Benedix, F., Meyer, F., Arend, J., Wolff, St., Lippert, H.
Adipositaszentrum des Universitätsklinikums Magdeburg, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R , Magdeburg, Deutschland

Die Adipositas hat sich in den letzten Jahrzehnten weltweit zu einem ernsthaften medizinischen und sozioökonomischen Problem entwickelt. Die besorgniserregende Zunahme übergewichtiger und adipöser Menschen beschränkt sich nicht nur auf Länder der westlichen Welt und betrifft zunehmend auch immer mehr Kinder und Jugendliche, so dass in Zukunft mit einer Verschärfung dieses Problems zu rechnen ist.

Der Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) ist eine der häufigsten metabolischen Störungen weltweit mit zunehmender Inzidenz. Bei der Mehrzahl der Typ-2-Diabetiker findet sich eine Adipositas, die eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung der Insulinresistenz spielt. Trotz Intensivierung der konservativen Therapiemaßnahmen werden bei dieser Patientengruppe die metabolischen Ziele häufig nicht erreicht.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Sleeve-Gastrektomie (SG) als junges und populäres bariatrisches Verfahren insbesondere in Hinblick auf die Gewichtsreduktion und Remission des T2DM zu charakterisieren.

Epidemiologie der Adipositas

Nach Angaben der International Obesity Task Force sind mindestens 1,1 Milliarden Erwachsene übergewichtig, 312 Millionen davon adipös. Die Prävalenz der Adipositas in Europa hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten verdreifacht. Sie liegt bei Männern zwischen 10 – 20 %. Bei den Frauen sind 15 % bis 25 % betroffen. Fast die Hälfte der europäischen Population ist übergewichtig oder adipös [1]. Im europaweiten Vergleich nimmt die Bundesrepublik Deutschland bezüglich der Prävalenz der Adipositas eine Spitzenposition ein. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes waren im Jahr 2009 in Deutschland 51,4 % der Bevölkerung übergewichtig oder adipös [2,3].  

Die Entwicklung der Adipositas ist multifaktoriell bedingt. Neben genetischen Einflüssen spielen vor allem eine hochkalorische Ernährung sowie eine geringe körperliche Aktivität eine wichtige Rolle.

Definition der Adipositas

Die Adipositas ist definiert als eine über das physiologische Maß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts. Berechnungsgrundlage für die Gewichtsklassifikation ist der Körpermassenindex (Body Mass Index; BMI). Der BMI entspricht dem Quotienten aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat (kg/m2). Als übergewichtig werden im Allgemeinen Personen mit einem BMI ≥ 25 kg/m2 bezeichnet. Die Adipositas ist durch einen BMI ≥ 30 kg/m2 definiert (Tab. 1).

Folgen der Adipositas

Übergewicht und Adipositas sind mit einem erhöhten Risiko für Erkrankungen wie T2DM, arterielle Hypertonie, Schlafapnoe, Fettstoffwechselstörungen, Gelenk- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, nichtalkoholische Steatosis hepatis, Gallensteinleiden sowie verschiedenen Malignomen assoziiert. Der T2DM ist eine der wichtigsten Stoffwechselerkrankungen der Gegenwart, die durch den Anstieg des Körpergewichts bei genetischen Voraussetzungen induziert wird.

Therapie der Adipositas

Traditionell stehen bei der initialen Therapie der Adipositas konservative Maßnahmen im Vordergrund. Diese umfassen idealerweise ein multimodales Therapienkonzept bestehend aus einer Ernährung- und Bewegungstherapie, verhaltenstherapeutischen Maßnahmen sowie einer psychologischen Betreuung. Bei konsequenter Umsetzung dieser komplexen Behandlungsansätze und einer hohen Patientencompliance lässt sich zumindest kurzfristig eine zufriedenstellende Re-
duktion des Körpergewichts erzielen. Dieser hohe Anspruch der konservativen Therapie kann jedoch oft nicht flächendeckend umgesetzt werden. Problematisch für die meisten Betroffenen ist zudem die langfristige Gewichtskontrolle nach erfolgreicher Gewichtsabnahme. Untersuchungen der letzten Jahre zeigen, dass der Effekt konservativer Therapien bei der Mehrzahl der Patienten zeitlich limitiert ist [5]. Eine Ursache hierfür liegt in der geringen Langzeitakzeptanz konservativer Maßnahmen. Zudem muss die Adipositas als chronische Erkrankung mit hoher Rezidivneigung betrachtet werden.

