Mehr Ärzte braucht das Land

Mehr Ärzte braucht das LandDM Stefan Andrusch

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ein neues Jahr hat begonnen und damit die Hoffnung auf Beendigung der lähmenden Regierungsarbeit, bedingt durch zähe Koalitionsverhandlungen. Nun steht der Vertrag und soll schnellstens mit Leben erfüllt werden. Mich interessierte besonders, ob in ihm etwas über Ärztemangel und dessen Behebung steht.

Obwohl in Deutschland die Anzahl der Ärzte stetig steigt, wird doch vielerorts ein Mangel spürbar. Dieses vermeintliche Paradoxon erklärt sich beim näheren Betrachten.

Folgende Gründe müssen angeführt werden:

• Unterversorgung in strukturschwachen Regionen, Überversorgung in Ballungszentren
• stete Zunahme des Anteils weiblicher Ärzte
• zunehmender Anteil von Ärzten, die keinen Vollzeitjob ausüben
• generelle Senkung der Wochenarbeitszeiten durch gesetzliche Vorgaben (Arbeitszeitgesetz im stationären Bereich, Strukturveränderungen im ambulanten Bereich)

Wo und wie kann zukünftig gegengelenkt werden? Welche Ansätze finden sich dazu im Koalitionsvertrag? Drei Ansätze habe ich gefunden. Es wird ein Masterplan Medizinstudium 2020 erarbeitet. Zur Behebung von Unterversorgung sollen neue Anreize zur Niederlassung in entsprechenden Gebieten geschaffen werden. Die Förderung der Weiterbildung Allgemeinmedizin soll um 50 % erhöht werden.

Der Masterplan wird uns, wenn überhaupt, neue Ärzte frühestens in 12 Jahren bringen. Anreize zur Niederlassung können vielleicht die ärgsten Sorgen in ländlichen Gebieten abmildern. Der 3. Punkt offeriert mir kurzfristig die größten Chancen für das Land.

Wenn es uns damit gelingt, die Anzahl der Ärzte in Weiterbildung in Sachsen-Anhalt dauerhaft um 10-15 % zu erhöhen, würde dies sowohl den Krankenhäusern als auch dem am-
bulanten Bereich eine gewisse Stabilisierung verschaffen. Wenn durch funktionierende Weiterbildungsverbünde Allgemeinmedizin den Krankenhäusern kontinuierlich allgemeinmedizinischer Nachwuchs zugeführt wird, wird deren Tätigkeit planbar.

Dass dies nicht zu Lasten der Weiterbildung anderer Fachgebiete geschehen darf, versteht sich von selbst. Wo kommen dann die benötigten Ärzte her? Der Koalitionsvertrag kann es nicht beantworten, jedenfalls nicht für die nächsten 12 Jahre.

Deshalb werden wir wohl gezwungen sein, in der Region uns alle zusammenzusetzen und nach Möglichkeiten einer reibungsärmeren Zusammenarbeit über Schnittstellengrenzen hinweg nachzudenken. Ein erster Schritt in diese Richtung in der Harzregion war die Gründung eines weiteren Ärztenetzes (MEDI-Netz Harz), noch ein ganz zartes Pflänzchen, welches aber beginnt seine Wurzeln in alle Richtungen der Gesundheitsversorgung sprießen zu lassen. Dieses Pflänzchen benötigt ständig Nahrung und Wasser, will heißen Engagement, gute Ideen und Zeit. Und trotzdem glaube ich daran, dass es uns und unseren Patienten in Zukunft mehr geben wird, als ein Warten auf mehr Ärzte.

Alles Gute zum Neuen Jahr wünscht
DM Stefan Andrusch.

