Logo Arzneiverordnung in der Praxis(Artikel im Original erschienen in: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft [Hrsg.]: Arzneiverordnung in der Praxis,
Bd. 41, Ausg. 1, Januar 2014, S. 4 – 6)

Die Lyme-Borreliose, benannt nach dem Örtchen Lyme in Connecticut, wo 1975 ein auffallender Cluster von rheumatologischen Erkrankungen Anlass zur Entdeckung der Krankheitsentität war, wird heute meist nur „Borreliose“ genannt. Weltweit gibt es zwar eine ganze Reihe anderer Borreliosen, im Alltag spielen diese aber kaum eine Rolle. Die hier besprochene Lyme-Borreliose wird von mehreren, sehr ähnlichen Borrelienarten verursacht, wir sprechen von Borrelia burgdorferi „sensu lato“.

Gemeinsam ist allen Borrelien, dass die Übertragung durch Zecken erfolgt, lediglich das Rückfallfieber (Borrelia recurrentis) wird durch Körperläuse übertragen. Im natürlichen Kreislauf leben Borrelien hauptsächlich in Mäusen und werden von Zecken auf jeweils neue Mäusegenerationen übertragen. Die Maus erkrankt durch die Borrelieninfektion nicht, es kommt aber zu einer lebenslangen Bakteriämie. Dadurch kann eine Zecke den Erreger jederzeit wieder aufnehmen und bei der nächsten Blutmahlzeit weitergeben. Menschen und andere Großsäuger sind dagegen epidemiologische Sackgassen, sie lassen keine Bakteriämie zu.

Hauptüberträger sind Schildzecken der Gattung Ixodes, bei uns Ixodes ricinus. Diese Zecken sind transovariell (quasi von Geburt an) bereits zu 1 % infiziert, nach der ersten Blutmahlzeit der Larve auf einer Maus und der anschließenden Häutung zur Nymphe finden wir etwa 15 % Durchseuchung, bei der adulten Zecke bis zu 50 %.

Wir haben 5.000 an Patienten gefundene Zecken untersucht (1). Aus dieser Untersuchung stammen wichtige Kennzahlen: Etwa 80 % der an Menschen gefundenen Zecken sind Nymphen. Durchschnittlich 15 % dieser Zecken enthalten Borrelien, bei einem Viertel der borrelienhaltigen Zecken kommt es zur Übertragung. Das globale Risiko, nach einem Zeckenstich an Borreliose zu erkranken, beträgt also ca. 4 %. Damit ist eine generelle antibiotische Prophylaxe nach Zeckenstich abzulehnen, da man 96 von 100 Patienten unnötig behandeln würde. Eine amerikanische Arbeitsgruppe (2) hat eine prophylaktische Gabe einer Einmaldosis Doxycyclin für sinnvoll erachtet, die tatsächlichen Ergebnisse dieser Studie rechtfertigt das aber unseres Erachtens nicht, da die Fallzahlen dieser Untersuchung zu klein waren, um eine Evidenz zu begründen.

Klinischer Verlauf der Infektion

Nach der Übertragung des Erregers durch Zeckenstich gibt es zunächst ein obligates klinisch symptomfreies Intervall von etwa 7-10 Tagen. Der Erreger breitet sich langsam zentrifugal von der Stichstelle nach peripher aus. Erst mit dem Einsetzen der zellulären Immunantwort nach frühestens sieben Tagen strömen Lymphozyten und Plasmazellen in das betroffene Areal der Haut ein und machen so das Erythema migrans (EM) sichtbar. Das Erythem hat beim Erscheinen bereits eine Größe von mindestens vier Zentimetern und wächst dann täglich um 3-6 mm.

Das Erythema migrans zeigt keine ekzematösen Elemente, da die Epidermis nicht betroffen ist. Die Oberhaut ist glatt und schuppt nicht. Das EM ist eine Blickdiagnose.

Wird ein EM diagnostiziert, ist die Behandlung unverzüglich einzuleiten. Eine serologische Untersuchung auf Borrelienantikörper ist zu diesem Zeitpunkt nicht sinnvoll, da in den meisten Fällen noch keine Antikörper nachweisbar sind.

Erstaunlicherweise fehlen auch heute noch größere aussagekräftige Studien, die ausreichende Evidenz für Therapieempfehlungen bieten würden. Die meisten Untersuchungen sind Jahrzehnte alt und haben nur kleine Fallzahlen eingeschlossen. Trotzdem hat sich im Laufe der Jahre ein standardisiertes Vorgehen etabliert (3).

Bei Kindern und Jugendlichen bis zum zwölften Lebensjahr geben wir heute entweder Amoxicillin oder Cefuroximaxetil über 20 Tage in gewichtsadaptierter Dosis. Bei Allergien gegenüber Betalaktamantibiotika ist Azithromycin möglich, ggf. auch Clarithromycin.