Operative Therapie der Adipositas
Die chirurgische Therapie gilt derzeit als einzige Behandlungsoption, mit deren Hilfe bei der Mehrzahl der morbid Adipösen eine deutliche Reduktion des Körpergewichts erreicht und gehalten werden kann. Sie gilt als sicheres und effektives Therapieverfahren mit der zusätzliche, assoziierte Komorbiditäten nachhaltig positiv beeinflusst werden und somit die Letalität verbessert wird [5].

Die Indikation für eine adipositaschirurgische Maßnahme sollte unverändert erst nach Scheitern einer konservativen Therapie bei Patienten mit einer Adipositas Grad II (BMI von > 35 kg/m2 und assoziierten Komorbiditäten) oder Adipositas Grad III (BMI > 40 kg/m2) gestellt werden. Vor Indikationsstellung sollte wenigstens eine 6- bis 12-monatige konservative Therapie nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden haben. Des Weiteren sollten hormonelle Störungen als Ursache der Adipositas ausgeschlossen bzw. einer entsprechenden Therapie zugeführt werden. Besteht der Verdacht auf eine pathologische Essstörung ist die Vorstellung bei einem Psychotherapeuten oder Psychosomatiker obligat. Empfehlenswert ist die frühzeitige ambulante Vorstellung von adipösen Patienten in einem Adipositaszentrum (z.B. Uniklinik Magdeburg, wöchentliche Sprechstunde) zur Evaluation der weiteren Therapie. Nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen und Ausschluss von Kontraindikationen kann dann mit dem Patienten das geeignete Operationsverfahren besprochen und bei der Krankenkasse beantragt werden.

Die chirurgische Behandlung der morbiden Adipositas basiert im Wesentlichen auf den Prinzipien der Restriktion oder Malabsorption bzw. der Kombination beider Prinzipien.

Bei der Sleeve-Gastrektomie handelt es sich um eine vertikale subtotale Magenresektion unter Belassung eines kleinkurvaturseitigen Magenschlauches ohne Unterbrechung der gastralen Kontinuität. Nach Resektion von großen Teilen des Magenkorpus und des gesamten Fundus wird kleinkurvaturseitig ein Schlauchmagen mit einem Volumen von 80 – 120 ml
gebildet. Die alleinige laparoskopische SG stellt eines der jüngeren bariatrischen Verfahren dar und avancierte innerhalb weniger Jahre zu einem der häufigsten Eingriffe bei morbider Adipositas sowohl weltweit als auch in Europa. Bezüglich der Operationshäufigkeit wird die SG lediglich vom Magenbypass (RYGB) übertroffen, der unverändert als Goldstandard in der bariatrischen Chirurgie gilt [6].

Sleeve-Gastrektomie

Entwicklung

Prinzipiell kann die SG als eine logische und sinnvolle Weiterentwicklung älterer Operationsverfahren betrachtet werden. Die SG in ihrer heutigen Form wird auf zwei bariatrische Methoden zurückgeführt. Im Rahmen der Magen-strasse and Mill Operation wurde bereits im Jahre 1987 eine Schlauchmagenbildung durchgeführt. Bei diesem Verfahren, das vor allem im englischen Raum propagiert wurde, erfolgte lediglich die Separation von Fundus und Corpusanteilen. Der somit aus der Nahrungspassage ausgeschaltete Anteil im Bereich der großen Kurvatur blieb jedoch über eine Brücke im Corpus-Antrum-Übergang mit dem Schlauchmagen verbunden [7].

