Jahreswechsel: „Weiter so“ oder „Wind of Change“?

Henrik Straub
Henrik Straub

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

das Jahr 2017 neigt sich dem Ende zu. Es war ein ereignisreiches Jahr und wie immer gab es Positives und Negatives zu vermelden.

Das Weihnachtsfest 2016 in Deutschland wurde getrübt durch den furchtbaren Terroranschlag auf den Berliner Weihnachtsmarkt an der Gedächtniskirche mit zwölf Toten.

Auch in der Silvesternacht forderte der Terror 39 Tote im Istanbuler Nachtclub „Reina“, darunter waren auch zwei deutsche Staatsbürger. Wie reagierte die Weltgemeinschaft auf die permanente Bedrohung durch den Terror? Leider nicht nur mit einem Zusammenrücken und Bekundungen der Solidarität. Bedeutende Nationen wie die USA und die Türkei haben Präsidenten gewählt bzw. gestärkt, die selbst in den eignen Ländern tiefe Gräben aufreißen und internationale Entspannungsprozesse unterminieren. Wir in Europa sind weit davon entfernt, anstehende Probleme wie die Flüchtlingskrise im solidarischen Miteinander zu lösen. Nationalistische Staatenlenker in Ungarn und Polen, ein deutlicher politischer Rechtsruck in Österreich, das begonnene Brexit-Verfahren und Unabhängigkeitsbestrebungen der Katalanen zeichnen auch in Europa ein erschreckendes Bild der Spaltung und Uneinigkeit. Daher ist hier ein „Weiter so“ nicht angebracht, eine Botschaft, die der Politik vom deutschen Wähler mit dem Ergebnis der Bundestagswahl eindrucksvoll in der ganzen gedanklichen Zerrissenheit der verschiedenen politischen Argumentationen präsentiert wurde. Es bleibt zu hoffen, dass der mit der Wahl eingeleitete „Wind of Change“ kein laues Lüftchen bleibt, intelligente und praktikable Lösungen mit sich bringt und sich die möglichen Koalitionäre nicht im Jamaikanischen Dschungel verirren und den Blick für das Wesentliche verlieren.

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Was Dorothea Christiane Erxleben mit dem Masterplan 2020 verbindet

Prof. Dr. Uwe Ebmeyer
Prof. Dr. Uwe Ebmeyer
Foto: Archiv

Am 11. November wird in Halle im Rahmen eines akademischen Festaktes die dritte Erxleben-Lecture gehalten. Frau Prof. Brigitte Vollmar wird sich in ihrem Vortrag mit der Thematik „Gesund altern: aktuelle Beiträge aus der experimentellen Grundlagenforschung“ auseinandersetzen.

Die Bedeutung von Dorothea Christiane Erxleben, der ersten deutschen Ärztin, wurde an dieser Stelle mehrfach gewürdigt. Wie wir wissen, verdankte sie ihre Zulassung zum Promotionsstudium einem Dekret Friedrich II. Damals wie heute erfordert dies einen Spagat zwischen Beruf und Familie. Dorothea Erxleben verzichtete zunächst für mehrere Jahre auf die Inanspruchnahme ihres Privilegs, um sich der Erziehung ihrer Kinder zu widmen. Für eine lange Zeit war es für junge Mütter in der Medizin üblich, sehr schnell wieder den Weg ins Berufsleben zu finden. Heute hingegen haben junge Eltern (Dank Elternzeit- und Teilzeitmodellen) sehr viel bessere Möglichkeiten, ihr Berufs- und Familienleben mitein­ander in Einklang zu bringen. Was zu Erxlebens Zeiten unvorstellbar war, der kinderbetreuende Vater (während die Mutter arbeitet) ist heute allgegenwärtige Realität. Genauso wie das Bestreben, nicht mehr 50 oder 60 Stunden in der Woche zu arbeiten, sondern nur noch 30 oder 40. Zwangsläufige Konsequenz: wir brauchen mehr Ärzte. Gleichzeitig brauchen wir aber auch mehr Ärzte, um den stetig wachsenden Bedarf an ärztlichen Leistungen erbringen zu können.

Nun kommt wieder die Sache mit dem „König“. Friedrich II. wies zu seiner Zeit die Universität Halle an, Dorothea Erxleben zur Promotion zuzulassen. Mit seiner Entscheidung brach er mit gesellschaftlichen Tabus und legte den Grundstein dafür, dass heute 55 % unserer Kammermitglieder Frauen sind. Bei den Studienanfängern sind es sogar rund
60 %.

