Mechanismen der Chronifizierung und therapeutische OptionenProfilbild Dr. Wieser

Wieser, T.
AWO Fachkrankenhaus Jerichow

Schmerz ist eine wesentliche Voraussetzung zum Erhalt unserer körperlichen Integrität. Der Regelfall – ein akuter Schmerz tritt auf, eine Diagnose wird gestellt und eine Therapie eingeleitet – ist tägliche Routine. Der Prozess der „Heilung“ mag da zeitlich variabel sein, letztendlich wird jedoch der Ausgangswert (Schmerzfreiheit) erreicht. Dies passiert täglich millionenfach, meist wahrscheinlich sogar ohne ärztliches Eingreifen. Ist ein solches doch notwendig, so ist die Medizin, ist unser Gesundheitssystem darauf gut vorbereitet.

Aber es gibt Abweichungen vom Regelfall: Die erwartete „Heilung“ tritt nicht ein, der Schmerz wird chronisch.
Nachfolgend sollen die derzeit aktuellen Hypothesen zu Mechanismen der Schmerzchronifizierung an den zwei großen, sozialmedizinisch relevanten Diagnosegruppen Rückenschmerz und Kopfschmerz erörtert und die sich daraus ergebenden therapeutischen Optionen vorgestellt werden.

Epidemiologie

Auf chronische Rückenschmerzen werden 16 Millionen Arbeitsunfähigkeitstage pro Jahr zurückgeführt. Dies führt zu einem Ausfall von 4 % der Gesamtproduktivität in Deutschland, die Patienten sind durchschnittlich 10 Tage pro Jahr arbeitsunfähig geschrieben (Zahlen beziehen sich auf eine Erhebung in den alten Bundesländern aus den 90er Jahren, zitiert nach [1]). Eine Untersuchung von 2003 zeigte, dass europaweit ca. 20 % (mit allerdings deutlichen regionalen Unterschieden) der Bevölkerung an chronischen Schmerzen leiden (2). Epidemiologische Studien aus verschiedenen Industrieländern zeigen, dass die Zahlen eher zunehmen, so auch in Deutschland (3).

Die Prävalenz von Kopfschmerzen wurde im Rahmen einer von der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft durchgeführten Studie untersucht. Dabei ergaben sich für die beiden häufigsten Kopfschmerzformen, Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp, eine Prävalenz von 11 % bzw. 30 % (4). Die Prävalenz von chronischen Kopfschmerzen liegt bei 2,6 % für den chronischen, täglichen Kopfschmerz, 1,1 % für die Chronische Migräne und 0,5 % für den chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp (5).

Chronisch versus chronisch

Bevor auf die Pathophysiologie von chronischen Schmerzen eingegangen wird, soll zunächst auf den fundamentalen Unterschied in der Definition von „chronisch“ bei Kopf- und Rückenschmerzen hingewiesen werden.

Grundsätzlich gilt ein Schmerz als chronisch, wenn er länger als 3 (-6) Monate besteht. Eine allgemeingültige Definition liegt im Gegensatz zum (akuten) Schmerz nicht vor. Alternativ zu dieser auf die rein zeitliche Dimension bezogene Definition wird auch vorgeschlagen, einen Schmerz als chronisch einzuordnen, „wenn er den normalen Heilungsverlauf überdauert“ [International Association for the Study of Pain].
Eine systematisch andere, für Forschung und Behandlung möglicherweise besser geeignete Definition beruht auf der Beschreibung einer spezifischen Gruppe von „Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und einen selbstständigen Krankheitswert erlangt hat“ [Weiterbildungsordnung „Spezielle Schmerztherapie“ der Ärztekammer Sachsen-Anhalt].

Bei vielen Schmerzerkrankungen, insbesondere dem Rückenschmerz mag man mit diesen Überlegungen gut arbeiten können. Bei Kopfschmerzen erscheint schon die Koppelung an eine „Warnfunktion“ als nicht hilfreich, gelten doch die epidemiologisch relevanten Syndrome Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp als primäre Kopfschmerzen, d.h. sie sind wesensgemäß eben nicht die Folge oder Ausdruck einer anderen, möglicherweise ernsten Störung. Aber auch der Bezug auf die zeitliche Dimension ist problematisch, weil die Kopfschmerzen per se in diesem Sinne primär chronisch sind (d.h. über einen längeren Zeitraum bestehen). Teilweise kann die Diagnose der entsprechenden Entität ja überhaupt erst gestellt werden, wenn die Symptome länger als 3 Monate bestehen.

