Selbstverwaltung in Gefahr

Dr. Simone Heinemann-Meerz
Dr. Simone Heinemann-Meerz

GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz ist ein verheerendes Signal an unsere ehrenamtlich engagierten Kollegen

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

in der Gesundheitspolitik ist es derzeit en vogue, Gesetzen den Zusatz „Stärkung“ zu verpassen. Das klingt kraftvoll und vorwärtsgewandt. Ob die Bezeichnung zu Inhalten und Zielsetzung der Initiative passt, ist hingegen zweitrangig. So ist es auch mit dem sogenannten GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz. Darin sucht man vergebens nach stärkenden Elementen. Vielmehr engt der Gesetzgeber durch vielfältige Durchgriffsrechte und Genehmigungsvorbehalte die Handlungsspielräume der Selbstverwaltung ein. Dass die Neuregelungen primär die Körperschaften auf Bundesebene betreffen, beruhigt dabei nur wenig.

Denn die Politik distanziert sich damit einmal mehr von dem Erfolgsmodell „Selbstverwaltung“. Und sie gibt denen Rückenwind, denen unsere bürgernahe Selbstverwaltung aus rein ideologischen Gründen ein Dorn im Auge ist und die lieber heute als morgen auf Staatsmedizin und Einheitskasse umschalten wollen.

Um nicht missverstanden zu werden: Es gibt Gründe dafür, warum der Gesetzgeber gerade jetzt tätig geworden ist. Gemeint sind Fehlentwicklungen in der vertragsärztlichen Interessenvertretung auf Bundesebene, von denen wir in den letzten Monaten viel zu häufig lesen und hören mussten.
Wir dürfen aber auch nicht über das Ziel hinausschießen. So darf nicht übersehen werden, dass der Gesetzgeber seinerzeit aus gutem Grund auf Korporatismus gesetzt und einen großen Teil seiner Regelungskompetenz im Gesundheitswesen auf die Selbstverwaltungsorganisationen übertragen hat. Aufgrund ihrer Sachkenntnis, ihrer Nähe zur Praxis und ihrer Bindung zu ihren Mitgliedern lösen die Selbstverwaltungsorganisationen viele diffizile Detailregelungen besser und effizienter als es der Gesetzgeber auf Bundes- und Landesebene könnte.

Gäbe es die ärztliche Selbstverwaltung nicht, wäre zudem die Gefahr von regional stark unterschiedlichen Regelungen in Gesundheitsfragen nicht von der Hand zu weisen. Den Ärztekammern und der Bundesärztekammer ist es zu verdanken, dass wir über Ländergrenzen hinweg weitgehend übereinstimmende Rechtsgrundlagen für die ärztliche Berufsausübung haben – etwa in Fragen der Qualität ärztlichen Handelns oder aber auch bei der Aufsicht über die Einhaltung beruflicher und ethischer Normen. Man stelle sich den bundesweiten Flickenteppich vor, gäbe es diese einheitlichen Rechtsgrundlagen nicht.

Mit dem GKV-Selbstverwaltungsstärkungsgesetz erleben wir nun einen sukzessiven Wandel von der Rechtsaufsicht durch das Bundesgesundheitsministerium hin zu einer de facto Fachaufsicht. Beispiele hierfür sind die weitgehenden Mitgestaltungsmöglichkeiten durch die Aufsicht, kleinteilige Verfahrensvorschriften, bürokratieintensive Berichtspflichten sowie weitreichende Genehmigungsvorbehalte und Durchgriffsrechte selbst für Detailfragen. Damit sendet das Gesetz ein verheerendes Signal an die vielen Tausend ehrenamtlich engagierten Menschen in unseren Selbstverwaltungsgremien. Sie raffen sich nach langen Arbeitstagen auf, um sich in Kammerversammlungen oder Arbeitskreisen berufspolitisch zu engagieren. Nun müssen sie befürchten, dass die Kompetenzen der ärztlichen Selbstverwaltung und damit ihre eigenen Gestaltungsmöglichkeiten immer weiter eingeschränkt werden.

