Krankenhausstrukturgesetz - Wie viel Ökonomie kann Medizin ertragen?

Das Krankenhausstrukturgesetz instrumentalisiert nun auch das Thema Qualitätsorientierung per Gesetz, um unter anderem die Zahl der Krankenhäuser weiter zu reduzieren. Das darf so formuliert werden, da die gesetzliche Festlegung der Form der Qualitätsmessung fehlt. Die QM erfolgt derzeit manipulativ auf den Webseiten diverser Gesundheitskassen und in sozialen Netzwerken. Des Weiteren bleiben demographische Entwicklungen, unzureichende Finanzierung, fehlende Investitionen und Betriebskosten unbeantwortet. Gezielt wird außerdem die Konzentration von Versorgungsstrukturen gefordert.

Jedermann wird zustimmen, dass nur Ärzte, Praxen und Krankenhäuser, die die angemessenen Qualitätsanforderungen (welche?) erfüllen, an der Versorgung teilnehmen sollten. Ist das bisher nicht erfolgt? Haben wir bisher keine medizinische Qualität erlangt? Haben wir wirklich ein Qualitätsproblem oder doch ein Verteilungsproblem der Finanzen? Der Raum, den der Begriff Qualität im neuen Gesetz einnimmt, täuscht den Bürger. Die hohe Qualität der Krankenhausversorgung in Deutschland ist international anerkannt. Ziel des Krankenhausstrukturgesetzes ist lediglich eine Kostenreduktion durch Reduktion der vorhandenen Anbieter (sprich: Praxen und Kliniken vom Markt zu nehmen). Man hat den Eindruck, dass Mechanismen aus der Wirtschaft Eins-zu-Eins ins Gesundheitswesen übertragen werden. Dies impliziert, dass der Patient ein Kunde ist. Der Kunde kauft Gesundheit, die vorher, von wem auch immer, als exakte Ware definiert ist. Der Kunde, sprich Patient, ist aber keine Ware und auch nicht uniform. Damit definieren Manager, was und wer das auch immer sein mag, die ärztliche Ethik. Wirtschaftliche Ethik wird gleichgesetzt mit akzeptierter medizinischer Ethik. Ärztliche Kunst, Einfühlungsvermögen, Zuneigung, Humanität und vor allem Nachhaltigkeit scheinen in diesem System unterzugehen.

Man hat das Gefühl, unterstützt von Politik und Kassen, zu Werkzeugen anderer Professionen umfunktioniert zu werden. Qualität des ärztlichen Handelns wird gesehen als Strukturqualität, zweifellos dringend notwendig, aber für den Patienten nur Voraussetzung für die wichtige Ergebnisqualität hinsichtlich der Behandlung seiner Krankheit. Für den Patienten ist nur wichtig, wie er in seiner Situation die passende Hilfe erfährt. Das kann für „Müller“ ganz anders sein als für „Meier“, beide mit der gleichen Erkrankung. Moral und Fürsorge hätten sich dem Konzept von Medizin als Ware zu unterwerfen. Praxen und Krankenhäuser werden als konkurrierende Fabriken verstanden, Mitarbeiter als anonyme Kostenstelle gesehen. Insgesamt muss von einem gelebten Wertewandel ausgegangen werden. Im Zeitalter der begrenzten Ressourcen, dieses Zeitalter gab es übrigens immer, wird die Diskussion um eine qualifizierte hochwertige Gesundheitsversorgung erneut aufgemacht. Folge ist, dass medizinische Leistungen nicht mehr unter der Prämisse bestmöglicher Heilung, sondern zu stark unter ökonomischen Kriterien Wirtschaftlichkeit und Effizienz betrachtet werden sollen. Das impliziert eine Kontrolle des ärztlichen Handelns durch Nichtexperten. Junge „Healthcare“-Manager meinen, sie haben nach ihrem Kurs die Medizin verstanden. Medizin wird definiert über Fallzahlen (Begrenzung der Mengenausweitung) und Gewinne. Patienten sind keine Patienten mehr, sondern Kunden oder Konsumenten. Ärzte und Pflegekräfte sind medizinische Leistungserbringer.

