AMVSG – keine Gültigkeit für die Kassen?

Verehrte Kolleginnen und Kollegen,

im Januar 2017 veröffentlichte das RKI eine Pressemitteilung mit Impfquoten zu Rota-, HPV-, Masern- und Influenza-Impfungen und machte damit auf Fortschritte, mehr jedoch auf Defizite und regionale Differenzen bei den Impfquoten aufmerksam. Das RKI unterstreicht damit den Handlungsbedarf nicht nur auf der Ebene der impfenden Ärzte, sondern auch den der Politik.

Die Influenzaimpfquote bei über 60-jährigen in der Saison 2015/16 ist im bundesdeutschen Durchschnitt mit 35,3 % viel zu niedrig und tendenziell abnehmend. Die Influenzaimpfquote bei Kindern und Jugendlichen liegt anderen Quellen zufolge bei lediglich 4 %. Obgleich Sachsen-Anhalt mit einer Influenzaimpfrate von 55 % zumindest bei Senioren den Spitzenplatz in Deutschland einnimmt, kann von einer umfassenden und wirksamen Protektion keine Rede sein. Dass die Signale des RKI
– inzwischen – auch auf der politischen Ebene wahrgenommen werden, zeigt das Mitte Mai 2017 aufgelegte Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz AMVSG, dessen impfmedizinische Ausrichtung besonders im Hinblick auf die Influenzaimpfung indes von den gesetzlichen Krankenkassen weitgehend negiert wird. Im AMVSG wird eine mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz AMNOG 2011 inaugurierte politische Fehlentscheidung revidiert, die gesetzlichen Krankenkassen mittels des § 132e SGB V ermöglichte, Rabattverträge mit einzelnen Impfstoffherstellern abzuschließen und Ärzte zu zwingen, ausschließlich nach dem Billigstprinzip durch Kassen festgelegte Influenzaimpfstoffe zu verwenden. Nicht nur im Zusammenhang mit Lieferschwierigkeiten der beiden Exklusivhersteller traten immer wieder Versorgungsengpässe auf, sondern konnten moderne Influenzaimpfstoffe wie adjuvantierte für Senioren, lebendattenuierte für Kinder und Jugendliche, hühnereiweißfreie für Allergiker, tetravalente zur Protektion vor beiden seit ca. 17 Jahren in Deutschland prävalenten Influenza-B-Virus-Varianten Kassenpatienten nur eingeschränkt und unter dem Damoklesschwert des Regresses Anwendung finden. Die mantraartig durch die Kassen wiederholte Behauptung, alle (zugelassenen) Grippe­impfstoffe wirken gleichermaßen und die STIKO empfehle trivalente Grippeimpfstoffe, sind geschickt platzierte Teilwahrheiten. Die STIKO empfiehlt die Anwendung von Grippeimpfstoffen in einer durch die WHO empfohlenen Antigenkombination und weist in verschiedenen Stellungnahmen auf deren potenziellen Nutzen hin; die WHO empfiehlt seit 2012 die Nutzung tetravalenter Grippeimpfstoffe.

Das AMVSG gestattet es ausdrücklich, Impfstoffe jedes Herstellers zu verwenden. Soweit sich die Impfung (nicht der Impfstoff!) im Rahmen der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA bewegt, müssen die Impfstoffe durch die GKV erstattet werden.
Die Verbände der GKV indes üben mit Schreiben an Ärzte unter Hinweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot erheblichen Druck aus, erwecken den Eindruck, dass ungeachtet des Willens des Gesetzgebers auch in Sachsen-Anhalt ausschließlich die rabattierten Impfstoffe verwendet werden müssen und drohen unverhohlen mit Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regress. Selbst für Kinder bis zum vollendeten siebten Lebensjahr, die in der Ausschreibung ausdrücklich ausgenommen sind, sollen Impfstoffe nach Kassendiktat verwendet werden.