So wie zu Friedrichs Zeiten die Gesellschaft nicht darauf vorbereitet war, dass Frauen in der Medizin eine tragende Rolle einnehmen würden, so drängt sich der Eindruck auf, dass die Medizin des 21. Jahrhunderts bisher nicht ausreichend auf den Einklang von moderner Work-Life-Balance und der Sicherstellung der medizinischen Versorgung vorbereitet ist. Bedarf es hier wieder eines Dekrets der Obrigkeit? Immerhin steht zum vierten Mal eine Frau an der Spitze der Regierung. Landesweit fehlen inzwischen hunderte Ärztinnen und Ärzte, Tendenz steigend. Krankenhäuser suchen händeringend nach Assistenz- und Fachärzten, Praxisinhaber nach Nachfolgern und Mitarbeitern. Gleichzeitig verlassen noch immer zu viele Absolventen unserer beiden Medizinischen Fakultäten unser Bundesland. Die Diskussion um den Masterplan 2020 – an dieser Stelle auch schon mehrfach thematisiert – soll allgemein eine Verbesserung der Ausbildung unseres Ärztenachwuchses bringen. Ganz speziell soll er auch dazu beitragen, zukünftig die Grundversorgung in der Fläche zu sichern.

Spätestens an dieser Stelle, liebe Kolleginnen und Kollegen, sind wir wieder bei Dorothea Erxleben, den Regierenden und bei jedem Einzelnen von uns. Erxleben lehrt uns in dieser Situation, dass wir, um etwas zu verändern, von etablierten Pfaden abweichen müssen. Dazu bedarf es politischer Rahmenbedingungen. Veränderungen bei der Zulassung zum Medizinstudium (qualitativ und nominal), individualisierte Bedingungen zu Beginn der ärztlichen Weiterbildung und Unterstützung im sozialen Umfeld sind dringend notwendig.

Gerade hat an beiden Fakultäten das neue Semester begonnen. Die Studierenden werden in den kommenden Monaten wieder intensiv mit uns in Kontakt kommen: auch in Lehrkrankenhäusern, Lehrpraxen, bei Praktika und Famulaturen.

Wir müssen gemeinsam unseren zukünftigen Kollegen vermitteln, wie schön es sein kann, Ärztin oder Arzt in Sachsen-Anhalt zu sein. Wir sollten gemeinsam mit den Fakultäten, den Krankenhäusern, der KV und den politisch Verantwortlichen eine „Initiative Ärzte für Sachsen-Anhalt“ starten. Ich bitte Sie darum, diese Initiative zu unterstützen, denn es geht um nicht weniger als um unseren eigenen Nachwuchs.

apl. Prof. Dr. med. habil. Uwe Ebmeyer

AMVSG – keine Gültigkeit für die Kassen?

Dr. med. Gunther Gosch
Dr. med. Gunther Gosch

Verehrte Kolleginnen und Kollegen,

im Januar 2017 veröffentlichte das RKI eine Pressemitteilung mit Impfquoten zu Rota-, HPV-, Masern- und Influenza-Impfungen und machte damit auf Fortschritte, mehr jedoch auf Defizite und regionale Differenzen bei den Impfquoten aufmerksam. Das RKI unterstreicht damit den Handlungsbedarf nicht nur auf der Ebene der impfenden Ärzte, sondern auch den der Politik.

