Dr. med. Carl MeißnerIn Anlehnung an die DEGEM-Leitlinie „Enterale Ernährung"
nach A. Weimann et al.

Dr. med. Carl Meißner, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Klinikum Magdeburg

Einleitung
Ziel ist es, die Patienten mit erhöhtem nutritivem/metabolischen Risiko so früh wie möglich als solche zu erkennen und entsprechend ernährungsmedizinisch zu behandeln [1]. Das metabolische Risiko im Krankenhaus hat erhebliche Auswirkungen auf Morbidität, Krankenhausverweildauer und Letalität [2, 3, 4, 5]. Der Zusammenhang zwischen „Essen“ und „Wohlfühlen” ist seit Jahrtausenden bekannt. Schon primitive Kulturen suchten nach entsprechenden Nahrungsmitteln und verabreichten diese an Schwache und Kranke, da sie diesen Nahrungsmitteln magische und heilende Eigenschaften zusprachen. Erkenntnisse über die zentrale Rolle des Darmes bei der Entstehung post-chirurgischer Komplikationen führte nach einer Phase konsequenten Fastens über den Umweg der parenteralen Ernährung zum Konzept der frühenteralen Ernährung.

Abb. 1: Übersicht über das Patientenklientel bei stationärer Aufnahme in eine Klinik in der Bundesrepublik Deutschland.Hintergrund
Die Ernährung spielt eine zentrale Rolle für Prävention und Prophylaxe. Drei von vier Erkrankungen, welche in den Industriestaaten medizinisch behandelt werden müssen, sind primär ernährungs- bzw. lebensstilinduziert [8]. Zusätzlich zu dem dominierenden Problem der Überernährung (Adipositasepidemie) [6] haben wir in der Bundesrepublik Deutschland auch ein zunehmendes Problem von signifikanter Unter- und Mangelernährung [7]. Klinische Studien haben gezeigt, dass ca. 20-25 % aller Menschen, die in der Bundesrepublik aus medizinischem Grund stationär in eine Klinik eingewiesen werden, unter- und mangelernährt sind [8]. Heute ist der kleinste Teil der Patienten, die mit einem normalen Ernährungszustand zu einer medizinischen Behandlung in ein Krankenhaus kommen, der geringste: Es führen die Patienten mit Übergewicht/Fettsucht vor denen mit deutlicher Unter- und Mangelernährung [9] (Abbildung 1).

Weiterhin weisen bis zu 75 % aller stationär, im Krankenhaus betreuten Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes einen weiteren signifikanten Gewichtsverlust auf [8, 10]. Auch wenn die Gründe für Unter- und Mangelernährung vielschichtig sind. Ursachen sind u. a. niedriger sozialökonomischer Status, schlechter Zahnstatus, soziale Isolation, Alkoholismus, Depressionen, aber auch die Unfähigkeit, sich adäquat Nahrungsmittel zu besorgen bzw. diese entsprechend zuzubereiten [8, 10]. Letztere sind die Hauptgründe für die Malnutrition. Klinische Studien belegen, dass Malnutrition ein häufiger und unabhängiger Risikofaktor ist, der alle relevanten klinischen Parameter signifikant beeinflusst [8]. Aus medizinischer Sicht ist die frühzeitige Erkennung und rechtzeitige Behandlung einer Malnutrition eine zentrale ärztliche Aufgabe, die nicht nur Komplikationsraten, Krankenhausaufenthaltsdauer, Prognose und Mortalität der Patienten signifikant beeinflusst, sondern darüber hinaus auch Budgetrelevanz hat. Berechnungen für die Bundesrepublik Deutschland gehen davon aus, dass Kosten für die Behandlung von Malnutrition mit ihren Komplikationen bei 9.000.000.000 Euro jährlich liegen [9]. Klinische Studien belegen weiter, dass eine rechtzeitige adäquate ernährungsmedizinische Betreuung selbst im Rahmen eines kurzfristigen Krankenhausaufenthaltes neben den therapeutischen und medizinisch-präventiven Effekten zu einer erheblichen Einsparung führt [8].

Ernährung in den operativen Disziplinen im 21. Jahrhundert
Die grundlegenden ernährungsmedizinischen Aspekte in den operativen Disziplinen wurden in Anlehnung an die DEGEM-Leitlinie „Enterale Ernährung“ untersucht und bearbeitet – eine Übersichtsarbeit [10]. Die Bedeutung des Ernährungsstatus in der Chirurgie für postoperative Morbidität und Letalität ist bekannt und inzwischen sehr gut untersucht [11, 12, 13]. Tumorerkrankung oder Organinsuffizienz führen häufig zur Fehl- bzw. Mangelernährung der Patienten.
Die demographische Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland führt zu mehr geriatrischen Patienten [14]. Gerade in den operativen Disziplinen ergeben sich neue Aufgaben und Herausforderungen. Dieses Problem ist nicht nur vom behandelnden Arzt, sondern durch ein spezialisiertes Team zu bearbeiten. Die Etablierung solcher Ernährungsteams in deutschen Kliniken schreitet voran und kann derzeit schon gute Erfolge verzeichnen. Die zusätzliche künstliche Ernährung stellt auch heute in der Operationsvorbereitung eine zentrale Rolle dar. Hierbei soll gezielt die Mangelernährung des Patienten umgangen werden und der Patient in gutem Ernährungszustand operativ versorgt werden.
 
