Profilbild Jens AbendrothErste Ergebnisse einer Studie zu Berufswegen von Ärzten in Sachsen-Anhalt

Abendroth J., Fuchs S., Wienke A., Klement A.
Sektion Allgemeinmedizin, Profilzentrum Gesundheitswissenschaften
Medizinische Fakultät Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Einleitung

Die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung und Mangel an ärztlichem Nachwuchs in Mitteldeutschland sind Dauerthemen in Medien und Politik. Aktuelle Bedarfsanalysen zeigen aufgrund wachsender alterungsbedingter Morbidität einen steigenden Bedarf nach ärztlicher Arbeitskraft trotz sinkender Bevölkerungszahlen (4, 5).

Verschärft wird dies durch eine asymmetrische Altersstruktur insbesondere der Hausärzteschaft und sinkende Lebensarbeitszeiten jüngerer Ärztegenerationen. So beträgt der rechnerische Ersatzbedarf allein an Fachärzten für Allgemeinmedizin* in Sachsen- Anhalt bis 2025 insgesamt mehr als 800 Vollzeitstellen, also rund 80 pro Jahr. Dem stehen zurzeit regional nur ca. 20 Facharztprüfungen im Fachgebiet gegenüber. Auch der Bedarf an spezialisierten Arztgruppen wie Urologen, Augenärzten und Fachinternisten wird absehbar um 13 bis 18 % in den kommenden 10 Jahren steigen (13). Schon jetzt hat Sachsen- Anhalt die mit Abstand geringste Arztdichte pro Kopf der Bevölkerung und pro Fläche in Deutschland (12). Sachsen-Anhalt ist damit auch unter den Flächenländern mit ähnlichen Problemlagen eine Modellregion für die Suche nach Problemursachen und Lösungsmöglichkeiten, besonders im Hinblick auf den Einfluss von Wanderungsbewegungen unter den ärztlichen Berufsanfängern (6).

Die Ausbildung der Ärzte in Sachsen-Anhalt wird getragen von den Universitäten Halle-Wittenberg und Magdeburg mit aktuell insgesamt ca. 3000 Studierenden der Humanmedizin (1). Bei durchschnittlich über 500 eingeschriebenen Studierenden pro Studienjahr und einer Regelstudienzeit von 6 Jahren und drei Monaten betragen die Absolventenzahlen ca. 400 pro Jahrgang (1). Die Erstanmeldungen bei der Ärztekammer Sachsen-Anhalt nach Erhalt der Approbation bzw. erstmaliger Aufnahme einer Berufstätigkeit in Deutschland nach Zuwanderung sind ein guter Indikator für die Attraktivität des ärztlichen Arbeitsmarktes der Region (3). Sie sind mit 200 – 300 Ärzten pro Jahr deutlich geringer (2) als die Absolventenzahlen. Das Berufs-Monitoring 2010 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zeigte, dass für die Aufnahme einer Berufstätigkeit in Sachsen-Anhalt unter den Medizinstudierenden weit überwiegend nur „Landeskinder“ Interesse zeigen, auch wenn diese nicht an den Hochschulen des Landes studieren (3). Insbesondere für Berufsanfänger ist jedoch die Orientierung auf dem anspruchsvollen ärztlichen Arbeitsmarkt und die Wahl des Arbeitsortes ein komplexer Prozess, bei dem fachliche, wirtschaftliche und persönliche Entscheidungskriterien miteinander interagieren (3, 9, 10).

Steuerungsinstrumente zur bedarfsgerechten Rekrutierung und Qualifizierung von Ärzten und zur Motivation zur Tätigkeit in stärker nachwuchsbedürftigen Regionen und Fachbereichen erfordern zukünftig klare gesundheitspolitische Entscheidungen, da eine wechselseitige Beeinflussung sektoral und regional unabhängiger (Arbeits-) Märkte vorliegt, die das oft idealisierte „Spiel von Angebot und Nachfrage“ aushebelt. Zurzeit ist das deutsche Gesundheitswesen zwar im internationalen Vergleich von einer hohen Regelungsdichte mit überwiegend finanziellen Steuerungselementen und teils planwirtschaftlichen Rahmenvorgaben geprägt, die Allokation der eigentlichen kritischen Ressource „Arztarbeitszeit“ erfährt aber verhältnismäßig wenig Beachtung und noch weniger Steuerung (7, 8).

Um eine Diskussion über zielgruppenspezifische Maßnahmen zur Gewinnung und Bindung von ärztlichem Nachwuchs für unsere Region führen zu können, sollten wesentliche statistische Kenngrößen ärztlicher Berufswege bekannt sein. Mit Blick auf den ärztlichen Nachwuchs für Sachsen-Anhalt ist jedoch derzeit nicht bekannt, wer von woher zu uns kommt, wie lange bleibt und wodurch dauerhaft für unsere Region gewonnen werden kann (5, 6).