Die Influenzaimpfquote bei über 60-jährigen in der Saison 2015/16 ist im bundesdeutschen Durchschnitt mit 35,3 % viel zu niedrig und tendenziell abnehmend. Die Influenzaimpfquote bei Kindern und Jugendlichen liegt anderen Quellen zufolge bei lediglich 4 %. Obgleich Sachsen-Anhalt mit einer Influenzaimpfrate von 55 % zumindest bei Senioren den Spitzenplatz in Deutschland einnimmt, kann von einer umfassenden und wirksamen Protektion keine Rede sein. Dass die Signale des RKI
– inzwischen – auch auf der politischen Ebene wahrgenommen werden, zeigt das Mitte Mai 2017 aufgelegte Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz AMVSG, dessen impfmedizinische Ausrichtung besonders im Hinblick auf die Influenzaimpfung indes von den gesetzlichen Krankenkassen weitgehend negiert wird. Im AMVSG wird eine mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz AMNOG 2011 inaugurierte politische Fehlentscheidung revidiert, die gesetzlichen Krankenkassen mittels des § 132e SGB V ermöglichte, Rabattverträge mit einzelnen Impfstoffherstellern abzuschließen und Ärzte zu zwingen, ausschließlich nach dem Billigstprinzip durch Kassen festgelegte Influenzaimpfstoffe zu verwenden. Nicht nur im Zusammenhang mit Lieferschwierigkeiten der beiden Exklusivhersteller traten immer wieder Versorgungsengpässe auf, sondern konnten moderne Influenzaimpfstoffe wie adjuvantierte für Senioren, lebendattenuierte für Kinder und Jugendliche, hühnereiweißfreie für Allergiker, tetravalente zur Protektion vor beiden seit ca. 17 Jahren in Deutschland prävalenten Influenza-B-Virus-Varianten Kassenpatienten nur eingeschränkt und unter dem Damoklesschwert des Regresses Anwendung finden. Die mantraartig durch die Kassen wiederholte Behauptung, alle (zugelassenen) Grippe­impfstoffe wirken gleichermaßen und die STIKO empfehle trivalente Grippeimpfstoffe, sind geschickt platzierte Teilwahrheiten. Die STIKO empfiehlt die Anwendung von Grippeimpfstoffen in einer durch die WHO empfohlenen Antigenkombination und weist in verschiedenen Stellungnahmen auf deren potenziellen Nutzen hin; die WHO empfiehlt seit 2012 die Nutzung tetravalenter Grippeimpfstoffe.

Das AMVSG gestattet es ausdrücklich, Impfstoffe jedes Herstellers zu verwenden. Soweit sich die Impfung (nicht der Impfstoff!) im Rahmen der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA bewegt, müssen die Impfstoffe durch die GKV erstattet werden.
Die Verbände der GKV indes üben mit Schreiben an Ärzte unter Hinweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot erheblichen Druck aus, erwecken den Eindruck, dass ungeachtet des Willens des Gesetzgebers auch in Sachsen-Anhalt ausschließlich die rabattierten Impfstoffe verwendet werden müssen und drohen unverhohlen mit Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regress. Selbst für Kinder bis zum vollendeten siebten Lebensjahr, die in der Ausschreibung ausdrücklich ausgenommen sind, sollen Impfstoffe nach Kassendiktat verwendet werden.

Auf die ignorante Haltung der Kassen reagierte nicht nur der 120. Deutsche Ärztetag mit einer Entschließung, sondern auch das BMGS mit zwei klar formulierten Anschreiben an den GKV-Spitzenverband, die KBV, das BVA und die Hersteller. Einem BMGS-Schreiben vom 21.06.17 zufolge dürfen Ärzte ab sofort „wieder die Impfstoffe jedes Impfstoffherstellers verordnen. Eine Einschränkung der Verordnung auf Impfstoffe bestimmter Hersteller besteht nicht“. Auch bei Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGB V) sei „nicht allein auf den bisherigen Vertragsimpfstoff abzustellen“. Eine Stellungnahme der GKV dazu liegt bislang nicht vor. Zu hoffen bleibt, dass die als Aufsichtsbehörde der Krankenkassen und ärztlichen Körperschaften fungierenden Landesministerien eindeutig Stellung zu den Vorgaben des Gesetzgebers beziehen. Die Ärztekammer hat das Ministerium als unsere Aufsichtsbehörde gebeten, ein gemeinsames Gespräch mit allen Beteiligten zu führen.

Verehrte Kolleginnen und Kollegen, bitte folgen Sie dem aktuellen Stand medizinischen Wissens, den Grundsätzen der ärztlichen Therapiefreiheit und dem Willen des Gesetzgebers. Lassen Sie sich nicht unter Druck setzen und schützen Sie Ihre Patienten mit alters- und risikogruppenangepassten Grippeimpfstoffen.

Dr. med. Gunther Gosch

Kollege da Vinci

Dr. med. Uwe Rose
Dr. med. Uwe Rose

Operationsroboter halten Einzug in den Krankenhäusern

Die digitale Entwicklung hat die Medizin in den letzten Jahren voll eingeschlossen. Fortschritte in der Digitalisierung und Computertechnik haben auch wesentliche Auswirkungen auf die Medizintechnik hinsichtlich innovativer Lösungen bewirkt. Auch in den chirurgischen Fachgebieten kommt es zunehmend zur Kooperation zwischen Mensch und Maschine, was unterschiedlich – von Faszination bis zu einer gewissen Besorgnis – gesehen wird.

