Das „kranke“ Krankenhaus

Was für Fernsehanstalten die Quote ist dem Ökonomen die Fallzahl.
Medicus – quo vadis?

Dr. Udo RebmannKrankenhäusern geht es schlecht – Unterfinanzierung ist die Diagnose. Das duale Finanzierungssystem funktioniert nicht mehr. Die Länder kommen ihrer Verpflichtung zur Refinanzierung von Investitionen der Krankenhäuser nicht mehr nach, obwohl darauf ein Rechtsanspruch besteht. Es besteht eine akute Unterdeckung, welche sich erheblich auf die Situation der Krankenhausmitarbeiter auswirkt!

Klar ist, dass in den vergangenen Jahren die Kosten für Energie, Wasser und Abwasser im Rahmen der Energiewende enorm gestiegen sind. Zusätzlich kam es zu einem Anstieg der Versicherungssummen der Krankenhäuser, die sich manche schon nicht mehr leisten wollen oder können. Hinzugekommen sind tarifmäßige Lohnsteigerungen für Ärzte und Pflegepersonal, die nur zum Teil durch die Kostenträger ausgeglichen wurden.
Die zu erwartenden Reaktionen der Krankenhausträger stellten sich rasch ein. Entweder durch Mengensteigerung mehr Leistung zu erlangen und damit die Einnahmen steigern oder Personalabbau um Kosten zu sparen. Aber wie schon im ambulanten Bereich führt das zu einer Hamsterradreaktion. Die letztendlich defizitäre Umsetzung des DRG-Systems für Krankenhäuser in Deutschland basiert darauf, dass die speziell dafür berufenen Kalkulationskrankenhäuser für das INEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) zur finanziellen Sicherung ihrer Situation sehr schnell personelle und operative Strukturierungsmaßnahmen z. B. Verweildauerverkürzungen durchsetzten. Das hatte die logische Folge – weniger Aufwand – weniger Geld und führte damit in den folgenden Jahren zu einer schlechteren finanziellen Bewertung der einzelnen DRGs. Durch diesen Systemfehler ist es zur Zeit in Deutschland nicht möglich die operative Behandlung einer Struma oder Galle kostendeckend abzubilden.

Sollten diese Operationen nicht mehr durchgeführt werden?
Ein weiterer fataler Anpassungsmechanismus der Krankenhausträger waren Personalkorrekturen. Entweder wurde qualifiziertes Personal nicht wieder ersetzt oder durch weniger qualifiziertes und damit billigeres Personal ausgetauscht. Veränderungen der strukturellen Abläufe im Krankenhaus reichen lange nicht aus, um diese Misere zu beheben. Die Qualität der medizinischen Versorgung wird in dieser Situation nicht besser. Weniger Personal hat nun mehr Patienten in der gleichen Zeit zu betreuen. Hingabe und Nachhaltigkeit der Betreuung und Pflege geraten in Zeitnot. Immer kürzere „Taktzeiten“ für jeden einzelnen Patienten erinnern an Industriebetriebe. Der Eindruck von Patienten, dass alle herumrennen, keiner Zeit hat, ein persönliches Gespräch oft fehlt, verfestigt sich zunehmend. Auch bei Ärzten induziert der höhere Patientendurchsatz pro Zeiteinheit Ängste, etwas zu übersehen oder Fehler zu machen.Die Aussage eines Kollegen stimmt nachdenklich. „In der Klinik ist es einfacher hart zu werden, als menschlich zu bleiben.“ Sind wir dafür angetreten?
Man hat manchmal das Gefühl, das Patienten Mitgefühl mit ihren behandelnden Ärzten und Pflegekräften im Krankenhaus haben. Ist das nicht eine verkehrte Welt?
In Abwandlung eines bekannten Buchtitels von Wolfgang Leonhard könnte man sagen: „Das Krankenhaus frisst seine eigenen Kräfte“.

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
ich habe mir eine aktuelle Situationsbeschreibung im Krankenhaus erlaubt, die keine Schuldzuweisung an Geschäftsführungen oder Ärzte und Pflegende darstellen soll. Unser Gesundheitssystem bedingt diese von mir beschriebenen Situationen. Die große Frage ist, wie man aus dieser Situation herausfinden kann? Letztendlich geht es darum, das Diktat der Ökonomie zu verringern ohne es zu beseitigen, um ein leistungsfähiges Gesundheitswesen zu erhalten. Die Renovierung des DRG-Systems ist dazu eine dringend notwendige Voraussetzung. Auch wenn es politisch gewollt ist Krankenhausbetten zu schließen, stellt sich die Situation so dar, dass mittlerweile völlig unkontrolliert Krankenhäuser in die Insolvenz getrieben werden. Dabei spielt die Versorgungsrealität und -qualität keine Rolle, wie man an den beiden Universitätskliniken unseres Landes sehen kann.