Auf die ignorante Haltung der Kassen reagierte nicht nur der 120. Deutsche Ärztetag mit einer Entschließung, sondern auch das BMGS mit zwei klar formulierten Anschreiben an den GKV-Spitzenverband, die KBV, das BVA und die Hersteller. Einem BMGS-Schreiben vom 21.06.17 zufolge dürfen Ärzte ab sofort „wieder die Impfstoffe jedes Impfstoffherstellers verordnen. Eine Einschränkung der Verordnung auf Impfstoffe bestimmter Hersteller besteht nicht“. Auch bei Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGB V) sei „nicht allein auf den bisherigen Vertragsimpfstoff abzustellen“. Eine Stellungnahme der GKV dazu liegt bislang nicht vor. Zu hoffen bleibt, dass die als Aufsichtsbehörde der Krankenkassen und ärztlichen Körperschaften fungierenden Landesministerien eindeutig Stellung zu den Vorgaben des Gesetzgebers beziehen. Die Ärztekammer hat das Ministerium als unsere Aufsichtsbehörde gebeten, ein gemeinsames Gespräch mit allen Beteiligten zu führen.

Verehrte Kolleginnen und Kollegen, bitte folgen Sie dem aktuellen Stand medizinischen Wissens, den Grundsätzen der ärztlichen Therapiefreiheit und dem Willen des Gesetzgebers. Lassen Sie sich nicht unter Druck setzen und schützen Sie Ihre Patienten mit alters- und risikogruppenangepassten Grippeimpfstoffen.

Dr. med. Gunther Gosch

Kollege da Vinci

Operationsroboter halten Einzug in den Krankenhäusern

Die digitale Entwicklung hat die Medizin in den letzten Jahren voll eingeschlossen. Fortschritte in der Digitalisierung und Computertechnik haben auch wesentliche Auswirkungen auf die Medizintechnik hinsichtlich innovativer Lösungen bewirkt. Auch in den chirurgischen Fachgebieten kommt es zunehmend zur Kooperation zwischen Mensch und Maschine, was unterschiedlich – von Faszination bis zu einer gewissen Besorgnis – gesehen wird.

In den Operationssälen halten Operationsroboter Einzug. Dabei handelt es sich, bei Operationen am Weichgewebe der Menschen, um das „da-Vinci-Surgical-System“ einer amerikanischen Firma, die momentan das einzige zugelassene System herstellt. Weltweit sind bereits mehr als 4.000 Systeme im Einsatz, wobei in den USA der Hauptanteil mit ca. 2.600 zu finden ist. In Deutschland liegt die Zahl unter 100 „da-Vinci-Systemen“ bei insgesamt 650 in Europa.

Wie bei den bisher üblichen minimal-invasiven Eingriffen über eine Laparoskopie werden die Instrumente über kleine Trokare eingeführt und der Roboter mit vier Armen bewegt die Instrumente, während der Operateur an einer Konsole sitzend, diese mit seinen Handbewegungen steuert und ein Assistent mit OP-Schwester am Operationstisch stehen. Die Bezeichnung als Roboter ist insofern nicht korrekt, da es sich um ein sogenanntes Master-Slave-System handelt und das „da-Vinci-System“ kein selbstständig arbeitendes System darstellt. Also noch keine Science-Fiction made in Hollywood.

Die Vorteile des Systems liegen in einer optimalen 3-dimensionalen Sicht des Operateurs an der Konsole und der 10-fach-Vergrößerung der Strukturen, was ein subtilstes Operieren ermöglicht. Die angewendeten Instrumente besitzen gegenüber der üblichen starren Laparoskopie 7 Freiheitsgrade der Bewegung, während die menschlichen Gelenke meist über 2 bis 3 Freiheitsgrade verfügen und ermöglichen damit ergonomische Vorteile für den Operateur. Die Nachteile des Systems liegen in den hohen Kosten der Anschaffung (bis zu 2,5 Mio. €), den Systemwartungskosten von 100.000 € im Jahr und den Instrumentenpreisen. Leider wird der Robotereinsatz von den Kostenträgern nicht separat vergütet und wie ein normaler laparoskopischer Eingriff bezahlt. Bislang sind auch alle Versuche der Etablierung der Roboterchirurgie als „Neue Behandlungs- und Untersuchungsmethode“ (NUB) gescheitert.

Eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit besteht in der multidisziplinären Anwendung mehrerer Fachabteilungen und der damit verbundenen Senkung der Fixkosten. Dies ist durch das aktuellste „da-Vinci-XI-System“ gewährleistet, da dieses durch technische Neuerungen Operationen über die Urologie hinaus in der Visceralchirurgie, der Thoraxchirurgie und der Gynäkologie besser ermöglicht.

Seit der im Jahr 2000 weltweit ersten roboterassistierten minimal-invasiven Prostataentfernung in Deutschland wurden 80.000 Prostatektomien durchgeführt. Weltweit sind bisher insgesamt mehr als 4 Millionen Menschen mit dem „da-Vinci“ operiert worden und dieser Trend setzt sich international weiter fort.

Die Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie in den letzten Jahrzehnten stellt einen eindeutigen Beleg dar, dass technische Entwicklungen und neue Operationsmethoden sich gegenüber früheren Befürwortern der offenen Chirurgie durchgesetzt haben. Viele minimal invasive Eingriffe sind heute zum Goldstandard erklärt.

Ich bin der Überzeugung, dass robotergestützte und automatisierte Teilprozesse in Zukunft weiter in der Chirurgie Einzug halten werden, allerdings immer unter der menschlichen Entscheidung und Führung.

Dr. med. Uwe Rose

Sinnvolle Mindestmengenregelung

Mit den Mindestmengenregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser, in Kraft getreten am 1. Januar 2017, werden Krankenhäuser von der Erbringung bestimmter Leistungen ausgeschlossen, wenn sie nicht eine Mindestzahl an Eingriffen vorweisen können. Dies betrifft gegenwärtig folgende medizinische Maßnahmen: Lebertransplantation (inklusive Teilleber-Lebendspende): 20, Nierentransplantation (inklusive Lebendspende): 25, kom-plexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus: 10, komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas: 10, Stammzellentransplantation: 25, Kniegelenk-Total­endoprothese: 50, (koronarchirurgische Eingriffe: nicht festgelegt), Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht <1.250g: 14.

In seiner Begrüßungsrede zur Eröffnung des 120. Deutschen Ärztetages am 23.05.2017 nahm der Bundesminister für Gesundheit Hermann Gröhe unter anderem humorvoll Bezug auf die neue Mindestmengenregelung in der deutschen Medizinlandschaft und wies diese als Erfolg seiner Arbeit aus. Er sagte sinngemäß, dass ein Patient, der vom Chefarzt eines Krankenhauses mit den Worten begrüßt wird, so etwas wie ihren Fall hätten wir schon lange nicht gehabt, wohl etwas irritiert sein und der Einrichtung vermutlich kein Vertrauen entgegen bringen würde. Es ist naheliegend, dass eine gewisse Mindestzahl an Eingriffen das Ergebnis verbessern kann. Hierzu gibt es entspechende wissenschaftliche Untersuchungen.

Viel beachtet wurde unter anderem die Studie „Mindestmengen und Krankenhaussterblichkeit – Beobachtungsstudie mit deutschlandweiten Krankenhausabrechnungsdaten von 2006 bis 2013“ von U. Nimptsch1, D. Peschke2 und T. Mansky1 (1 Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, TU Berlin, Berlin; 2 Institut für Public Health und Pflegeforschung – IPP, Universität Bremen, Bremen). Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen der Einhaltung der Mindestmengenvorgabe auf Krankenhaus­ebene und dem Behandlungsergebnis bei komplexen Eingriffen am Pankreas und am Ösophagus, dem Kniegelenks­ersatz, der Leber- und Nierentransplantation und der Stammzellentransplantation. Überwiegend ging eine höhere Fallzahl mit einem qualitativ besseren Ergebnis einher. Allerdings zeigte sich bei den Lebertranplantationen kein Vorteil für die Kliniken, welche die Mindestmengenvorgabe einhielten. Bei der Stammzellentransplantation ergab sich sogar ein Nachteil bei höheren Fallzahlen.