Bei der sogenannten biliopankreatischen Diversion nach Scopinaro (BPD) wird eine distale Magenresektion mit einem intestinalen Bypass kombiniert. Im Jahre 1998 publizierten Hess und Hess ihre ersten Erfahrungen mit einem modifizierten Verfahren, der biliopankreatischen Diversion mit „duodenal switch“ (BPD-DS). Hierbei erfolgt die Kombination des intestinalen Bypasses mit einer vertikalen Gastrektomie (Schlauchmagenbildung). Zudem wurde die Anastomosierung postpylorisch durchgeführt. Als Vorteile dieser Operation konnten die Reduktion vieler postoperativer Probleme der originären BPD (fehlendes Dumping-Syndrom, fehlende Anastomosenulzeration) sowie der Erhalt einer physiologischen gastralen Entleerung demonstriert werden [8]. Die BPD-DS ist ein sehr komplexes Verfahren, das vor allem extrem Adipösen vorbehalten ist. Aufgrund der signifikanten Letalität dieser Operation sowie aufgrund des deutlich erhöhten perioperativen Risikos extrem adipöser Patienten erfolgte die Etablierung des sogenannten Zwei-Stufen-Konzeptes [9,10]. Im Rahmen dieses Konzeptes wurde zur Minimierung des chirurgischen Risikos zunächst die Durchführung der SG in laparoskopischer Technik propagiert. Nach Gewichtsreduktion und häufiger Verbesserung bestehender Komorbiditäten erfolgte dann die Komplettierung der BPD-DS – Operation mit Durchführung des intestinalen Bypasses. Interessanterweise zeigte sich, dass viele adipöse Patienten bereits nach alleiniger SG eine signifikante Gewichtsreduktion und Verbesserung assoziierter Komorbiditäten aufwiesen. Diese positiven Ergebnisse sowie die niedrige eingriffsspezifische Morbidität und Letalität haben zur Etablierung der SG als alleinigen bariatrischen Eingriff geführt. Aktuell zählt die SG zu den weltweit am häufigsten durchgeführten chirurgischen Verfahren bei Patienten mit morbider Adipositas.

Wirkmechanismen

Die SG wurde anfänglich als rein restriktives Verfahren betrachtet. Der Erfolg wurde somit allein auf die Verringerung der gastralen Kapazität und der damit verbundenen Reduktion der Nahrungsmenge zurückgeführt. Neuere Untersuchungen belegen jedoch, dass weitere Mechanismen für die Effektivität und das verbesserte Sättigungsgefühl verantwortlich sein müssen. Die komplette Entfernung des Magenfundus führt zu einer signifikanten Reduktion der vornehmlich in dieser Region vorhandenen Ghrelin-produzierenden endokrinen Zellen. Der Abfall dieses appetitstimulierenden Hormons bewirkt eine Verbesserung des Sättigungsgefühls. In gleicher Weise scheint sich die frühere Antrumdehnung positiv auf das Sättigungsgefühl auszuwirken [11,12]. Darüber hinaus stellen die beschleunigte Magenentleerung mit früherer duodenaler Nahrungsexposition, eine inkomplette gastrale Verdauung, bedingt durch eine Verringerung der Säuresekretion sowie die duodenale Exposition mit unverdauten Nahrungsbestandteilen und höheren pH-Werten weitere Erklärungsansätze für den Erfolg der SG dar (Tab. 2) [13-16]. Diese Erkenntnisse belegen, dass die SG mehr als ein simples restriktives Verfahren darstellt.


Vorteile

Entscheidende Vorteile der SG gegenüber anderen bariatrischen Operationen sind zum Einen die fehlende Unterbrechung der gastrointestinalen Kontinuität. Zum Anderen bleibt die gastrale Funktion nahezu erhalten, da sowohl der gastro-ösophageale als auch der gastro-duodenale Übergang unangetastet bleiben. Im Gegensatz zum RYGB finden sich eine geringere Ulkusgefahr sowie nur in Ausnahmefällen ein Dumpingsyndrom bei erhaltenem Pylorus. Aufgrund des fehlenden intestinalen Bypasses sind schwere metabolische Störungen nahezu ausgeschlossen. Die Implantation von Fremdmaterial mit dem Lang-Zeit-Risiko potenzieller Komplikationen – wie beim Magenband (LAGB) – wird ebenfalls vermieden. Eine postoperative Adjustierung ist nicht notwendig. Ein weiterer Vorteil besteht in der uneingeschränkten endoskopischen Zugänglichkeit. Zudem ist die SG eine nahezu universell einsetzbare Methode. Als einzige Kontraindikation wird der endoskopische Nachweis eines Barrett-Ösophagus gesehen, da der gastro-ösophageale Reflux durch die hohen intraluminalen Drücke in dem schmalen Schlauchmagen begünstigt wird.

Im Rahmen einer internationalen Expertenkonferenz fand sich ein hoher Konsens (> 90 %) bezüglich der Durchführung einer SG für folgende Indikationen:

•  alleinige Operation
•  Hochrisikopatienten
•  Transplantationskandidaten
•  Patienten mit metabolischem Syndrom
•  BMI 30-35 kg/m2 und Komorbiditäten
•  ältere Patienten [17].