Überkapazitäten, wenn sie überhaupt vorhanden sind, sind damit nicht zielgerichtet zu beseitigen. Es bedarf einer gesellschaftlichen Diskussion, mit der Fragestellung, was wollen und was können wir uns leisten in einer alternden Gesellschaft mit dem Anspruch hochmoderner Medizin für Jeden.
Politisches Klientel – Vorprellen von Kassenverbänden zur Schließung von Krankenhäusern sind wenig hilfreich. Systemkorrekturen sowie ein Zusammenspiel der entscheidenden Akteure müssen das Ziel sein – sind aber leider wenig wahrscheinlich.

Prof. Dr. Udo Rebmann

Nach der Wahl ist vor der Wahl

Dr. med. Jörg BöhmeHeute, Mitte September liegen nur noch wenige Tage bis zur nächsten Bundestagswahl vor uns. Muss sich nach der Wahl tatsächlich so viel ändern oder kann der eingeschlagene Weg so weiter fortgesetzt werden? Wie vor jeder Wahl haben uns die Vertreter der Parteien freundlich auf die Schulter geklopft, denn Wahlkampf im Wartezimmer kann niemand gebrauchen. Der Spagat der großen Parteien, den Leistungsträgern der Gesellschaft nicht zu viel zuzumuten und den Leistungsempfängern so viel wie nötig Wohltaten zu versprechen, wird nicht leichter. Den kleinen Parteien (bezogen auf die erreichten Wählerstimmen) scheint es egal zu sein, wer ihre Versprechen finanziert.

Konkrete Aussagen zur Sicherstellung der ambulanten und stationären Versorgung in der Fläche finde ich in den Parteiprogrammen wenig oder gar nicht. Es ist nicht zu erwarten, dass nach der Bundestagswahl ohne unsere Vorschläge etwas anders oder besser wird.
Die Selbstverwaltung stößt bei der Sicherstellung der ambulanten medizinischen Versorgung immer mehr an die Grenzen, die von der Politik vorgegeben sind. Mehr ist momentan nicht möglich.
Jetzt sind die Kommunen am Zug. Neben billigem Bauland, Unterstützung von jungen Familien und der Verbesserung der weichen Standortfaktoren muss jetzt um jeden einzelnen Bürger (auch um die Ärzte) gekämpft werden. Wir (die Stadträte in der Hansestadt Stendal) sollten den roten Teppich für den ärztlichen Nachwuchs nicht erst nach dem Studium ausrollen, sondern schon viel früher. Warum nicht das „Modell der Bundeswehr“ zur Sicherung der Versorgung nutzen. Das heißt, der Student hat mit dem 1. Studienjahr einen Arbeitgeber, der ihn bezahlt und zum Studium schickt, damit der Absolvent nach dem Studium wieder in die Region zurückkommt und hier die Patienten versorgt. Dies könnte für die Abiturienten der Region eine Möglichkeit des Zugangs zum Studium unabhängig von der ZVS (zentrale Vergabestelle für das Medizinstudium) werden. Ein Modell, über das sicher nachgedacht werden muss. Ich werde demnächst den Oberbürgermeister meiner Heimatstadt zu diesem Vorschlag konsultieren. Eine politische Mehrheit wird es dafür sicherlich geben. Die 10 Jahre bis zum Greifen dieser Maßnahme werden wir, ob in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung, noch durchhalten. Am Mittwoch, dem 28.07.2013 sind in der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung richtungsweisende Entschlüsse zur Neustrukturierung der Notfalldienstbereiche gefasst worden. Ein Beschluss, um die Dienstbelastung der niedergelassenen Ärzte weiter zu verringern und damit auch die Attraktivität der Landarztpraxen zu erhöhen.
Eine weitere Möglichkeit wäre, die Vergütung für die ambulante ärztliche Versorgung zu ändern. Die Abrechnung der Leistungen könnte im Rahmen eines Modellprojektes über die KV nach der GOÄ erfolgen. Schon jetzt sind in der östlichen Altmark mindestens 3 niedergelassene Ärzte ausschließlich privatärztlich tätig. Tendenz steigend.

Noch kompensiert der anhaltende Bevölkerungsrückgang insbesondere in der Altmark nicht die Anzahl der zunehmend frei werdenden Arztsitze.