Methode

Wir haben daher mit Unterstützung der Ärztekammer Sachsen- Anhalt zunächst eine Auswertung pseudonymisierter Auszugsdaten des Melderegisters der Ärztekammer für die zwischen dem 01.01.2007 und 31.12.2011 in Sachsen-Anhalt erstangemeldeten Ärzte vorgenommen. Erste Ergebnisse dieser Analyse werden im Folgenden berichtet. In einem zweiten Erhebungsschritt wurden alle 1966 „Erstanmelder“ postalisch von der Ärztekammer mit einem anonymisierten Fragebogen angeschrieben. Hierin wurden soziodemographische und biographische Merkmale sowie Kriterien zu Fachgebietswahl und Ort der Berufsausübung erfragt. Die Ergebnisse dieser zweiten Befragung werden zur Publikation im Deutschen Ärzteblatt eingereicht und so auch allen Lesern des Ärzteblatt Sachsen-Anhalt frei zugänglich sein. Die Datenanalyse erfolgte mit der Darstellung der Raten der An- und Abgemeldeten nach Jahrgängen mittels inverser Kaplan-Meier-Schätzer, deskriptiv für die absoluten Häufigkeiten der Anmeldungen nach Herkunftsregionen sowie für die Berechnung des Relativen Risikos der Abmeldung nach Herkunftsregion mit 95%-Konfidenzintervall und p-Wert.

Ergebnisse

Von insgesamt 1966 Erstgemeldeten der Ärztekammer Sachsen- Anhalt der Jahre 2007-2011 stammten 579 (29 %) aus Sachsen- Anhalt, 651 (33 %) aus dem Ausland und jeweils 367 (19 %) aus anderen ost- oder westdeutschen Bundesländern. In zwei Fällen ist die Herkunft unbekannt. Von den ursprünglich 1966 Erstgemeldeten waren zum Stichtag 01.11.2012 noch 1278 (65%) angemeldet, davon 465 mit der Herkunft Sachsen-Anhalt (36 %).

Grafik Kumulative Abmelderaten

Abb. 1: Kumulative Abmelderaten und
Verweildauer nach Anmeldung in der
Aufschlüsselung nach Anmeldejahrgang
mittels Kaplan-Meier-Schätzer

In der Aufschlüsselung nach den einzelnen Jahrgängen der Anmeldung und deren kumulativen Abmelderaten (Abb.1) zeigt sich ausgehend vom ersten beobachteten Jahrgang 2007 (blaue Kurve) eine „Linksverschiebung“ der Kurven; d. h. in den folgenden Jahrgängen zeigte sich eine Tendenz zu früherer Abmeldung bei insgesamt dann später (nicht im Beobachtungszeitraum) zu erwartenden höheren Abmelderaten. Zum Ende der mittleren Weiterbildungszeit von rund 6 Jahren werden etwa 50 % der Erstangemeldeten sich bei der Ärztekammer Sachsen-Anhalt wieder abgemeldet haben. Von 2007 bis 2011 findet sich kein Hinweis auf rückläufige Abmelderaten oder zunehmende Verweildauer „jüngerer“ Anmelde-Jahrgänge.

Grafik Absolute Anzahl der Anmeldungen nach Herkunftsregion

Abb. 2: Absolute Anzahl der Anmeldungen
nach Herkunftsregion und Jahrgängen der
Anmeldung

Bei der Betrachtung der absoluten Zahlen der Anmeldungen nach Jahrgängen und Herkunftsregionen (Abb. 2) zeigt sich über die fünf Jahre des Beobachtungszeitraumes eine deutliche Zunahme von sowohl Erstanmeldungen von „Landeskindern“ (plus 40 %) als auch von Ausländern (plus 65 %), die in 2011 zusammen rund 70 % aller Erstanmeldungen ausmachten. Dagegen findet sich eine fluktuierende Stagnation bzw. tendenzielle Abnahme der Erstanmelder mit Herkunft aus anderen Bundesländern (Abb. 2).

In der Darstellung des Zusammenhanges zwischen kumulierten Abmelderaten und Verweildauer der Anmeldung in der Aufschlüsselung nach Herkunftsregionen (Abb. 3) zeigt sich deutlich eine frühere und ausgeprägtere Abmeldeneigung von Nicht-„Landeskindern“.

Grafik Kumulierte Abmelderaten und Verweildauer

Abb. 3: Kumulierte Abmelderaten und
Verweildauer nach Anmeldung in der
Aufschlüsselung nach Herkunftsregionen
mittels Kaplan-Meier-Schätzer

So sind nach 60 Monaten noch rund 70% der Landeskinder (weiterhin) angemeldet gegenüber 35 % der Erstanmelder ausländischer Herkunft. Insgesamt ist auch eine Tendenz zu rückläufigen Abmelderaten mit zunehmender Verweildauer sichtbar; wer länger angemeldet bleibt wird also wahrscheinlich auch noch länger angemeldet bleiben (Abb. 3).

Bei der Berechnung des Relativen Risikos der Abmeldung über den fünfjährigen Beobachtungszeitraum (Tab.1) zeigen sich entsprechend deutliche und hoch-signifikante Unterschiede nach Herkunftsregionen. So beträgt das Risiko, dass sich ein Erstanmelder mit ausländischer Herkunft innerhalb von 5 Jahren wieder aus Sachsen-Anhalt abgemeldet haben wird, das rund 2,4-fache gegenüber einem Erstanmelder mit Herkunft aus Sachsen-Anhalt. Darüber hinaus fällt die für alle Herkunftsregionen ähnliche mittlere Verweildauer der Abgemeldeten von rund 16 Monaten auf (Tab.1).