Diese Ausdrücke sind Synonym dieser Krise. Standardisierte Verfahren wie Disease-Management fassen Krankheiten zusammen, individuelle Eigenheiten werden nicht gefragt. Die wichtigsten psychologischen, spirituellen und humanistischen Aspekte in der Beziehung Arzt-Patient gehen verloren. Beliebigkeit und Austauschbarkeit der Versorgung statt individueller Zuwendung, die sich am Patientenbedürfnis orientiert, ist Kennzeichnung dieser neuen zu erwartenden Medizin. Mit der Neuorientierung der Medizin geht die Geringschätzung dessen einher, was lange als klinisches Urteil der Ärzte hoch geachtet war. Jetzt dominieren Leitlinien, wie in Fabriken Gebrauchsanweisungen für Geräte.

Das klinische Urteil wird als subjektiv und unwissenschaftlich diskreditiert. Dabei wird verkannt, dass es in der Medizin nie objektive Daten geben kann, sondern Befunde immer in den individuellen Kontext eingeordnet werden müssen. Begriffe wie Markt und Mehrwert haben in der Ökonomie, aber nicht im Krankenhaus ihren Platz. Diese Betrachtungsweise klammert die wirklichen existentiellen Erkrankungen völlig aus. Aber wirklich kranke Patienten müssen sich darauf verlassen können, dass ihr Wohlergehen Priorität vor wirtschaftlichen Überlegungen hat. Und wer krank ist und was er braucht, kann und sollte nur der Arzt entscheiden. Es fällt dabei völlig unter den Tisch, dass der kranke Mensch weit mehr als eine defekte Organmaschine ist, die nichts weiter braucht als eine in Effizienz und Ökonomie optimierte Reparatur. Der Arzt heilt selbstverständlich mit Hilfe der Technik, er heilt aber auch gerade dadurch, dass es ihm gelingt, eine heilende von Empathie und Vertrauen geprägte menschliche Beziehung aufzubauen.

Was bedeutet das für das Selbstverständnis für uns Ärzte? Sind wirklich Krankheit, Schwäche, Alter, Behinderung Störfälle in unserer alltäglichen Betriebsamkeit, die es zu eliminieren gilt, oder müssen wir Ärzte anerkennen, dass Krankheit und körperlicher Verfall zum Leben des Menschen gehören und eben nicht technisch an- und abschaltbar sind. Wir dürfen unseren Patienten nicht vorgaukeln, dass Krankheiten eigentlich nur ein Missverständnis sind, „das wir gleich wieder hinkriegen“. Wir müssen den Menschen erkennen lassen, dass sie auch in ihrer Not- und Hilfebedürftigkeit wertvoll und angenommen sind und vor allem ernst genommen werden, Ärzte sind keine Kaufleute. Selbstverständlich muss ärztliches Handeln ebenfalls wirtschaftlich verantwortungsvoll und nicht zuletzt mit dem von der Solidargemeinschaft bereitgestellten Mitteln und den damit endlichen Ressourcen umgehen, um allen die bestmögliche Behandlung zugängig zu machen.

Qualität, Sicherheit und Erreichbarkeit – Kernziele der Krankenhausreform kann es nur geben, wenn Ärzte, Praxen, Krankenhäuser gut genug ausgestattet und finanziert werden. Der Referendenentwurf sieht stattdessen zusätzliche Dokumentation und Kontrollen vor, Wertschätzung gegenüber der Leistung der Ärzte, der Praxen und Krankenhäuser sowie ihrer Mitarbeiter, wie sie noch im Koalitionsvertrag betont wird, sieht anders aus. Ändern kann sich das nur, wenn der Gesundheitsbereich wieder ein Non-Profit-Bereich, und zwar gesetzlich, wird.

Prof. Dr. Udo Rebmann

Hochachtung

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

der 118. Deutsche Ärztetag vom 12. bis 15. Mai 2015 in Frankfurt am Main ist Geschichte. Hier wurden wichtige Entscheidungen getroffen. Die Ärztekammer Sachsen-Anhalt mit ihrer Präsidentin, Frau Dr. Simone Heinemann-Meerz, hat Impulse gegeben. Die Arbeitsgruppe zur Neustrukturierung der BÄK-Gremien wird von ihr und ihrer Amtskollegin aus Bremen, Frau Dr. Heidrun Gitter, geleitet. Zu diesen und den weiteren, für unseren Berufsalltag wichtigen Entscheidungen fanden Sie im letzten Ärzteblatt Informationen auf den Seiten 18 und 19.

Mich hat aber ein anderes Thema besonders bewegt. Das war der Tätigkeitsbericht des Vorsitzenden der Organisation „Ärzte ohne Grenzen“, Herrn Dr. Tankred Stöbe, über den Einsatz zur Hilfe bei der Ebola-Katastrophe in Westafrika. Was die Ärzte und ihre Helfer dort geleistet haben und leisten, verdient meine absolute Hochachtung. Wie erkläre ich meiner Familie, dass ich aus humanitären Gründen mein trautes Heim und mein geregeltes Arbeitsumfeld verlasse, um totgeweihten Menschen auf einem anderen Kontinent zu helfen und dabei mein eigenes Leben riskiere.