Bitte nicht nur Symptombekämpfung

Koalitionsverhandlungen in Berlin

Dr. Simone Heinemann-MeerzLiebe Kolleginnen und Kollegen,

der neue Bundestag ist gewählt und die Koalitionsverhandlungen zwischen Union und SPD kommen allmählich in die heiße Phase. Viele von Ihnen dürften mit Befriedigung zur Kenntnis genommen haben, dass sich der Parteikonvent der Sozialdemokraten von den ursprünglichen Plänen der SPD für eine Bürgerversicherung verabschiedet hat. Die Einheitskasse kommt in dem 10-Punkte-Forderungskatalog der SPD für die Koalitionsverhandlungen nicht mehr vor. Das dürfte allerdings weniger fachlicher Einsicht geschuldet sein, als vielmehr strategischen Überlegungen. Die SPD scheint nur noch für die Themen kämpfen zu wollen, die mit dem potentiellen Koalitionspartner verhandelbar sind – die Bürgerversicherung in Reinform gehört offenbar nicht dazu.

Das heißt aber nicht, dass die SPD-Unterhändler nicht versuchen würden, möglichst viele Einzelbausteine ihres Modells unter Vermeidung des Begriffs „Bürgerversicherung“ in den Verhandlungen durchzusetzen. In Teilbereichen könnte es Schnittmengen mit der Union geben, etwa bei der Aufweichung der Systemgrenzen zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung (PKV). Zur Erinnerung: Auch CDU-Verhandlungsführer Jens Spahn hat in der Vergangenheit die Öffnung der PKV für alle Bevölkerungsgruppen diskutiert. Käme es dazu und würde sich die SPD mit ihrer Forderung nach einer einheitlichen Honorarordnung durchsetzen, wäre das nichts anderes als der Einstieg in die Bürgerversicherung durch die Hintertür. Vereinheitlichung führt zur Einheitskasse – mit allen negativen Auswirkungen auf die Patientenversorgung, vor denen die Ärzteschaft, aber auch Gesundheitsökonomen immer wieder gewarnt haben.

Auch auf der Ausgabenseite ist der künftige Kurs der Unterhändler nur schemenhaft zu erkennen.  Im ambulanten wie im stationären Bereich beschränken sich die bisherigen Vorschläge allenfalls auf Symptombekämpfung. So ist eine Vier-Wochen-Frist für Facharzttermine inklusive Sanktionsmechanismen bei Nichteinhaltung geplant. Wünschenswert wäre, wenn Union und SPD auch über die Gründe für die teilweise angespannte Versorgungssituation insbesondere in strukturschwachen Regionen beraten und entsprechende Reformvorschläge unterbreiten würden. Gleiches gilt für die Krankenhauspolitik. Defizitäre Häuser sollen reihenweise geschlossen werden.  Das kann doch nicht die Antwort auf das Problem der chronischen Unterfinanzierung unserer Kliniken sein. Statt Streichlisten brauchen wir ein Fallpauschalensystem, das die tatsächlichen Kosten in den Kliniken abbildet. Auch müssen die Bundesländer ihren Beitrag zur finanziellen Entlastung der Krankenhäuser leisten und endlich in vollem Umfang ihren Investitionsverpflichtungen nachkommen.

Zu diesen und vielen weiteren Themen hat die Ärzteschaft in den vergangenen Monaten konstruktive Reformvorschläge unterbreitet. Die Koalitionäre in spe täten gut daran, die ärztliche Expertise bei diesen Versorgungsfragen in ihre Beratungen mit einzubeziehen.


Wenn wir alle vor dem Weihnachtsbaum stehen, werden wir mehr wissen. Ich wünsche allen eine schöne Adventszeit und ein gesegnetes Weihnachtsfest.

Ihre
Dr. Simone Heinemann-Meerz

Das „kranke“ Krankenhaus

Was für Fernsehanstalten die Quote ist dem Ökonomen die Fallzahl.
Medicus – quo vadis?

Dr. Udo RebmannKrankenhäusern geht es schlecht – Unterfinanzierung ist die Diagnose. Das duale Finanzierungssystem funktioniert nicht mehr. Die Länder kommen ihrer Verpflichtung zur Refinanzierung von Investitionen der Krankenhäuser nicht mehr nach, obwohl darauf ein Rechtsanspruch besteht. Es besteht eine akute Unterdeckung, welche sich erheblich auf die Situation der Krankenhausmitarbeiter auswirkt!

