Sunshine Act - Sonnenschein – die Dosis macht das Gift, Dosis facit venenum

Der Physicans Payment Sunshine Act in den USA ist jetzt in Kraft. Damit soll verstärkt Transparenz in die industriellen Zuwendungen an die Ärzteschaft gebracht werden.

Sämtliche Zahlungen der Hersteller von Arznei- und Heilmitteln an Ärzte und Krankenhäuser müssen im Detail offengelegt werden. Jede Zahlung, die 10 US $ im Einzelfall und 100 US $ im Jahr übersteigt, muss von der Firma unter Angabe des Zwecks der Zahlung gemeldet werden. Jeder Patient muss also im Internet nachschauen können, wieviel Geld sein Doktor oder sein Krankenhaus von einem oder mehreren Pharmafirmen erhält. Transparenz nicht nur zu fordern, sondern sie auch zu leben, das ist nunmehr zeitgemäß.

Ob der Patient in der Lage ist, aus einer komplexen Datenmenge die ihn interessierenden Fragen richtig zu beantworten, wird man sehen. Der permanent im Raum stehende Vorwurf der Korruption wäre aber unter den Bedingungen des Sunshine Act für viele, Journalisten, Krankenkassen, Politiker, Patienten oder neidvolle Kollegen, nur schwer oder gar nicht aufrecht zu erhalten.

In unserem Gesundheitssystem gibt es viel Hinterfragenswertes, was auch mit Interessenkonflikten zu tun hat. Leider wurde dieses Thema, im Gegensatz zu den USA, in Deutschland viele Jahre nur wenig diskutiert. Aber dieser Zustand ändert sich aufgrund von medienträchtigen Negativschlagzeilen stetig. Interessenkonflikte sind in der Medizin allgegenwärtig und niemand ist ohne. Die Gleichsetzung von Interessenkonflikten mit Bestechlichkeit und Korruption ist jedoch nicht nur falsch, sondern auch schädlich im Umgang mit solchen Konflikten.

Lieb et al. formulierten die Definition: „Interessenkonflikte sind definiert als Situation, die ein Risiko dafür schaffen, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln, welches sich auf ein primäres Interesse bezieht, durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst wird.“
Interessenkonflikte können auch förderlich sein. Die enge Kooperation zwischen akademischer Forschung und industrieller Begleitung Neues zum Wohle unserer Patienten zu entwickeln, ist nur dann problematisch, wenn das primäre Interesse an valider Evidenz dem Marketing nachgeordnet wird. Hier ist die eigene Wahrnehmung kein guter Ratgeber. Die Interessenkonflikte müssen aus der „Schmuddelecke“ geholt werden. Ein professioneller Umgang, der Vertrauen schafft und für jedermann nachvollziehbar ist, wäre ein weiterer Schritt in die richtige Richtung. Nur so können die gesellschaftliche Stellung und das Ansehen des Arztberufes erhalten bleiben. Ganz oben an steht dabei NICHT die Vermeidung von Interessenkonflikten, sondern die Transparenz.
Bisher existiert leider kein einheitlicher verbindlicher Verhaltenskodex für den Umgang mit Interessenkonflikten im Gesundheitswesen. Es gibt zahlreiche freiwillige Kodizes z. B. „Kodex Medizinprodukte“ und „FSA-Kodex“. Diese sind wichtig und zeigen den Weg.
Die Kooperation der Akteure im Gesundheitswesen braucht allgemein akzeptierte Spielregeln! Diese nicht nur zu erarbeiten und zu konsentieren, sondern dann in die Köpfe zu transportieren, wird die Herausforderung der nächsten Jahre.
„Werte kann man nur durch Veränderung bewahren.“
(R. Löwenthal, Politologe)

Dr. Simone Heinemann-Meerz

„Winterstürme wichen dem Wonnemond, in mildem Lichte leuchtet der Lenz…“

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

zum Wonnemonat Mai grüße ich Sie herzlich aus der Lutherstadt Eisleben und wie Sie bereits an dem Vers aus Wagners „Walküre“ erkennen – diesmal ganz ohne Martin Luther.
Allerdings hat auch der Komponist Richard Wagner, dessen 200. Geburtstag im vorigen Jahr allerorts groß gefeiert wurde, seine Verbindung zu Eisleben: Er hat hier von 1821 bis 1822 bei seinem Stiefonkel, dem Goldschmied Carl Geyer, am Markt 55 ein Jahr seiner Kindheit verbracht.