Ich finde, diesen mutigen, aufopferungswilligen, tatkräftig Helfenden, die in schwierigster Umgebung, auch unter härtesten äußeren Bedingungen freiwillig helfen, gilt unser höchster kollegialer Respekt. Die deutsche Sektion „Médecins Sans Frontières“ („Ärzte ohne Grenzen“) wurde 1993 als gemeinnütziger Verein gegründet. Als Teil des internationalen Netzwerkes verfolgt sie das Ziel, Menschen in Not, ungeachtet ihrer ethnischen Herkunft, religiösen oder politischen Überzeugung medizinisch zu helfen und zugleich auf ihre Lage aufmerksam zu machen.

Die deutsche Sektion beteiligt sich an den Hilfseinsätzen des internationalen Netzwerkes auf vielfältige Weise. Sie stellt qualifiziertes Personal ein, wirbt Spenden und andere Gelder ein und informiert die Öffentlichkeit über die Aktivitäten der Organisation. „Ärzte ohne Grenzen“ leistet medizinische Hilfe in Ländern, in denen das Überleben von Menschen durch Konflikte, Epidemien oder natürliche Katastrophen gefährdet ist. Je nach Bedarf leistet sie basismedizinische Grundversorgung oder eine chirurgische Nothilfe, bekämpft Epidemien, führt Impfkampagnen durch, betreibt Ernährungszentren, konzentriert sich auf die Mutter-Kind-Versorgung. „Ärzte ohne Grenzen“ bietet aber auch psychologische Hilfe an und behandelt Infektionskrankheiten, wie HIV/Aids, Tuberkulose, Kala-Azar oder eben Ebola. Obwohl „Ärzte ohne Grenzen“ vorrangig medizinisch arbeitet, sorgt sie auch für sauberes Trinkwasser, Nahrungsmittel, Unterkünfte oder allgemeine Hilfsgüter, wenn Menschen dies zum Überleben benötigen. Für dieses Engagement wurde die Organisation „Ärzte ohne Grenzen“ 1999 mit dem Friedensnobelpreis geehrt.

Das Ziel von „Ärzte ohne Grenzen“ ist es, in Krisensituation schnell und professionell auf akute medizinische Bedürfnisse der Bevölkerung zu reagieren. Da der Einsatz je nach Kontext unterschiedlich ist, sammelt „Ärzte ohne Grenzen“ vor jedem Hilfseinsatz Daten zu Art und Umfang der benötigten Hilfe. Anhand klar festgelegter Indikatoren treffen die Verantwortlichen daraufhin die Entscheidung, ob und wann ein Nothilfeeinsatz stattfinden soll. Anhand dieser Indikatoren werden die Strategien und Ziele eines Projektes definiert. Wichtig ist es auch, einheimische Ärzte und Assistenzpersonal zu schulen und auszubilden, so dass diese nach Beendigung eines Projektes die Vorortbetreuung auch weiterführen können. Dies ist extrem wichtig für die entsprechenden Länder. Diese Hilfe zur Selbsthilfe ist ein Markenzeichen von „Ärzte ohne Grenzen“. Unser Kollege Tankred Stöbe erhielt für seinen Vortrag einen langanhaltenden Beifall. Dieser herzliche Beifall galt aber nicht nur seinem Vortrag, sondern dem hervorragenden Engagement seiner Kollegen von „Ärzte ohne Grenzen“, den sie unter Verzicht auf Familie, geregelte Arbeitsverhältnisse, unter widrigsten Bedingungen, mit bis zur Erschöpfung gehendem körperlichen Einsatz und unter eigener Lebensgefahr leisten. Dieser lange Beifall war auch Ausdruck der Dankbarkeit der deutschen Ärzteschaft an ihre vorbildlichen Helfer.

Dr. med. Lutz Lindemann-Sperfeld
Vizepräsident

Verstehen wir uns? - Über Verständigungsprobleme mit unseren ausländischen Kolleginnen und Kollegen

Viele von Ihnen werden das kennen: Beim Klassentreffen wird auch über die Zeiten des Studiums im In- und Ausland geredet. Wer vor 1989 im Osten Deutschlands lebte und im Ausland studieren wollte, musste vorher das einjährige intensive Sprachtraining an der sogenannten Arbeiter-und-Bauern-Fakultät in Halle absolvieren. Dennoch kam es, so berichten ehemalige Mitschüler heute schmunzelnd, zu erheblichen sprachlichen Schwierigkeiten bei Prüfungen oder auch bei Praktika am Krankenbett.

