Liebe Kolleginnen und Kollegen, ...

... sicher haben Sie auch in unserem Deutschen Ärzteblatt vom 16. Januar 2015 auf der Titelseite die Überschrift „Social freezing“ gesehen. Nachdem über die Medien bereits im Oktober des letzten Jahres die Meldung verbreitet wurde, dass die Firmen Apple und Facebook ihren Mitarbeiterinnen das Einfrieren von Eizellen bezahlen, bekamen wir nun die wissenschaftlichen Aspekte nachgereicht. Hinter der harmlos klingenden Überschrift „Anlage einer Fertilitätsreserve bei nicht medizinischer Indikation“ verbirgt sich ein soziales Problem. Manche Zeitungen titelten auch „Social freezing – soziale Eiszeit“. Und tatsächlich ist das Handeln vieler (notgedrungen) in privaten Bereichen, wie der Familienplanung, zunehmend von ökonomischen Aspekten dominiert. Und so wird eine Methode, die ursprünglich für krebskranke Frauen entwickelt wurde, zum Karriereplaner.

Die Grundlagen für eine erfolgreiche Karriere legt man in den Jahren zwischen 20 und Mitte 30. Wer sich nicht gleich zwischen Familie und Beruf entscheiden möchte, kann einfrieren. Das scheint heute so legitim wie die Empfängnisverhütung mit der Pille davor oder danach. Das entspricht unserer Vorstellung von Gleichberechtigung, Selbstbestimmungsrecht und Fortpflanzungsfreiheit der Frau. Was keiner fragt ist, wie sich die Kinder entscheiden würden. Die Nachricht in der MZ, dass eine 50 Jahre alte Italienerin nach Gerichtsentscheid sich ihre 20 Jahre eingefrorenen befruchteten Eizellen auftauen und einsetzen lassen darf, nachdem ihr Mann bereits seit 4 Jahren tot ist, löste in mir dann doch etwas Unbehagen ob der Wertigkeit des individuellen Selbstbestimmungsrechts aus. Konsens ist aber, dass Social freezing die Probleme nicht löst, sondern nur verschiebt. Doch ganz so einfach ist das mit dem Verschieben auch nicht. Es sind heute eher Frauen um die 35+, die sich für das Einfrieren entscheiden. In diesem Alter nimmt die Stimulierbarkeit schon deutlich ab, oft sind mehrere Stimulationszyklen notwendig (die haben ja auch Risiken!). Letztendlich aber werden die Frauen in einer falschen Sicherheit bezüglich ihrer Schwangerschaftsoptionen gewogen bis zu dem Moment, wo wirklich keine „natürliche“ Schwangerschaft mehr eintreten kann, und sie merken, dass die eingefrorenen Eizellen nicht ausreichen.

Neben den bekannten medizinischen Problemen und Risiken einer späten Schwangerschaft kommt es noch zu einem weiteren Phänomen. In den nächsten Generationen werden Enkel ihre Großeltern, wenn überhaupt, erst jenseits des
80. Lebensjahres kennenlernen. Die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen haben in unserem Land dazu geführt, dass, wie das Statistische Bundesamt anhand der Ergebnisse des Zensus 2011 mitteilt, der Singlehaushalt mit mehr als einem Drittel der häufigste Haushaltstyp in Deutschland ist. In 60,3 % der Privathaushalte leben Personen als Familien zusammen. Unter den Familien mit Kindern dominiert die Ein-Kind-Familie (54,4 %). Die Ergebnisse einer kinder- und familienfreundlichen Politik sehen anders aus. Die kann man sich im Ausland ansehen, wo junge Familien mit mehreren Kindern die Städte bevölkern. Wie schwer es ist, Beruf und Kind zu managen, erlebe ich gerade bei unseren Enkeln, die wir regelmäßig betreuen, weil z.B. in Bayern die Kindergärten im Jahr über 25 Schließtage haben oder Weiterbildungsveranstaltungen an Wochenenden stattfinden. Da haben wir es in Sachsen-Anhalt häufig besser, wo es, wie zum Beispiel am Städtischen Klinikum Dessau, Betriebskindertagesstätten gibt, deren Öffnungszeiten den Arbeitszeiten der Eltern angepasst sind.

