Prof. Dr. med. Steffen Rickes

Endoskopische Therapie eines sonographisch diagnostizierten hohen Gallensteinileus

Kolfenbach, S., Rauh, P., Ensberg, D., Rickes, S.
Helios Bördeklinik GmbH Oschersleben, Ortsteil Neindorf, Klinik für Innere Medizin

Einleitung

Im Folgenden soll der seltene Fall eines gallensteinbedingten hohen Ileus und seine endoskopische Behandlung dargestellt werden. Diese Ileusform wurde erstmalig im Jahr 1896 durch den französischen Arzt Léon Bouveret beschrieben [1]. Die Erkrankung wird deshalb auch als Bouveret-Syndrom bezeichnet.

Kasuistik

Eine 85-jährige Patientin wurde in deutlich reduziertem Allgemeinzustand mit Oberbauchschmerzen eingewiesen. Anamnestisch waren eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, ein Diabetes mellitus Typ 2, eine chronische Niereninsuffizienz im Stadium 3 und ein mechanischer Aortenklappenersatz zu eruieren. Die Patientin hatte sich in der Vergangenheit mehrfachen Implantationen von Gallengangsstents bei Choledocholithiasis und Cholangitiden unterziehen müssen. Im Labor fiel ein deutlich erhöhtes C-reaktives Protein (183 mg/l, Norm: bis 10 mg/l) auf, die Transaminasen und das Bilirubin waren normwertig.

Transabdominelle Sonographie Abb. 1: Transabdominelle Sonographie mit
Darstellung eines Konglomerates bestehend
aus der relativ kleinen, echoarm wandverdickten
und gasgefüllten Gallenblase sowie dem
Bulbus duodeni, in dessen Wand ein Gallenstein
anhand des Aufprallechos und der dorsalen
Schallauslöschung zu erkennen ist. Gallenblase
und Bulbus duodeni sind durch eine gasgefüllte
Fistel miteinander verbunden.

In der Abdomensonographie fand sich ein Konglomerat, bestehend aus der entzündeten Gallenblase und dem Bulbus duodeni. Von der Gallenblase ausgehend, zeigte sich eine gasgefüllte Fistel zum Duodenum. Im Bereich der Fistelmündung in den Zwölffingerdarm war ein großer Stein darstellbar (Abbildung 1).

In der anschließend durchgeführten Ösophagogastroduodenoskopie konnte die Fistelmündung im Bulbus duodeni mit zu diesem Zeitpunkt noch impaktiertem Gallenkonkrement in der Duodenalwand dargestellt werden (Abbildung 2).

Eine operative Sanierung des Befundes wurde durch die multimorbide Patientin abgelehnt. Nach einigen Tagen verschlechterte sich ihr Zustand. Es zeigte sich ein unstillbares Erbrechen. In der Verlaufssonographie fand sich nun das Bild eines dilatierten Magens, so dass die Diagnose eines hohen Gallensteinileus gestellt wurde (Abbildung 3).

Darstellung des Gallensteins im Ausgangsbereich Abb. 2: Darstellung des Gallensteins im
Ausgangsbereich der biliodigestiven
während der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie.

Weil die Patientin trotz der allgemeinen Verschlechterung eine operative Therapie ablehnte, entschieden wir uns zu einem endoskopischen Interventionsversuch. Hier gelang es, das jetzt weiter ins Duodenallumen ragende Konkrement mittels eines Körbchens durch Ablösungen im Randbereich partiell zu verkleinern und aus der Fistelmündung ins tiefe Duodenum zu mobilisieren. Für eine orale endoskopische Bergung war der Reststein zu groß. Die Ileussymptomatik sistierte und das Konkrement konnte 2 Tage später, via naturalis abgegangen, geborgen werden (Abbildung 4).

Parallel erfolgte wegen der vorliegenden Infektion im Bereich der Gallenblase und der biliodigestiven Fistel die kalkulierte intravenöse Antibiotikatherapie mit Piperacillin/Tazobactam über 8 Tage. Im Verlauf kam es zu einer deutlichen klinischen und laborchemischen (Normalisierung des C-reaktiven Proteins) Besserung. Aufgrund der Multimorbidität der Patientin wurde auf eine Cholezystektomie und eine Sanierung der Fistel verzichtet.

Transabdominelle Sonographie mit Nachweis Abb. 3: Transabdominelle Sonographie mit
Nachweis eines dilatierten Magens aufgrund
eines gallensteinbedingten Darmverschlusses
im Bereich des Bulbus duodeni.
Der Gallenstein ist wieder am Aufprallecho
und der dorsalen Schallauslöschung zu erkennen.

Die Patientin konnte nach einem vierzehntägigen stationären Aufenthalt ohne abdominelle Beschwerden in die Häuslichkeit entlassen werden.

Diskussion

Der Gallensteinileus ist eine seltene Komplikation einer biliodigestiven Fistel bei Cholecystolithiasis. Wegen des oft hohen Alters der Patienten und der damit einhergehenden Komorbiditäten weist der Gallensteinileus eine relativ hohe Mortalität von bis zu 20 Prozent auf [1-4]. Die Operation ist die Therapie der Wahl. Allerdings werden postoperative Komplikationen, insbesondere Wundinfekte, bei etwa einem Drittel der Patienten beobachtet [2-5]. Das Konzept, allein das darmverschließende Konkrement zu entfernen, wird von Chirurgen schon länger beschrieben und praktiziert und in entsprechenden Veröffentlichungen als legitime Behandlungsalternative gegenüber der zusätzlichen ein- oder zweizeitigen Cholecystektomie und Fistelsanierung diskutiert [5].

Der Gallenstein nach seinem Abgang via naturalis Abb. 4: Der Gallenstein nach seinem Abgang
via naturalis.

Unser Fall zeigt, dass mit der B-Bild-Sonographie eine rasche Diagnose eines Gallensteinileus in Anlehnung an die radiologischen Kriterien nach Rigler – bestehend aus Aerobilie, Ileus und Detektion eines Gallensteins innerhalb des Magen- Darm-Traktes – möglich ist [6-9]. Ferner präsentieren wir einen Fall, bei dem ein etabliertes chirurgisches Konzept, nämlich die alleinige Beseitigung der gallensteinbedingten Darmobstruktion, auch erfolgreich endoskopisch umgesetzt werden konnte. Damit wurde der multimorbiden Patientin eine Operation erspart.

Fazit

Bei Vorliegen eines Gallensteinileus sollte – insbesondere bei hoher Ileuslokalisation und multimorbidem Patienten – die interventionelle Endoskopie als alternatives Behandlungsverfahren zur Chirurgie in Erwägung gezogen werden.

Literatur bei den Verfassern

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