Foto des Verfassers Dr. med. Michael Zieschang, Darmstadt

Logo vom Hausarztverband Sachsen-Anhalt(Artikel im Original erschienen in: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.): Arzneiverordnung in der Praxis, Bd. 40, Ausg. 6, November 2013, S. 144 – 145.)

Im British Medical Journal wurde eine Übersichtsarbeit zu diesem Thema publiziert (1), die wir im Folgenden kurz zusammenfassen.

Ein Bluthochdruck, der mit drei Medikamenten in adäquater Dosierung inklusive eines Diuretikums nicht gut eingestellt werden kann, wird als therapieresistenter Bluthochdruck bezeichnet. Die Diagnose sollte mit einer Langzeitblutdruckmessung bestätigt werden, um eine „Weißkittelhypertonie“ auszuschließen.

Die Häufigkeit einer Therapieresistenz wird auf 10–20 % einer normalen Hochdruckpopulation geschätzt. Diese Patienten haben eine um 50 % höhere Wahrscheinlichkeit, ein kardiovaskulares Ereignis innerhalb der nächsten 3,8 Jahre zu erleiden. Ursache dieses erhöhten Risikos ist häufig eine chronische Nierenerkrankung. Charakteristisch für Patienten mit schwer einstellbarem Hochdruck sind unter anderem Alter über 75 Jahre, Übergewicht, Diabetes, Endorganschaden und AVK.

Faktoren, die mit einer „Pseudo-Resistenz“ einhergehen, sind von Patientenseite aus eine Weißkittelhypertonie, eine schwere Atherosklerose, fehlende Adhärenz, nicht ausreichende Patientenschulung, ein schwieriges Arzt-Patientenverhältnis und psychische oder mentale Probleme. Von Arztseite können inadäquate Dosierung oder Auswahl der Medikamente, schlechte Kommunikation mit dem Patienten, schlechte Blutdruckmesstechnik oder schlicht fehlende Kenntnisse des Arztes über Hypertonie eine Rolle spielen.

Eine zu schmale Manschette für dicke Arme kann auch einen erhöhten Blutdruck vortäuschen.

Eine sekundäre Hypertonie, also eine Hypertonie mit bekannter Ursache wie z. B. einem Nierenleiden, liegt in 5–10 % der Patienten mit therapieresistenter Hypertonie vor und sollte ausgeschlossen werden. Blutdruckerhöhende Medikamente (z. B. nicht-steroidale Antirheumatika, Cortison), hoher Salzkonsum und Volumenüberladung können die Einstellung ebenfalls erschweren. In besonders schwierigen Fällen kann die überwachte Tabletteneinnahme mit anschließender Blutdrucküberwachung oder auch der Nachweis von Medikamentenmetaboliten im Urin zur Kontrolle der Adhärenz hilfreich sein. Schon die einfache Befragung: „Wann nehmen Sie die Tabletten ein? Wie heißen sie oder welche Farbe haben sie?“ kann weiterhelfen, da adhärente Patienten dies genau angeben können.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Gewichtsabnahme, Vermeiden übermäßigen Alkoholkonsums, salzarme, ballaststoffreiche, fettarme Kost helfen den Blutdruck einzustellen. Am wichtigsten ist allerdings die Förderung der Adhärenz durch Schulung und eine gute Arzt-Patientenbeziehung.

Medikamentös wird die Dreierkombination ACE-Hemmer oder AT1-Blocker, Calciumantagonist und Diuretikum nicht infrage gestellt. Was soll aber als viertes Medikament ergänzt werden? Eine doppelte RAS-Blockade wird nach der ONTARGET-Studie (2) nicht mehr empfohlen. In der NICE-Leitlinie wird die zusätzliche Gabe von 25 mg Spironolacton empfohlen (Anmerkung der Redaktion: Da Spironolacton in dieser Indikation nicht zugelassen ist, bedeutet dies „Off-label-Use“). Diese Empfehlung ist allerdings selbst in England nicht unumstritten (3). Der Kaliumhaushalt muss bei dem Aldosteronatagonisten insbesondere in der Kombination mit anderen kaliumsparenden Substanzen (in der Regel werden ja ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten schon eingesetzt) gut überwacht werden. Beträgt vor Ansetzen des Spironolacton der Kaliumspiegel mehr als 4,5 mval/l, braucht man die Gabe gar nicht erst zu versuchen. Eine schmerzhafte Gynakomastie ist eine Spironolacton-Nebenwirkung, die sich noch nach Jahren entwickeln kann, nach Absetzen aber wieder reversibel ist. Alternativen sind dann Amilorid oder Eplerenon. Beide sind allerdings nicht ganz so gut blutdruckwirksam wie Spironolacton. Amilorid ist in Deutschland nicht als Monopräparat erhältlich, Eplerenon ist relativ teuer (Tagestherapiekosten 2,76 Euro) und in der Indikation Hypertonie ebenfalls „Off-label-Use“. Insbesondere bei älteren Patienten kann auch die Entwicklung einer Hyponatriämie zum Absetzen zwingen.

Alternativ zur Gabe von Spironolacton kann das Diuretikum erhöht werden und/oder ein Betablocker zusätzlich gegeben werden. Weitere fernere Alternativen können Alpha-blocker, Alpha-Methyldopa, Clonidin, Dihydralazin oder Minoxidil sein. Möglicherweise kann auch die Gabe von Medikamentenkombinationen in einer Tablette die Adhärenz verbessern.

Renale Denervation und Baroreflexrezeptorstimulation sind beides relativ neue Therapieoptionen, zu denen Untersuchungen an größeren Patientenzahlen und mit harten Endpunkten allerdings noch ausstehen.

Eine vergleichende Studie, um die besten Behandlungsmöglichkeit herauszufinden, ist die noch laufende PATHWAY-Studie (Prevention And Treatment of resistant Hypertension With Algorithm guided therapY, www.bhsoc.org/clinical_research.stm). Eine epidemiologische Studie zur therapieresistenten Hypertonie ist ebenfalls unterwegs: The Resistant Arterial Hypertension Cohort Study (RAHyCo) (ClinicalTrials.gov IdentifierNCT01083017).

Fazit
Eine therapieresistente Hypertonie tritt in 10-20 % einer normalen Hochdruckpopulation auf. Ein standardisiertes Vorgehen nach Ausschluss sekundärer Ursachen mit der Gabe von ACE-Hemmern oder AT1-Blockern, Calciumantagonisten und einem Diuretikum zusammen mit nichtmedikamentösen Maßnahmen und einer Verbesserung der Adhärenz (Therapietreue) wird vorgeschlagen. Betablocker treten in den Hintergrund. Kritisch diskutiert werden muss unserer Ansicht nach die Empfehlung von Spironolacton als vierter medikamentöser Behandlungsoption, die bisher nicht ausreichend durch Studien belegt zu sein scheint.

Interessenkonflikte
Ein Interessenkonflikt wird vom Autor verneint.

Dr. med. Michael Zieschang,
Darmstadt
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Literatur:
(1) Myat A. et al.: Resistant hypertension. BMJ 2012;345:e7473 doi: 10.1136/bmj.e7473
(2) Yusuf S. et al.: Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59. doi: 10.1056/NEJMoa0801317.
(3) Sofa R. et al.: Could NICE guidance on the choice of blood pressure lowering drugs be simplified? BMJ 2012;343:d8078 doi: 10.1136/bmj.d8078