Nachteile

Ein wichtiger Kritikpunkt der SG ist die irreversible Entfernung eines großen und vor allem gesunden Magenanteils. Als häufigste perioperative Komplikationen der SG finden sich Leckagen sowie Blutungen im Bereich der sehr langen Klammernaht. Undichtigkeiten der Klammernaht treten am häufigsten im proximalen Bereich (Fundus) aufgrund der dünneren gastralen Wanddicke auf. Als Ursachen werden mechanische Probleme im Bereich der Klammernaht durch hohe intragastrale Drücke sowie lokale Ischämien diskutiert. Die Häufigkeit der Klammernaht-Insuffizienz variiert in der Literatur zwischen 0,74 - 1,7 % [2,18,19]. In einer aktuellen Veröffentlichung der Deutschen Qualitätssicherungsstudie konnte gezeigt werden, dass die Inzidenz einer Leckage in einem 4-Jahres-Zeitraum von initial 7,0 % auf 1,7 % gesenkt werden konnte [2].

Durch eine sekundäre Dilatation des Schlauchmagens kann es im Langzeit-Verlauf nach SG zur erneuten Gewichtszunahme kommen. Als Ursache werden neben dem Schlauchmagendurchmesser die fehlende Übernähung der Klammernahtreihe sowie die inkonsequente Entfernung des Magenfundus vermutet [18,19]. Als weiteres Problem muss die fehlende Langzeit-Erfahrung diskutiert werden.
Gewichtsverlust
Als wichtigstes Gütekriterium bariatrischer Operationen gilt der langfristige und signifikante Gewichtsverlust des reinen Überschuss-Gewichts („Excess weight loss“; EWL – Kilogramm oberhalb der BMI-Grenze 25 kg/m2). Idealerweise werden eine prozentuale Reduktion des EWL von > 50 % gefordert. Als Misserfolg gelten weniger als 25 % EWL (sog. Reinhold-Kriterien). Die mit Hilfe der SG erzielte Gewichtsreduktion ist zumindest im kurz- bzw. mittelfristigen Verlauf höher, verglichen mit dem Magenband. Sie entspricht in etwa der beim RYGB bei niedriger Komplikationsrate und Mortalität [18,20-22]. Untersuchungen zeigen eine Reduktion des Übergewichts in den ersten Jahren zwischen 40 % und 69 % [14,23,24].

Remission des Typ-2-Diabetes mellitus

Durch bariatrische Operationen kommt es in hohem Maße zu einer Beeinflussung adipositas-assoziierter Komorbiditäten. Diese Beobachtung hat zu dem Begriff metabolische Chirurgie geführt. Diese fokussiert neben der Gewichtsreduktion vor allem auf der Remission von Nebenerkrankungen, vor allem dem T2DM. Zahlreiche Untersuchungen haben nachweisen können, dass durch adipositaschirurgische Verfahren bei mehr als 70 % der Patienten der T2DM zur Remission gebracht oder in seiner Behandlungsintensität verringert werden kann [25]. Die Remissionsraten variieren in Abhängigkeit von der Art der bariatrischen Operation. In einer Datenanalyse der Bariatric Outcomes Longitudinal Database (BOLD) unter Einschluss von 186.576 Patienten fanden sich nach Durchführung einer Magenbandimplantation die niedrigsten Diabetesremissionsraten (28 %). Im Vergleich dazu waren die SG (52 %) und der RYGB (62 %) deutlich effektiver. Die höchsten Remissionsraten wurden nach BPD-DS beobachtet (74 %) [26]. Neben der Art des operativen Eingriffs spielen die präoperative Diabetesdauer und Behandlungsintensität eine wichtige Rolle. Aufgrund der Progression des T2DM kommt es im Verlauf zu einer Ver-schlechterung der β-Zellfunktion und Abnahme der β-Zell-masse. Somit ist der Funktionszustand der pankreatischen β-Zellen zum Zeitpunkt der Operation von zentraler Bedeutung für die Remission des T2DM.
In zwei randomisiert-kontrollierten Studien konnte für die SG eine signifikante Überlegenheit bezüglich der Diabetesremission im Vergleich zur intensivierten konservativen Therapie bei adipösen Typ-2-Diabetikern demonstriert werden. In einer italienischen Studie fand sich 18 Monate nach SG bei 80 % der Patienten eine Remission. Keiner der konservativ Therapierten hingegen erreichte eine Remission [27]. Schauer et al. konnten bei 37 % der Patienten, die eine SG erhielten, eine Absenkung des HbA1c unter 6 % nachweisen. Dieses Therapieziel wurde lediglich von 12 % der konservativ Therapierten erreicht [28].