Sicherlich sind meine Vorschläge nicht der Weisheit letzter Schluss. Weiteren Handlungsbedarf sehe ich auf jeden Fall.

Dr. med. Jörg Böhme
Stendal, 19. September 2013

Schnittstelle oder Nahtstelle?

Dr. Michael Büdke

Das Editorial des Kollegen Thurow vom April über ärztliche Kommunikation und kollegiale Zusammenarbeit hat mich lange beschäftigt. Zustandsbeschreibung, kritische Reflexion und Schlussfolgerungen zur Verbesserung sind überzeugend. Jeder kann dem Artikel zustimmen. Warum funktioniert es trotzdem manchmal so schlecht? Vielleicht liegt es nicht nur an Arbeitsüberlastung, Gedankenlosigkeit, der gesundheitspolitisch gewollten strikten Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung und kollegialen Animositäten.

Der Informationsaustausch erfolgt über Schnittstellen, im Idealfall reibungslos, ohne Verzögerung und mit allen benötigten Daten. Zum Begriff „Schnittstelle“ (engl. Interface) finden sich Definitionen, die zu denken geben: zwei Systeme als Black Boxes, die nur die ihnen zugewandte Grenze der anderen Box kennen müssen, um die Kommunikation zu gewährleisten. „Für die beiden beteiligten Boxes ist es ohne Belang, wie die jeweils andere intern mit den Botschaften umgeht, und wie die Antworten darauf zustande kommen“ (Wikipedia). Diese Art der Kommunikation reicht wohl in der Medizin nicht aus, so sinnvoll und effektiv sie in vielen alltäglichen Belangen ist.

Ich würde gern für weitere Überlegungen und Verbesserungen die Naht, die eine enge Verbindung schafft, und an der länger, und wohl auch von beiden Seiten, gearbeitet werden muss, ins Spiel bringen. „Mit einer Naht wird…etwas zusammengehalten, was sonst auseinander gerissen wäre“ (Wiktionary).

Das Bild vom den Patienten umhüllenden Mantel, den die Palliativmedizin im Namen trägt, scheint mir für die gesamte Heilkunde sinnvoll. Wir arbeiten zusammen an ihm, manche Nähte müssen ganz fest sein, manche weich, einige wollen kaum je gelingen. Aber nur im engen Austausch kann es uns gelingen, den Mantel brauchbar zu machen.

Wenn der Brustschild der Kardiologin mit der Nackenstütze des Orthopäden, dem Nierenwärmer, der Haut kühlenden Seide, integrierter Kapuze mit Ohrenschützern, einem Teil mit durchsichtigem Material und auch den vielleicht dilettantisch eingearbeiteten aber wichtigen Knöpfen und Knopflöchern einen geeigneten und schützenden Mantel ergibt, wenn alle Nähte aufeinander abgestimmt sind und halten, dann können wir zufrieden sein – erst dann. Und es ist von großem Vorteil, den Stoff und den Faden der Fachkollegen zu kennen und zu wissen, wie er am eigenen Teil anschließen sollte. Der Austausch über die je verschiedenen Arbeitsvoraussetzungen und -methoden ist unerlässlich.

Manchmal, wenn Sachargumente nicht mehr wirken, kann es hilfreich sein, in Bildern zu denken.

Wohl wissend, dass einige mich als Märchenonkel oder meine Gedanken als „Wort zum Sonntag“ verspotten werden, als Hausarzt aber spottgestählt und gern bereit zur Diskussion, grüßt Sie herzlich Dr. Michael Büdke.

Ärzteblatt Sachsen-Anhalt 08/2013

Priv.-Doz. Dr. med. Uwe EbmeyerLiebe Kolleginnen und Kollegen!

Diskussionen um und über das Thema Ärztliche Weiterbildung sind keine Erfindung des letzten Ärztetages. Die unlängst in Hannover teilweise heftig geführten Debatten haben jedoch gezeigt, wie sehr dieses Thema unsere tägliche Berufsausübung beeinflusst. Frei nach Schwier gilt wohl: „Die (Weiter-)Bildungspolitik ist ein Teil von einer Kraft, die stets das Gute will und oft Probleme schafft“.

