unter Vertragsbeteiligung der Ärztekammer in Sachsen-Anhalt von 2001 – 2021
Auf Initiative einiger Landesärztekammern wurden Maßnahmen der externen Qualitätssicherung in der stationären Versorgung bereits lange vor der 1998 durch das „Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen" eingeleiteten Gesundheitsreform begonnen. Dazu gehörte beispielsweise die seit den 1970er Jahren in Bayern etablierte Perinatal- und Neonatalerhebung, die in der Folge von weiteren Bundesländern übernommen wurde. Die Ärztekammer Sachsen-Anhalt (ÄKSA) implementierte 1993 im Rahmen eines Gemeinschaftsprojektes mit den Landesverbänden der Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft Sachsen-Anhalt (KGSAN) auf freiwilliger Basis die Einführung der externen Qualitätssicherung (QS) Chirurgie, Neonatologie und Perinatologie. Die Beteiligung der Krankenhäuser lag bei 100 %.
Die Gesundheitsreform verankerte die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur externen QS im SGB V.
Im Jahre 2000 wurden vom Gesetzgeber weitere Regelungen zur Qualitätssicherung beschlossen, was die Einführung der externen stationären QS bundesweit in 2 Schritten, beginnend zum 01.01.2001, zur Folge hatte. Die administrative Umsetzung erfolgte weiterhin über die an der ÄKSA angesiedelte Projektgeschäftsstelle (PGS) im Auftrag des von den Landesverbänden der Krankenkassen, der KGSAN und der ÄKSA gebildeten Lenkungsausschusses.
Die externe QS in Krankenhäusern gem. § 137 SGB V erfolgte bis 2004 in Verantwortung des Bundeskuratoriums, bestehend aus den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherung, Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) und Bundesärztekammer (BÄK) unter Beteiligung des Verbands der privaten Krankenversicherung sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Ab 2004 übernahm der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) diese Zuständigkeit und erließ hierzu die „Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern“ (QSKH-RL), die 2021 in die „Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung“ (DeQS-RL) übergeleitet wurde. Die fachliche Umsetzung wurde von 2001 bis 2009 über die beauftragte Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), von 2010 bis 2014 über das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und seit 2015 über das nunmehr dauerhaft vom GBA beauftragte Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) gewährleistet. Als Grundlage für die Qualitätsmessung im Rahmen der externen QS dienen Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisbewertung auf Bundesebene durch Fachexperten beim IQTIG und auf Landesebene über die jeweiligen Landesgeschäftsstellen erfolgt.
Mit der Überleitung der QSKH-RL in die DeQS-RL war eine Neustrukturierung auf Landesebene verbunden. Die Zuständigkeit auf Landesebene ging nach Abschluss der Bewertung der in 2020 dokumentierten Ergebnisse der Krankenhauser im Jahr 2021 ab 2022 vom Lenkungsausschuss gem. QSKH-RL an die Landesarbeitsgemeinschaft (LAG) und deren Lenkungsgremium gem. DeQS-RL über, die von den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen, der KGSAN, der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt (KVSA), der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt (KZVSA) unter Beteiligung von Patientenvertretern, Landespflegerat, ÄKSA und Verband der privaten Krankenversicherung gebildet werden. Die ÄKSA ist somit nicht mehr Vertragspartner auf Landesebene und gemäß den Festlegungen der Richtlinie ohne Stimmrecht an der LAG beteiligt. Anlässlich der Beendigung dieser Ära der externen QS soll eine kurze Rückschau unter besonderer Berücksichtigung der Ergebnisentwicklung einzelner Qualitätsindikatoren (QI) im Zeitraum von 2001 bis 2021 erfolgen.
Es wurden innerhalb dieser Zeitspanne für zeitweise 20 Leistungsbereiche auf Landesebene die dokumentierten Ergebnisse von bis zu 11 Fachgruppen in 209 Sitzungen bewertet und 4952 Strukturierte Dialoge zur Klärung der Abweichung von Referenzbereichen geführt. In weiteren 18 Fällen war die Durchführung eines kollegialen Gespräches erforderlich. Allein diese Zahlen verdeutlichen schon den immensen Aufwand und die Komplexität des Verfahrens. Der Ablauf lässt sich folgendermaßen vereinfacht darstellen: das Auftreten einer signifikant rechnerischen Abweichung eines Ergebnisses führt zur Einleitung eines Strukturierten Dialoges über die Projektgeschäftsstelle. Das Krankenhaus wird gebeten, die Abweichung in Form einer Stellungnahme zu erklären. Diese Stellungnahme bewertet anschließend die zuständige Fachgruppe. Die Fachgruppe besteht aus Ärzten des entsprechenden Fachgebietes, im Leistungsbereich Dekubitus aus Pflegeexperten. Ist die Stellungnahme nachvollziehbar, erfolgt eine Verlaufskontrolle anhand der Ergebnisse der Folgejahre. Abweichungen entstehen zum Beispiel, wenn in einer Klinik eine bestimmte Patientengruppe überrepräsentiert ist. Erkennt die Fachgruppe jedoch ein strukturelles Problem als Ursache für die Abweichung, empfiehlt sie dem Krankenhaus bestimmte Maßnahmen, um das Problem zu beseitigen. In diesem Fall werden Zielvereinbarungen getroffen, die Mitarbeiter des Krankenhauses werden geschult, letztlich kann es zu sogenannten kollegialen Gesprächen kommen, bei denen die Mitglieder der Fachgruppe die vorgeschlagenen Maßnahmen mit dem ärztlichen Leiter der betreffenden Abteilung besprechen.