Wir müssen diese Situation als Chance begreifen. Dabei sind alle gefordert: Die Organisationen der Selbstverwaltung müssen gewohnte Strukturen und Abläufe hinterfragen und da wo es nötig ist, neue Wege gehen. Und die Politik ist aufgefordert, der ärztlichen Selbstverwaltung wieder die Gestaltungsspielräume zu geben, die sie für die Sicherung einer hochwertigen gesundheitlichen Versorgung der Patientinnen und Patienten benötigt.

Wir werden allen Tendenzen, die geeignet sind, die Selbstverwaltung in Frage zu stellen, als starke – sich ihres elitären Auftrages bewussten Ärzteschaft – mit Engagement und Verantwortung entgegentreten.

Ihre Dr. Simone Heinemann-Meerz
Präsidentin

Es geht nur gemeinsam

Thomas Dörrer
Thomas Dörrer

Konkurrenzdenken ist der falsche  Ansatz – und keine Lösung

Liebe Kollegen und Kolleginnen,

vor einiger Zeit veröffentlichte die KBV eine Statistik, wonach im Jahr 2020 bundesweit 7000 Hausärzte fehlen. Wir alle kennen die Zahlen aus Sachsen-Anhalt, über 800 vakante Hausarztstellen in den nächsten Jahren. Das ist eine erschreckende Zahl. Und dies in einer Zeit, wo immer höhere Spezialisierungen und immer komplexere und diffizilere diagnostische Mittel zur Verfügung stehen. Wer soll den Patienten durch dieses Dickicht der komplexen Medizin führen? Bitte fragen Sie sich, welcher Spezialist diese Aufgabe erfüllen soll? Oder soll der Patient dies in Eigenverantwortung selbst erledigen? Dies kann doch nur im Chaos enden, ganz zu schweigen von den explodierenden Kosten und den nicht abzusehenden gesundheitlichen Risiken für unsere Patienten. Nein, genau in dieser Zeit braucht es einen gut ausgebildeten Generalisten, der sich dazu noch mit den sozialmedizinischen und psychosomatischen Problemen dieser Gesellschaft und Zeit auskennt. Dies kann am besten ein Allgemeinmediziner und liebe Kollegen und Kolleginnen, Allgemeinmedizin ist kein Nebenfach eines anderen Faches! Ganz im Gegenteil! Dazu muss die Ausbildung schon im Studium beginnen!

Bedrückend für mich ist das Wissen, dass für diese Fehlentwicklung vor allem die Konkurrenz zwischen den Arztgruppen die Ursache ist. Schließlich steuern wir seit langem in Richtung Hausärztemangel und die ärztliche Selbstverwaltung ändert erst jetzt, nicht zuletzt auf Drängen des Gesetzgebers, ihren Kurs. Das ist beschämend! Ich frage mich, warum das so ist? In welcher Form bedroht denn eine gute Hausarztpräsenz die anderen Fachgruppen. Das Gegenteil ist doch der Fall. Der Großteil der Arzt-Patientenkontakte erfolgt doch wegen Bagatellerkrankungen. Möchte der Spezialist sich wirklich damit beschäftigen? Soll tatsächlich ein Patient mit einer Gastroenteritis beim Gastroenterologen oder gar in einer Notaufnahme versorgt werden? Meine lieben spezialisierten Kollegen, liebe Klinikärzte, das können Sie nicht wollen! Auf der anderen Seite stößt der Hausarzt natürlich an seine Grenzen. Jeder Spezialist stellt doch in seinem Fach, nicht zuletzt durch die immer höhere Spezialisierung ein Alleinstellungsmerkmal dar, welche wir in der Patientenversorgung brauchen und nicht missen dürfen. In meinen Augen stellt sich hier mitnichten eine Konkurrenzsituation dar.

Ganz im Gegenteil, die suffizienteste und auch kostengünstigste Patientenversorgung ist eine gute, breite Hausarztpräsenz in der Peripherie, mit Netzwerken und Kontakten zu den spezialisierten Gebietsärzten jeglicher Couleur. Und wenn beide an ihre Grenzen stoßen oder natürlich bei entsprechenden Indikationen benötigen wir gut ausgebildete Klinikärzte in den Krankenhäusern.