Klar ist, dass in den vergangenen Jahren die Kosten für Energie, Wasser und Abwasser im Rahmen der Energiewende enorm gestiegen sind. Zusätzlich kam es zu einem Anstieg der Versicherungssummen der Krankenhäuser, die sich manche schon nicht mehr leisten wollen oder können. Hinzugekommen sind tarifmäßige Lohnsteigerungen für Ärzte und Pflegepersonal, die nur zum Teil durch die Kostenträger ausgeglichen wurden.
Die zu erwartenden Reaktionen der Krankenhausträger stellten sich rasch ein. Entweder durch Mengensteigerung mehr Leistung zu erlangen und damit die Einnahmen steigern oder Personalabbau um Kosten zu sparen. Aber wie schon im ambulanten Bereich führt das zu einer Hamsterradreaktion. Die letztendlich defizitäre Umsetzung des DRG-Systems für Krankenhäuser in Deutschland basiert darauf, dass die speziell dafür berufenen Kalkulationskrankenhäuser für das INEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) zur finanziellen Sicherung ihrer Situation sehr schnell personelle und operative Strukturierungsmaßnahmen z. B. Verweildauerverkürzungen durchsetzten. Das hatte die logische Folge – weniger Aufwand – weniger Geld und führte damit in den folgenden Jahren zu einer schlechteren finanziellen Bewertung der einzelnen DRGs. Durch diesen Systemfehler ist es zur Zeit in Deutschland nicht möglich die operative Behandlung einer Struma oder Galle kostendeckend abzubilden.

Sollten diese Operationen nicht mehr durchgeführt werden?
Ein weiterer fataler Anpassungsmechanismus der Krankenhausträger waren Personalkorrekturen. Entweder wurde qualifiziertes Personal nicht wieder ersetzt oder durch weniger qualifiziertes und damit billigeres Personal ausgetauscht. Veränderungen der strukturellen Abläufe im Krankenhaus reichen lange nicht aus, um diese Misere zu beheben. Die Qualität der medizinischen Versorgung wird in dieser Situation nicht besser. Weniger Personal hat nun mehr Patienten in der gleichen Zeit zu betreuen. Hingabe und Nachhaltigkeit der Betreuung und Pflege geraten in Zeitnot. Immer kürzere „Taktzeiten“ für jeden einzelnen Patienten erinnern an Industriebetriebe. Der Eindruck von Patienten, dass alle herumrennen, keiner Zeit hat, ein persönliches Gespräch oft fehlt, verfestigt sich zunehmend. Auch bei Ärzten induziert der höhere Patientendurchsatz pro Zeiteinheit Ängste, etwas zu übersehen oder Fehler zu machen.Die Aussage eines Kollegen stimmt nachdenklich. „In der Klinik ist es einfacher hart zu werden, als menschlich zu bleiben.“ Sind wir dafür angetreten?
Man hat manchmal das Gefühl, das Patienten Mitgefühl mit ihren behandelnden Ärzten und Pflegekräften im Krankenhaus haben. Ist das nicht eine verkehrte Welt?
In Abwandlung eines bekannten Buchtitels von Wolfgang Leonhard könnte man sagen: „Das Krankenhaus frisst seine eigenen Kräfte“.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
ich habe mir eine aktuelle Situationsbeschreibung im Krankenhaus erlaubt, die keine Schuldzuweisung an Geschäftsführungen oder Ärzte und Pflegende darstellen soll. Unser Gesundheitssystem bedingt diese von mir beschriebenen Situationen. Die große Frage ist, wie man aus dieser Situation herausfinden kann? Letztendlich geht es darum, das Diktat der Ökonomie zu verringern ohne es zu beseitigen, um ein leistungsfähiges Gesundheitswesen zu erhalten. Die Renovierung des DRG-Systems ist dazu eine dringend notwendige Voraussetzung. Auch wenn es politisch gewollt ist Krankenhausbetten zu schließen, stellt sich die Situation so dar, dass mittlerweile völlig unkontrolliert Krankenhäuser in die Insolvenz getrieben werden. Dabei spielt die Versorgungsrealität und -qualität keine Rolle, wie man an den beiden Universitätskliniken unseres Landes sehen kann.

