Dr. med. Lukas ForschnerForschner, L.
Medinet GmbH Fachklinik Alte Ölmühle, Magdeburg

In den letzten Jahren haben wir eine Zunahme von älteren Menschen mit Medikamentenabhängigkeit feststellen können, die in die Fachklinik Alte Ölmühle nach Magdeburg in Behandlung gekommen sind. Hintergrund könnte einerseits die demografische Entwicklung aber auch eine Zunahme von Suchtproblemen im Alter sein. Ziel des Artikels ist es, sowohl auf den Behandlungsbedarf wie auf die Behandlungsmöglichkeiten am Beispiel von Benzodiazepinabhängigkeit hinzuweisen.

Grundlagen

Die Prävalenz für Medikamentenmissbrauch bzw. –abhängigkeit ist allgemein hoch und die Anzahl derjenigen, die deshalb in Behandlung kommen sehr gering. Schätzungsweise 1,4 bis 1,5 Mio. Menschen in Deutschland sind abhängig von Medikamenten mit Suchtpotential, davon 1,1 bis 1,2 Mio. Menschen von Benzodiazepinen und weitere 300.000 bis 400.000 von anderen Arzneimitteln (1). Untersuchungen zur Verordnung und zur Einnahme von Benzodiazepinen belegen einen exponenziellen Anstieg mit zunehmendem Alter, wobei die Rate bei Frauen überdurchschnittlich hoch ist (2). Etwa 90 % der mit Benzodiazepinen Behandelten nehmen diese als Dauermedikation länger als 6 Monate und zu etwa 50 % täglich (3). Nach Schätzungen werden 1/3 bis 1/2 der im Alter verordneten psychotropen Medikamente nicht wegen akuter Probleme, sondern zur Überdeckung von Entzugssymptomen und Suchtdruck verordnet (4).

Nach Untersuchungen von S. Kuhn, C. Haasen (2009) gaben jeweils 79,3 % (434 stationär und 345 ambulant) der befragten Pflegeeinrichtungen an, dass es in ihren Einrichtungen Bewohner bzw. zu Pflegende mit Suchtproblemen gibt. Auch auf die Frage, wie hoch der prozentuale Anteil von Menschen mit Suchtproblemen in den jeweiligen Einrichtungen geschätzt wird, antworten stationäre und ambulante Pflegeeinrichtungen identisch im Mittel mit 14 %. Am häufigsten schätzten die Einrichtungen den Prozentsatz auf 10 %. Die Mitarbeiter der Einrichtungen glauben zwar, Suchtprobleme gut erkennen zu können, ergreifen aber eher keine Maßnahmen, da sie sich bezüglich Sucht nicht als kompetent erleben. Sie denken aber, eine Suchtbehandlung sei notwendig (5).

Bei Erhebung der Medikamentenanamnese stößt man bei älteren Menschen oftmals auf größere Schwierigkeiten, da der fragliche Zeitraum über einige Jahrzehnte gehen kann, weil Schamgefühle eine Rolle spielen können, weil eine Bagatellisierungstendenz vorliegen kann und weil kognitive Defizite auch als Nebenwirkung der langfristigen Einnahme bestehen können.

Kriterien für einen Missbrauch bzw. eine Abhängigkeit sind

  • die Einnahme in höherer Dosis als verordnet und über einen längeren Zeitraum,
  • die Einnahme nicht zur Behandlung einer Erkrankung sondern zur Ausnutzung von Effekten, die eigentlich als Nebenwirkungen der Substanz gelten,
  • die Einnahme erfolgt ausdrücklich wegen der als positiv erlebten psychotropen Wirkung und kann nicht mehr kontrolliert werden.


Die Einschätzung, ob ein Benzodiazepinmissbrauch oder eine -abhängigkeit vorliegt, kann im Einzelfall schwierig sein, da die Einnahme über sehr viele Jahre geht, die Medikamente manchmal wie ärztlicherseits verordnet eingenommen werden und eine sogenannte „low dose dependence“ vorliegt (6).

Der Stoffwechsel für Medikamente ändert sich im höheren Alter. Die Wirkstoffe von Psychopharmaka werden im Alter im Magen und Darm verzögert aufgenommen und aufgrund verringerter Pumpleistung des Herzen langsamer verteilt. Bei dem geringeren Wassergehalt des Gewebes vermindert sich die Durchlässigkeit im Gewebe und verlängert sich die Aufnahme in den Zellen. Der Abbau in der Leber und die Ausscheidung in der Niere werden langsamer. D. h. insgesamt wird dadurch die Halbwertzeit verlängert und die Steuerung der Dosis schwieriger. Im Alter können identische Einnahmemengen zu einer höheren Plasmakonzentration und zu einer Zunahme der Halbwertzeit (2-5fach) führen, sodass die Wirkung erhöht ist. Die möglichen Folgen sind z. B. eine schleichende Intoxikation, vermehrte Stürze, vermehrte Verkehrsunfälle, eine Pseudodemenz, Psychosen, protrahierter Entzug. Nicht alle Benzodiazepin-Langzeitkonsumenten werden abhängig, aber von den Patienten, die täglich Benzodiazepine einnehmen, konsumieren über die Hälfte diese Medikamente noch nach zehn Jahren (7).

