Die dritte Reihe

Bürokratische Überwachung deutscher Krankenhäuser geht zu Lasten der Versorgung

Der Amtsantritt des neuen Gesundheitsministers war naturgemäß von einem gewissen Rauschen des „Blätterwaldes“ begleitet. Im Fokus stand u.a. das Thema „Qualität im Krankenhaus“ - eine zu verbessernde wohlgemerkt. Unter den Vorschlägen fand sich die Empfehlung, den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) intensiver wirken zu lassen. Unangemeldete Kontrollen in den Krankenhäusern seien beispielsweise zu fordern. Von anderer interessierter Seite wurde ebenfalls in jüngster Zeit die demagogische Formulierung einer „2. Facharztreihe“ (= niedergelassene Fachärzte) wieder aufgewärmt. Die Beseitigung dieser angeblichen „Luxus-Situation“ würde die finanzielle Situation der Krankenhäuser etwas bessern. Zu diesem Thema möchte ich mich nicht auslassen. Hierzu hat es aus berufenem Munde Stellungnahmen gegeben. Mir persönlich drängte sich allerdings in diesem Zusammenhang der fiktive Begriff der „3. Facharztreihe“ mit Blick auf den MDK geradezu auf. Es sind heutzutage in seinen Reihen zahlreiche hochqualifizierte Kolleginnen und Kollegen beschäftigt, die u. a. im ambulanten und stationären Gesundheitswesen Kontrollfunktionen wahrnehmen. Die Notwendigkeit eines Kontrollinstrumentes der Krankenkassen wird man nicht ernsthaft in Frage stellen wollen. Allerdings ist die Art und der Umfang des Einsatzes dieses Instrumentes sehr wohl zu hinterfragen. Mit der Einführung des DRG-Systems hatten einige leitende Kliniker und auch ich die Hoffnung, dass durch die Pauschalisierung der Fallbetrachtung eine Reduktion des bürokratischen Aufwandes eintreten würde. Diese Hoffnung hat sich nicht nur nicht erfüllt, es kam im Gegenteil zu einer massiven Ausweitung der Einflussnahme. Von einer Anfangs diskutierten stichprobenartigen Evaluation der Kliniken sind wir weit entfernt. Eine flächendeckende Fallprüfung ist heute die Regel. Die Krankenhäuser waren daraufhin gezwungen, gewissermaßen eine 4. Reihe von Ärzten aufzustellen, um ihre Ansprüche möglichst durchzusetzen. Auf beiden Seiten ist zeitgemäß entsprechende Software im Einsatz, die ständig weiterentwickelt wird. Insgesamt wird wohlwollend formuliert von einem „lernenden DRG-System“ gesprochen.

Die IT-Industrie als Nutznießer dieser Entwicklung rechnet zu den Feldern von „Big Data“ neben den Geheimdiensten und dem Finanzmarkt explizit auch die Medizin. Man müsste eigentlich besonders auf dem Feld des Gesundheitswesens sehr darauf achten, dass (mit)menschliche Akteure und Interessen hierbei adäquat vertreten sind.

Wenn man über den Tellerrand der Medizin schaut, kann man bemerken, dass offenbar andere Datenerfassungsinstitutionen inzwischen Probleme in den menschlichen Faktoren im System sehen. So wurde kolportiert, dass z. B. ein bekannter Geheimdienst aus gegebenen Anlass 90 % seiner IT-Administratoren einsparen will, um das Risiko des Datenklaus zu minimieren. In der Folge dürften selbst-laufende und -lernende Algorithmen immer vordergründiger aber in ihren Auswirkungen auch immer intransparenter werden.
Man könnte die Befürchtung hegen, dass die Politik im Bereich der Medizin auch auf allumfassende Überwachung und Algorithmen setzt. Ein neues „Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen“ soll es bundesweit richten. Wie beruhigend, dass der Präsident der Bundesärztekammer dieses Institut als wahrscheinlich unschädlich einstuft.

Zusammenfassend muss man zur Kenntnis nehmen, dass ein fortgesetzter Aderlass in Form von Fehlverwendung von Ressourcen die Behandlungsqualität der Patienten gefährdet. Der gegenwärtige Zustand ausufernder Kontrolle und Bürokratie ist schlicht und ergreifend ineffektiv. Aus Sicht der Patienten, des Pflegepersonals und großer Teile der Ärzteschaft sollte es ein „weiter so“ im Bereich der Krankenhauslandschaft nicht geben.

Jüngste Äußerungen des Gesundheitsministers Hermann Gröhe zur Lage des Pflegepersonals geben allerdings Anlass zur Hoffnung.

