Kurzbericht zur gesundheitlichen Lage der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt

Einleitung

Keuchhusten (Pertussis) ist eine hochansteckende, von Bakterien (Bordetella pertussis) verursachte Infektionskrankheit, die in den vergangenen Jahrzehnten durch konsequentes Impfen weitgehend zurückgedrängt wurde. Charakteristische Symptome sind ein deutlich hörbares „Keuchen“ beim Einatmen und sogenannter Stakkatohusten, der zum Teil mit Erbrechen einhergeht. Gefährlich ist Keuchhusten insbesondere für Säuglinge, denn sie besitzen erstens keine mütterlichen Antikörper gegen die Infektionskrankheit. Zweitens können Impfungen gegen Pertussis entsprechend der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission erst ab 2. Lebensmonat erfolgen (Ständige Impfkommission, RKI, 2012). Drittens nimmt Keuchhusten bei Säuglingen häufig einen schweren Verlauf, der nicht zwingend mit den typischen Hustenanfällen einhergehen muss, aber mit einem hohen Risiko für Atemstillstände. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt durch Tröpfcheninfektion, das Risiko nach Kontakt zu erkranken, ist außerordentlich hoch. Eine bundesweite Meldepflicht für Keuchhusten besteht erst seit dem Inkrafttreten einer Novelle des Infektionsschutzgesetzes am 29.03.2013 (Gesetz zur Durchführung der Internationalen Gesundheitsvorschriften (2005) und zur Änderung weiterer Gesetze, Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 15 vom 28. März 2013, S. 566). In Sachsen-Anhalt bestand bereits seit 1991 eine Meldepflicht auf Grundlage einer entsprechenden Landesverordnung (zuletzt Verordnung über die erweiterte Meldepflicht bei übertragbaren Krankheiten, GVBl LSA 21/2005 vom 12. April 2005).

Im Jahr 2012 wurden in Sachsen-Anhalt 948 Fälle von Keuchhusten gemeldet (40,23/100.000 Einwohner). Das war die bisher mit Abstand höchste Erkrankungszahl. Keuchhusten kann durch Impfung präventiv begegnet werden. Die Ständige Impfkommission empfiehlt auch für Erwachsene eine Auffrischung der Keuchhustenimpfung. Dies soll die Krankheitslast bei Erwachsenen reduzieren, indirekt aber auch besonders vulnerable Gruppen wie noch nicht vollständig geimpfte Säuglinge und Kleinkinder vor Ansteckung schützen.
Der folgende Beitrag wird nach einem kurzen Steckbrief zum Keuchhusten die epidemiologische Situation in Sachsen-Anhalt, die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission sowie die aktuelle Impfsituation in Sachsen-Anhalt beschreiben. Abschließend werden regionale Unterschiede bei den gemeldeten Erkrankungszahlen und den Impfraten insbesondere bei Schülerinnen und Schülern genauer betrachtet, weil hier aussagekräftige Erhebungen im Rahmen der Schuleingangsuntersuchungen und der schulärztlichen Reihenuntersuchung erfolgen und entsprechende Daten vorliegen. Aussagekräftige Daten zu Impfraten von Erwachsenen sind nicht vorhanden. Lediglich die erfassten Pertussisfälle können entsprechend ausgewertet werden.
In der verstärkten Sensibilisierung niedergelassener Ärzte wird ein wesentliches Instrument gesehen, Impfraten und Impfbereitschaft zu erhöhen. Auch das Ansprechen von Patienten in der ambulanten medizinischen Versorgung zu ihrem Impfstatus und das Angebot von Auffrischungsimpfungen leisten einen Beitrag, impfpräventablen Krankheiten vorzubeugen, die Impfquote im Land zu erhöhen und die Umsetzung des Landes-Gesundheitsziels „Erreichen eines altersgerechten Impfstatus bei 90% der Bevölkerung“ zu forcieren.