Auch viele andere Berühmtheiten haben diesen herrlichen Monat in ihren Liedern und Gedichten gepriesen: Wolfgang Amadeus Mozart, Franz Schubert, Geheimrat von Goethe, Heinrich Heine, Heinrich Hoffmann v. Fallersleben, Ludwig Uhland. Wir haben das doch alle gelernt, gesungen und genauso empfunden: Der Mai ist gekommen, Komm lieber Mai und mache, „… die Welt wird schöner mit jedem Tag, man weiß nicht was noch kommen mag, das Blühen will nicht enden.“
Und ich empfinde noch heute so und freue mich des Lebens, zumal der Mai auch noch mein Geburtsmonat ist und ich auch noch meinen Geburtstag feiern darf.
Die reiferen Semester unter uns, sofern sie in diesen Gefilden aufgewachsen sind, kennen natürlich auch noch die Parolen und Kampflieder zum 1. Mai sehr gut. Wir erinnern uns an die Maidemonstrationen mit Schalmaienklängen und Schingderassa Bum.

Der Mai ist ja nicht nur durch die herrliche Natur und damit verbunden unsere Inspiriertheit und innere Freude ein besonderer Monat, auch die zahlreichen Ereignisse machen ihn dazu: Muttertag, Himmelfahrt – für viele Herrentag – und manchmal kommt sogar noch das liebliche Pfingstfest dazu.
Für unseren Berufsstand ist der Deutsche Ärztetag ebenfalls ein fester Termin im Monat Mai – der 117. in diesem Jahr –vom 27.05. bis 30.05 in Düsseldorf. Wir alle freuen uns auf die Tagung unseres „Parlaments“ und auch die Stadt Düsseldorf bringt ihre Freude in einem Einladungsvideo zum Ausdruck, mit dem sie die Delegierten und Besucher des Ärztetages willkommen heißt.
Also nur eitel Freude und Sonnenschein? Leider eben nicht!
So wie die Natur im Wonnemonat immer noch die Eisheiligen parat hält – die Gärtner wissen: Erbsen, Bohnen und Gurken erst nach dem 15. Mai in die Erde – so wird doch jedes Jahr im Vorfeld des Ärztetages ein Skandal enthüllt, eine Studie erstellt und dann in aller Öffentlichkeit breitgetreten, womit ärztliches Verhalten dermaßen skandalisiert wird, dass damit der gesamte Berufsstand in Misskredit gebracht und eine Welle der Empörung erzeugt wird. Wenn ich nur an das vorige Jahr denke, an Überschriften wie „Fangprämie“, „Zuweisung gegen Entgelt“, das war ja nun wirklich das Allerletzte, da wird mir kalt ums Herz. Und schon stelle ich mir die Frage, was wird es in diesem Jahr sein, welche „Eisheiligen“ erwarten uns dieses Mal?

Andererseits freue ich mich, wenn ich die vielen seriösen Umfrageergebnisse sehe, in denen unser Ärztestand trotz all dieser Attacken im Ansehen und Vertrauen der Bevölkerung entweder ganz oder zumindest sehr weit oben steht – was von den Berufsständen der vielen hauptberuflichen Ermittler und Empörer nicht gesagt werden kann. Ich sehe darin einen Vertrauensbeweis unserer Patienten, die unsere Zuwendung und unseren Einsatz für ihr Wohlbefinden spüren.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, seit einigen Monaten haben wir einen neuen Bundesgesundheitsminister, an dessen Tätigkeit wir große Erwartungen knüpfen.