In den Operationssälen halten Operationsroboter Einzug. Dabei handelt es sich, bei Operationen am Weichgewebe der Menschen, um das „da-Vinci-Surgical-System“ einer amerikanischen Firma, die momentan das einzige zugelassene System herstellt. Weltweit sind bereits mehr als 4.000 Systeme im Einsatz, wobei in den USA der Hauptanteil mit ca. 2.600 zu finden ist. In Deutschland liegt die Zahl unter 100 „da-Vinci-Systemen“ bei insgesamt 650 in Europa.

Wie bei den bisher üblichen minimal-invasiven Eingriffen über eine Laparoskopie werden die Instrumente über kleine Trokare eingeführt und der Roboter mit vier Armen bewegt die Instrumente, während der Operateur an einer Konsole sitzend, diese mit seinen Handbewegungen steuert und ein Assistent mit OP-Schwester am Operationstisch stehen. Die Bezeichnung als Roboter ist insofern nicht korrekt, da es sich um ein sogenanntes Master-Slave-System handelt und das „da-Vinci-System“ kein selbstständig arbeitendes System darstellt. Also noch keine Science-Fiction made in Hollywood.

Die Vorteile des Systems liegen in einer optimalen 3-dimensionalen Sicht des Operateurs an der Konsole und der 10-fach-Vergrößerung der Strukturen, was ein subtilstes Operieren ermöglicht. Die angewendeten Instrumente besitzen gegenüber der üblichen starren Laparoskopie 7 Freiheitsgrade der Bewegung, während die menschlichen Gelenke meist über 2 bis 3 Freiheitsgrade verfügen und ermöglichen damit ergonomische Vorteile für den Operateur. Die Nachteile des Systems liegen in den hohen Kosten der Anschaffung (bis zu 2,5 Mio. €), den Systemwartungskosten von 100.000 € im Jahr und den Instrumentenpreisen. Leider wird der Robotereinsatz von den Kostenträgern nicht separat vergütet und wie ein normaler laparoskopischer Eingriff bezahlt. Bislang sind auch alle Versuche der Etablierung der Roboterchirurgie als „Neue Behandlungs- und Untersuchungsmethode“ (NUB) gescheitert.

Eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit besteht in der multidisziplinären Anwendung mehrerer Fachabteilungen und der damit verbundenen Senkung der Fixkosten. Dies ist durch das aktuellste „da-Vinci-XI-System“ gewährleistet, da dieses durch technische Neuerungen Operationen über die Urologie hinaus in der Visceralchirurgie, der Thoraxchirurgie und der Gynäkologie besser ermöglicht.

Seit der im Jahr 2000 weltweit ersten roboterassistierten minimal-invasiven Prostataentfernung in Deutschland wurden 80.000 Prostatektomien durchgeführt. Weltweit sind bisher insgesamt mehr als 4 Millionen Menschen mit dem „da-Vinci“ operiert worden und dieser Trend setzt sich international weiter fort.

Die Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie in den letzten Jahrzehnten stellt einen eindeutigen Beleg dar, dass technische Entwicklungen und neue Operationsmethoden sich gegenüber früheren Befürwortern der offenen Chirurgie durchgesetzt haben. Viele minimal invasive Eingriffe sind heute zum Goldstandard erklärt.

Ich bin der Überzeugung, dass robotergestützte und automatisierte Teilprozesse in Zukunft weiter in der Chirurgie Einzug halten werden, allerdings immer unter der menschlichen Entscheidung und Führung.

Dr. med. Uwe Rose

Sinnvolle Mindestmengenregelung

Dr. med. Thomas Langer
Dr. med. Thomas Langer

Mit den Mindestmengenregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser, in Kraft getreten am 1. Januar 2017, werden Krankenhäuser von der Erbringung bestimmter Leistungen ausgeschlossen, wenn sie nicht eine Mindestzahl an Eingriffen vorweisen können. Dies betrifft gegenwärtig folgende medizinische Maßnahmen: Lebertransplantation (inklusive Teilleber-Lebendspende): 20, Nierentransplantation (inklusive Lebendspende): 25, kom-plexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus: 10, komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas: 10, Stammzellentransplantation: 25, Kniegelenk-Total­endoprothese: 50, (koronarchirurgische Eingriffe: nicht festgelegt), Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht <1.250g: 14.