Noch eine andere Beobachtung zum Thema Familienplanung und Freiheit der Entscheidung. In unserem Land, wo Schwangerschaften wie Krankheiten behandelt werden und häufig die Empfängnis zum Arbeitsverbot führt, entscheiden sich dennoch zunehmend Mütter zur Hausentbindung. Ich sehe die Kinder dann häufig zum Neugeborenen-Hörscreening und wundere mich immer wieder, dass die angehenden Eltern nach so behüteter Schwangerschaft solch ein hohes Risiko eingehen, auch wenn aufgrund der wissenschaftlichen Daten ein generelles Abraten von Hausgeburten nicht zu vertreten ist.

Freiheit und Selbstbestimmung sind in unserer Gesellschaft ein hohes Gut. Der wissenschaftliche Fortschritt eröffnet ständig neue Chancen. Was heute auch medizinisch möglich ist, hätten unsere Großeltern nicht zu träumen gewagt. Ich befürchte allerdings, dass nicht alles, was heute machbar, auch für jeden sinnvoll ist. Und das betrifft letztendlich alle Bereiche und Fachgruppen. Die medizinischen Aspekte der Familienplanung sind dabei nur ein Feld. An uns Ärzten ist es, unsere Patienten bei den vielfältigen schwierigen Entscheidungen des Lebens unabhängig hilfreich zu begleiten.

Dr. med. Peter Wolf

Termin-Servicestellen oder ärztlicher Sachverstand

Neulich sah ich einen kurzen Ausschnitt eines Dokumentarfilms, in dem zwei lachende einheimische Teenager ein Kamel peitschten, welches trotz zusammengebundener Vorderläufe verzweifelt versuchte, ihnen zu entkommen. Diese elegante Fesselungsmethode ist bei den Beduinen üblich, um die Tiere in der Nähe der Behausungen zu halten. Sie können dann in begrenztem Umfang Gras fressen und keine großen Sprünge machen. Dieses Bild kam mir als Parabel in den Sinn, als ich mich mit den aktuellen gesetzlichen Vorgaben zur Verbesserung des fachärztlichen Termin-Managements beschäftigte. Von Politikern und Medien wird die moralische Peitsche schon seit einiger Zeit geschwungen. Termin-Servicestellen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen sollen nun die Spreu vom Weizen trennen und ambulante Patienten mit dringlichen Problemen an die Fachärztin und an den Facharzt bringen.
Meines Ermessens hat man die Analyse der Situation und der zugrunde liegenden Ursachen von Seiten der Politik offenbar nur oberflächlich vorgenommen. Die Lage von Patienten, die keinen adäquaten Termin bekommen, ist ohne Zweifel nicht hinnehmbar. Über die Ursachen und die „Therapie“ lässt sich allerdings trefflich streiten. So gibt es beispielsweise bezüglich der Terminknappheit und der verfügbaren Ressourcen für die Patientenversorgung ganz erhebliche regionale Unterschiede. In Sachsen-Anhalt bedingt u.a. die höhere Morbidität Behandlungszahlen in den Facharztpraxen, die 25 % über dem Bundesdurchschnitt liegen. Privatpatienten treten in unserem Lande quantitativ nicht nennenswert in Konkurrenz zu Kassenpatienten.

Es gibt meiner Meinung nach ein schlagendes Argument, welches die gesetzliche Problemlösungsstrategie ad absurdum führt. Für die Mitarbeiter eines solchen Callcenters sind medizinische, wenn nicht sogar ärztliche Kenntnisse essentiell. Zum einen ist zu erwarten, dass banale Fälle weitergereicht werden. Andererseits können trotz Einhaltung der deadline von vier Wochen Patienten doch dringlichere Hilfe benötigen. Haftungsrechtliche Probleme sind vorprogrammiert.
Von der Gesellschaft für Allgemeinmedizin wird die allgemeinmedizinische, steuernde Kompetenz der Hausärzte gefordert und gefördert. Die vorbildliche und geachtete Ausbildung von zukünftigen Allgemeinärzten, z. B. an der halleschen Universität, trägt diesem Ziel Rechnung. Eine Einordnung der Fälle in dringlich oder nicht sollte m. E. in aller Regel den Hausärztinnen und Hausärzten vorbehalten bleiben. Das Problem der Weitervermittlung dringlicher Fälle muss kommunikativ geregelt werden. Es gibt viele gut funktionierende Netzwerke, die den Erfordernissen der entsprechenden Patienten gerecht werden. Besonders hinzuweisen ist auf die niedergelassenen Rheumatologen der Region, die in einem quasi Dienstsystem die rheumatologische Frühdiagnostik realisieren. Insofern fühlen wir uns durch die öffentliche Termindiskussion zu Unrecht an den Pranger gestellt.