Überkapazitäten, wenn sie überhaupt vorhanden sind, sind damit nicht zielgerichtet zu beseitigen. Es bedarf einer gesellschaftlichen Diskussion, mit der Fragestellung, was wollen und was können wir uns leisten in einer alternden Gesellschaft mit dem Anspruch hochmoderner Medizin für Jeden.
Politisches Klientel – Vorprellen von Kassenverbänden zur Schließung von Krankenhäusern sind wenig hilfreich. Systemkorrekturen sowie ein Zusammenspiel der entscheidenden Akteure müssen das Ziel sein – sind aber leider wenig wahrscheinlich.

Prof. Dr. Udo Rebmann

Nach der Wahl ist vor der Wahl

Dr. med. Jörg BöhmeHeute, Mitte September liegen nur noch wenige Tage bis zur nächsten Bundestagswahl vor uns. Muss sich nach der Wahl tatsächlich so viel ändern oder kann der eingeschlagene Weg so weiter fortgesetzt werden? Wie vor jeder Wahl haben uns die Vertreter der Parteien freundlich auf die Schulter geklopft, denn Wahlkampf im Wartezimmer kann niemand gebrauchen. Der Spagat der großen Parteien, den Leistungsträgern der Gesellschaft nicht zu viel zuzumuten und den Leistungsempfängern so viel wie nötig Wohltaten zu versprechen, wird nicht leichter. Den kleinen Parteien (bezogen auf die erreichten Wählerstimmen) scheint es egal zu sein, wer ihre Versprechen finanziert.

Konkrete Aussagen zur Sicherstellung der ambulanten und stationären Versorgung in der Fläche finde ich in den Parteiprogrammen wenig oder gar nicht. Es ist nicht zu erwarten, dass nach der Bundestagswahl ohne unsere Vorschläge etwas anders oder besser wird.
Die Selbstverwaltung stößt bei der Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung immer mehr an die Grenzen, die von der Politik vorgegeben sind. Mehr ist momentan nicht möglich.
Jetzt sind die Kommunen am Zug. Neben billigem Bauland, Unterstützung von jungen Familien und der Verbesserung der weichen Standortfaktoren muss jetzt um jeden einzelnen Bürger (auch um die Ärzte) gekämpft werden. Wir (die Stadträte in der Hansestadt Stendal) sollten den roten Teppich für den ärztlichen Nachwuchs nicht erst nach dem Studium ausrollen, sondern schon viel früher. Warum nicht das „Modell der Bundeswehr“ zur Sicherung der Versorgung nutzen. Das heißt, der Student hat mit dem 1. Studienjahr einen Arbeitgeber, der ihn bezahlt und zum Studium schickt, damit der Absolvent nach dem Studium wieder in die Region zurückkommt und hier die Patienten versorgt. Dies könnte für die Abiturienten der Region eine Möglichkeit des Zugangs zum Studium unabhängig von der ZVS (zentrale Vergabestelle für das Medizinstudium) werden. Ein Modell, über das sicher nachgedacht werden muss. Ich werde demnächst den Oberbürgermeister meiner Heimatstadt zu diesem Vorschlag konsultieren. Eine politische Mehrheit wird es dafür sicherlich geben. Die 10 Jahre bis zum Greifen dieser Maßnahme werden wir, ob in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung, noch durchhalten. Am Mittwoch, dem 28.07.2013 sind in der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung richtungsweisende Entschlüsse zur Neustrukturierung der Notfalldienstbereiche gefasst worden. Ein Beschluss, um die Dienstbelastung der niedergelassenen Ärzte weiter zu verringern und damit auch die Attraktivität der Landarztpraxen zu erhöhen.
Eine weitere Möglichkeit wäre, die Vergütung für die ambulante ärztliche Versorgung zu ändern. Die Abrechnung der Leistungen könnte im Rahmen eines Modellprojektes über die KV nach der GOÄ erfolgen. Schon jetzt sind in der östlichen Altmark mindestens 3 niedergelassene Ärzte ausschließlich privatärztlich tätig. Tendenz steigend.