Symptome des Langzeitkonsums von Benzodiazepinen können sein: Abgeschwächtes Gefühlserleben, Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung, gestörtes Körpergefühl und verminderte körperliche Energie, Abnahme der Fähigkeit zur Selbstkritik, gereizte Verstimmungszustände, Konfliktvermeidung, Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen oder belastenden Situationen, muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust, Appetitlosigkeit.

Symptome eines Entzugssyndroms bei Benzodiazepinen können sein: Schlafstörungen, Ängstlichkeit, Irritierbarkeit, Unruhe, Benommenheit, Herzklopfen, Muskelverspannungen, mentale Anspannung, Schwitzen, Depressivität, Appetitlosigkeit, erhöhte Empfindlichkeit, Depersonalisation, Derealisation, Ataxie, Tinnitus, Parästhesien, Verwirrtheit, Delirium, Halluzinationen, Muskelkrämpfe, Epileptische Anfälle (Reihenfolge unspezifisch – spezifisch) (8).

Fallbeispiel A

(„low dose dependence“)
Frau A., 72 Jahre, kommt über eine Suchtberatungsstelle in die Therapie und hat sowohl Leidensdruck wie Therapiemotivation. Subjektiv leidet sie unter ständig auftretenden Unruhezuständen sowie Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen.

Wegen einer rezidivierenden depressiven Erkrankung befand sie sich seit den 80er Jahren in psychiatrischer Behandlung. Seit dem 22. Lebensjahr nahm sie auf Grund von Kopfschmerzen dauerhaft Analgetika (Diclofenac, ASS) ein. Zeitweise hat sie Alkohol und Beruhigungsmittel eingesetzt, um Stresszustände besser zu ertragen. Immer wieder sind Medikamente (Benzodiazepine, Doxepin) auf Grund von Angst- und Unruhezuständen verschrieben worden. Frau A. ließ sich von mehreren Ärzten gleichzeitig die gleichen Medikamente verordnen. Anfang der 90er Jahre war sie wegen Alkohol- und Analgetikaabhängigkeit behandelt worden. Die Alkoholabhängigkeit wird heute von ihr negiert. Frau A. berichtet, dass sie unter dem Einfluss der Schmerzmittel besonders leistungsfähig war. Ohne Schmerzmittel hatte sie Angst vor Aktivitäten und einer möglichen Überforderung. Eine exakte Medikamentenanamnese war schwierig, da der Missbrauch über so viele Jahrzehnte ging und eine Bagatellisierungsneigung besteht.

In den letzten drei Jahren bekam sie fortlaufend ärztlicherseits Lorazepam wegen Unruhe verordnet. Sie hat die Dosis zeitweise selbst erhöht und zuletzt täglich 2 mg eingenommen. Im Februar 2014 absolvierte sie eine Entzugsbehandlung und sie wurde auf Pregabalin eingestellt und nahm zuletzt 375 mg/d, darunter verstärkten sich die Gleichgewichtsstörungen.

Frau A. hat mittlere Reife und war früher im Gesundheitswesen tätig. Sie raucht nicht und hatte früher eine aktive Freizeitgestaltung mit Yoga, Schwimmen und Fahrradfahren. Nach dem Tod des Ehemannes, der alkoholkrank war, hat sie einen neuen Partner gefunden. In letzter Zeit hat sie sich immer mehr zurückgezogen und die Freizeitaktivitäten vernachlässigt.

Psychologische Diagnostik: PSSI (Persönlichkeits-Stil- und Störungsinventar), SCL-90 und GT-S (Gießen Test) jeweils unauffällig. RSQ-(Beziehungsfragebogen): anklammernder Bindungsstil.

Hypothese nach OPD (Operationalisierter psychodynamischer Diagnostik): Selbstwertkonflikt im passiven Modus.

Vereinbarte Therapieziele: Abstinenz von Medikamenten mit Suchtpotenzial, Anerkennung der Suchterkrankung, Erlernen von Methoden zur Rückfallprävention, angemessener Umgang mit Unruhezuständen, eigene Wünsche und Bedürfnisse wahrnehmen und umsetzen, Kopfschmerzen auslösende Situationen erkennen und meiden, Besserung der Schlafqualität, Gleichgewicht und Koordination bessern, Nachsorge planen.

Therapie: Gruppen- und Einzelgespräche, Körpertherapie, Kunsttherapie, Sport- und Bewegungstherapie, Rekreationstherapie, Psychoedukation, Selbsthilfegruppe, Entspannungstraining.