Ein hausärztlicher Kollege, dessen Ausführungen ich stets gerne lese, hat online in den Kommentaren zum Deutschen Ärzteblatt geäußert, dass die KVen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung in der Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrags vom Gesetzgeber, der Großen Koalition und selbst von der gesamten Opposition nur noch gegängelt und getrieben werden, und somit keine offensiven Strategien entwickeln können.

Eine offensive Strategie ist aber aktuell dringend erforderlich. Facharzt- und Hausarztvertreter sehe ich auch und besonders im Rahmen der Kassenärztlichen Vereinigung in der Pflicht. Dies ist zweifellos Chefsache. Ein erster intelligenter Schritt in diese Richtung ist eine aktuelle Vereinbarung zur Überweisungssteuerung zwischen KVSA und der AOK Sachsen-Anhalt und der IKK. Es bleibt zu hoffen, dass diese Initiative bundesweit abfärbt und die anderen Kassen sich in diese Richtung bewegen.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die jetzt für Termin-Servicestellen geplanten Mittel besser in die direkte Versorgung der Patienten investiert werden sollten. Solche Callcenter werden die Versorgung voraussichtlich nicht verbessern. Eine der Voraussetzungen für den Erfolg ist eine bessere innerärztliche Kommunikation. Das persönliche Telefonat ist zwar schön, aber hierüber erreicht man manchen vielbeschäftigten Facharzt nicht gut. Besser funktioniert eine kurze schriftliche Anfrage per Fax oder mittels modernerer Techniken. Dieses Zusammenspiel müsste von der Kassenärztlichen Vereinigung gefordert und gefördert werden. Eine Dokumentation der Bemühungen und eine wissenschaftliche Begleitung könnten aber auch belegen, dass der Bedarf größer ist, als er mit den gegenwärtigen Ressourcen befriedigt werden kann.
Abschließend möchte ich noch vom Fortgang der Geschichte des eingangs erwähnten Kamels berichten. Als es ihm zu bunt wurde, drehte es sich um und spuckte den Quälgeistern ins Gesicht.

Dr. med. Thomas Langer

Entscheidend ist, was rauskommt …

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

dass es in der Gesundheitspolitik auf Bundesebene oft rau und ruppig zugeht, ist allseits bekannt. Insofern war das vergangene Jahr eine Ausnahme. Der eigentlich völlig fachfremde ehemalige CDU-Generalsekretär Hermann Gröhe (CDU) mauserte sich schnell zum Vorzeigeminister des Kabinetts. Er stellte die Weichen für die von der Koalition angekündigte Qualitätsoffensive im Gesundheitswesen und beendete fast geräuschlos den Streit über die künftige Finanzierung der Krankenkassen. Doch allmählich wird auch für Herrn Gröhe die Luft dünner.
An dem von der Koalition vorgelegten Referentenentwurf für das geplante GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hagelt es massive Kritik. Aus ärztlicher Sicht ist insbesondere zu hinterfragen, ob die geplanten gesetzgeberischen Maßnahmen dem deutlichen Bekenntnis des Koalitionsvertrages zur ärztlichen Freiberuflichkeit entsprechen oder dieses in Teilen sogar konterkarieren. Statt die freiheitliche ärztliche Berufsausübung zu sichern und zu fördern, setzt der Entwurf in vielen Bereichen auf mehr staatliche Regulierung sowie auf eine weitere Kompetenzausweitung des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Korrekturen an dem Gesetz sind deshalb bitter nötig. Beispiel Zweitmeinungsregelung: Natürlich spricht nichts dagegen, wenn Patienten in bestimmten Situationen einen weiteren ärztlichen Rat einholen. Schon gar nicht sollte ein Patient daran gehindert werden. Das haben wir auch in unserer Berufsordnung geregelt. Allerdings liegt den Plänen die Intention zugrunde, durch Einholung einer Zweitmeinung mögliche ungerechtfertigte Indikationsausweitungen zu verhindern. Zweitmeinungen als Korrektiv für finanzielle Fehlanreize können aber lediglich zur Dämpfung derartiger Auswirkungen führen, nicht jedoch die eigentlichen Probleme lösen. Problematisch ist auch die geplante Definitionshoheit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), insbesondere über Anforderungen an zweitmeinungsberechtigte Leistungsanbieter. Für die fachliche Qualifikation von Ärztinnen und Ärzten sind die Ärztekammern zuständig. Zumindest ist deshalb eine enge Abstimmung des G-BA mit den Ärztekammern beziehungsweise der Bundesärztekammer zwingend erforderlich, um eine Kompatibilität zu den Inhalten der ärztlichen Weiterbildung zu gewährleisten.