Die Chronizität von den meisten Kopfschmerzen ist daher über die Frequenz definiert. Es gilt, dass Kopfschmerzen dann als chronisch zu klassifizieren sind, wenn sie eine bestimmte Häufigkeit erlangt haben (> 15 Tage/Monat über mindestens 3 Monate).

In Hinsicht auf die Chronifizierung von Rückenschmerz (und andere ähnliche Schmerzformen) und Kopfschmerz stellt sich somit die Frage, ob man hier überhaupt von gemeinsamen Mechanismen ausgehen kann, stellt sich die Chronifizierung doch so grundlegend unterschiedlich dar (Persistenz der Beschwerden versus Zunahme an Häufigkeit). Diese Ausgangslage wird in der gegenwärtigen Forschung häufig zu wenig bedacht, ist dort doch oftmals nur von Patienten mit „chronischen Schmerzen“ die Rede. Diese mangelnde Differenzierung erschwert die ätiologische Analyse deutlich, wenn sie sie nicht gar unmöglich macht.

Grundlagen chronischer Schmerzen

Die Unzulänglichkeit einfacher, mechanistischer Erklärungsmodelle für die Schmerzchronifizierung ist mittlerweile wohl bekannt, wenn auch ärztliches Handeln sich oft noch an solchen Modellen orientiert. So führt bei der ernsthaften Beschäftigung mit den Grundlagen von chronischen Schmerzen letztlich am bio-psycho-sozialen Schmerzmodell kein Weg vorbei.

Biologische Faktoren 1 – Genetik

Die Empfindung von Schmerz unterliegt einer Vielzahl von Einflussfaktoren, erwähnt seien nur beispielhaft die Aufmerksamkeit oder die psychische Verfassung. Dass auf genetischer Ebene die Schmerzempfindung bzw. eine individuelle Schmerzschwelle variabel angelegt sind, davon ist auszugehen (6, 7, 8). Nicht zuletzt wurde die Beobachtung, dass bei identischer Läsion (z.B. Amputation) die Schmerzempfindung interindividuell sehr unterschiedlich ist, auf genetische Faktoren zurückgeführt (9, 10). Berechnungen aus tierexperimentellen Studien sowie aus Studien mit Zwillingen setzen den Einfluss der genetischen Disposition in einem Bereich von 20 bis 70 % an (11).

Für eine Gruppe von monogenetischen Erkrankungen, bei denen die Schmerzempfindung verändert ist, konnten bereits Gene identifiziert und kausale Mutationen beschrieben werden. Gemeinsam war diesen Störungen, dass ihnen eine veränderte Funktion von Ionen-Kanälen zugrunde liegt (SCN9A, TRPA1, CACNA1A, etc.). Mit Schmerz in Verbindung gebracht wurden auch Veränderungen anderer Gene, so der COMT, in Dopamin- bzw. Serotonin-relevanten Stoffwechselwegen, im Opioid-Rezeptor und im HLA System. In Genom-weiten Assoziationsstudien wurden mehrere mit Schmerz assoziierte Genloci ermittelt, prominent sind dabei zu nennen der Locus auf Chromosome 4q für Migräne (Übersicht in 12) und der Locus auf Chromosome 5p15.2 für chronisch ausgedehnten Schmerz (13). Für eine umfassende Übersicht zu diesem Thema siehe (14).

In eigenen Untersuchungen wurde der möglichen Rolle genetischer Befunde im Kontext der Serotonin-Wirkung nachgegangen. Hinweise auf die Bedeutung von Serotonin bei Kopfschmerzen und Rückenschmerzen gibt es nicht nur aus den genetischen Forschungen, sondern vor allem auch aus Untersuchungen zur molekularen Wirkungsweise etablierter Schmerzmedikamente (15, 16). Serotonin wird nach Ausschüttung in den synaptischen Spalt über einen Transporter wieder in die Zelle transportiert und dort weiter metabolisiert. Die „Transportkapazität“ unterliegt genetischen Einflüssen. Neben dem Schmerz wird Serotonin eine bedeutende Rolle bei psychiatrischen Erkrankungen wie z.B. der Depression zugeschrieben (17). In diesem Zusammenhang schien besonders die Tatsache bemerkenswert, dass chronische Schmerzerkrankungen mit einer Zunahme der depressiven Verstimmung einhergehen. Dies gilt sowohl für Rücken- als auch für Kopfschmerzen. Eine mögliche „Dreiecksbeziehung“ Chronischer Schmerz – Depression – Serotonin-Transportkapazität sollte an einer großen Stichprobe von Patienten mit Kopfschmerzen untersucht werden.

