Krankenhausstrukturgesetz - Wie viel Ökonomie kann Medizin ertragen?
Das Krankenhausstrukturgesetz instrumentalisiert nun auch das Thema Qualitätsorientierung per Gesetz, um unter anderem die Zahl der Krankenhäuser weiter zu reduzieren. Das darf so formuliert werden, da die gesetzliche Festlegung der Form der Qualitätsmessung fehlt. Die QM erfolgt derzeit manipulativ auf den Webseiten diverser Gesundheitskassen und in sozialen Netzwerken. Des Weiteren bleiben demographische Entwicklungen, unzureichende Finanzierung, fehlende Investitionen und Betriebskosten unbeantwortet. Gezielt wird außerdem die Konzentration von Versorgungsstrukturen gefordert.
Jedermann wird zustimmen, dass nur Ärzte, Praxen und Krankenhäuser, die die angemessenen Qualitätsanforderungen (welche?) erfüllen, an der Versorgung teilnehmen sollten. Ist das bisher nicht erfolgt? Haben wir bisher keine medizinische Qualität erlangt? Haben wir wirklich ein Qualitätsproblem oder doch ein Verteilungsproblem der Finanzen? Der Raum, den der Begriff Qualität im neuen Gesetz einnimmt, täuscht den Bürger. Die hohe Qualität der Krankenhausversorgung in Deutschland ist international anerkannt. Ziel des Krankenhausstrukturgesetzes ist lediglich eine Kostenreduktion durch Reduktion der vorhandenen Anbieter (sprich: Praxen und Kliniken vom Markt zu nehmen). Man hat den Eindruck, dass Mechanismen aus der Wirtschaft Eins-zu-Eins ins Gesundheitswesen übertragen werden. Dies impliziert, dass der Patient ein Kunde ist. Der Kunde kauft Gesundheit, die vorher, von wem auch immer, als exakte Ware definiert ist. Der Kunde, sprich Patient, ist aber keine Ware und auch nicht uniform. Damit definieren Manager, was und wer das auch immer sein mag, die ärztliche Ethik. Wirtschaftliche Ethik wird gleichgesetzt mit akzeptierter medizinischer Ethik. Ärztliche Kunst, Einfühlungsvermögen, Zuneigung, Humanität und vor allem Nachhaltigkeit scheinen in diesem System unterzugehen.
Man hat das Gefühl, unterstützt von Politik und Kassen, zu Werkzeugen anderer Professionen umfunktioniert zu werden. Qualität des ärztlichen Handelns wird gesehen als Strukturqualität, zweifellos dringend notwendig, aber für den Patienten nur Voraussetzung für die wichtige Ergebnisqualität hinsichtlich der Behandlung seiner Krankheit. Für den Patienten ist nur wichtig, wie er in seiner Situation die passende Hilfe erfährt. Das kann für „Müller“ ganz anders sein als für „Meier“, beide mit der gleichen Erkrankung. Moral und Fürsorge hätten sich dem Konzept von Medizin als Ware zu unterwerfen. Praxen und Krankenhäuser werden als konkurrierende Fabriken verstanden, Mitarbeiter als anonyme Kostenstelle gesehen. Insgesamt muss von einem gelebten Wertewandel ausgegangen werden. Im Zeitalter der begrenzten Ressourcen, dieses Zeitalter gab es übrigens immer, wird die Diskussion um eine qualifizierte hochwertige Gesundheitsversorgung erneut aufgemacht. Folge ist, dass medizinische Leistungen nicht mehr unter der Prämisse bestmöglicher Heilung, sondern zu stark unter ökonomischen Kriterien Wirtschaftlichkeit und Effizienz betrachtet werden sollen. Das impliziert eine Kontrolle des ärztlichen Handelns durch Nichtexperten. Junge „Healthcare“-Manager meinen, sie haben nach ihrem Kurs die Medizin verstanden. Medizin wird definiert über Fallzahlen (Begrenzung der Mengenausweitung) und Gewinne. Patienten sind keine Patienten mehr, sondern Kunden oder Konsumenten. Ärzte und Pflegekräfte sind medizinische Leistungserbringer.