Meine Damen und Herren, liebe Kollegen, wir brauchen einander! Also lassen Sie uns bitte gemeinsam die Zukunft gestalten. Dies geht aber nur, wenn wir mit Vernunft und Objektivität, ohne persönliche Befindlichkeiten oder Polemik, auf Augenhöhe zusammenarbeiten. Nennen Sie mich blauäugig oder naiv, aber ich glaube daran, dass das funktioniert.

Meine lieben Kollegen und Kolleginnen, ein sehr ereignisreiches Jahr liegt hinter uns. Das schönste steht uns aber erst jetzt bevor. Es ist an der Zeit, den Gang mal ein wenig raus zu nehmen. Richten Sie Ihre Konzentration auf die viel wichtigeren Dinge des Lebens, nämlich die Familie. Genießen Sie ein paar ruhige, besinnliche Tage im Kreise Ihrer Lieben und ohne den Alltagsstress. Erfreuen Sie sich an den strahlenden Augen Ihrer Kinder oder Enkel, wenn diese Ihre Geschenke auspacken. Entspannen Sie sich zusammen mit Ihrem Partner oder Ihrer Partnerin am Weihnachtsbaum, auf dass wir alle wieder mit vollem Elan ins Jahr 2017 starten.

In diesem Sinne wünsche ich ein besinnliches und gesegnetes Weihnachtsfest und ein gesundes neues Jahr. Ich freue mich auf ein Wiedersehen in 2017.

Ihr Thomas Dörrer

Willkommen in der eMedizin

Dr. med. Peter Wolf
Dr. med. Peter Wolf

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

das Jahr 2016 neigt sich langsam dem Ende zu und während viele gedanklich mit den Vorbereitungen für das Weihnachtsfest beschäftigt sind, läuft fast unbemerkt die Umsetzung des E-Health-Gesetzes auf Hochtouren. Schon 2004 hatte der Gesetzgeber mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz die Grundlagen für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und der Telematikinfrastruktur gelegt. Nun sind 12 Jahre vergangen und die eGK ist flächendeckend bei den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung angekommen, was fehlt sind die Anwendungen. Die Ärzteschaft hat diesem Prozess von jeher eher skeptisch ablehnend gegenüber gestanden. Auf jedem deutschen Ärztetag gab es seitdem zum Großprojekt „Elektronische Gesundheitskarte“ kontroverse Diskussionen, regelmäßig wurden Entschließungen verabschiedet, die die Bedenken der Delegierten zum Ausdruck brachten. Der 109. Deutsche Ärztetag 2006 in Magdeburg forderte „Mehr Zeit für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte“ und dass die finanziellen und organisatorischen Aufwendungen der Ärzte und Leistungserbringer angemessen vergütet werden. 2014 in Düsseldorf hieß es dann im Antrag VII-76: „In den vergangenen acht Jahren hat sich herausgestellt, dass das eGK-Projekt nicht geeignet ist, eine moderne, sichere, patienten- und arztdienliche elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen zu befördern.“