Im Ergebnis wurde kein Zusammenhang zwischen dem Serotonintransporter-Gen-S-Allel (für „slow“, entspricht „langsamer Serotonin-Verstoffwechselung“ und ist signifikant mit dem Auftreten einer Depression assoziiert [17]), häufigen Migräneattacken und Ausprägungsgrad der begleitenden Depression festgestellt. Zusammengefasst war damit geklärt, dass eine Variation im Serotonintransporter-Gen nicht die genetische Basis von Chronifizierung darstellt (18).
Bei der Bewertung dieser Befunde ist in Betracht zu ziehen, dass chronischer Schmerz als „komplexe Erkrankung“ sich einer monokausalen und damit einer nur auf einen einzigen genetischen Faktor gerichteten Erklärung entzieht. Hinter dem Begriff einer „genetisch komplexen Erkrankung“ steht das Konzept, dass eine Vielzahl genetischer Veränderungen mit geringer Penetranz der Krankheit zugrunde liegt. Nur in Kombination und Interaktion dieser Veränderungen zeigt sich der Phänotyp dann jedoch als komplexes Resultat dieser Beiträge, weiter modifiziert durch mögliche Interaktionen mit Umweltfaktoren. Somit ist für unsere Ergebnisse zu diskutieren, dass der genetische Effekt der untersuchten Serotonin-Transporter-Variation allein zu klein ist, um ihn mit derartigen Studien überprüfen zu können (was auch die inkonsistente Studienlage diesbezüglich erklären würde). Möglicherweise sind aber auch Interaktionen mit anderen Genen oder Faktoren von Bedeutung, die hier nicht mit einbezogen waren. Eine solche Interaktion wurde z.B. bei Migräne für Genvariationen im MFTHR- und im ACE-Gen beschrieben. Keine der beiden Genvarianten für sich zeigte einen signifikanten Einfluss auf den Phänotyp Migräne, wohl aber die Kombination beider (19). Mit der rasanten Weiterentwicklung der molekularbiologischen Techniken werden solche Fragen möglicherweise bald besser zu untersuchen und zu beantworten sein. Als Modell der genetischen Basis von Chronifizierung sind solche Mechanismen plausibel und veranlassen, sie weiterhin intensiv zu beforschen.

Biologische Faktoren 2 – Periphere und zentrale Sensibilisierung

Bezüglich der biologischen Prozesse, die im Rahmen von Chronifizierung eine Rolle spielen, seien nur die Schlagworte „Gate-Control“ Theorie und „periphere und zentrale Sensibilisierung“ erwähnt und auf die entsprechende Literatur verwiesen (20, 21). Inwieweit die beschriebenen Mechanismen, deren Details mehr und mehr erforscht werden und in teils faszinierenden Publikationen (es sei hier z.B. auf die Arbeiten der Arbeitsgruppe um Prof. Sandkühler verwiesen) nachzulesen sind, tatsächlich an der Pathophysiologie chronischer Schmerzen beim Menschen beteiligt sind, bleibt abzuwarten, ebenso inwieweit das System pharmakologisch zu modifizieren ist. Erste vielversprechende Arbeiten sind bereits publiziert (22).

Psychologische Faktoren: Coping-Strategien und das Avoidance-Endurance Modell von Hasenbring

Der Stand der Forschung hinsichtlich psychologischer Risikofaktoren für die Chronifizierung von Schmerzen ist, im Vergleich zu den biologischen Daten, deutlich besser mit Evidenzen hinterlegt. So konnten kausale Zusammenhänge bereits in aufwändig angelegten, prospektiven Studien aufgezeigt werden (23). Eine zentrale Bedeutung muss der Rolle der (individuellen) Schmerzbewältigung (Coping) zugemessen werden, die nachfolgend etwas näher beleuchtet werden soll.