In seiner Begrüßungsrede zur Eröffnung des 120. Deutschen Ärztetages am 23.05.2017 nahm der Bundesminister für Gesundheit Hermann Gröhe unter anderem humorvoll Bezug auf die neue Mindestmengenregelung in der deutschen Medizinlandschaft und wies diese als Erfolg seiner Arbeit aus. Er sagte sinngemäß, dass ein Patient, der vom Chefarzt eines Krankenhauses mit den Worten begrüßt wird, so etwas wie ihren Fall hätten wir schon lange nicht gehabt, wohl etwas irritiert sein und der Einrichtung vermutlich kein Vertrauen entgegen bringen würde. Es ist naheliegend, dass eine gewisse Mindestzahl an Eingriffen das Ergebnis verbessern kann. Hierzu gibt es entspechende wissenschaftliche Untersuchungen.

Viel beachtet wurde unter anderem die Studie „Mindestmengen und Krankenhaussterblichkeit – Beobachtungsstudie mit deutschlandweiten Krankenhausabrechnungsdaten von 2006 bis 2013“ von U. Nimptsch1, D. Peschke2 und T. Mansky1 (1 Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, TU Berlin, Berlin; 2 Institut für Public Health und Pflegeforschung – IPP, Universität Bremen, Bremen). Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen der Einhaltung der Mindestmengenvorgabe auf Krankenhaus­ebene und dem Behandlungsergebnis bei komplexen Eingriffen am Pankreas und am Ösophagus, dem Kniegelenks­ersatz, der Leber- und Nierentransplantation und der Stammzellentransplantation. Überwiegend ging eine höhere Fallzahl mit einem qualitativ besseren Ergebnis einher. Allerdings zeigte sich bei den Lebertranplantationen kein Vorteil für die Kliniken, welche die Mindestmengenvorgabe einhielten. Bei der Stammzellentransplantation ergab sich sogar ein Nachteil bei höheren Fallzahlen.

Es gibt auch andere Untersuchungen, die beispielsweise medizinische Nachteile einer Klinikbelegung von über 90 % nachweisen (Stichwort: Fließbandmedizin). Insgesamt kommt die kritische Hinterfragung hoher Fallzahlen m. E. in den Publikationen und auch in der Mindestmengenregelung zu kurz. So strebe der Gemeinsame Bundesausschuss eine wissenschaftliche Begleitung der Auswirkungen von Mindestmengen an. Eine zwingende Vorschrift ist dies nicht.

In den Diskussionen um die Mindestmengen kommen auch Befürchtungen um die Qualität der Indikationsstellung zu den jeweiligen medizinischen Eingriffen auf. Eine entsprechende Überprüfung sei erforderlich. Dies erinnert mich stark an die Diskussionen im Zusammenhang mit der Einführung des DRG-Systems. Hier gehören inzwischen ausufernde Einflussnahmen von außen (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) zum Klinikalltag.

Ein entscheidender Mangel der jetzigen Mindestmengenregelung scheint mir zu sein, dass die Bedeutung der einzelnen Arztpersönlichkeit mit ihren Erfahrungen und hart erarbeiteten Fähigkeiten (z. B. chirurgische Expertise) für das qualitative Ergebnis aus medizinischer Sicht nur ungenügend berücksichtigt wird. Es zählt letztlich die Krankenhausebene. Natürlich kommt es auch auf das gesamte Team an. Es darf allerdings bezweifelt werden, dass sich ein hochrangiger Politiker im Falle persönlicher Betroffenheit allein an der Klinikstatistik orientiert. Vermutlich wird er sich einem ausgewiesenen Spezialisten anvertrauen.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Mindesmengenregelung eine Steigerung der Bürokratie mit sich bringt. Sie ist als Ergänzung des DRG-Systems skalierbar, ohne dass zwingend ärztliche und wissenschaftliche Einwände gehört werden müssen. Es ist dringend erforderlich, dass Ärztekammern, Fachverbände und Universitäten diese Entwicklung aufmerksam beobachten und sich gegebenenfalls einmischen.

Dr. med. Thomas Langer