Diese Ausdrücke sind Synonym dieser Krise. Standardisierte Verfahren wie Disease-Management fassen Krankheiten zusammen, individuelle Eigenheiten werden nicht gefragt. Die wichtigsten psychologischen, spirituellen und humanistischen Aspekte in der Beziehung Arzt-Patient gehen verloren. Beliebigkeit und Austauschbarkeit der Versorgung statt individueller Zuwendung, die sich am Patientenbedürfnis orientiert, ist Kennzeichnung dieser neuen zu erwartenden Medizin. Mit der Neuorientierung der Medizin geht die Geringschätzung dessen einher, was lange als klinisches Urteil der Ärzte hoch geachtet war. Jetzt dominieren Leitlinien, wie in Fabriken Gebrauchsanweisungen für Geräte.
Das klinische Urteil wird als subjektiv und unwissenschaftlich diskreditiert. Dabei wird verkannt, dass es in der Medizin nie objektive Daten geben kann, sondern Befunde immer in den individuellen Kontext eingeordnet werden müssen. Begriffe wie Markt und Mehrwert haben in der Ökonomie, aber nicht im Krankenhaus ihren Platz. Diese Betrachtungsweise klammert die wirklichen existentiellen Erkrankungen völlig aus. Aber wirklich kranke Patienten müssen sich darauf verlassen können, dass ihr Wohlergehen Priorität vor wirtschaftlichen Überlegungen hat. Und wer krank ist und was er braucht, kann und sollte nur der Arzt entscheiden. Es fällt dabei völlig unter den Tisch, dass der kranke Mensch weit mehr als eine defekte Organmaschine ist, die nichts weiter braucht als eine in Effizienz und Ökonomie optimierte Reparatur. Der Arzt heilt selbstverständlich mit Hilfe der Technik, er heilt aber auch gerade dadurch, dass es ihm gelingt, eine heilende von Empathie und Vertrauen geprägte menschliche Beziehung aufzubauen.
Was bedeutet das für das Selbstverständnis für uns Ärzte? Sind wirklich Krankheit, Schwäche, Alter, Behinderung Störfälle in unserer alltäglichen Betriebsamkeit, die es zu eliminieren gilt, oder müssen wir Ärzte anerkennen, dass Krankheit und körperlicher Verfall zum Leben des Menschen gehören und eben nicht technisch an- und abschaltbar sind. Wir dürfen unseren Patienten nicht vorgaukeln, dass Krankheiten eigentlich nur ein Missverständnis sind, „das wir gleich wieder hinkriegen“. Wir müssen den Menschen erkennen lassen, dass sie auch in ihrer Not- und Hilfebedürftigkeit wertvoll und angenommen sind und vor allem ernst genommen werden, Ärzte sind keine Kaufleute. Selbstverständlich muss ärztliches Handeln ebenfalls wirtschaftlich verantwortungsvoll und nicht zuletzt mit dem von der Solidargemeinschaft bereitgestellten Mitteln und den damit endlichen Ressourcen umgehen, um allen die bestmögliche Behandlung zugängig zu machen.
Qualität, Sicherheit und Erreichbarkeit – Kernziele der Krankenhausreform kann es nur geben, wenn Ärzte, Praxen, Krankenhäuser gut genug ausgestattet und finanziert werden. Der Referendenentwurf sieht stattdessen zusätzliche Dokumentation und Kontrollen vor, Wertschätzung gegenüber der Leistung der Ärzte, der Praxen und Krankenhäuser sowie ihrer Mitarbeiter, wie sie noch im Koalitionsvertrag betont wird, sieht anders aus. Ändern kann sich das nur, wenn der Gesundheitsbereich wieder ein Non-Profit-Bereich, und zwar gesetzlich, wird.
Prof. Dr. Udo Rebmann