Und was ist von den geplanten Terminservicestellen zu halten? Wer die gesundheitspolitische Debatte auf Bundesebene etwas länger verfolgt, erinnert sich vielleicht noch, dass die beiden Gesundheitspolitiker Jens Spahn (CDU) und Prof. Karl Lauterbach (SPD) schon in der letzten Legislaturperiode Überlegungen hierzu angestellt haben. Auch wenn lange Wartezeiten auf Arzttermine eher ein gefühltes Problem vieler Patienten sein dürften als ein reales, wie jüngst auch eine Studie gezeigt hatte, haben Union und SPD schnell erkannt, dass sich damit beim Wähler punkten lässt. Da stört es offenbar nicht, dass die Regelung vor allem mehr Bürokratie erzeugen wird. Völlig unklar ist auch, woher die Krankenhäuser die Kapazitäten nehmen sollen, um künftig vermehrt Patienten mit leichteren Erkrankungen aus dem ambulanten Bereich zu versorgen. Bestenfalls betreibt die Koalition mit den Terminservicestellen Symptombekämpfung, den eigentlichen Ursachen für übervolle Wartezimmer, die zweifelsohne nach wie vor in verfehlten Bedarfsplanungsregelungen liegen, geht sie nicht auf den Grund.

Im Gegenteil, mit ihren Plänen für den Zwangseinzug von Vertragsarztsitzen in Ballungsräumen trägt sie dazu bei, dass sich die Situation in den nächsten Jahren weiter verschärfen könnte. Jedenfalls wird die Regelung weder den Ärztemangel in strukturschwachen Regionen kompensieren können, noch den ärztlichen Nachwuchs zur Niederlassung motivieren.

Aber nicht alles ist schlecht an dem Gesetz: Positiv zu bewerten sind zum Beispiel die vorgesehenen Möglichkeiten für Krankenhäuser, im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen zu verordnen, um Versorgungslücken beim Übergang vom stationären in den ambulanten Versorgungsbereich zu schließen. Zu begrüßen ist, dass mit dem Gesetz die bisherige Verfahrensweise zur Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin normiert und die Zahl der zu fördernden Stellen erhöht werden soll. Im niedergelassenen Bereich SOLL eine Weiterbildungsvergütung auf dem Niveau der Tarifverträge in den Kliniken gezahlt werden. Gut ist auch die vorgesehene verpflichtende Förderung von Netzen und Kooperationen. Allerdings ist es der falsche Ansatz, die Förderung innovativer Versorgungsformen aus der Gesamtvergütung zu finanzieren und damit der Regelversorgung weitere Mittel zu entziehen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, auch für diese Gesundheitsreform gilt, kein Gesetz verlässt den Bundestag so, wie es hineinkommt. Änderungen sind möglich, wenn wir unsere ärztliche Expertise in die weiteren Beratungen des Gesetzes mit einbringen. Die Politik kann davon ausgehen, dass wir die weiteren Beratungen gleichermaßen kritisch wie konstruktiv begleiten werden.

Dr. Simone Heinemann-Meerz

Ein neues Jahr

Liebe Kolleginnen,
Liebe Kollegen,
nun ist wieder ein neues Jahr angebrochen. Die Probleme, die wir im letzten Jahr bzw. in den letzten Jahren diskutierten, werden uns auch in diesem Jahr wieder beschäftigen. Ein Lösung ist nicht in Sicht.