Da ist zum einen eine neue Generation an Weiterbildungsassistenten. Unsere in den 80er und 90er Jahren geborenen Kollegen haben klare Vorstellungen von der Art und Weise, wie ihre Weiterbildung ablaufen sollte, wie sich diese Weiterbildung mit ihrem Privatleben vereinbaren kann und welche Positionen sie in der traditionell eher hierarchischen Welt der Medizin einnehmen wollen. Können diese Komponenten nicht ausreichend in Einklang gebracht werden, so ist die Bereitschaft, in alternative Tätigkeitsfelder zu wechseln, relativ hoch. Die häufig auch als Generation Y Bezeichneten „wissen die Macht der Demographie hinter sich“ – wie es kürzlich in einem Beitrag des Ärzteblattes hieß. Diese durchaus berechtigten Erwartungen an eine moderne Weiterbildung in die Tat umzusetzen, wird in der Realität zunehmend schwieriger. Die ärztliche Weiterbildung – ein Gordischer Knoten? Die Legende vom Gordischen Knoten und dessen Lösung ist ja bekannt. Den Knoten zu lösen bedurfte es eines dramatischen, im wahrsten Sinne des Wortes einschneidenden Mittels, nämlich das des Schwertes. Die Diskussionen in der letzten Zeit lassen befürchten, dass sich die verschiedenen Aspekte der ärztlichen Weiterbildung nunmehr zu einem Gordischen Knoten entwickeln. Wer aber hält das Schwert in der Hand, diesen Knoten noch rechtzeitig zu lösen? Wer wird dieses „Schwert“ finanzieren?

Auf dem 116. Deutschen Ärztetag wurde das Thema ambulante ärztliche (Pflicht-) Weiterbildung und deren Finanzierung fast zu einer Zerreißprobe in der deutschen Ärzteschaft. Unstrittig ist, dass bestimmte Krankheitsbilder heute quasi nur noch im ambulanten Bereich gesehen, behandelt und eben auch nur dort den in Weiterbildung befindlichen Mitarbeitern vermittelt werden können. Eigentlich besteht bei nüchterner Betrachtung in diesem Punkt weitgehende Einigkeit. Nun aber kommt, wie es so oft in der Medizin der Fall ist, das Geld ins Spiel. Zu Recht wurde im wichtigsten Gremium der Deutschen Ärzteschaft die Frage nach der Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung im ambulanten Sektor thematisiert und intensiv diskutiert. Es ist wohl klar, dass mit einer maximal zulässigen weiterbildungsbezogenen Leistungssteigerung von 3 % de facto in keiner Praxis die Finanzierung von Weiterbildungsassistenten – noch dazu unter Berücksichtigung tarifgerechter Bezahlung – erwirtschaftet werden kann. Die Forderung unserer niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, die für die ärztliche Weiterbildung im ambulanten Sektor notwendigen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen zu schaffen, ist uneingeschränkt berechtigt und unterstützungswürdig. Gleichermaßen berechtigt wird aber auch von den an der Weiterbildung teilnehmenden Krankenhäusern (von denen es auch immer weniger gibt!) angemahnt, dass es auch für diese Form der Weiterbildung keine eigene, geschweige ausreichend gesicherte Finanzierung gibt. Ob der Facharzt im Krankenhaus selbst oder aber der in Weiterbildung befindliche Assistenzarzt unter fachärztlicher Aufsicht eine Prozedur durchführt, auf die Abrechnung im DRG-System hat dies bislang keine Auswirkung.

Gerät unter den gegebenen, zunehmend unter wirtschaftlichem Druck stehenden, Bedingungen die ärztliche Weiterbildung in Deutschland in Gefahr? Wie gehen WIR Ärzte mit dieser Situation um? Welch eine Überraschung: Wieder einmal haben die unterschiedlichen Bereiche der Ärzteschaft im Kern dasselbe Problem. Wieder einmal gibt es einen Punkt, an dem nur DIE ÄRZTESCHAFT geschlossen ihre berechtigten Forderungen gegenüber der Politik und der Gesellschaft artikulieren und durchsetzen kann. Wann lernen wir, dass das „teile-und-herrsche-Prinzip“, in welches sich die Ärzteschaft in der Vergangenheit nur allzu bereitwillig hat verwickeln lassen, in der Endkonsequenz immer nur zum Nachteil für den ganzen Berufsstand geführt hat? Zum Glück hat es der 116. Deutsche Ärztetag 2013 geschafft, in dieser wichtigen Frage der ärztlichen Selbstverwaltung einen für alle Beteiligten tragbaren Konsens herzustellen. Alles andere wäre eine Katastrophe mit verheerender Signalwirkung gewesen! Wie so oft ist nun die Politik am Zuge! Wird die ärztliche Weiterbildung nicht bald auf gesicherte finanzielle Beine gestellt, so wird es in naher Zukunft schwer werden, eine qualitativ hochwertige Weiterbildung unserer Assistenzärzte zu gewährleisten, egal ob in der niedergelassenen Praxis, dem Krankenhaus oder der Hochschulambulanz. Wir brauchen dringend eine neue Form der Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung. Die Politik sollte begreifen, es gibt nur eins, was auf Dauer teurer ist als Weiter-Bildung, keine Weiter-Bildung (nach John F. Kennedy).