Roxithromycin ist zu vermeiden, da es nicht in Studien abgesichert werden konnte. Oralpenicilline außer Amoxicillin sind in vitro schlecht wirksam und deshalb ebenfalls zu vermeiden.

Bei Erwachsenen wird häufig 2 bis 3 mal 100 mg Doxycyclin täglich über 20 Tage verordnet, wobei auf Schutz vor UVStrahlung zu achten ist und Milchprodukte vermieden werden sollen. Bei Unverträglichkeit kann wie bei Kindern auf Amoxicillin oder Cefuroximaxetil ausgewichen werden. Azithromycin ist ebenfalls wirksam, muss aber kontinuierlich über mindestens zehn Tage gegeben werden.

Schwangere mit Erythema migrans sind konsequent zu behandeln, das es vor allem bei Infektionen im ersten Trimenon zur Übertragung auf das Ungeborene kommen kann. Folgen können Fehlgeburten und Totgeburten sein. Für Schwangere geeignet sind Amoxicillin und Cefuroximaxetil.

Borrelieninfektionen in der Generalisationsphase

Wenn sich die Borrelien in der Haut langsam nach peripher weiterverbreiten, so werden sie früher oder später ein Blutgefäß durchwandern und die Bakteriämie beginnt. Diese kann wegen der relativ geringen Keimzahl subklinisch verlaufen und so völlig unbemerkt bleiben. Sie kann aber auch mit Grippegefühl, Abgeschlagenheit und Nachtschweiß verbunden sein.

Dann kann es zu ersten Organmanifestationen, zum Beispiel einer Lyme-Karditis, kommen.

Da die Symptomatik der Generalisationsphase sehr uncharakteristisch ist, fehlen Therapiestudien zu diesem Stadium völlig, es herrscht aber Konsens, dass auch in dieser Phase meist noch eine orale Antibiotikatherapie ausreicht.

Neuroborreliose

In einigen Fällen (ca. 5 % der Infektionen) breitet sich der Erreger nicht unbedingt haematogen, sondern entlang peripherer Nerven aus. Dies führt zu heftigsten Schmerzen zunächst in der betroffenen Extremität, dann zu aufsteigender Schmerzsymptomatik (Polyradikulitis) und schließlich zum Vollbild der Neuroborreliose („Bannwarth-Syndrom“) mit entzündlichem Liquorbefund. Facialisparesen können auftreten, sind aber nicht obligat. Bei der Liquorpunktion findet man eine erhöhte Zellzahl und eine autochthone Antikörperproduktion, was mit der Reiber-Formel bewiesen wird. Diese Formel setzt das Verhältnis der Borrelienantikörper im Serum und im Liquor in einen Vergleich zum Verhältnis Gesamt-IgG im Serum und Liquor. So kann man feststellen, ob im Liquorraum selbst Antikörper gebildet werden oder diese nur aus dem Serum stammen.

Auch Neuroborreliosen können noch mit Doxycyclin behandelt werden, da dieses liquorgängig ist. Im Allgemeinen wird man aber intravenös mit Ceftriaxon oder Cefotaxim behandeln (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Therapie der Neuroborreliose

Doxycyclin    3 x 100 mg/20 Tage oral

Cefotaxim    2 x 3 g/15 Tage intravenös

Ceftriaxon    2 g/14 Tage intravenös

Die Borreliose im Spätstadium (chronische Phase)

Nach der Erregergeneralisation werden Antikörper gebildet und die von Lymphozyten und Makrophagen erreichbaren Borrelien werden eliminiert. Lediglich an „immunologisch privilegierten Orten“, zum Beispiel in der kollagenen Faser, können Nester von Borrelien überleben (4). Diese Nester sind Ursache für die Symptome des Spätstadiums, die sich im Wesentlichen auf den Bewegungs- und Stützapparat konzentrieren.
Myalgien und Arthralgien, öfter auch Arthritiden großer Gelenke, sind charakteristisch für die chronische Infektion, oft begleitet von starker Abgeschlagenheit und nächtlichen Schweißausbrüchen.

Oft bleiben die Patienten auch für längere Zeit asymptomatisch. Daher kann man bei Reihenuntersuchungen oder Stichproben immer wieder Patienten finden, die zwar hohe Antikörper gegen Borrelien haben, aber zum Zeitpunkt der Untersuchung keine klinischen Beschwerden zeigen.