Die Präsidentin unserer Ärztekammer Sachsen-Anhalt brachte es auf den Punkt: „Die medizinische Versorgung muss zukunftsfest gemacht werden.“ Eine große Aufgabe für den neuen Minister! Allerdings hat er bisher mit unserem Metier kaum zu tun gehabt. Dafür jedoch war er bereits einige Jahre „General“ und zwar nicht irgendeiner, sondern der von Frau Merkel. Und als Bundesvorsitzender des Evangelischen Arbeitskreises der CDU hat er doch hoffentlich ein paar Beziehungen zum Allerhöchsten knüpfen können.
Dass er darüber hinaus Jurist ist, muss durchaus kein Nachteil sein. Na dann Glück auf, Herr Minister.

Ich wünsche nun uns allen etwas von der Leichtigkeit und Beschwingtheit, die der Wonnemonat Mai ausstrahlt.

Herzlich
Ihre Petra Bubel

Die dritte Reihe

Bürokratische Überwachung deutscher Krankenhäuser geht zu Lasten der Versorgung

Der Amtsantritt des neuen Gesundheitsministers war naturgemäß von einem gewissen Rauschen des „Blätterwaldes“ begleitet. Im Fokus stand u.a. das Thema „Qualität im Krankenhaus“ - eine zu verbessernde wohlgemerkt. Unter den Vorschlägen fand sich die Empfehlung, den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) intensiver wirken zu lassen. Unangemeldete Kontrollen in den Krankenhäusern seien beispielsweise zu fordern. Von anderer interessierter Seite wurde ebenfalls in jüngster Zeit die demagogische Formulierung einer „2. Facharztreihe“ (= niedergelassene Fachärzte) wieder aufgewärmt. Die Beseitigung dieser angeblichen „Luxus-Situation“ würde die finanzielle Situation der Krankenhäuser etwas bessern. Zu diesem Thema möchte ich mich nicht auslassen. Hierzu hat es aus berufenem Munde Stellungnahmen gegeben. Mir persönlich drängte sich allerdings in diesem Zusammenhang der fiktive Begriff der „3. Facharztreihe“ mit Blick auf den MDK geradezu auf. Es sind heutzutage in seinen Reihen zahlreiche hochqualifizierte Kolleginnen und Kollegen beschäftigt, die u. a. im ambulanten und stationären Gesundheitswesen Kontrollfunktionen wahrnehmen. Die Notwendigkeit eines Kontrollinstrumentes der Krankenkassen wird man nicht ernsthaft in Frage stellen wollen. Allerdings ist die Art und der Umfang des Einsatzes dieses Instrumentes sehr wohl zu hinterfragen. Mit der Einführung des DRG-Systems hatten einige leitende Kliniker und auch ich die Hoffnung, dass durch die Pauschalisierung der Fallbetrachtung eine Reduktion des bürokratischen Aufwandes eintreten würde. Diese Hoffnung hat sich nicht nur nicht erfüllt, es kam im Gegenteil zu einer massiven Ausweitung der Einflussnahme. Von einer Anfangs diskutierten stichprobenartigen Evaluation der Kliniken sind wir weit entfernt. Eine flächendeckende Fallprüfung ist heute die Regel. Die Krankenhäuser waren daraufhin gezwungen, gewissermaßen eine 4. Reihe von Ärzten aufzustellen, um ihre Ansprüche möglichst durchzusetzen. Auf beiden Seiten ist zeitgemäß entsprechende Software im Einsatz, die ständig weiterentwickelt wird. Insgesamt wird wohlwollend formuliert von einem „lernenden DRG-System“ gesprochen.

Die IT-Industrie als Nutznießer dieser Entwicklung rechnet zu den Feldern von „Big Data“ neben den Geheimdiensten und dem Finanzmarkt explizit auch die Medizin. Man müsste eigentlich besonders auf dem Feld des Gesundheitswesens sehr darauf achten, dass (mit)menschliche Akteure und Interessen hierbei adäquat vertreten sind.

Wenn man über den Tellerrand der Medizin schaut, kann man bemerken, dass offenbar andere Datenerfassungsinstitutionen inzwischen Probleme in den menschlichen Faktoren im System sehen. So wurde kolportiert, dass z. B. ein bekannter Geheimdienst aus gegebenen Anlass 90 % seiner IT-Administratoren einsparen will, um das Risiko des Datenklaus zu minimieren. In der Folge dürften selbst-laufende und -lernende Algorithmen immer vordergründiger aber in ihren Auswirkungen auch immer intransparenter werden.
Man könnte die Befürchtung hegen, dass die Politik im Bereich der Medizin auch auf allumfassende Überwachung und Algorithmen setzt. Ein neues „Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen“ soll es bundesweit richten. Wie beruhigend, dass der Präsident der Bundesärztekammer dieses Institut als wahrscheinlich unschädlich einstuft.