Während meiner Weiterbildung in den 90er Jahren arbeitete ich auch mit ausländischen Kollegen zusammen. Kommunikationsprobleme wurden damals vor allem im Gespräch zwischen den Ärzten und Patienten deutlich. Gemeinsam konnten wir schnell für Klarheit sorgen.

Zum 31.12.2014 waren in Sachsen-Anhalt 965 ausländische Ärzte gemeldet. Sie kommen vorwiegend aus osteuropäischen Ländern und arbeiten meist in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken, einige wenige als niedergelassener Arzt oder in der Niederlassung eines MVZ.

Auch heute kommt es zu Verständigungsproblemen. Sprachliche Defizite fallen z. B. bei handgeschriebenen Kurzbefunden für die weiterbehandelnden Ärzte, aber auch bei telefonischen Kontakten mit ausländischen Kollegen in den Krankenhäusern auf.

Auch Patienten klagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus über sprachliche Barrieren während ihres Aufenthaltes. Was ist zu tun?

Bisher war für die Approbation ausländischer Ärzte in Deutschland eine Sprachkundigenprüfung auf dem Niveau B2, für eine Anstellung in der Regel C1 erforderlich. Die Bundesärztekammer fordert seit Jahren nicht nur einheitliche Regelungen für die Überprüfung der Sprachkenntnisse in den Bundesländern, sondern außer den allgemeinen Sprachkenntnissen auch einen Kenntnisnachweis in der Fachsprache.

Die Landesärztekammer Sachsen-Anhalt führt seit Januar 2015 Fachsprachenprüfungen (Sprachniveau C1) für ausländische Ärztinnen und Ärzte zur Erlangung der Approbation durch. Diese Prüfung beinhaltet neben einem Arzt-Patienten-Gespräch auch das Erarbeiten eines Anamnesebogens, die mündliche und schriftliche Wiedergabe von Befunden und Untersuchungsergebnissen sowie ein Arzt-Arzt-Gespräch. Die damit nachzuweisende sprachliche Kompetenz ist sowohl für das Gespräch mit den Patienten als auch unter uns Kollegen dringend notwendig. Ich meine, eine solche Sprachprüfung sollte niemand als überflüssige Belastung oder gar als Schikane empfinden. Sie ist ein Teil der Qualitätssicherung in der ärztlichen Praxis und dient vor allem der Patientensicherheit.

Versuchen wir unsere ausländischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auch außerdienstlich zu integrieren, können diese schneller in unserer Sprache heimisch werden und aus der Pflicht zum Spracherwerb wird eine positive Erfahrung. Vielleicht können Sie sich von meinem Vorhaben, ausländische Kolleginnen und Kollegen der einzelnen Einrichtungen des Wahlkreises Ost zu einer Gesprächsrunde bei Kaffee und Kuchen in die Geschäftsstelle nach Dessau einzuladen, inspirieren lassen. Oder Sie haben schon längst eigene Ideen in die Tat umgesetzt? Wenn Sie die Leser an ihren Erfahrungen teilnehmen lassen, ist das für uns alle ein Gewinn.

Dipl.-Med. H. Thurow
Geschäftsstelle Dessau

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ...

... sicher haben Sie auch in unserem Deutschen Ärzteblatt vom 16. Januar 2015 auf der Titelseite die Überschrift „Social freezing“ gesehen. Nachdem über die Medien bereits im Oktober des letzten Jahres die Meldung verbreitet wurde, dass die Firmen Apple und Facebook ihren Mitarbeiterinnen das Einfrieren von Eizellen bezahlen, bekamen wir nun die wissenschaftlichen Aspekte nachgereicht. Hinter der harmlos klingenden Überschrift „Anlage einer Fertilitätsreserve bei nicht medizinischer Indikation“ verbirgt sich ein soziales Problem. Manche Zeitungen titelten auch „Social freezing – soziale Eiszeit“. Und tatsächlich ist das Handeln vieler (notgedrungen) in privaten Bereichen, wie der Familienplanung, zunehmend von ökonomischen Aspekten dominiert. Und so wird eine Methode, die ursprünglich für krebskranke Frauen entwickelt wurde, zum Karriereplaner.