Thomas Langer

Menschen und ihre Fehler

Ärzte sind Menschen und Menschen unterlaufen Fehler, auch in der Medizin. Jeder Behandlungsfehler ist ein Fehler zu viel, denn hinter jedem Fehler steht auch ein Schicksal.
Wir kehren diese Fehler aber nicht unter den Tisch, sondern lernen aus ihnen und setzen uns dafür ein, dass den betroffenen Patienten schnellstmöglich geholfen wird.
Aus dem Grunde sind wir froh, dass sich in den vergangenen Jahren eine neue Fehlerkultur im Gesundheitswesen entwickelt hat.

Wenn früher ein junger Assistenzarzt einen Fehler machte, diesen offenbarte und der Chefarzt ihn nach alter Manier zusammenstauchte, hat dieser junge Arzt den nächsten Fehler verschwiegen. Das ist falsch. Heute wird offen über Fehler und Beinahe-Fehler diskutiert und daraus gelernt.
Umso trauriger ist es, dass die AOK mit ihrer Panikmache, in Deutschland stürben jährlich 5-mal soviel Menschen im Krankenhaus an Behandlungsfehlern wie im Straßenverkehr, diese Bemühungen um eine offene Fehlerkultur zunichte macht.
Die Daten, die die AOK zur Präsentation ihres Krankenhausreportes vorgestellt hat, sind reine Spekulation. Bei etwa
5 – 10 % der 18,8 Millionen Krankenhausbehandlungen findet ein unerwünschtes Ereignis, wie z. B. eine allergische Reaktion oder eine Entzündung einer Operationswunde statt. Demnach kommen Fehler mit einer Häufigkeit von 1 % aller Krankenhausfälle vor und tödliche Fehler mit einer Häufigkeit von rund 1 ‰. Ein Fall von 1000 bedeutet auf dem heutigen Versorgungsniveau rund 19.000 Todesfälle in deutschen Krankenhäusern pro Jahr auf der Basis von Fehlern.
Dabei beruft sich der AOK-Bundesverband auf Zahlen aus dem Jahr 2007.

Prof. Geraedts von der Uni Witten/Herdecke betont: „Wir gehen jedoch davon aus, dass diese Zahlen immer noch aktuell sind und es weiterhin Handlungsbedarf gibt.“ Diese Schätzung hat mit einer wissenschaftlich validierten Studie nichts zu tun. Diese Zahlen sind einfach unseriös.
Der wissenschaftliche Dienst der AOK begibt sich mit diesem Rundumschlag gegen Krankenhäuser auf ein glattes Parkett. Denn der Gegenvorwurf, dass die Krankenkassen den Einzug betriebswirtschaftlichen Denkens in den Klinikalltag zumindest mit zu verantworten haben, ist nicht unberechtigt. Fehler, das ist sattsam bekannt, häufen sich immer dann, wenn Menschen, wodurch auch immer, überfordert sind und der Versuch, Kliniken auf Profitabilität zu trimmen, legt den Grundstein für Überforderung: durch enge Zeitvorgaben, angelerntes Personal, den Rückgriff auf Subunternehmer. Die Arbeitsverdichtung betrifft sowohl den ärztlichen als auch den pflegerischen Bereich.

In deutschen Kliniken ist derzeit z.B. eine Pflegekraft für
10,3 Patienten zuständig. In den meisten EU-Ländern liegt der Schlüssel bei 4 – 6 Patienten, in Norwegen sind es 3,8.
Hier ist es erforderlich, dass die Krankenkassen auch die finanziellen Mittel für eine angemessene Personalausstattung und ein Qualitätsmanagement zur Verfügung stellen, anstatt den Sparzwang zu erhöhen und die Qualität anzuprangern.

Die Bundesregierung hat das Problem erkannt. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe kündigte an, er wolle dafür sorgen, dass  die Krankenkassen künftig den Kliniken mehr Geld für das Pflegepersonal zahlen werden. Er hat eingesehen, gute und fachkundige Behandlung ist nur möglich, wenn Pflegekräfte und Ärzte nicht dauerhaft überlastet sind. Denkbar sei, dass eine Klinik, die mehr Pflegekräfte pro Station beschäftigt, mehr Kassenzahlungen erhalten soll als eine mit knapper Personalausstattung.

Nie hatten wir höhere Sicherheitsstandards in den Kliniken. Jede medizinische Behandlung birgt aber Risiken, die auch unter optimalen Bedingungen zu unerwünschten Ereignissen führen können.