Operationstechnik

Im folgenden Kapitel sollen die wichtigsten operativen Schritte der Sleeve-Gastrektomie – wie sie seit Einführung des Verfahrens im Jahre 2008 an der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg praktiziert wird  – erläutert werden.
Die Operation wird in der sogenannten „french position“ und Anti-Trendelenburg-Lagerung durchgeführt. Als Ersttrokar wird ein Optik-geschienter Sicht-Trokar im Oberbauch paramedian links platziert. Nach Anlage des Pneumoperitoneums und diagnostischer Laparoskopie werden insgesamt 4 weitere 12-mm-Trokare (subcostal rechts bzw. links, epigastrisch sowie im linken Oberbauch) unter Sicht eingebracht. Nach Anheben des linken Leberlappens folgt die Identifikation des Pylorus. Die magenwandnahe Dissektion wird im Bereich der großen Kurvatur mit einem Abstand von 6 cm vom Pylorus unter Schonung der gastroepiploischen Gefäßarkade durchgeführt. Die Gewebedurchtrennung erfolgt mit Hilfe eines Ultraschalldissektors bis zur Darstellung des linken Zwerchfellschenkels.

Nach Komplettierung der retrogastralen Mobilisation wird durch die Anästhesie transoral ein 42-French-Bougie eingeführt. Dieser wird kleinkurvaturseitig platziert und dient der Kalibrierung des Magenschlauches. Die Resektion beginnt ebenfalls 6 cm entfernt vom Pylorus und erfolgt entlang des Bougies mit Hilfe von abwinkelbaren Klammernahtinstrumenten (Abb. 1).
Die Klammernaht wird dann fortlaufend mit resorbierbarem Fadenmaterial in invertierender Technik (sero-serös) übernäht (Abb. 2). Abschließend wird das Resektat in einen Bergebeutel eingebracht und nach kurzer Schnitterweiterung geborgen (Abb. 3). Vorher erfolgt die Platzierung einer Zieldrainage im Bereich der übernähten Klammernaht sowie die Dichtigkeitsprüfung als Unterwasserprobe mit Luftinsufflation.

Zusammenfassung

Die Sleeve-Gastrektomie (SG) ist derzeit eine der populärsten bariatrischen Operationen weltweit mit hoher Effektivität und niedriger Komplikationsrate und stellt eine sinnvolle Ergänzung des Spektrums adipositaschirurgischer Eingriffe dar. Sie avancierte innerhalb kürzester Zeit zum zweithäufigsten Verfahren nach dem Magenbypass (RYGB), der unverändert als Goldstandard angesehen werden muss. Die Gewichtsreduktion ist deutlich höher als nach Implantation eines Magenbandes und in den ersten Jahren vergleichbar zum RYGB. Zudem werden adipositas-assoziierte Nebenerkrankungen, insbesondere der Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM), in hohem Maße beeinflusst. Die Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen zeigen, dass die SG mehr als nur ein rein restriktives Verfahren darstellt. Die Erfolge können auch auf Veränderungen gasto-intestinaler Hormone zurückgeführt werden. Ein wichtiger Vorteil der SG liegt in der nahezu universellen Einsetzbarkeit. Auch bei extrem Adipösen ist die SG sicher laparoskopisch durchführbar. Die Analyse der aktuell fehlenden Langzeitergebnisse wird zeigen, ob die SG zukünftig als universelles Verfahren angeboten werden kann.

Aufgrund der zunehmenden Erfahrung ist es zu einer deutlichen Reduktion der Leckagerate im Bereich der Klammernaht gekommen. Diese stellt jedoch unverändert eine der ernsthaftesten Komplikationen des Verfahrens dar, die eine Behandlung in einem entsprechenden Zentrum erfordert.
Von außerordentlicher Bedeutung ist die strenge Selektion und Aufklärung der Patienten vor einem solchen hoch elektiven Eingriff. Nur so ist es möglich, dass die bariatrische Chirurgie auch in Zukunft eine sichere und seriöse Therapieoption bei der Behandlung morbid Adipöser bleibt.

Literatur beim Verfasser

Korrespondenzanschrift:
PD Dr. med. Frank Benedix,
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.,
Leipziger Straße 44,
D-39120 Magdeburg, Deutschland
Tel.: 0391 – 67 15500,
Fax: 0391 – 67 15570,
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