Dr. med. A. RißmannSchade K.1, Rißmann A.2
1    Institut für Community Medicine, Abteilung für Versorgungsepidemiologie
    und Community Health, Universitätsmedizin Greifswald
2    Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt, an der Medizinischen Fakultät der
    Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Problemstellung

Thema aktueller Diskussionen ist der 2012 in Deutschland eingeführte molekulargenetische Test zur Detektion fetaler DNA-Fragmente aus dem mütterlichen Blut zur pränatalen Diagnostik einer Aneuploidie des Ungeborenen. Vor allem die Trisomie 21, als häufigste Chromosomenaberration mit guter Lebenserwartung, wird dabei angeführt. Ein Hauptargument der Testgegner ist die mögliche pränatale Selektion und daraus folgende Diskriminierung Behinderter [1, 2]. Dabei werden für die Rate der induzierten Aborte oft internationale Daten zitiert, was bei den verschiedenen gesetzlichen Gegebenheiten eine beschränkte Aussagekraft für die deutsche Diskussion hat.

Für Deutschland gibt es als einziges Bundesland in Sachsen-Anhalt eine populationsbezogene Fehlbildungserfassung, d.h. es stehen keine nationalen Vergleichszahlen für andere Bundesländer zur Verfügung, die für die Down-Syndrom-Prävalenzberechnung alle Schwangerschaftsausgänge mit einschließt. Nur auf dem Stadtgebiet Mainz (ca. 3.000 Geburten pro Jahr) gibt es noch ein Fehlbildungsregister.
Die hier in diesem Artikel für Sachsen-Anhalt erhobenen Daten müssen als repräsentativ für Deutschland gelten.

Material

Aus diesem Grund wurde die Prävalenzentwicklung des Down-Syndroms (DS) unter den bisherigen pränataldiagnostischen Voraussetzungen in Deutschland analysiert. Dazu wurden aus den prospektiv gesammelten Daten des Fehlbildungsmonitorings Sachsen-Anhalt alle Fälle des Down-Syndroms von 1995 – 2010 (entsprechend 184.919 Geburten) ermittelt und bezüglich der Pränataldiagnostik, der pränatalen Diagnose, des mütterlichen Alters und deren Einfluss analysiert.

Ergebnisse

Die Gesamtprävalenz der Trisomie 21 war 16,7 pro 10.000 Geborene (schließt Lebendgeborene, Totgeborene, induzierte Aborte und Spontanaborte ab der 16. Schwangerschaftswoche ein). Im Vergleich der Zeiträume 1995 – 1997 und 2007 – 2010 sank die Lebendgeborenenrate um 18 %, während die Gesamtprävalenz um 2 % stieg. 37 % aller Fälle sowie 79,8 % der Lebendgeborenen mit Down-Syndrom waren pränatal nicht erkannt worden, wobei die Detektionsrate vor allem bei den Frauen unter 35 Jahren im Verlauf zunahm. 91 % der Schwangerschaften in den Jahren 1995 – 2010 wurden vorzeitig beendet, wenn pränatal eine Trisomie 21 diagnostiziert wurde. Gleichzeitig stieg jedoch der Anteil der Lebendgeborenen mit zuvor bekannter Diagnose von 3,9 % (1995 – 1998) auf 10,5 % (2007 – 2010).

Diskussion

Für Sachsen-Anhalt ließ sich bis 2010 nur ein geringer Anstieg der Gesamtprävalenz des DS bei steigendem mütterlichen Alter (Durchschnittsalter in Sachsen-Anhalt 2000: 27,4 Jahre, 2010: 28,4 Jahre) feststellen. Es zeigte sich aber eine sinkende Zahl der Lebendgeborenen mit DS, wobei die Rate induzierter Aborte von Feten mit Trisomie 21 bei gesicherter Pränataldiag-nose mit 91 % im oberen Bereich internationaler Vergleichsstudien liegt [1, 2]. Zu beachten ist die hohe Quote der pränatal nicht diagnostizierten Fälle, da die invasive Fehlbildungsdiagnostik in Deutschland den Frauen ab 35 Jahren sowie möglichen Risikopatientinnen kostenfrei vorbehalten ist. Um diese zu ermitteln, besteht neben Anamnese und den regulären Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft die Möglichkeit des nicht-invasiven Screenings, welches jedoch von den Frauen zum Teil selbst finanziert werden muss [5]. In diese Ausgaben reiht sich nun auch der nicht kostengünstige (ab 595 € [6]) Test ein. In Anbetracht der niedrigen wirtschaftlichen Kraft in Sachsen-Anhalt [7] ist die Frage zu stellen, für wie viele Schwangere dieser Test in Frage käme, auch wenn die Inanspruchnahme der Pränataldiagnostik in den vergangenen Jahren zunahm (siehe Abb. 1).