Priv.-Doz. Dr. med. Uwe Ebmeyer

Universitätsmedizin darf nicht in Frage stehen

Logo der Ärztekammer Sachsen-AnhaltDie Ärztekammer Sachsen-Anhalt warnt vor überzogenen Sparbemühungen oder gar Schließungsplänen an den medizinischen Universitätsstandorten Halle und Magdeburg.
„Der Wegfall eines der medizinischen Hochschulstandorte wäre fatal für die ärztliche Versorgung im Land. Wer über eine Schließung ernsthaft nachdenkt, ignoriert die Probleme im Land.“ wird die Kammerpräsidentin, Frau Dr. Simone Heinemann-Meerz, in der Pressemitteilung der Ärztekammer vom 23.04.2013 zitiert.
Im Vorfeld wurden Überlegungen der Landesregierung bekannt, neben erheblichen Sparmaßnahmen die Schließung eines medizinischen Hochschulstandortes samt Universitätsklinik zu forcieren.
Beide Universitätskliniken sind jedoch für die Ausbildung des ärztlichen Nachwuchses wichtig und ein wesentliches Fundament für eine zukunftsorientierte medizinische Versorgung im ganzen Land. In Ergänzung ist die Hochleistungsmedizin eine zentrale Säule für die Behandlung von Patienten mit schweren oder seltenen Erkrankungen. Diese können meist nur von Universitätskliniken behandelt werden, da dort das notwendige Wissen vorhanden und gebündelt ist. Ebenso finden sich die Spezialisten dort, da Forschung und Lehre eng verzahnt sind, was Patienten mit nicht alltäglichen Erkrankungen hilft.

Die Argumentation, dass zwei Fakultäten nicht erforderlich sind, ist kurzsichtig. Über Jahre haben beide Fakultäten Schwerpunkte entwickelt. Ausbildung, Lehre und Forschung wurden auf zwei Standorte mit unterschiedlichen Forschungsinhalten abgestellt. „Genau dies hat vor 20 Jahren mit Weitsicht eine CDU-Vorgängerregierung beschlossen. Kurzsichtig wäre es, dies jetzt rückgängig zu machen. Kurzsichtig umso mehr vor dem Hintergrund, dass 60 Prozent der Mediziner im Land 50 Jahre und älter sind und medizinischer Nachwuchs dringend benötigt wird. Zumal die Schließung eines Standortes Restrukturierungskosten am anderen Standort in ungeahnter Höhe zur Folge hätte“, so die Präsidentin.
In der Pressemitteilung wurde zudem ein Gesprächsangebot an den neuen Wissenschafts- und Wirtschaftsminister Hartmut Möllring gerichtet, welches zwischenzeitlich angenommen wurde. Auch über die hiesigen Medien wie Mitteldeutsche Zeitung und Mitteldeutscher Rundfunk warnte Frau Dr. Heinemann-Meerz vor übereilten Sparmaßnahmen der Landesregierung, welche die dringende notwendige Ausbildung des medizinischen Nachwuchses nicht aus den Augen verlieren darf.
Der Sparwille und die Diskussionen zur Einsparung eines Universitätsstandortes führten zu großen Protestaktionen. So versammelten sich am 30. April mehr als 7.000 Demonstranten in Halle. Auch die Online-Petition des Aktionsbündnisses „Halle bleibt“ erreichte in kurzer Zeit die erforderliche Anzahl von 50.000 Unterzeichnern. Einen Tag nach der Übergabe der Unterschriften, am 22.05.2013, erklärte Ministerpräsident Haseloff, dass beide Standorte erhalten bleiben können.

Die Ärztekammer Sachsen-Anhalt fordert weiter von der Politik, die Stimmen im Land nicht zu ignorieren und die hochschulmedizinische Ausbildung und Versorgung in Magdeburg und Halle zukunftssicher zu gestalten. Sie bietet sich gleichzeitig als Moderator für die drängenden Gespräche zwischen Politik und medizinischen Hochschulen an.


Ass. jur. Tobias Brehme
Pressesprecher