Das Fear-Avoidance Model:

In der Regel wird bei Auftreten von Schmerz die tägliche Routine nicht maßgeblich geändert, tägliche Aktivitäten werden beibehalten und dadurch die Gesundung gefördert. Nach dem „Fear-Avoidance“-Modell wird Schmerz als ein katastrophales Ereignis empfunden, der Betroffene „katastrophisiert“. Diese Art der Kognition lässt Angst entstehen und hat Schonung, vermeidendes Verhalten und übermäßige Aufmerksamkeit/Selbstbeobachtung zur Folge. Dieser Mechanismus kann in der Akutphase wohl als adäquates Verhalten gewertet werden, verschlimmert jedoch das Problem bei anhaltenden Schmerzen. Als Langzeiteffekt von Angst, Vermeidung und Schonung, gepaart mit erhöhter Aufmerksamkeit/Selbstbeobachtung, bilden sich fortwährende Behinderung und chronischer Schmerz aus (24). Eine interessante Erweiterung erfuhr dieses Model durch Berücksichtigung von „Durchhaltestrategien“ (25). So konnte gezeigt werden, dass Unterdrücken von Gedanken, gehobene Stimmung trotz starker Schmerzen und durchhaltendes Verhalten über physische und psychische Überbeanspruchung zur Persistenz von Schmerzen beitragen.

Das Fear-Avoidance Modell bei Kopfschmerzen

Die Rolle des „Fear-Avoidance“-Modells ist vielfach bestätigt für muskulo-skeletale Schmerzen, Rückenschmerzen, Fibromyalgie, Osteoarthritis und neuropathische Schmerzen.
Während für muskulo-skeletale dieser Mechanismus bei der Chronifizierung unbestritten ist, bezogen sich die Untersuchungen bei Kopfschmerzen meist auf den Einfluss dieser Art des Copings auf die Beeinträchtigung im Rahmen, meist unklassifizierter, chronischer Kopfschmerzen (26, 27). In Kollektiven von Patienten mit chronischen Kopfschmerzen finden sich sowohl Patienten mit Migräne als auch Patienten mit Kopfschmerzschmerz vom Spannungstyp, Patienten mit „chronic daily headache“ oder Medikamentenübergebrauchskopfschmerz. Dieser Mix an Diagnosen beeinträchtigt erheblich die Wertigkeit der erzielten Ergebnisse. Wir haben deshalb in einer 2012 publizierten Studie gezielt Coping in einem großen, exakt nach den Kriterien der International Headache Society (40) diagnostizierten Kopfschmerzkollektiv untersucht. Es wurde darin überprüft, ob sich das Coping zwischen chronischen und episodischen Kopfschmerzen unterscheidet und ob es Unterschiede zwischen den diagnostischen Gruppen Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp gibt (28).

Die Hypothese, es gebe Unterschiede zwischen Patienten mit episodischen und chronischen Kopfschmerzen konnte nicht bestätigt werden, das Gleiche galt für Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp. Vermeiden, Durchhaltestrategien, Unterdrücken von Gedanken waren demnach weder mit der Häufigkeit von Schmerzen assoziiert noch mit der Schmerzintensität. Ca. 60 % der gesamten Gruppe verwendete Schmerz-Coping, das als ungünstig (für den weiteren Verlauf) eingestuft werden musste, d.h. die Werte für Angst und Vermeiden waren hoch.

Dass ungünstiges Schmerzverhalten in dem untersuchten Kollektiv so unerwartet häufig anzutreffen war, lag zum einen an einem Selektionsbias, den Untersuchungen in Zentren der Maximalversorgung grundsätzlich mit sich bringen. Er betrifft den Umstand, dass schwer betroffene Patienten in der Regel erst nach mehrfachen anderweitigen Behandlungsversuchen eine Spezialambulanz aufsuchen. Zum anderen gibt es aber ein grundsätzliches, methodisches Problem, diesen Zusammenhang in einer solchen Studie zu untersuchen. Insbesondere bei Migräne ist nämlich körperliche Aktivität ein erwiesener Schmerzverstärker, so dass der Migränepatient schon deshalb selbstverständlich ein „vermeidendes“ Verhalten angibt, wenn er auf seine Migräneschmerzen hin befragt wird. Rückzug und Hinlegen in einem verdunkelten Raum sind die präferierten Dinge, um eine Migräneattacke bzw. die Zeit bis zum Eintritt der Medikamentenwirkung zu überstehen. Somit steht „Vermeiden“ bei diesen Patienten in einem grundsätzlich anderen Zusammenhang als bei anderen Schmerzerkrankungen, in denen nach dem theoretischen Konzept Vermeiden und Schonung zu Muskelabbau und konsekutiv zu Überlastung der übrigen Strukturen des Bewegungsapparates führen.
Schließlich stellt sich auch die Frage, ob Angst bei diesen Schmerzformen den gleichen Stellenwert einnimmt. Klar ist, dass insbesondere Angst, und zwar konkret Angst vor der nächsten Attacke, eine Komponente der Migräne-Erkrankung ist, die wesentlich zum Gefühl der Beeinträchtigung und der verminderten Lebensqualität beiträgt. Damit steht die „Angst“ hier aber in einem anderen Zusammenhang, nicht im Sinne von Angst vor Bewegung, weil dadurch Schmerz ausgelöst werden könnte, sondern einfach Angst vor den nächsten Schmerzen, deren Auftreten für den Patienten nicht beeinflussbar ist.