Chirurgie des Gastrointestinaltraktes
Gerade bei operativen Eingriffen am Verdauungssystem wird generell eine Verzögerung der postoperativen Nahrungszufuhr nicht empfohlen. Der Kostaufbau (oral) sollte sich immer individuell nach dem Allgemeinbefinden des jeweiligen Patienten richten [15]. Bei Eingriffen am oberen Verdauungstrakt, z.B. Ösophagus- oder Magenchirurgie, sollte der Kostaufbau enteral über eine z. B. intraoperativ schon gelegte Ernährungssonde erfolgen [16, 17]. Bei Eingriffen am unteren Verdauungstrakt, z. B. Kolon- und Rektumchirurgie, ist eine Anastomoseninsuffizienz bei oralem Kostaufbau am 1. p.o. Tag nicht zu befürchten [18]. Einen weiteren wichtigen Punkt in der Viszeralchirurgie stellt jedoch auch das Zugangstrauma dar. Es konnte hierbei gezeigt werden, dass im Bereich der laparoskopischen Chirurgie im Gegensatz zur konventionellen (offenen) Chi- rurgie die Darmmotilität weniger beeinträchtigt wird [19]. Ein frühzeitiger Kostaufbau (binnen 24 Stunden nach dem Eingriff) verringert die Komplikationsrate und die postoperative Verweildauer [15, 20]. Hierbei sind medizinisch und ökonomisch günstige Effekte zu erzielen.

Abb. 2: Möglichkeiten der Sondenernährung, PEG: Perkutane endoskopische Gastrostomie, PEG-J: Perkutane endoskopische Gastrostomie-Jejunosstomie, FNKJ: Feinnadel-Katheter im Jejunum, gastral: Sonde im Magen, duodenal: Sonde im Zwölffingerdarm, jejunal: Sonde im LeerdarmPerioperative Ernährung
Eine Indikation zur zusätzlichen Ernährung vor einem Eingriff besteht u. a. auch bei Patienten, welche nicht an Mangelernährung leiden. Die Letalität ist bei Patienten höher, die für 14 Tage ihren Energiebedarf über eine ausreichende Ernährung nicht richtig decken konnten und diejenigen, die  für 7 Tage keine orale Nahrung zu sich nehmen konnten [21, 22]. Dabei zu beachten sind zwei absolute Kontraindikationen:

  • Darmobstruktion bei vorhandener Stenose
  • schwerer Schock mit Kreislaufinstabilität

Über 30 Studien aus dem Bereich der Viszeralchirurgie und Traumatologie konnten zeigen, dass Patienten, die zusätzlich zum Standardessen im Krankenhaus orale Zusatznahrung (Trinknahrung) erhielten, ein signifikant besseres Outcome vorweisen konnten. Die orale Trinknahrung erfüllt den Evidenzgrad IA. Bei großen viszeralchirurgischen Eingriffen wird die präoperative Einnahme von Trinknahrung für ca. 5 Tage empfohlen. Hier erfolgt eine gezielte Immunonutrition (medizinisch angewandte Ernährungsprodukte, die bei Erkrankung das Immunsystem begünstigen sollen). Man spricht auch von immunmodulierenden Diäten, die die postoperative Morbidität und die Krankenhausverweildauer senken [23, 24].

Postoperative Ernährung/Sondenernährung
Nach Eingriffen sollten nur Patienten ohne nachgewiesene Mangelernährung, die ihren Energiebedarf selbst nicht decken können, eine Zusatzernährung (Trinknahrung) erhalten. Patienten, die großen viszeralchirurgischen Operationen unterzogen werden, profitieren von einer Sondenernährung. Das Spektrum der Sonden ist relativ breit (Abbildung 2).
Patienten nach Ösophagus- oder Magenoperationen können z. B. über jejunale Ernährungssonden ernährt werden. Patienten aus dem Bereich der Traumatologie, der Polytraumaversorgung, wo eine längerfristige Therapie eingeplant werden muss (> 4 Wochen), sollte frühzeitig eine PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) gelegt werden [25]. Der Kostaufbau hierfür ist individuell an den Zustand des Patienten anzupassen und kann eine Woche dauern.

Immunmodulation in der operativen Disziplin
Die Immunmodulation (Beeinflussung des Immunsystems) wird bei Patienten mit großen viszeralchirurgischen Eingriffen und schwerem Polytrauma eingesetzt [26]. Die postoperative Gabe von immunmodulierenden Substanzen sollte ungefähr eine Woche dauern. US-Experten haben ähnliche Empfehlungen herausgegeben und folgende Daten gelten als gesichert [27]:

Zusammenfassung
Die Entwicklungen im Bereich der Ernährungsmedizin lassen verstehen, dass die Weltgesundheitsorganisation (WHO) erklärt, dass Ernährung die zentrale Aufgabe im klinischen, ökonomischen, sozialen und gesundheitspolitischen Bereich darstellt. Die aufgezeigten ernährungsmedizinischen Aspekte in den operativen Disziplinen sind vorhanden, wir sollten diese jedoch versuchen im klinischen Alltag zu implementieren. Ernährungsteams bilden sich an Kliniken heraus und Erfolge im medizinischen und ökonomischen Bereich sind schon zu verzeichnen.

Literatur beim Verfasser

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