Diskussion

Zwei Herkunftsregionen stellen die zunehmend wichtigsten Gruppen der ärztlichen Erstanmelder in Sachsen-Anhalt: „Landeskinder“ und Ausländer. Während die „Landeskinder“ mit hoher Wahrscheinlichkeit im Land verbleiben, wandern jedoch ausländische Erstanmelder häufig wieder ab. In anderen Studien konnte bereits gezeigt werden, dass in Sachsen-Anhalt geborene (werdende) Ärzte sich bereits frühzeitig für die Tätigkeit im Herkunftsland entscheiden, Freizeit und Familie binden zusätzlich (3). Diese Befunde finden sich in unserer Beobachtung bestätigt. Offensichtlich steigt entweder die Attraktivität von Sachsen-Anhalt als Ort für den Berufseinstieg für „Landeskinder“ oder deren absolute Zahl (und damit auch deren Anteil an allen Medizinstudierenden in Deutschland) konstant an. Beides wären gute Nachrichten für unser Land. Allerdings reicht diese Gruppe derzeit nicht entfernt aus, um den ärztlichen Nachwuchsbedarf in Sachsen-Anhalt zu decken.

Absolventen aus dem Ausland melden sich in großer Zahl in Sachsen-Anhalt zur erstmaligen Aufnahme einer Berufstätigkeit in Deutschland an, warum und wohin die Abwanderung erfolgt, ist Gegenstand der Forschung, ihre Beeinflussbarkeit ist entsprechend unklar. Sicher ist, es handelt sich um ein weltweites Phänomen von dem hauptsächlich eher strukturschwache Regionen in Flächenländern betroffen sind (11). Die komplexe Frage der weltweiten beruflichen Migration auch von Ärzten hat auch den ethischen Aspekt des mittelbar schädlichen Eingriffs in den Arbeitsmarkt der Herkunftsländer durch eine vergleichsweise besser situierte „Abwerberegion“ (14, 15). Ein zunehmender Trend zur Migration von Ärzten (überwiegend motiviert durch politisch und wirtschaftlich prekäre Situationen in den Herkunftsländern) bedeutet neben einer Zuwanderung nach Deutschland (10, 12, 13) auch eine höhere Bereitschaft zur Abwanderung, wenn die hier vorgefundenen Bedingungen nicht den Erwartungen entsprechen (14, 15). Möglicherweise bietet sich hier die (Weiter-)Entwicklung einer „Willkommenskultur“ zu einer „Bleibekultur“ als notwendige Lösung an, bei der der ausländische Kollege als mehr als nur eine willkommene Arbeitskraft angesehen wird. In Deutschland steckt jedoch diese, für erklärte Einwanderungsländer selbstverständliche, Bereitschaft zur aktiven Integrationsarbeit noch in den Kinderschuhen (15).

Paradoxerweise wird, trotz zunehmender Mobilität gerade der Hochqualifizierten über Landes- und Bundesgrenzen hinweg, die Steuerung des Bildungs- und Gesundheitssektors noch in großen Teilen auf Landesebene vorgenommen (16). Der Anachronismus in der fehlenden Verzahnung von Bildungsund Arbeitsmarkt mit den Versorgungsbedürfnissen der Bevölkerung wird durch den zunehmend drängenden regionalen und fachbezogenen Ärztemangel in Sachsen-Anhalt und anderen Flächenländern überdeutlich (7, 16).

Der schlichte Ruf nach „mehr Ärzten“ löst voraussichtlich weder fachgebietsbezogene noch regionale Verteilungsprobleme, wenn nicht auch die regionalen „Hausaufgaben“ gemacht werden. Die Überschriften der anstehenden Diskussionen zu Lösungsansätzen nach Betrachtung unserer Ergebnisse liegen auf der Hand: Steigerung der Anzahl der „Landeskinder“ unter den Medizinstudierenden, weitere Erhöhung der Attraktivität der Rückkehr nach Sachsen-Anhalt für „Landeskinder“ und Entwicklung einer „Willkommens- und Bleibekultur“ für ausländische Kollegen.

Tab. 1: Relatives Risiko der Abmeldung in Abhängigkeit von der Herkunftsregion mit 95%-Konfidenzintervall und p-WertRelatives Risiko der Abmeldung in Abhängigkeit von der Herkunftsregion

Literatur bei den Verfassern:

Korrespondenzanschrift:
Dr. med. Jens Abendroth
Dr. med. Stephan Fuchs
Prof. Dr. rer. nat. Andreas Wienke
Prof. Dr. med. Andreas Klement
Sektion Allgemeinmedizin Profilzentrum Gesundheitswissenschaften
Medizinische Fakultät Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
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Fotos und Abbildungen: Autor

* Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichwohl für beiderlei Geschlecht.