Zusammenfassend muss man zur Kenntnis nehmen, dass ein fortgesetzter Aderlass in Form von Fehlverwendung von Ressourcen die Behandlungsqualität der Patienten gefährdet. Der gegenwärtige Zustand ausufernder Kontrolle und Bürokratie ist schlicht und ergreifend ineffektiv. Aus Sicht der Patienten, des Pflegepersonals und großer Teile der Ärzteschaft sollte es ein „weiter so“ im Bereich der Krankenhauslandschaft nicht geben.

Jüngste Äußerungen des Gesundheitsministers Hermann Gröhe zur Lage des Pflegepersonals geben allerdings Anlass zur Hoffnung.

Thomas Langer

Menschen und ihre Fehler

Ärzte sind Menschen und Menschen unterlaufen Fehler, auch in der Medizin. Jeder Behandlungsfehler ist ein Fehler zu viel, denn hinter jedem Fehler steht auch ein Schicksal.
Wir kehren diese Fehler aber nicht unter den Tisch, sondern lernen aus ihnen und setzen uns dafür ein, dass den betroffenen Patienten schnellstmöglich geholfen wird.
Aus dem Grunde sind wir froh, dass sich in den vergangenen Jahren eine neue Fehlerkultur im Gesundheitswesen entwickelt hat.

Wenn früher ein junger Assistenzarzt einen Fehler machte, diesen offenbarte und der Chefarzt ihn nach alter Manier zusammenstauchte, hat dieser junge Arzt den nächsten Fehler verschwiegen. Das ist falsch. Heute wird offen über Fehler und Beinahe-Fehler diskutiert und daraus gelernt.
Umso trauriger ist es, dass die AOK mit ihrer Panikmache, in Deutschland stürben jährlich 5-mal soviel Menschen im Krankenhaus an Behandlungsfehlern wie im Straßenverkehr, diese Bemühungen um eine offene Fehlerkultur zunichte macht.
Die Daten, die die AOK zur Präsentation ihres Krankenhausreportes vorgestellt hat, sind reine Spekulation. Bei etwa
5 – 10 % der 18,8 Millionen Krankenhausbehandlungen findet ein unerwünschtes Ereignis, wie z. B. eine allergische Reaktion oder eine Entzündung einer Operationswunde statt. Demnach kommen Fehler mit einer Häufigkeit von 1 % aller Krankenhausfälle vor und tödliche Fehler mit einer Häufigkeit von rund 1 ‰. Ein Fall von 1000 bedeutet auf dem heutigen Versorgungsniveau rund 19.000 Todesfälle in deutschen Krankenhäusern pro Jahr auf der Basis von Fehlern.
Dabei beruft sich der AOK-Bundesverband auf Zahlen aus dem Jahr 2007.

Prof. Geraedts von der Uni Witten/Herdecke betont: „Wir gehen jedoch davon aus, dass diese Zahlen immer noch aktuell sind und es weiterhin Handlungsbedarf gibt.“ Diese Schätzung hat mit einer wissenschaftlich validierten Studie nichts zu tun. Diese Zahlen sind einfach unseriös.
Der wissenschaftliche Dienst der AOK begibt sich mit diesem Rundumschlag gegen Krankenhäuser auf ein glattes Parkett. Denn der Gegenvorwurf, dass die Krankenkassen den Einzug betriebswirtschaftlichen Denkens in den Klinikalltag zumindest mit zu verantworten haben, ist nicht unberechtigt. Fehler, das ist sattsam bekannt, häufen sich immer dann, wenn Menschen, wodurch auch immer, überfordert sind und der Versuch, Kliniken auf Profitabilität zu trimmen, legt den Grundstein für Überforderung: durch enge Zeitvorgaben, angelerntes Personal, den Rückgriff auf Subunternehmer. Die Arbeitsverdichtung betrifft sowohl den ärztlichen als auch den pflegerischen Bereich.

