Der sogenannte ,,Luer-Konnektor‘‘ ist ein universell gängiges Verbindungssystem, z. B. zwischen Spritzen, Kanülen, Kathetern, Infusionsschläuchen, Mehrwegehähnen, Spinalnadeln. Aufgrund der einheitlichen Gestaltung birgt er jedoch ein Risiko für Verwechslungen, die durch Fehlverbindungen z. B. bei enteraler Ernährung zu teilweise schweren Zwischenfällen geführt haben.

Der Luer-Anschluss als Universalkonnektor soll umgestellt werden und durch vier verschiedenartige Anschlüsse ersetzt werden. Die neuen spezifischen Anschlüsse sollen jeweils für respiratorische Systeme, enterale Ernährung, plethysmographische Blutdruckmessung und neuroaxiale Anwendungen gebraucht werden. Bisherige Luer-Verbindungen sollen künftig nur noch bei transdermalen und intravaskulären Anwendungen eingesetzt werden.

Die Umstellung zielt darauf ab, Verwechslungsrisiken durch mechanisch zwar passende, aber medizinisch nicht vorgesehene und somit für den Patienten möglicherweise lebensbedrohliche Verbindungen, zu minimieren. Allerdings können auch in der Übergangsphase und nach erfolgter Umstellung Risiken auftreten. Zum Beispiel können eine nicht vollumfängliche Verfügbarkeit bestimmter Konnektoren sowie ein zeitweises Nebeneinander von neuen und alten Verbindungen in den Arztpraxen, Kliniken oder medizinischen Einrichtungen zu Gefahren im Versorgungsablauf führen. Daher sollte die Umstellung entsprechend vorbereitet, systematisch und gut organisiert erfolgen sowie von einem Qualitäts- bzw. Risikomanagement unterstützt werden.

Die Verantwortung zur aktiven Risikominimierung liegt nicht nur bei den Herstellern, sondern auch bei den Betreibern (Ärztinnen und Ärzte). Hersteller entsprechender Konnektoren sind aufgerufen, Konnektoren gemäß der neuen Normung in ausreichender Menge bereitzustellen und diesen zusätzlich risikominimierende Hinweise beizulegen. Die Betreiber müssen unter Berücksichtigung der jeweiligen Produktverfügbarkeit die Veränderung systematisch und konsequent einplanen.
Es wird empfohlen, dass Hersteller sowie Betreiber entsprechende Abstimmungen frühzeitig und übergreifend durchführen, sowie Anwendungseinrichtungen bei der praktischen Umsetzung beratend zur Seite stehen.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. hat unter der Internetseite http://www.aps-ev.de kostenloses Informationsmaterial zur Begleitung des Umstellungsprozesses zur Verfügung gestellt.

Sollten Sie Nebenwirkungen und Medikationsfehler beobachten, fordert die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) dazu auf, diese zu melden. Hierfür wird auf der Internetseite der AkdÄ ein Formular bereitgestellt:

www.t1p.de/uaw