CIRS-Fall
Berichtet wird in einem Fall des Fehlerregisters der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie (IAKH) aus dem Jahr 2020 über eine Fehltransfusion (https://t1p.de/fehltransfusion).
Das Fehlerregister der IAKH dient der Analyse von Fehlern und (Beinahe-) Zwischenfällen in der Hämotherapie mit dem Zwecke einer zukünftigen Vermeidung und ist allen Ärzten zugänglich, die aktiv Hämotherapie betreiben.
Was ist passiert?
Ein Patient mit kritischem Zustand wurde aus einem externen Haus zur weiteren Versorgung in die chirurgische Klinik auf die Intensivstation verlegt. Der Patient zeigte sich bei Aufnahme im Schock, war katecholaminpflichtig und intubiert/beatmet.
Es folgte der zügige Transport von der Intensivstation in die interventionelle Diagnostik. Während des Eingriffs wurde der Patient zunehmend instabiler und zeigte sich volumenbedürftig bei steigenden Katecholamindosen, schlechter Gerinnung und einem Hämoglobin-Wert (Hb) im transfusionsbedürftigen Bereich. Der Assistenzarzt informierte seinen Facharzt, welcher anschließend 4 Erythrozytenkonzentrate (EKs) und 2 aufgetaute Gefrierplasmen (FFPs) vorbeibrachte. Die EKs waren gerade nach einer Notfallanforderung aus der Blutbank geschickt worden und waren mit passendem Begleitschein versehen. Die 2 FFPs lagen bereits aufgetaut und abgezeichnet im Patientenzimmer. Begleitscheine waren nicht mehr dabei.