In deutschen Kliniken ist derzeit z.B. eine Pflegekraft für
10,3 Patienten zuständig. In den meisten EU-Ländern liegt der Schlüssel bei 4 – 6 Patienten, in Norwegen sind es 3,8.
Hier ist es erforderlich, dass die Krankenkassen auch die finanziellen Mittel für eine angemessene Personalausstattung und ein Qualitätsmanagement zur Verfügung stellen, anstatt den Sparzwang zu erhöhen und die Qualität anzuprangern.

Die Bundesregierung hat das Problem erkannt. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe kündigte an, er wolle dafür sorgen, dass  die Krankenkassen künftig den Kliniken mehr Geld für das Pflegepersonal zahlen werden. Er hat eingesehen, gute und fachkundige Behandlung ist nur möglich, wenn Pflegekräfte und Ärzte nicht dauerhaft überlastet sind. Denkbar sei, dass eine Klinik, die mehr Pflegekräfte pro Station beschäftigt, mehr Kassenzahlungen erhalten soll als eine mit knapper Personalausstattung.

Nie hatten wir höhere Sicherheitsstandards in den Kliniken. Jede medizinische Behandlung birgt aber Risiken, die auch unter optimalen Bedingungen zu unerwünschten Ereignissen führen können.

In den letzten Jahren wurden verschiedene Maßnahmen zur Patientensicherheit umgesetzt, unter anderem: Einführung von CIRS-Systemen (anonyme Meldung kritscher Vorfälle mit fachlicher Kommentierung, um künftig solche Fälle zu vermeiden), spezielle Besprechungen kritischer Fälle (sogenannte Mortalitäts- und Morbiditätkonferenzen), festgelegte Regeln für den Umgang mit sicherheitsrelevanten Situationen, Checklisten im OP, um Patienten und geplante OP zu verifizieren, Team-Timeouts unmittelbar vor Beginn einer Operation mit gemeinsamer Kontrolle von Patientenidentität, geplanter OP und zu operierender Seite sowie Zählkontrollen von Verbandmaterial und Instrumenten vor dem Wundverschluss, Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, Teilnahme an der Aktion „Saubere Hände“, elektronische Medikamentenkontrolle, um schädliche Medikamenteninteraktionen zu vermeiden. Das ist nur eine kurze Aufzählung der bereits etablierten Sicherheitssysteme, welche ständig ausgebaut werden.

Das alles zu ignorieren und mit Hinweis auf eine veraltete Studie plakativ von 19.000 Toten im Jahr zu sprechen, ist unverantwortlich. Dies schürt bei der Bevölkerung Ängste, verunsichert, zerstört Vertrauen.

Die Frage ist, was bezweckt die AOK mit dieser Hetzkampagne. Hinsichtlich der aktuellen Forderungen des neuen Bundesgesundheitsministers nach mehr Qualität im Gesundheitswesen ist jetzt ein denkbar günstiger Zeitpunkt für die Kasse, das Thema Patientensicherheit aufzugreifen und damit gleich zu Beginn der neuen Legislaturperiode die altbekannte Forderung nach einer stärkeren Spezialisierung der Kliniken und nach Selektivverträgen mit einzelnen Häusern zu erneuern.

Dient der Report als Grundlage für Problemlösungen, ist er eine gute Basis auf dem Weg zu mehr Patientensicherheit. Soll er nur vom Anteil der Krankenkassen an den Problemen ablenken, wäre er die Papierkosten nicht wert.

Nie war die Bereitschaft der Krankenhäuser größer, Qualität und Sicherheit weiter zu entwickeln. Allerdings dürfen Kliniken, wenn es um die Finanzierung des Mehraufwandes geht, nicht allein gelassen werden.

Die Patienten sind in deutschen Kliniken gut aufgehoben. Dafür arbeiten unsere Ärzte und Pflegekräfte im Land Tag und Nacht, auch am Wochenende. Unser Berufsstand hat es nicht verdient, pauschal diskriminiert und angeprangert zu werden.

Dr. med. Lutz Lindemann-Sperfeld
Vizepräsident der Ärztekammer Sachsen-Anhalt