Es gibt auch andere Untersuchungen, die beispielsweise medizinische Nachteile einer Klinikbelegung von über 90 % nachweisen (Stichwort: Fließbandmedizin). Insgesamt kommt die kritische Hinterfragung hoher Fallzahlen m. E. in den Publikationen und auch in der Mindestmengenregelung zu kurz. So strebe der Gemeinsame Bundesausschuss eine wissenschaftliche Begleitung der Auswirkungen von Mindestmengen an. Eine zwingende Vorschrift ist dies nicht.

In den Diskussionen um die Mindestmengen kommen auch Befürchtungen um die Qualität der Indikationsstellung zu den jeweiligen medizinischen Eingriffen auf. Eine entsprechende Überprüfung sei erforderlich. Dies erinnert mich stark an die Diskussionen im Zusammenhang mit der Einführung des DRG-Systems. Hier gehören inzwischen ausufernde Einflussnahmen von außen (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) zum Klinikalltag.

Ein entscheidender Mangel der jetzigen Mindestmengenregelung scheint mir zu sein, dass die Bedeutung der einzelnen Arztpersönlichkeit mit ihren Erfahrungen und hart erarbeiteten Fähigkeiten (z. B. chirurgische Expertise) für das qualitative Ergebnis aus medizinischer Sicht nur ungenügend berücksichtigt wird. Es zählt letztlich die Krankenhausebene. Natürlich kommt es auch auf das gesamte Team an. Es darf allerdings bezweifelt werden, dass sich ein hochrangiger Politiker im Falle persönlicher Betroffenheit allein an der Klinikstatistik orientiert. Vermutlich wird er sich einem ausgewiesenen Spezialisten anvertrauen.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Mindesmengenregelung eine Steigerung der Bürokratie mit sich bringt. Sie ist als Ergänzung des DRG-Systems skalierbar, ohne dass zwingend ärztliche und wissenschaftliche Einwände gehört werden müssen. Es ist dringend erforderlich, dass Ärztekammern, Fachverbände und Universitäten diese Entwicklung aufmerksam beobachten und sich gegebenenfalls einmischen.

Dr. med. Thomas Langer

Masterplan 2020, nun geht's los ...

Liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Leserinnen und Leser,

nachdem mein Vorstandskollege Peter Wolf noch in der Mai-Ausgabe des Ärzteblattes Sachsen-Anhalt geschrieben hat, der Masterplan 2020 sei erst einmal zu Grabe getragen worden, haben ihn Bund und Länder Anfang April nun doch auf den Weg gebracht. Das Medizinstudium soll kompetenzorientierter, praxisbezogener und patientennäher werden. Es sollen kommunikative und wissenschaftliche Kompetenzen der angehenden Mediziner gestärkt werden. Das Auswahlverfahren soll verändert und über Quoten soll häufiger als bisher eine Niederlassung auf dem Land realisiert werden. Für die Hausarztmedizin und für die hausärztliche Versorgung der Patienten ist dies ein großer Erfolg. Als erstes Bundesland will Bayern eine Landarztquote einführen. Es sollen bis zu 5 Prozent der Studienplätze an Bewerber gehen, die sich verpflichten, als Hausarzt in Regionen zu arbeiten, die unterversorgt sind oder in denen eine Unterversorgung droht. Hier ist das Land der Frühaufsteher gefordert, den Bayern zeitnah zu folgen. Ob durch diese Entscheidung ein Nachteil für andere Fachrichtungen entsteht, wird diskutiert. Dieser Masterplan wurde auch notwendig, nachdem auf dem Deutschen Ärztetag 2016 in Hamburg Forderungen nach einer Stärkung der Hausarztmedizin mit großer Mehrheit abgelehnt wurden. Nun hat die Politik diese Themen aufgegriffen. Es wird ein Quartal des praktischen Jahres in der ambulanten Medizin abzuleisten sein. Die ursprüngliche Forderung des Deutschen Hausärzteverbandes war, ein Tertial in einer hausärztlichen Praxis zu verbringen. Da dieser Antrag auf dem Deutschen Ärztetag 2016 nicht mehrheitsfähig schien, wurde dieser kurzfristig auf ein Tertial in der ambulanten Medizin geändert. Noch nicht einmal dieser Antrag zur Stärkung der ambulanten haus- und fachärztlichen Versorgung in Deutschland fand bei den Delegierten eine Mehrheit. Nun haben es die Gesundheitsministerkonferenz und die Kultusministerkonferenz entschieden. Keinem ärztlichen Kollegen schadet es, einmal in seinem Berufsleben einen 3-monatigen Einblick in eine ambulante Einrichtung zu bekommen. Wenn man diese Zeit effektiv nutzt, kann man davon in seinem weiteren beruflichen Werdegang nur profitieren. Für die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen ambulanten und stationären Sektoren – für das Verständnis untereinander – ist es immer sinnvoll, auch die andere Versorgungsebene zu kennen. Sicher sind dafür 3 Monate auch zu wenig. Aber immer noch besser als gar nichts. Jeder Hausarzt und Facharzt, der im ambulanten Sektor tätig ist oder tätig wird, hat einen Teil seiner Weiterbildung in einer stationären Einrichtung abgeleistet. Schon kommen Forderungen auf, auch die Krankenhäuser hätten Ambulanzen...