Steckbrief Pertussis

Erreger: Bakterien: Bordetella pertussis
Reservoir: Mensch
Übertragungsweg: Tröpfcheninfektion
Inkubationszeit: 7-14 Tage

Symptome:
Stadium catarrhale (1-2 Wochen): grippeähnliche Symptome, kein oder nur mäßiges Fieber; Stadium convulsivum (4-6 Wochen): anfallsweise Husten (Stakkatohusten) mit inspiratorischem Ziehen, Erbrechen, typisches Keuchen bei 50 % der Kinder, selten Fieber; Stadium decrementi (6-10 Wochen): allmähliches Abklingen; bei Säuglingen oft Apnoezustände; Komplikationen: Pneumonien, bakterielle Superinfektionen; kaum Nestschutz bei Neugeborenen durch mütterliche Antikörper

Diagnostik:
typische Klinik; kultureller Nachweis, PCR aus Nasopharyngel asekret; ab Stadium convulsivum IgG- und IgA-Antikörpernachweis (Antikörper gegen das Pertussis-Toxin, z.B. ELISA); deutliche Änderung zwischen zwei Proben oder einmalig erhöhter Wert

Therapie:
Antibiotika bis zu 3 Wochen nach Beginn des Stadium convulsivum sinnvoll (Makrolide, Cotrimoxazol), dient auch zur Unterbrechung der Infektionskette

Prävention:
aktive Schutzimpfung entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut; Chemoprophylaxe mit Makroliden für enge Kontaktpersonen ohne Impfschutz

Zeitlicher Verlauf
Pertussiserkrankungen treten in Wellen auf. 2012 wurde mit 40,23 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner die höchste Neuerkrankungsrate der letzten 10 Jahre registriert, nachdem seit der letzten Erkrankungsspitze 2006 die Zahl der Neuerkrankungen kontinuierlich gesunken war (Abbildung 1).

Pertussiserkrankungen sind in den 5 östlichen Bundesländern aufgrund länderspezifischer Meldeverordnungen meldepflichtig. Auf 100.000 Einwohner erkrankten in Thüringen 2012 ca. 70 Menschen, in Brandenburg 62, in Mecklenburg-Vorpommern 32 und in Sachsen 27 Menschen (Quelle: SurvStat RKI, Stand: 1.2.2013, Zahlen gerundet).

Demografische Merkmale
10-14-jährige Kinder erkrankten mehr als dreimal so häufig und 15-19-jährige Jugendliche mehr als doppelt so häufig an Pertussis, verglichen mit anderen Altersgruppen. Aber auch Säuglinge erkrankten überdurchschnittlich häufig.

Regionale Unterschiede der Pertussismorbidität
Zwischen den Landkreisen werden erhebliche Unterschiede bei der Häufigkeit von Keuchhusten erkennbar. Dies ist nicht unbedingt Ausdruck der unterschiedlichen Krankheitslast, sondern kann auch mit einem unterschiedlichen Diagnose- und Meldeverhalten der Ärzte und Laboratorien zusammenhängen. Auf 100.000 Einwohner gerechnet, wurden die meisten Erkrankungen in den südlichen Landkreisen Mansfeld Südharz (66,19), Burgenland (65,80), in der Stadt Halle/Saale (60,76) sowie im Salzlandkreis (55,13) registriert (Abbildung 2).

Epidemiologische Besonderheiten
Von 748 im Jahr 2012 an Keuchhusten erkrankten Personen lagen detaillierte Angaben zum Impfstatus vor, davon waren 2/3 ungeimpft. Von den 9 erkrankten Säuglingen waren 8 nicht geimpft und ein Kind war unvollständig geimpft. Auch bis zu einem Alter von 10 Jahren erkrankten überwiegend ungeimpfte Kinder.

Im Alter von 10-15 Jahren erkrankten fast genauso viele ungeimpfte wie vollständig grundimmunisierte Kinder (aber ohne 1. Auffrischimpfung, die in einem Alter von 5 bis 6 Jahren empfohlen wird, da der Impfschutz aus der Grundimmunisierung ab diesem Alter bereits erheblich nachlässt). Auffällig ist in dieser Altersgruppe, dass ein großer Anteil Kinder trotz Auffrischimpfung erkrankte: Von 86 erkrankten Kindern hatten 37 bereits mindestens eine Auffrischimpfung erhalten. Dies sollte weiter beobachtet und untersucht werden, insbesondere, ob es sich bei den Erkrankungsfällen um labordiagnostisch gesicherte Pertussis handelte und, wenn dies zutrifft, ob einzelne Impfstoffchargen ausreichend wirksam sind.