Seit dem 1. Januar 2016 ist nun das Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen in Kraft und Minister Gröhe macht gewaltig Druck bei der Umsetzung sowie bei der Implementierung der Anwendungen der digitalen Infrastruktur im Gesundheitswesen. Mit seiner Überzeugung „Mit dem E-Health-Gesetz treiben wir den Fortschritt im Gesundheitswesen voran. Dabei stehen Patientennutzen und Datenschutz im Mittelpunkt.“ und einem im Gesetz verankerten straffen Zeitplan sollen bis Mitte 2018 Arztpraxen und Krankenhäuser flächendeckend an die Telematik-Infrastruktur angeschlossen sein. Sonst drohen Sanktionen, Haushaltskürzung in Höhe von 10-15 %. Jetzt stehen Ärzte, Kassen und Industrie „gleichermaßen in der Pflicht, die gesetzlichen Vorgaben im Sinne der Patienten zügig umzusetzen.“ Als Vorspiel haben ab dem 01.10.2016 die Versicherten Anspruch auf einen bundeseinheitlichen Medikationsplan - BMP. Danach wird es für uns interessant: 01.01.2017 Versand von eArztbriefen, 01.01.2018 Notfalldaten und Medikationsplan auf der eGK, 01.01.2019 eine ePatientenakte unter Verfügungsgewalt des Patienten. Und für all diese Funktionen benötigt der Arzt einen eArztausweis. Dazu kommt die elektronische Prüfung des Versicherungsnachweises auf der eGK und Aktualisierung der Versichertenstammdaten (Versichertenstammdatenmanagement – VSDM), die bisher vehement von der Ärzteschaft abgelehnt wurde. Bis spätestens zum 01. Juli 2018 müssen dafür alle Vertragsärzte an die Infrastruktur angeschlossen sein und das VSDM durchführen. Andernfalls droht ihnen ein Honorarabzug in Höhe von 1 %. Spätestens jetzt dürfte dem Letzen klar sein, dass sich eine Diskussion zur Sinnhaftigkeit des eArztausweises erübrigt hat. Es hilft auch kein Lamentieren, das vor allem wir Niedergelassenen mal nebenbei auch für die gesamte benötigte Infrastruktur zuständig gemacht wurden. Da fragt man sich schon, wer am großen Lobby-Rad gedreht hat. Denn den eArztausweis gibt es selbstverständlich nicht umsonst, monatliche Kosten z. Zt. 7,90 €. Um ihn benutzen zu können, benötigt man einen Kartenleser (60 bis 100 €). Über den verschlüsselten Kommunikationskanal KV-Connect können Ärzte und Psychotherapeuten auf elektronischem Weg Nachrichten und Daten sicher austauschen. Voraussetzung für die Nutzung von KV-Connect ist ein Zugang zum Sicheren Netz der KVen, idealerweise mit KV-SafeNet. Das gibt es ab 10 €/Monat von einem zertifizierten Anbieter. Einrichtung inklusive Technikerbesuch ab 200 € aufwärts. Da sind die 300 € Förderung von der KV schnell aufgebraucht. Aber dafür bekommt man dann auch was: 0,55 € dürfen sich Sender und Empfänger vom eArztbrief teilen. Die Kostenpauschale EBM-Nr. 40120 für den Briefversand auch per Fax beträgt ebenfalls 55 Cent. Ich denke, wenn man den eArztbrief wirklich fördern will, muss man noch eine kleine Motivation nachlegen.
Wer sich jetzt spontan zur Beantragung des eArztausweises entschlossen hat, nutzt hierzu am bequemsten das Kammerportal unserer Ärztekammer.

Ich habe bewusst auf eine polemische Auseinandersetzung mit dem Thema verzichtet. Die jungen Kollegen hätten mir sonst wenig aufgeschlossene Haltung dem digitalen Fortschritt gegenüber attestieren können. Ich fürchte allerdings, dass ein Bürokratieabbau und eine Erleichterung der täglichen Arbeit nicht Ziel des E-Health-Gesetzes war. Kommunikation unter Ärzten hat es immer gegeben, die Qualität des Austausches an Informationen lag eher in der Hand der Beteiligten. Die Idee mit dem Notfalldatensatz ist sicher gut, aber ob im Notfall immer auch ein Lesegerät zur Stelle ist, muss bezweifelt werden. Profitieren werden sicher wieder andere, zum einen die Industrie und zum anderen die Krankenkassen, zu deren Erfüllungsgehilfen wir uns wieder machen lassen mussten.

Dr. med. Peter Wolf

„Durchbruch“ bei der Digitalisierung im Gesundheitswesen

Dr. med. Thomas Langer
Dr. med. Thomas Langer

Unlängst verfingen sich meine Augen beim Surfen im Internet an einer Schlagzeile. Der unmittelbar bevorstehende Durchbruch bei der Digitalisierung im Gesundheitswesen sei zu erwarten. Der Angsthase in mir assoziierte sofort und unwillkürlich mit diesem Wort den Begriff Dammbruch und verheerendes Hochwasser. Die genaue Lektüre des Textes einer Bank, der sich auf eine Befragung unter Medizinern bezog, konnte meine primäre Skepsis aber auch nicht ganz auslöschen. Alles Mögliche wurde da in einen Topf geworfen: Telemedizin und Vernetzung, Assistenzsysteme ärztlicher Leistungen, Patientenplattformen, computergestützte Diagnostik und Therapie. Letzlich belegte aber das Ergebnis der Befragung keinen Hype, der mir immer verdächtig wäre. Lediglich 30 Prozent der Mediziner rechnen damit, das sich die „Digitalisierung“ im Gesundheitswesen in den nächsten vier Jahren durchsetzt.