Noch kompensiert der anhaltende Bevölkerungsrückgang insbesondere in der Altmark nicht die Anzahl der zunehmend frei werdenden Arztsitze.

Sicherlich sind meine Vorschläge nicht der Weisheit letzter Schluss. Weiteren Handlungsbedarf sehe ich auf jeden Fall.

Dr. med. Jörg Böhme
Stendal, 19. September 2013

Schnittstelle oder Nahtstelle?

Dr. Michael Büdke

Das Editorial des Kollegen Thurow vom April über ärztliche Kommunikation und kollegiale Zusammenarbeit hat mich lange beschäftigt. Zustandsbeschreibung, kritische Reflexion und Schlussfolgerungen zur Verbesserung sind überzeugend. Jeder kann dem Artikel zustimmen. Warum funktioniert es trotzdem manchmal so schlecht? Vielleicht liegt es nicht nur an Arbeitsüberlastung, Gedankenlosigkeit, der gesundheitspolitisch gewollten strikten Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung und kollegialen Animositäten.

Der Informationsaustausch erfolgt über Schnittstellen, im Idealfall reibungslos, ohne Verzögerung und mit allen benötigten Daten. Zum Begriff „Schnittstelle“ (engl. Interface) finden sich Definitionen, die zu denken geben: zwei Systeme als Black Boxes, die nur die ihnen zugewandte Grenze der anderen Box kennen müssen, um die Kommunikation zu gewährleisten. „Für die beiden beteiligten Boxes ist es ohne Belang, wie die jeweils andere intern mit den Botschaften umgeht, und wie die Antworten darauf zustande kommen“ (Wikipedia). Diese Art der Kommunikation reicht wohl in der Medizin nicht aus, so sinnvoll und effektiv sie in vielen alltäglichen Belangen ist.

Ich würde gern für weitere Überlegungen und Verbesserungen die Naht, die eine enge Verbindung schafft, und an der länger, und wohl auch von beiden Seiten, gearbeitet werden muss, ins Spiel bringen. „Mit einer Naht wird…etwas zusammengehalten, was sonst auseinander gerissen wäre“ (Wiktionary).

Das Bild vom den Patienten umhüllenden Mantel, den die Palliativmedizin im Namen trägt, scheint mir für die gesamte Heilkunde sinnvoll. Wir arbeiten zusammen an ihm, manche Nähte müssen ganz fest sein, manche weich, einige wollen kaum je gelingen. Aber nur im engen Austausch kann es uns gelingen, den Mantel brauchbar zu machen.

Wenn der Brustschild der Kardiologin mit der Nackenstütze des Orthopäden, dem Nierenwärmer, der Haut kühlenden Seide, integrierter Kapuze mit Ohrenschützern, einem Teil mit durchsichtigem Material und auch den vielleicht dilettantisch eingearbeiteten aber wichtigen Knöpfen und Knopflöchern einen geeigneten und schützenden Mantel ergibt, wenn alle Nähte aufeinander abgestimmt sind und halten, dann können wir zufrieden sein – erst dann. Und es ist von großem Vorteil, den Stoff und den Faden der Fachkollegen zu kennen und zu wissen, wie er am eigenen Teil anschließen sollte. Der Austausch über die je verschiedenen Arbeitsvoraussetzungen und -methoden ist unerlässlich.

Manchmal, wenn Sachargumente nicht mehr wirken, kann es hilfreich sein, in Bildern zu denken.

Wohl wissend, dass einige mich als Märchenonkel oder meine Gedanken als „Wort zum Sonntag“ verspotten werden, als Hausarzt aber spottgestählt und gern bereit zur Diskussion, grüßt Sie herzlich Dr. Michael Büdke.

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