Ungeimpfte und unvollständig geimpfte Kinder im Alter zwischen 6 und 10 Jahren haben ein signifikant höheres relatives Erkrankungsrisiko als vollständig geimpfte Kinder der Altersgruppe (relatives Risiko: 14,8; 95 %-KI: 6,85-32,1). Ebenso ist das Risiko für 10-15-jährige ungeimpfte oder unvollständig geimpfte Kinder, an Pertussis zu erkranken, nachvollziehbar signifikant höher als für vollständig immunisierte Kinder der Altersgruppe (relatives Risiko: 12,4; 95 %-KI: 7,8-19,6).
Im Erwachsenenalter nimmt der Anteil ungeimpfter Erkrankter mit steigendem Lebensalter zu, bei den über-60-Jährigen hatten 93,4 % (169 von 181) der erkrankten Menschen keinen Impfschutz gegen Keuchhusten. Von der STIKO wird empfohlen, bei allen Erwachsenen die nächste Tetanus-Diphtherie-Auffrischungsimpfung mit einer Pertussis-Komponente zu verabreichen.

Primäre Prävention von Pertussis durch Impfungen
Die Grundimmunisierung gegen Pertussis besteht aus 4 Impfungen, 3 Impfungen im Abstand von 4 Wochen im Alter von 2-4 Monaten und einer 4. Impfung im Alter von 11-14 Monaten, vorzugsweise mit Kombinationsimpfstoff (Ständige Impfkommission, RKI, 2012). Empfohlen werden zudem eine Auffrischungsimpfung mit 5 bis 6 Lebensjahren sowie eine zweite Auffrischungsimpfung zwischen 9 und 17 Jahren. Auch Erwachsene sollten gegen Pertussis geimpft sein, insbesondere dann, wenn sie mit Säuglingen Kontakt haben. Ungeimpfte Erwachsene kommen als potenzielle Überträger von Keuchhusten infrage und stellen somit eine erhebliche Gefahr für Säuglinge dar.
In Sachsen-Anhalt ist Impfen im Gesundheitszieleprozess verankert. Ziel ist es, bei 90 % der Bevölkerung einen altergerechten Impfstatus zu erreichen. Der Impfstatus wird bei Kindern regelmäßig im Rahmen der Einschulungsuntersuchungen sowie der schulärztlichen Reihenuntersuchungen in der 3. und 6. Klasse erhoben.
2012 hatten 92,6 % bis 98,2 % der einzuschulenden Kinder im Land eine empfehlungsgerechte Grundimmunisierung gegen Keuchhusten – für diese Altersgruppe ist das Gesundheitsziel erreicht. Bereits seit 2001 liegt die Grundimmunisierungsrate der Einschüler bei über 90 % (Abbildung 4). Regionale Unterschiede sind zwar vorhanden, jedoch hatten in allen Landkreisen 2012 über 90 % der Einschüler einen ausreichenden Impfschutz gegen Pertussis.

Auffrischimpfungen gegen Pertussis – Stand in den schulärztlichen Reihenuntersuchungen der 3. und 6. Klasse
Nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission soll mit 5 bis 6 sowie zwischen 9 und 17 Jahren jeweils eine Auffrischungsimpfung gegen Keuchhusten erfolgen. Schülerinnen und Schüler, die in der 3. Klasse und 6. Klasse an der schulärztlichen Reihenuntersuchung teilnehmen, sollten daher neben der Grundimmunisierung über mindestens eine erste Auffrischimpfung verfügen. Der Anteil an Schülerinnen und Schülern der dritten Klasse, die über eine erste Auffrischimpfung gegen Pertussis verfügen, ist im Schuljahr 2010/2011 gegenüber dem Vorjahr auf 80,4 % gestiegen. Die höchste Durchimpfung wurde mit 88,2 % im Landkreis Wittenberg und die geringste mit 69,7 % in der Stadt Halle registriert (Tabelle 1).

Sechstklässler sollten mindestens eine, können jedoch bereits zwei Auffrischungsimpfungen erhalten haben. Allerdings hatten lediglich 48,1 % auch tatsächlich mindestens eine Auffrischungsimpfung erhalten. Auch in dieser Gruppe stieg der Anteil altersgerecht geimpfter Kinder im Zeitverlauf an. Die höchste Durchimpfung erreichte die Stadt Dessau mit 61,9 % und die geringste der Altmarkkreis Salzwedel mit 34,6 %.

Bei Schülerinnen der 3. und der 6. Klasse ist das Gesundheitsziel „Erreichen eines altersgerechten Impfstatus bei 90 % der Bevölkerung“ noch nicht erreicht. Insbesondere die älteren Schülerinnen und Schüler und deren Eltern sollten über die Notwendigkeit und den Nutzen des Impfens gegen Keuchhusten aufgeklärt werden. Spezielle, gut vorbereitete Impf-Aktionen an Schulen könnten einen weiteren Beitrag zur Erhöhung der Impfraten (nicht nur gegen Keuchhusten) leisten.