Sicherlich ist eine gesunde Skepsis immer angezeigt, wenn es um angesagte Techniken geht. Schließlich werden auch neue Medikamente auf Herz und Nieren geprüft, bevor diese auf die Menschheit und auf das Krankenkassenbudget losgelassen werden. Negative Beispiele aus jüngster Zeit belegen diese These. So hat der sogenannte Autopilot des Elektroautos Tesla S einen tödlichen Unfall nicht verhindern können. Ganz aktuell war die Nachricht, dass selbst Apples iPhone eine Sicherheitslücke aufwies. Der medizinische Sektor wurde nicht verschont. So hatte in diesem Jahr ein Erpressungstrojaner mehrere Kliniken in Deutschland durch Verschlüsselung der Datenträger zeitweise lahmgelegt.

Wie ist der Stand der Dinge bei robotergestützten Eingriffen? – wobei der Begriff Roboter hier ebensowenig passt wie das Etikett „Autopilot“ für ein Spurhalte- und Geschwindigkeitsregelsystem im Kraftfahrzeug. Nach dem initialen Versagen der robotergestützten Technik im Bereich der Hüftchirurgie scheint im Besonderen das DaVinci-System bei abdominellen und speziell urologischen Eingriffen hilfreich zu sein. Ein natürliches Zittern der Hand des Chirurgen wird kompensiert und die vielfache optische Vergrößerung des Operationsgebietes bringt Vorteile. Allerdings gehört auch zu dieser Methode eine Lernkurve. Gut zu wissen, auf welchem Punkt dieser Kurve sich der jeweilige Akteur befindet. So mancher Operateur, der sowohl mit konventioneller Technik als auch mit dem neuen Verfahren mehrhundertfache Erfahrungen hat, stellt fest, dass bei ihm die medizinischen Ergebnisse beider Verfahren auf gleichem Niveau liegen. Aufgrund der Außenwirkung wirbt natürlich jede Klinik mit dem Zugpferd neuer Technik, was andere dazu zwingt, gleichfalls aufzurüsten.
Viel spannender als die schon heute im Feldversuch eingesetzten Techniken ist für mich die Frage nach dem Stellenwert der künstlichen Intelligenz in der Medizin. Sind Menschen und damit auch Ärzte algorithmisierbar? Nach den Schach- und Go-Weltmeistern könnten vielleicht in Zukunft auch Mitglieder der Zunft der Mediziner geschlagen werden. Bemerkenswert ist, dass z. B. die auf Gesundheits- und Biotechnologie spezialisierte chinesische Fondsgesellschaft Deep Knowledge eine Software namens VITAL (Validating Investment Tool for Advancing Life Sciences) als stimmberechtigtes Mitglied in ihren Vorstand aufgenommen hat. Das System soll Markttrends besser als entsprechende Analysten erkennen können.

Um noch einmal auf die Assistenzsysteme im Straßenverkehr zurückzukommen: auch hier ist der Trend zur (teilweisen) Autonomie der Fahrzeuge unverkennbar. Eine Vielzahl von Sensoren am Fahrzeug und Programme auf der Grundlage neuronaler Netze haben vermutlich das Potenzial, trotz aller noch zu lösender Fragen den Straßenverkehr sicherer zu machen.

Droht also auch mancher ärztlichen Profession das Schicksal von Milchmann, Weber und Gaslaternenanzünder? Nun, wenn wir uns auf ökonomisch ausgerichtete „Behandlungspfade“ reduzieren lassen (z. B. DRG-System), wenn wir rein abrechnungsgesteuert agieren, wird es eine Ärzte-App möglicherweise auch richten können.

Nutzen wir hingegen das uns eigene neuronale Netzwerk zwischen den Schultern, verbunden mit den über Tausende von Jahren evolutionserprobten biologischen Sensoren, sind wir so schnell nicht zu schlagen. Natürlich sind elektronische Assistenzsysteme nach adäquater Evaluierung hoch willkommen. Pure Modetrends sollten wir allerdings nicht bedienen.