Die Grundlagen für eine erfolgreiche Karriere legt man in den Jahren zwischen 20 und Mitte 30. Wer sich nicht gleich zwischen Familie und Beruf entscheiden möchte, kann einfrieren. Das scheint heute so legitim wie die Empfängnisverhütung mit der Pille davor oder danach. Das entspricht unserer Vorstellung von Gleichberechtigung, Selbstbestimmungsrecht und Fortpflanzungsfreiheit der Frau. Was keiner fragt ist, wie sich die Kinder entscheiden würden. Die Nachricht in der MZ, dass eine 50 Jahre alte Italienerin nach Gerichtsentscheid sich ihre 20 Jahre eingefrorenen befruchteten Eizellen auftauen und einsetzen lassen darf, nachdem ihr Mann bereits seit 4 Jahren tot ist, löste in mir dann doch etwas Unbehagen ob der Wertigkeit des individuellen Selbstbestimmungsrechts aus. Konsens ist aber, dass Social freezing die Probleme nicht löst, sondern nur verschiebt. Doch ganz so einfach ist das mit dem Verschieben auch nicht. Es sind heute eher Frauen um die 35+, die sich für das Einfrieren entscheiden. In diesem Alter nimmt die Stimulierbarkeit schon deutlich ab, oft sind mehrere Stimulationszyklen notwendig (die haben ja auch Risiken!). Letztendlich aber werden die Frauen in einer falschen Sicherheit bezüglich ihrer Schwangerschaftsoptionen gewogen bis zu dem Moment, wo wirklich keine „natürliche“ Schwangerschaft mehr eintreten kann, und sie merken, dass die eingefrorenen Eizellen nicht ausreichen.

Neben den bekannten medizinischen Problemen und Risiken einer späten Schwangerschaft kommt es noch zu einem weiteren Phänomen. In den nächsten Generationen werden Enkel ihre Großeltern, wenn überhaupt, erst jenseits des
80. Lebensjahres kennenlernen. Die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen haben in unserem Land dazu geführt, dass, wie das Statistische Bundesamt anhand der Ergebnisse des Zensus 2011 mitteilt, der Singlehaushalt mit mehr als einem Drittel der häufigste Haushaltstyp in Deutschland ist. In 60,3 % der Privathaushalte leben Personen als Familien zusammen. Unter den Familien mit Kindern dominiert die Ein-Kind-Familie (54,4 %). Die Ergebnisse einer kinder- und familienfreundlichen Politik sehen anders aus. Die kann man sich im Ausland ansehen, wo junge Familien mit mehreren Kindern die Städte bevölkern. Wie schwer es ist, Beruf und Kind zu managen, erlebe ich gerade bei unseren Enkeln, die wir regelmäßig betreuen, weil z.B. in Bayern die Kindergärten im Jahr über 25 Schließtage haben oder Weiterbildungsveranstaltungen an Wochenenden stattfinden. Da haben wir es in Sachsen-Anhalt häufig besser, wo es, wie zum Beispiel am Städtischen Klinikum Dessau, Betriebskindertagesstätten gibt, deren Öffnungszeiten den Arbeitszeiten der Eltern angepasst sind.

Noch eine andere Beobachtung zum Thema Familienplanung und Freiheit der Entscheidung. In unserem Land, wo Schwangerschaften wie Krankheiten behandelt werden und häufig die Empfängnis zum Arbeitsverbot führt, entscheiden sich dennoch zunehmend Mütter zur Hausentbindung. Ich sehe die Kinder dann häufig zum Neugeborenen-Hörscreening und wundere mich immer wieder, dass die angehenden Eltern nach so behüteter Schwangerschaft solch ein hohes Risiko eingehen, auch wenn aufgrund der wissenschaftlichen Daten ein generelles Abraten von Hausgeburten nicht zu vertreten ist.

Freiheit und Selbstbestimmung sind in unserer Gesellschaft ein hohes Gut. Der wissenschaftliche Fortschritt eröffnet ständig neue Chancen. Was heute auch medizinisch möglich ist, hätten unsere Großeltern nicht zu träumen gewagt. Ich befürchte allerdings, dass nicht alles, was heute machbar, auch für jeden sinnvoll ist. Und das betrifft letztendlich alle Bereiche und Fachgruppen. Die medizinischen Aspekte der Familienplanung sind dabei nur ein Feld. An uns Ärzten ist es, unsere Patienten bei den vielfältigen schwierigen Entscheidungen des Lebens unabhängig hilfreich zu begleiten.

Dr. med. Peter Wolf