Wir haben in der letzten Zeit viel über die Organspende, die Probleme mit dem Spenden und dem damit zusammenhängenden Mangel an Spenderorganen gesprochen. Haben aber keine Lösung gefunden. In vielen Bereichen der Gesellschaft heißt es, die Starken müssen die Schwachen unterstützen, ob in der Schule, in der Ausbildung, im Beruf oder der Finanzierung unserer Gesellschaft. Gern bin ich, sind wir bereit, unseren Beitrag für die Gemeinschaft zu leisten. Gern bin ich Teil dieser Solidargemeinschaft. Aber bei der Organspende vermisse ich die Solidarität der Anderen. Ich bin seit Jahren Organspender und hoffe, sollte ich einmal auf ein Spenderorgan angewiesen sein, dass ich bis zur Transplantation durchhalten werde. Die Frage, wer Schuld an diesem Problem hat, will ich nicht weiter erörtern. Seit der Mangel immer größer wird, reift in mir der Wunsch, mich nur noch mit denen, die auch bereit sind, Organspender zu sein, zu solidarisieren. Jeder kann sich mit dem 19. Lebensjahr (oder später, aber nicht mehr, wenn er auf ein Organ angewiesen ist) entscheiden, ob er im Falle eines Falles Organempfänger und damit auch Organspender wird. Wo ist das Problem? Jeder kann dies entsprechend seiner Überzeugung tun. Gern will ich auch weiterhin mit denen in einem Boot sitzen, die auch bereit sind, mir im Falle einer Erkrankung nicht nur mit Worten beizustehen. Gegen eine Widerspruchslösung wie in anderen Ländern bin ich, aber eine Entscheidung zu diesem Thema kann jedem Bürger (bei entsprechender Aufklärung) abverlangt werden. Wir können dieses Problem nicht noch weiter hinausschieben...

Diskutiert wird jetzt schon längere Zeit über die Sterbehilfe. „Geboren um zu leben“ und dann am Ende qualvoll sterben zu müssen. Dies kann es nicht sein. Passive Sterbehilfe ist in der Gesellschaft allgemein anerkannt und ist ausreichend in der Berufsordnung der Ärztekammer Sachsen-Anhalt geregelt. Anders ist dies bei der aktiven Sterbehilfe. Diese lehne auch ich ab. Über die Hilfe zum Suizid, die nicht durch unsere Berufsordnung sanktioniert wird, ist schon viel geschrieben worden. In der Pflicht zu sein, diese bei meinen Patienten (bin Hausarzt) machen zu müssen, habe ich ethisch moralische Probleme. Dem Patienten bei Erfüllung entsprechender Voraussetzungen die Medikamente zur Verfügung zu stellen, sollte ausschließlich in ärztlicher Hand liegen. Auch das aktive Handanlegen kann ich mir nicht vorstellen. Im Rahmen meiner mittlerweile über 20-jährigen ärztlichen Tätigkeit bin ich nie in diese Situation gekommen. In diesem Zusammenhang wird auch immer wieder die Frage nach dem Lebenssinn gestellt, die ich nicht für hilfreich halte. Der Sinn des Lebens wird von jedem Bürger anders gesehen. Da kann die Patientenverfügung hilfreich sein. Ein Leben ohne Bewusstsein kann ich mir für mich selbst nicht vorstellen. Aber wer soll die aktive Sterbehilfe durchführen? Der Intensivmediziner, gefangen zwischen den unendlichen Möglichkeiten der Hightech-Medizin oder der Hausarzt, wenn der Patient dann dort noch einmal ankommt. Wenn es um die aktive und passive Hilfe zum Suizid geht, sollte der Palliativmediziner der erste Ansprechpartner sein. Er hat die Sach- und Fachkunde um dem Patienten, dem vom Patienten Bevollmächtigten, den Angehörigen mit Rat und Tat zur Seite zu stehen. Ein Suizid ohne jeglichen medizinischen Hintergrund im Sinne von fehlendem Lebenssinn und -inhalt soll es in Deutschland niemals geben. Aber insbesondere in diesen Fällen reden wir von einigen wenigen Patienten. Wenn dies trotzdem möglich sein soll, dann für alle Patienten, auch denen, die sich eine Reise ins Ausland nicht leisten können.

Es gibt viele Probleme. Aber die Lösung endlos zu diskutieren und nicht zum Ende zu kommen, widerspricht dem ärztlichen Handeln, dass wir in unserer täglichen Arbeit mit und an dem Patienten leisten.

Jörg Böhme

Foto: Jörg Böhme