Dies hat zur Annahme geführt, dass Borrelieninfektionen auch spontan ausheilen können. Zwei Langzeituntersuchungen haben diese Theorie widerlegt. Petersen (5) hat in einer Langzeituntersuchung an 1.849 Patienten in den USA gefunden, dass der letzte zunächst asymptomatisch seropositive Patient nach acht Jahren symptomatisch wurde. Wir haben in der Kraichtal-Studie (6) zeigen können, dass ebenfalls spätestens nach acht Jahren eine Krankheitsaktivität auftrat.
Langzeitstudien, die gezeigt hätten, dass es Spontanheilungen gibt, existieren dagegen nicht. Gleichzeitig konnten wir zeigen, dass auch die Chronische Borreliose durch eine intravenöse Therapie geheilt werden kann und dass die spezifische Immunantwort nach Jahren wieder verschwindet, wenn die Therapie erfolgreich war (7).

Auch für das chronische Stadium existieren nur wenige Therapiestudien. Dattwyler (8) hat gefunden, dass Ceftriaxon Vorteile gegenüber Penicillin G hat (8). Wir konnten zeigen, dass Cefotaxim ebenfalls dem Penicillin G überlegen ist (9).

In den USA hat es sich eingebürgert, über längere Zeiträume mit oralem Doxycyclin zu behandeln, obwohl bis heute keine kontrollierte Studie die Wirksamkeit bewiesen hätte. Die Begründung dafür ist wohl eher in der Tatsache zu suchen, dass Hausärzte und Internisten in den USA aus Haftungsgründen keine ambulanten intravenösen Antibiotikagaben durchführen.

Viel diskutiert wurde eine Studie von Klempner (10), der gefunden haben will, dass eine erneute i.v.-Therapie bei Patienten, die an persistenten Symptomen leiden und bereits einmal antibiotisch behandelt worden waren, keinen Erfolg bringt. Dieser Studie fehlt jede Aussagekraft, da Klempner auch „seronegative“ Borreliose-Patienten eingeschlossen hat. Eine seronegative Borreliose gibt es aber im Spätstadium definitiv nicht.

Fazit

Die Borreliose ist eine bakterielle Infektion, die durch Zecken übertragen wird. Die Zecken ihrerseits nehmen die Erreger von Mäusen auf. Diese erkranken nicht, stellen also ein unerschöpfliches Reservoir dar. Nur 4 % aller Zeckenbisse führen beim Menschen zu einer Infektion, sodass eine generelle Antibiotika-Gabe nach einem Zeckenstich nicht zu rechtfertigen ist. Wird der Erreger übertragen, kommt es nach einem symptomfreien Intervall von etwa 7-10 Tagen zum Erythema migrans, das beim Erscheinen bereits eine Größe von mindestens vier Zentimetern hat und dann täglich um 3-6 mm wächst. Zu behandeln ist mit Doxycyclin, Amoxicillin oder Cefuroximaxetil über 20 Tage. Bei Allergien gegenüber Betalaktamantibiotika ist Azithromycin möglich. Kommt es zur Bakteriämie, kann diese subklinisch verlaufen und nur mit Grippegefühl, Abgeschlagenheit und Nachtschweiß verbunden sein. In einigen Fällen (ca. 5 % der Infektionen) breitet sich der Erreger nicht unbedingt haematogen, sondern entlang peripherer Nerven aus (Neuroborreliose). Sie muss über 20 Tage mit Doxycyclin oral oder über 14 Tage mit Cefotaxim oder Ceftriaxon intravenös behandelt werden. Die chronische Borreliose entsteht so: nach der Bakteriämie werden Antikörper gebildet und die von Lymphozyten und Makrophagen erreichbaren Borrelien werden eliminiert. Lediglich an „immunologisch privilegierten Orten“, zum Beispiel in der kollagenen Faser, können Nester von Borrelien überleben. Diese Nester sind Ursache für die Symptome des Spätstadiums, die sich im Wesentlichen auf den Bewegungs- und Stützapparat konzentrieren. Auch in diesem Stadium ist noch eine antibakterielle Therapie angezeigt und erfolgreich. Da die Erkrankung durch die anfangs nur mäßig ausgeprägte und wenig spezifische Symptomatik „tückisch“ ist, sollte in jedem Zweifelsfall ein Borrelientiter angefordert werden.

PD Dr. med. D. HasslerLiteratur beim Verfasser

Interessenkonflikte:
Ein Interessenkonflikt wird
vom Autor verneint.

PD Dr. med. D. Hassler, Kraichtal
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Tabelle 2: Therapie der chronischen Borreliose

Cefotaxim 2 x 3 g/Tag über 15 Tage intravenös (2 x 40mg/kg KG)

Ceftriaxon 2 g/Tag über 14 Tage intravenös (25 mg/kg KG)

Alternativen bei Allergie gegen Cephalosporine:
Penicillin G 4 x 5 MegaE, Imipenem, Doxycyclin i.v. (nicht durch Studien abgesichert)