Fazit
In den vergangenen Jahren nahm die Zahl der Keuchhustenerkrankungen in Sachsen-Anhalt zunächst kontinuierlich ab. Im Jahr 2011 war dann ein leichter und 2012 ein starker Anstieg zu beobachten. Besonders häufig erkranken in Sachsen-Anhalt ungeimpfte oder unzureichend geimpfte Erwachsene. Für Säuglinge birgt eine Keuchhustenerkrankung besondere Risiken z.B. besteht eine Gefahr für Atemstillstände – die Sterblichkeit ist in dieser Altersgruppe zudem am größten. Ein effektiver Schutz vor Keuchhusten wird durch Schutzimpfung erreicht, die nach einer Grundimmunisierung im Säuglings- und Kleinkindalter mindestens zwei Mal im Schulkind- und Jugend- sowie ein weiteres Mal auch im Erwachsenenalter aufgefrischt werden sollte. Eine hohe Durchimpfungsrate der Bevölkerung schützt nicht nur die geimpften, sondern insbesondere (noch) nicht geimpfte Säuglinge vor einer Ansteckung und Erkrankung.

Dem Erreichen eines altersgerechten Impfstatus wird im Gesundheitszieleprozess eine besondere Bedeutung beigemessen. Bei 90 % der Bevölkerung soll ein altersgerechter Impfstatus erreicht werden. Die Daten zu den Impfraten bei (Schul-)Kindern zeigen dabei einen positiven Trend. Über 90 % der Einschüler waren zum Zeitpunkt der Einschulungsuntersuchung den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission entsprechend grundimmunisiert – hatten also einen altersgerechten Impfstatus. Schülerinnen und Schüler der 3. und 6. Klasse sollten zumindest eine Auffrischungsimpfung erhalten haben. Auch in dieser Gruppe ließen sich in den letzten Jahren steigende Impfraten feststellen, obwohl 90 % Durchimpfungsgrad bei Dritt- und Sechstklässlern noch nicht erreicht wurden. Handlungsbedarf wird insbesondere bei den älteren Schulkindern und Jugendlichen erkennbar, die deutlich seltener eine Auffrischungsimpfung erhalten haben als Schülerinnen und Schüler der 3. Klasse. Die Bedeutung eines vollständigen Impfstatus wird auch in den teils 14-fach höheren Erkrankungsrisiken ungeimpfter oder unvollständig geimpfter Kinder erkennbar.

Aussagekräftige Daten zur Impfrate bei Erwachsenen liegen von den gemeldeten Keuchhustenfällen im Erwachsenenalter vor (2012: 596 Fälle ab 15. Lebensjahr). Davon waren lediglich 37 Personen vollständig geimpft, 387 waren ungeimpft.

Aktivitäten zur Steigerung der Impfmotivation sollten zukünftig an Schulen fortgesetzt werden. Insbesondere Hausärzte könnten erwachsene Patienten auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission und die Bedeutung und den Nutzen des Impfens hinweisen. Stark ausbaufähig erscheint die Beratung zu Impfungen in Betrieben. Auch wenn Betriebsärzte nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung impfen dürfen, können sie jedoch den Impfstatus erfragen und gegebenenfalls Empfehlungen für eine Auffrischung geben. Bis auf Impfaufrufe zur Grippeschutzimpfung, die günstige Auswirkungen auf die Fehlzeitenquote in der Grippesaison haben kann, sind aktuell keine weiteren Aktivitäten bekannt. Dabei ist ein vollständiger Impfstatus auch gegen Keuchhusten ein wichtiger Schutzfaktor für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sowie für ihre Angehörigen.

Quellen:
Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (RKI) (STIKO) (2012). Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut / Stand: Juli 2012. Epidemiolo-gisches Bulletin, 30: 283-309.
SurvStat Robert-Koch-Institut, Stand: 1.2.2013
Korrespondenzanschriften:
Dr. Thomas Hering
Dr. med. Anke Kaline
Dr. med. Heidemarie Willer
Prof. Dr. Dr. Reinhard Nehring
Ministerium für Arbeit und Soziales Sachsen-Anhalt
Turmschanzenstraße 25
39114 Magdeburg

Lutz Gräfe
Dr. med. Hanna Oppermann
Dr. Goetz Wahl
Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt
Große Steinernetischstraße 4
39104 Magdeburg