Zusammenfassend ist unter Berücksichtigung der vorgestellten Daten in Frage zu stellen, ob das Fear-Avoidance Modell bei Kopfschmerz in ähnlicher Weise an Chronifizierung beteiligt ist, wie es für muskulo-skeletale Schmerzen gezeigt wurde.

Stress wird als einer der häufigsten Auslöser bei Kopfschmerzen angegeben. Therapeutische Interventionen, die nachgewiesen eine Verbesserung erbringen, beginnen zunächst mit der Analyse der individuellen Ressourcen sowie der Optimierung des Aktivitätsniveaus und damit einhergehend einer Reduktion von Stress. Für den Patienten werden realistische Ziele formuliert und letztlich das eigene Anspruchsniveau angepasst. Daraus lässt sich im Umkehrschluss folgern, dass eher „Endurance“, also Durchhaltestrategien, bei Kopfschmerzen eine Rolle für den Krankheitsverlauf spielen. Auch hier ist freilich wiederum ein grundlegender Unterschied zu Rückenschmerzen festzustellen, bezieht sich „Durchhalten“ dort doch auf das Verhalten, während Schmerzen beklagt werden (Durchhalten trotz Schmerzen, kein angepasster Wechsel der körperlichen Aktivität, inadäquate Stimmung). Bei Kopfschmerz hingegen scheint eher eine Überforderung in den schmerzfreien Intervallen den Boden für zukünftige Schmerzen zu bereiten.

Therapiekonzepte

Wie oben bereits einmal erwähnt, greifen monomodale Therapien bei bereits chronifizierten Schmerzen sicherlich zu kurz. Oftmals wird dem Patienten unter dem Banner „primum nil nocere“ eine Vielzahl von Behandlung mit mehr oder (meist) weniger wissenschaftlicher Evidenz angeboten, wobei ernsthaft zur Diskussion gestellt werden muss, ob nicht gerade durch enttäuschte Erwartungen letztlich nicht doch großer Schaden angerichtet wird.
Der Schmerzpatient nimmt in der Regel mit sehr unterschiedlicher Motivation dankbar fast jedes Therapieangebot an. Den Beweis, „nichts unversucht“ zu lassen, muss er nicht nur sich selbst gegenüber, sondern für das nähere und weitere Umfeld (Partner, Familie, Arbeitgeber) erbringen. Nicht zuletzt fordert auch unser Sozialsystem einen solchen Nachweis. Unter diesen Bedingungen scheint es unabdingbar, diesen Patienten ausschließlich evidenzbasierte, also auf ihre Wirksamkeit hin geprüfte Behandlungen anzubieten. Nur so kann der Arzt seiner Verantwortung als Schmerztherapeut gerecht werden. Dass man dadurch sein schmerztherapeutisches Repertoire erheblich einschränkt, muss dabei im Interesse des Patienten in Kauf genommen werden.
An die erste Stelle muss bei jeder Behandlung das Formulieren realistischer Ziele gesetzt werden. Allein dies ist eine schwierige und vor allem zeitaufwendige Aufgabe, die unter anderem eine stabile und durch Vertrauen geprägte Arzt-Patienten Beziehung voraussetzt.
Für die wichtigen Schmerz-Diagnosen liegen evidenzbasierte Therapieleitlinien veröffentlicht vor und sollten in der schmerztherapeutischen Praxis Anwendung finden (33, 34, 35).