Deutlich wird, dass dokumentierte Ergebnisse inhaltlich hinterfragt werden müssen, ehe eine Bewertung erfolgen kann. Entscheidend ist letztlich die Betrachtung der Ergebnisentwicklung, also zu schauen, trug der erhebliche Aufwand sowohl in den Einrichtungen als auch für das Lenkungsgremium zur Verbesserung der Ergebnisse bei. Erschwert wird diese Betrachtung dadurch, dass die Grundlagen der Berechnung von QIs einem steten Wechsel unterlagen und somit die Ergebnisse nicht oder nur eingeschränkt vergleichbar sind.
Für den Leistungsbereich „Ambulant erworbene Pneumonie“ zeigte sich beispielsweise nach Einführung der S3-Leitlinie zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie in 2005 anhand der Ergebnisentwicklung des QIs „Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien“ als Voraussetzung der Entlassung eine deutliche Verbesserung im Zeitverlauf. Lag die Durchführung der Messung der Stabilitätskriterien in 2007 im Landesdurchschnitt noch bei 70,50 %, so konnte in 2020 ein Landesergebnis von 92,18 % festgestellt werden. Die stationäre Qualitätssicherung scheint also nicht zuletzt ein sinnvolles Mittel zur Implementierung von Leitlinien und Begleitung in der praktischen Anwendung zu sein, da das Abweichen von der Leitlinie hier in den Einrichtungen hinterfragt wird. In der Neonatologie konnte die 2006 in nur 17,52 % dokumentierte Durchführung eines Hörtestes auf 97,55 % in 2020 gesteigert werden. Weiterhin gelang die Absenkung der präoperativen Verweildauer über 48 Stunden in der Hüftendoprothesenversorgung mit einem Anteil von 25,97 % der Patienten auf 15,72 % in 2020. Ähnliches ließ sich für die unterhalb von 24 Stunden geforderte präoperative Verweildauer der hüftgelenksnahen Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung beobachten, die von 81 % in 2003 auf 14,32 % in 2020 abgesenkt werden konnte. Auch das Auftreten eines stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad 4 zeigte sich rückläufig von 111 beobachteten Fällen in 2013 auf 59 Fälle in 2020.
Diese Verbesserungen sind den Anstrengungen von Krankenhäusern und der beharrlichen Intervention der Fachgruppen mit Unterstützung des Lenkungsausschusses in Form von Rundschreiben oder Thematisierung auf Fachtagungen neben dem Austausch im Rahmen des Strukturierten Dialoges zu verdanken. Jedoch darf nicht unerwähnt bleiben, dass für einige QIs keine Ergebnisverbesserungen im Verlauf zu erreichen waren. Hier sind beispielsweise die Rate von Azidosen bei reifen Einlingen in der Geburtshilfe oder die Durchführung intraoperativer Messungen von Reizschwellen und Signalamplituden beim Herzschrittmacher-Aggregatwechsel zu nennen, wobei das Landesergebnis insgesamt innerhalb des bundesweiten Referenzbereiches lag. Dennoch konnte keine Verbesserung für einzelne Einrichtungen, die diesen Referenzbereich nicht erreichten, erzielt werden. Auch für die „Leitlinienkonforme Indikation“ zum Herzschrittmacher-Aggregatwechsel konnte keine Ergebnisverbesserung bei hier jedoch außerhalb des Bundesreferenzbereiches liegendem Ergebnis erreicht werden.
Bei heute allgemein anerkanntem Nutzen von Qualitätssicherungsverfahren wird die externe QS gem. DeQS-RL in Verantwortung der LAG für den stationären und ambulanten Sektor in Sachsen-Anhalt fortgeführt. Die Geschäftsstelle der LAG ist an der ÄKSA angesiedelt.
Dr. Manuela Wolf
Abteilung Qualitätssicherung