Vielleicht ist es aber gerade die uns mögliche Empathie für den Patienten, so sie denn zur Anwendung kommt, die uns vor der künstlichen Intelligenz noch viele Jahre Vorsprung gewährt.

Dr. med. Thomas Langer

Fachkräftemangel?

Dipl.-Med. H. Thurow
Dipl.-Med. H. Thurow

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

diesmal kein klagen über Ärztemangel in der Niederlassung, im Krankenhaus oder im öffentlichen Gesundheitswesen. Es geht mir vielmehr um diejenigen, ohne die unsere ärztliche Arbeit undenkbar wäre. Es geht mir um die Krankenschwestern, MFA/MTA, Kranken- und Altenpfleger und Physiotherapeuten etc.

Vor ca. 8 Wochen haben viele von ihnen ihre Ausbildung erfolgreich abgeschlossen, haben Arbeitsverträge unterschrieben, sind an den Ausbildungsplätzen geblieben oder haben neue Arbeitsorte gefunden. Jetzt, Anfang September, hat der Unterricht für die neuen Azubis begonnen. Für viele von ihnen ist es die erste Ausbildung, einige haben aber auch die Chance ergriffen, einen Neustart in einem völlig neuen Beruf zu wagen. Die allermeisten von ihnen werden, so die Prognose, keine Probleme haben, nach der Ausbildung eine Anstellung zu finden.

Eine steigende Zahl von Anrufen in der Geschäftsstelle und auch Gespräche mit Kollegen weisen darauf hin, dass der Bedarf an qualifiziertem Fachpersonal zunimmt und die Suche danach ein immer größeres und zudem zeitraubendes Problem darstellt.

Auch in unserer Praxis vollzieht sich gerade aus Altersgründen ein Personalwechsel. Ich weiß also, wovon ich spreche. Durch Kontakt zur Jobbörse, durch Stellenausschreibung im Internet und in den lokalen Medien gingen eine Reihe von Bewerbungen bei uns ein. Interessant sind die mitunter „bunten“ beruflichen Biographien! So vollziehen einige Bewerber/innen, aus gesundheitlichen Gründen oder aufgrund des Wunsches nach beruflicher Neuorientierung, spannende Wechsel zwischen den Berufszweigen (z. B. von einem Handwerk in den Gesundheitsbereich).

Hierbei stellt sich mir jedoch die Frage, ob diese Quereinsteiger die erforderlichen Qualifikationen in der kurzen Zeit einer Einarbeitung in ausreichendem Maß erlangen können, um einen direkten Einstieg zu bewältigen und vor allem den hohen fachlichen Anforderungen gerecht zu werden. Ich gebe zu bedenken: in vielen anderen Ausbildungsberufen ist es undenkbar, ungelerntes Personal in kurzer Zeit anzulernen, um es dann hochqualifizierte Tätigkeiten ausführen zu lassen.

Andererseits verlassen viele Fachkräfte des sogenannten „mittleren medizinischen Personals“ den Beruf. Und die Zahl der Bewerber/innen für einen Ausbildungsplatz im medizinischen Bereich schwindet. Was sind die Ursachen? Sicher ist dies vor allem der demographischen Entwicklung geschuldet. Aber warum sind vormals so attraktive und begehrte Berufe heute so viel weniger gefragt? Ist es zu geringe Entlohnung, sind es die unregelmäßigen Arbeitszeiten, die permanente Überbelastung, zu viele Überstunden und Dienste, psychische Überforderung, die scheinbar nicht mehr zu bewältigende überbordende Bürokratie, durch die die eigentliche Arbeit am Patienten immer mehr in den Hintergrund rückt!

Sicher spielt all das, für jeden Einzelnen in unterschiedlichem Maß, eine Rolle – und nicht alles können wir ändern. Aber wir müssen uns, so denke ich, in nächster Zeit Gedanken machen, wie wir die Attraktivität der medizinischen Fachberufe verbessern können, so dass sich eine gesunkene Zahl von Bewerber/innen wieder mehr für diese interessiert. Sonst stehen wir vielleicht in absehbarer Zeit ohne qualifiziertes Personal in der Praxis oder am Krankenbett.

Dipl.-Med. H. Thurow
Geschäftsstelle Dessau