In den letzten Jahren wurden verschiedene Maßnahmen zur Patientensicherheit umgesetzt, unter anderem: Einführung von CIRS-Systemen (anonyme Meldung kritscher Vorfälle mit fachlicher Kommentierung, um künftig solche Fälle zu vermeiden), spezielle Besprechungen kritischer Fälle (sogenannte Mortalitäts- und Morbiditätkonferenzen), festgelegte Regeln für den Umgang mit sicherheitsrelevanten Situationen, Checklisten im OP, um Patienten und geplante OP zu verifizieren, Team-Timeouts unmittelbar vor Beginn einer Operation mit gemeinsamer Kontrolle von Patientenidentität, geplanter OP und zu operierender Seite sowie Zählkontrollen von Verbandmaterial und Instrumenten vor dem Wundverschluss, Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, Teilnahme an der Aktion „Saubere Hände“, elektronische Medikamentenkontrolle, um schädliche Medikamenteninteraktionen zu vermeiden. Das ist nur eine kurze Aufzählung der bereits etablierten Sicherheitssysteme, welche ständig ausgebaut werden.

Das alles zu ignorieren und mit Hinweis auf eine veraltete Studie plakativ von 19.000 Toten im Jahr zu sprechen, ist unverantwortlich. Dies schürt bei der Bevölkerung Ängste, verunsichert, zerstört Vertrauen.

Die Frage ist, was bezweckt die AOK mit dieser Hetzkampagne. Hinsichtlich der aktuellen Forderungen des neuen Bundesgesundheitsministers nach mehr Qualität im Gesundheitswesen ist jetzt ein denkbar günstiger Zeitpunkt für die Kasse, das Thema Patientensicherheit aufzugreifen und damit gleich zu Beginn der neuen Legislaturperiode die altbekannte Forderung nach einer stärkeren Spezialisierung der Kliniken und nach Selektivverträgen mit einzelnen Häusern zu erneuern.

Dient der Report als Grundlage für Problemlösungen, ist er eine gute Basis auf dem Weg zu mehr Patientensicherheit. Soll er nur vom Anteil der Krankenkassen an den Problemen ablenken, wäre er die Papierkosten nicht wert.

Nie war die Bereitschaft der Krankenhäuser größer, Qualität und Sicherheit weiter zu entwickeln. Allerdings dürfen Kliniken, wenn es um die Finanzierung des Mehraufwandes geht, nicht allein gelassen werden.

Die Patienten sind in deutschen Kliniken gut aufgehoben. Dafür arbeiten unsere Ärzte und Pflegekräfte im Land Tag und Nacht, auch am Wochenende. Unser Berufsstand hat es nicht verdient, pauschal diskriminiert und angeprangert zu werden.

Dr. med. Lutz Lindemann-Sperfeld
Vizepräsident der Ärztekammer Sachsen-Anhalt

Mehr Ärzte braucht das Land

Mehr Ärzte braucht das Land

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ein neues Jahr hat begonnen und damit die Hoffnung auf Beendigung der lähmenden Regierungsarbeit, bedingt durch zähe Koalitionsverhandlungen. Nun steht der Vertrag und soll schnellstens mit Leben erfüllt werden. Mich interessierte besonders, ob in ihm etwas über Ärztemangel und dessen Behebung steht.

Obwohl in Deutschland die Anzahl der Ärzte stetig steigt, wird doch vielerorts ein Mangel spürbar. Dieses vermeintliche Paradoxon erklärt sich beim näheren Betrachten.

Folgende Gründe müssen angeführt werden:

• Unterversorgung in strukturschwachen Regionen, Überversorgung in Ballungszentren
• stete Zunahme des Anteils weiblicher Ärzte
• zunehmender Anteil von Ärzten, die keinen Vollzeitjob ausüben
• generelle Senkung der Wochenarbeitszeiten durch gesetzliche Vorgaben (Arbeitszeitgesetz im stationären Bereich, Strukturveränderungen im ambulanten Bereich)

Wo und wie kann zukünftig gegengelenkt werden? Welche Ansätze finden sich dazu im Koalitionsvertrag? Drei Ansätze habe ich gefunden. Es wird ein Masterplan Medizinstudium 2020 erarbeitet. Zur Behebung von Unterversorgung sollen neue Anreize zur Niederlassung in entsprechenden Gebieten geschaffen werden. Die Förderung der Weiterbildung Allgemeinmedizin soll um 50 % erhöht werden.

Der Masterplan wird uns, wenn überhaupt, neue Ärzte frühestens in 12 Jahren bringen. Anreize zur Niederlassung können vielleicht die ärgsten Sorgen in ländlichen Gebieten abmildern. Der 3. Punkt offeriert mir kurzfristig die größten Chancen für das Land.

Wenn es uns damit gelingt, die Anzahl der Ärzte in Weiterbildung in Sachsen-Anhalt dauerhaft um 10-15 % zu erhöhen, würde dies sowohl den Krankenhäusern als auch dem am-
bulanten Bereich eine gewisse Stabilisierung verschaffen. Wenn durch funktionierende Weiterbildungsverbünde Allgemeinmedizin den Krankenhäusern kontinuierlich allgemeinmedizinischer Nachwuchs zugeführt wird, wird deren Tätigkeit planbar.