Solange es aber nicht mehr Absolventen gibt, wird auch mit diesem Masterplan nur der Mangel verwaltet. Ich sehe schon die Diskussionen auf dem nächsten Deutschen Ärztetag. Auch in unserer Kammer wird dies nicht nur zustimmend zur Kenntnis genommen. In einem sollten wir uns alle einig sein, es darf keinen Hausarzt light geben. Wir verwahren uns gegen Modellstudiengänge, deren Grundlage nicht die bisher gültige Approbationsordnung ist. Mit dem immer größer werdenden Ärztemangel auf dem Land und der Fehlverteilung der Ärzte wird uns als Selbstverwaltung das Zepter des Handelns mehr und mehr aus der Hand genommen. Erste Eingriffe der Politik sind schon festzustellen.

Ob der Masterplan 2020 tatsächlich für die hausärztliche Versorgung auf dem Land Verbesserungen bringen wird, kann man frühesten in etlichen Jahren sehen. Er gehört aber zu einem riesigen Maßnahmenkatalog, um die hausärztliche Versorgung auch in der Fläche zu sichern. Es finden Informationsveranstaltungen in den Gymnasien statt. Über das veränderte Aufnahmeverfahren zum Studium ist schon viel geschrieben, aber in Sachsen-Anhalt noch nicht umgesetzt worden. Das Herbstsemester steht bald vor der Tür. Für die Studenten, die sich frühzeitig für die Haus- und Familienmedizin entscheiden, gibt es finanzielle und ideelle Unterstützung im Studium. Nach dem Studium wird mittels KOSTA, Weiterbildungsverbünden und den Kompetenzzentren für Allgemeinmedizin die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin fachlich aufgewertet und praxisnäher gestaltet. Auch bei der Planung der Niederlassung steht mit der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt ein kompetenter Partner zur Verfügung. In den Kommunen ist die medizinische Versorgung neben vielen anderen Dingen als weicher Standort erkannt worden. Das Thema der haus- und fachärztlichen Versorgung wird dort eifrig diskutiert. Erste Maßnahmen sind beschlossen.

Nun noch einmal zum Masterplan 2020 zurück. Auch ich habe einen Masterplan. Der heißt Masterplan 2030. In 2030 werde ich meinen Ruhestand vorbereiten wollen. Ich hoffe, dass unsere Hausarztpraxis dann in 3. Generation weitergeführt wird. Ich wünsche Ihnen allen eine schöne Sommer- und Urlaubszeit.

Dr. med. Jörg Böhme