Sicher ist eine adäquate und suffiziente medikamentöse Therapie für den Schmerzpatienten unerlässlich. Dabei ist gerade im Bereich der Kopfschmerzen insbesondere die medikamentöse Prophylaxe zu bedenken, die häufig falsch dosiert und oft trotz erkennbarer Wirkungslosigkeit über Jahre verschrieben wird. Gleichzeitig kann, dem bio-psychosozialen Schmerzmodell folgend, in der Regel auf eine psychologische Schmerztherapie nicht verzichtet werden. Gelingt es nicht, schmerzbezogene Kognitionen und Verhalten zu modifizieren, sind die Aussichten auf einen befriedigenden Behandlungserfolg sehr gering. Ungünstige Gedanken- und Verhaltensmuster im Umgang mit Schmerzen müssen aufgespürt werden und letztendlich der Teufelskreislauf zwischen ungünstigem Coping, Schmerz, Stress und verstärkten Schmerzen durchbrochen werden.

Zahlreiche Manuale zur praktischen Umsetzung dieser Ansätze sind erhältlich (36, 37, 38) Grundsätzlich finden folgende Punkte in den Therapiekonzepten Berücksichtigung:

•    Identifizierung problematischer Verhaltens- und Denkweisen
•    Ausführliche Information des Patienten mit dem Ziel der Beruhigung und „Entkatastrophisierung“
•    Vermittlung eines individuellen, adäquateren Schmerzmodells, das Beeinflussungen in Erleben und Verhalten zulässt
•    Schmerzbewältigungstraining mit den Komponenten Entspannung, Aktivitätsregulation und kognitive Umstrukturierung
•    Übungen zum Transfer des Erlernten in den familiären und beruflichen Alltag
•    Aufrechterhaltung des neuen Verhaltens und Rückfallprophylaxe.
Die Überlegenheit multidisziplinär-integrativer Therapieprogramme gegenüber herkömmlichen monomodalen Behandlungen konnte sowohl für Rückenschmerzen als auch Kopfschmerzen und multilokuläre Schmerzen nachgewiesen werden (29, 30, 31, 32). Untersuchungen der Krankenkassen konnten weiterhin belegen, dass diese komplexen Therapien im Vergleich zu einer Operation oder einer Injektionstherapie für den Kostenträger auch kostengünstiger ausfallen (39).

Zusammenfassung

Schmerz und seine Behandlung sind eine wachsende Herausforderung in unserer Gesellschaft. Eine zunehmende Berücksichtigung der Erkrankung Schmerz in der Ausbildung (Studium) sowie Möglichkeiten der Spezialisierung für Ärzte, Pflegepersonal, Psychotherapeuten und Physiotherapeuten tragen dieser Entwicklung Rechnung.

Trotzdem sind Fortschritte im Bereich der Ausbildung (insbesondere quantitativ) und Verfügbarkeit von Therapieangeboten bisher bei Weitem nicht ausreichend. Hinzu kommt, dass die Vergütung suffizienter schmerztherapeutischer Versorgung derzeit nicht kostendeckend geregelt ist. Nicht zuletzt dank intensiver Forschungstätigkeit können wir heute auch Patienten mit chronifizierten Schmerzerkrankungen eine wirkungsvolle Behandlung ermöglichen. Die, auch langfristige, Wirksamkeit einer interdisziplinär-integrativen Behandlung ist mittlerweile gesichert.
Neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu biologischen und psychologischen Prozessen bei Schmerz und seiner Chronifizierung werden, dessen ungeachtet, unser ärztliches Handeln sicher auch in Zukunft weiter verändern.

Es bleibt zu fordern, dass die unterschiedlichen Akteure im Gesundheitswesen (Bundesregierung, Krankenkassen, Krankenhausbetreiber, medizinische Fachverbände) sich ihrer Verantwortung stellen und die Voraussetzung für die nach dem Stand der ärztlichen Kunst bestmögliche, auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz entwickelte und in ihrer Qualität überprüfte Therapie der Schmerzpatienten schaffen.

Literatur beim Verfasser

Korrespondenzadresse:
Dr. Thomas Wieser
CA Neurologie/Spezielle Schmerztherapie
FA für Neurologie / Spezielle Schmerztherapie
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