Dass dies nicht zu Lasten der Weiterbildung anderer Fachgebiete geschehen darf, versteht sich von selbst. Wo kommen dann die benötigten Ärzte her? Der Koalitionsvertrag kann es nicht beantworten, jedenfalls nicht für die nächsten 12 Jahre.

Deshalb werden wir wohl gezwungen sein, in der Region uns alle zusammenzusetzen und nach Möglichkeiten einer reibungsärmeren Zusammenarbeit über Schnittstellengrenzen hinweg nachzudenken. Ein erster Schritt in diese Richtung in der Harzregion war die Gründung eines weiteren Ärztenetzes (MEDI-Netz Harz), noch ein ganz zartes Pflänzchen, welches aber beginnt seine Wurzeln in alle Richtungen der Gesundheitsversorgung sprießen zu lassen. Dieses Pflänzchen benötigt ständig Nahrung und Wasser, will heißen Engagement, gute Ideen und Zeit. Und trotzdem glaube ich daran, dass es uns und unseren Patienten in Zukunft mehr geben wird, als ein Warten auf mehr Ärzte.

Alles Gute zum Neuen Jahr wünscht
DM Stefan Andrusch.

Bitte nicht nur Symptombekämpfung

Koalitionsverhandlungen in Berlin

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

der neue Bundestag ist gewählt und die Koalitionsverhandlungen zwischen Union und SPD kommen allmählich in die heiße Phase. Viele von Ihnen dürften mit Befriedigung zur Kenntnis genommen haben, dass sich der Parteikonvent der Sozialdemokraten von den ursprünglichen Plänen der SPD für eine Bürgerversicherung verabschiedet hat. Die Einheitskasse kommt in dem 10-Punkte-Forderungskatalog der SPD für die Koalitionsverhandlungen nicht mehr vor. Das dürfte allerdings weniger fachlicher Einsicht geschuldet sein, als vielmehr strategischen Überlegungen. Die SPD scheint nur noch für die Themen kämpfen zu wollen, die mit dem potentiellen Koalitionspartner verhandelbar sind – die Bürgerversicherung in Reinform gehört offenbar nicht dazu.

Das heißt aber nicht, dass die SPD-Unterhändler nicht versuchen würden, möglichst viele Einzelbausteine ihres Modells unter Vermeidung des Begriffs „Bürgerversicherung“ in den Verhandlungen durchzusetzen. In Teilbereichen könnte es Schnittmengen mit der Union geben, etwa bei der Aufweichung der Systemgrenzen zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung (PKV). Zur Erinnerung: Auch CDU-Verhandlungsführer Jens Spahn hat in der Vergangenheit die Öffnung der PKV für alle Bevölkerungsgruppen diskutiert. Käme es dazu und würde sich die SPD mit ihrer Forderung nach einer einheitlichen Honorarordnung durchsetzen, wäre das nichts anderes als der Einstieg in die Bürgerversicherung durch die Hintertür. Vereinheitlichung führt zur Einheitskasse – mit allen negativen Auswirkungen auf die Patientenversorgung, vor denen die Ärzteschaft, aber auch Gesundheitsökonomen immer wieder gewarnt haben.

Auch auf der Ausgabenseite ist der künftige Kurs der Unterhändler nur schemenhaft zu erkennen.  Im ambulanten wie im stationären Bereich beschränken sich die bisherigen Vorschläge allenfalls auf Symptombekämpfung. So ist eine Vier-Wochen-Frist für Facharzttermine inklusive Sanktionsmechanismen bei Nichteinhaltung geplant. Wünschenswert wäre, wenn Union und SPD auch über die Gründe für die teilweise angespannte Versorgungssituation insbesondere in strukturschwachen Regionen beraten und entsprechende Reformvorschläge unterbreiten würden. Gleiches gilt für die Krankenhauspolitik. Defizitäre Häuser sollen reihenweise geschlossen werden.  Das kann doch nicht die Antwort auf das Problem der chronischen Unterfinanzierung unserer Kliniken sein. Statt Streichlisten brauchen wir ein Fallpauschalensystem, das die tatsächlichen Kosten in den Kliniken abbildet. Auch müssen die Bundesländer ihren Beitrag zur finanziellen Entlastung der Krankenhäuser leisten und endlich in vollem Umfang ihren Investitionsverpflichtungen nachkommen.

Zu diesen und vielen weiteren Themen hat die Ärzteschaft in den vergangenen Monaten konstruktive Reformvorschläge unterbreitet. Die Koalitionäre in spe täten gut daran, die ärztliche Expertise bei diesen Versorgungsfragen in ihre Beratungen mit einzubeziehen.


Wenn wir alle vor dem Weihnachtsbaum stehen, werden wir mehr wissen. Ich wünsche allen eine schöne Adventszeit und ein gesegnetes Weihnachtsfest.

Ihre
Dr. Simone Heinemann-Meerz