt die Physiotherapie ein.

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Herr Dr. med. Thomas Linde
MVZ für Rheumatologie und Autoimmundiagnostik
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Facharzt und Apotheker im Dialog – alles Wichtige zum Thema Rezept

Das Rezept ist ein verbindendes Element zwischen Patient, Heilberuflern und Krankenkassen. Formfehler auf dem Rezept führen zu Rückfragen, Bürokratie, Arbeitsstress oder zu Retaxation.

Im Alltag kommt es häufig zu vermeidbaren Problemen, z.B. wenn der Arzt ein Antibiotikum ohne Dosierung und Einnahmedauer verordnet. Häufig sind diverse N1-Größen im Handel , z.B. Ciprohexal 250mg N1 mit 10 und 14 Stück. Als Apotheker bleibt mir einerseits die Möglichkeit Rabattarzneimittel abzugeben (und die Einnahmedauer zu ignorieren) oder andererseits in der Praxis nachzufragen. Das kostet beide Seiten Zeit und stört den Praxisablauf. Beim Rezeptieren muss sich der Arzt durch eine Vielzahl von Gesetzen und Verordnungen kämpfen. Auch wir Apotheker beachten Rahmenverträge, Packungsgrößen, Rabattverträge, aut idem, Importquoten, Substitution und BTM-Verordnung. Viele Ärzte wissen nicht, dass wir Apotheker per Gesetz verpflichtet sind, die preisgünstigsten Arzneimittel und preisgünstige Importe abzugeben. Ein Nichtbeachten z.B. der Rabattverträge führt beim Apotheker zur Vollabsetzung (Retaxation auf 0 €). Wir können „nicht teuer“ abgeben. Formfehler werden bei allen Heilberuflern in Zeiten effektiver EDV gefunden & bestraft.

Die nachfolgenden Rezeptprobleme sind aktuell Zeitfresser für Arzt & Apotheker:

  • Im Notdienst fehlen Arztstempel (Assistenzarzt) oder Betriebsstätten-Nr. & Arzt-Nr.
  • BG-Verordnungen sind unvollständig (BG-Name, Unfalltag, Unfallbetrieb, Krankenkasse statt Unfallkasse).
  • Der Gültigkeitszeitraum des Rezeptes ist überschritten.
  • Die Dosierung ist für das Alter/Gewicht zu hoch oder zu niedrig oder ist dem Patient unbekannt.
  • Die Packungsgröße hat sich geändert oder das Arzneimittel ist „außer Vertrieb“.
  • Ein Rezept mit den Begriffen “Duplikat”, “Kopie”, oder “Zweitschrift” ist ungültig.
  • Handschriftliche Änderungen sind nicht mit Unterschrift & Datum signiert.
  • Die Teilbarkeitsangaben des Herstellers werden nicht beachtet (z.B. 1/2 Retardtablette, 1/2 Kapsel).
  • Das Aut- Idem-Kreuz des Arztes führt bei Nichtlieferbarkeit zu Rückfragen (neues Rezept).
  • Nicht lieferbare Reimporte erfordern Rückfragen. Teurere Reimporte als das Original erfordern Rückfragen oder werden übersehen.
  • Festbetragsüberschreitungen führen zu Rückfragen (z.Z. Sartane der Originalanbieter).
  • Nicht verordnungsfähige Arzneimittel, Medizinprodukte oder Nichtarzneimittel sind rezeptiert.
  • BTM-Rezept: Die Gebrauchsanweisung oder Unterschrift fehlt bzw. existiert nur auf einem BTM-Exemplar. Sondervermerk „A“ fehlt bei Überschreitung von Höchstmengen. Im Arztstempel von Praxisgemeinschaften ist der verordnende Arzt nicht markiert.
  • Bei „Vielfach-Verordnungen“ z.B. „2 Packungen N3“ oder „4x N1“ gelten die Bestimmungen der Packungsgrößenverordnung. Formfehler führen zu Rückfragen oder Kürzungen.

Profilbild Apotheker Dr. Ralf GröplerKorrespondenzanschrift:
Apotheker Dr. Ralf Gröpler
Inhaber der Goethe-Apotheke
Magdeburg/Stadtfeld
Olvenstedter Platz 3
39108 Magdeburg
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Fax: 0391/7 22 25 99
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