Verlauf: Die Patientin konnte sich nach einigen Eingewöhnungsschwierigkeiten gut auf die Therapie einlassen. Sie profitierte sehr vom Austausch mit weiteren medikamentenabhängigen Mitpatienten und von der Körpertherapie. In dieser wurde das Spüren und Erleben eigener Körperzustände und der damit verbundenen Gefühle gefördert, um eigene Bedürfnisse besser erkennen und befriedigen zu können. Wegen des Suchtpotenzials des Pregabalins und erheblicher Nebenwirkungen erfolgte eine Einstellung auf Dipiperon und Doxepin. Die Unruhezustände ließen deutlich nach, zeitweise war Frau A. völlig beschwerdefrei. Es ist Frau A. gelungen, mögliche Migräne auslösende Faktoren zu erkennen und entsprechend zu meiden. Auch die Schlafqualität hat sich gebessert. Die zu Beginn festgestellten Gleichgewichtsstörungen waren weitgehend rückläufig. Es ist ihr gelungen, viele ihrer alten Hobbys zu aktivieren und den Alltag bzw. die Freizeit wieder aktiv zu gestalten.

Fallbeispiel B

(Suchtentwicklung mit Dosissteigerung)
Frau B., 68 Jahre, wurde nach einer 5-wöchigen Entzugsbehandlung zur stationären Therapie wegen Benzodiazepin-Abhängigkeit aufgenommen. Seit Jahren sind eine COPD und ein Herzklappenfehler bekannt. Frau B. befindet sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung.

Nach der Ehescheidung 1987 unternahm Frau B. einen Suizidversuch mit Diazepam und Alkohol. Sie erinnert sich nicht, wann sie sich an den Medikamentenkonsum gewöhnt hatte. Sie kann sagen, dass sie schon Mitte der 90er Jahre regelmäßig morgens Benzodiazepine eingenommen hat. Im Mai 2009 ereignete sich ein Todesfall im Bekanntenkreis, der ihre Angst um die eigene Familie hochtrieb. Sie erhöhte die Dosis auf eine Tablette etwa alle zwei Stunden. Der Medikamentenkonsum half ihr, ihre Einsamkeit und Angst nicht zu spüren. Zuletzt hatte sie im Zwei-Stundenrhythmus ½ bis 1 Tablette Zolpidem bzw. Zopiclon eingenommen. Darunter fühlt sie sich entspannt und erleichtert. Als Entzugserscheinungen nannte sie: Atembeschwerden, Vergesslichkeit, Gleichgewichtsstörungen, Appetitverlust und „schlechte Stimmung“.    

Frau B. setzte sich in der Therapie mit der Suchtentwicklung und den dahinter liegenden Themen (OPD Hypothese: Konflikt Individuation vs. Abhängigkeit) auseinander. Sie erarbeitete sich ein Wissen um die notwendige Rückfallprophylaxe und wurde mit einer positiven Prognose entlassen.

Schlussfolgerung

Eine Medikamentenabhängigkeit kann im Alter zu gravierenden Folgeerkrankungen mit erheblichen Beeinträchtigungen der Gesundheit, der Mobilität, der Eigenversorgung und damit der Lebensqualität führen. Diese Folgen werden eher unterschätzt und möglicherweise fehlinterpretiert zum Beispiel als Zeichen einer dementiellen Erkrankung. Es entstehen erhöhte Kosten für weitere Medikamentenverordnung, zusätzliche Krankenhausaufenthalte und zusätzliche Hilfen. Es gibt zwar Grenzen, aber bei richtiger Abwägung sind Entzugs- und Entwöhnungstherapie auch im Alter noch möglich und sinnvoll. Als wichtige Präventionsmaßnahme bei rezeptpflichtigen Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial empfiehlt es sich, die 4-K-Regel einzuhalten:
Klare Indikation: Verschreibung nur nach vorheriger Indikationsstellung und Aufklärung über Abhängigkeitspotenzial und keine Verordnung an Patienten mit einer Abhängigkeitsanamnese.
Korrekte Dosierung: Verschreibung kleinster Packungsgrößen, indikationsadäquate Dosierung.
Kurze Anwendung: Therapiedauer vereinbaren, kurzfristige Wiedereinbestellung und Überprüfung der Weiterbehandlung.
Kein abruptes Absetzen: Zur Vermeidung von Entzugserscheinungen und Rebound-Phänomenen nur ausschleichend absetzen.
 
Literatur beim Verfasser

Weiterführende Informationen können Sie gerne
beim Autor erhalten.

Korrespondenzanschrift:
Dr. med. Lukas Forschner
Medinet GmbH Fachklinik Alte Ölmühle
Berliner Chaussee 66, 39114 Magdeburg
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