Abb. 1: Inanspruchnahme verschiedener Pränataldiagnostik in der Gruppe der Schwangeren von Feten mit Down-Syndrom im Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt von 1995-2010
Abb. 1: Inanspruchnahme verschiedener Pränataldiagnostik in der Gruppe der Schwangeren von Feten mit Down-Syndrom im Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt von 1995-2010

Der hier dokumentierte Trend zur bewussten Entscheidung für ein Kind mit DS, welcher sich auch schon in anderen europäischen Studien zeigte [3, 4], lässt zudem vermuten, dass die gesellschaftliche Tendenz, Behinderungen so weit wie möglich systematisch auszuschließen, nicht Bestand haben muss. Diesbezüglich sollte in Betracht gezogen werden, dass die hohe Detektionsrate des Testes (98,6 – 100 % [8]) bei gleichen Indikationen [2] eine Verminderung der eingriffsbedingten Abortrate durch invasive Methoden (Risiko: 0,27 – 4,6 % [9, 10]) bedeuten kann. Somit ermöglicht der Test im besten Fall bei auffälligem Ersttrimesterscreening die Situation abzuklären, ohne das Leben des Feten zu riskieren und den Trend zum geringeren Einsatz der invasiven Pränataldiagnostik fortzusetzen (siehe Tab. 1).

Tab. 1: Vergleich der Anteile der invasiven Pränataldiagnostik und der induzierten Aborte in der Population der Schwangeren ab  35  Jahren von Feten mit Down-Syndrom im Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt in definierten Vierjahresschritten
Tab. 1: Vergleich der Anteile der invasiven Pränataldiagnostik und der induzierten Aborte in der Population der Schwangeren ab 35 Jahren von Feten mit Down-Syndrom im Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt in definierten Vierjahresschritten

Generell stellt die Aufklärung werdender Eltern bezüglich der Konsequenzen bereits vor Durchführung der pränatalen Untersuchungen, ob nun im Ersttrimesterscreening, dem so genannten Fehlbildungsultraschall (Kassenleistung für alle Schwangere ab 2013), PraenaTest oder invasiven Verfahren, wie Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie, den Arzt vor eine große Herausforderung, da sich etwa jede 3. Schwangere des anstehenden Entscheidungskonfliktes nicht bewusst ist [11]. In der Datenanalyse der Jahre 1995 – 2010 unter den herkömmlichen Screening-Bedingungen mit nachgewiesener steigender pränataldiagnostischer Detektionsrate ist ein Rückgang der Lebendgeborenenprävalenz der Kinder mit Trisomie 21 festzustellen.
Um die eingangs gestellte Frage also zu beantworten: Die Detektion fetaler DNA-Fragmente aus dem mütterlichen Blut wird bei den bestehenden Kosten in absehbarer Zeit für Sachsen-Anhalt nicht flächendeckend relevant sein.

Zusammenfassung

Warum sind diese Überlegungen relevant? Für das Jahr 2013 fällt im Jahresbericht des Fehlbildungsmonitorings für Sachsen-Anhalt erstmalig eine erhöhte Gesamtprävalenz für die Trisomie 21 von 25,4 pro 10.000 Geborene auf. Sie ist deutlich höher als das zu erwartende Konfidenzintervall und gab Grund zu weiteren Analysen. Die Lebendgeborenenprävalenz bleibt mit 8,3 pro 10.000 Geborene davon unberührt niedrig.  Das war Anlass für erste weitere Analysen. Als Ursache konnte ein Anstieg mütterlichen Alters als allgemein anerkannter Risikofaktor in der betrachteten Kohorte ausgeschlossen werden. Dafür muss die frühe Diagnosestellung mittels etablierter pränataler Screeningverfahren als mögliche Ursache, wie in der Abbildung 2 gezeigt, diskutiert werden. Der Anteil der von Trisomie 21 betroffenen Schwangerschaften, die bis zur 16. Schwangerschaftswoche beendet wurden, ist seit 2001 stetig gestiegen. Es resultieren mögliche induzierte Aborte bei Schwangerschaften, die sonst im natürlichen Verlauf im Rahmen eines Spontanabortes nicht als von Chromosomenabberation betroffen detektiert worden wären. Wenn Sie eigene Überlegungen zu diesem Thema mit uns diskutieren wollen, nehmen sie Kontakt mit uns auf! (Jahresbericht 2013: www.angeborene-fehlbildungen.com)

Abb. 2: Schwangerschaftsausgang von Trisomie 21 betroffenen Schwangerschaften. Daten aus dem Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt von 2001-2013 mit ansteigendem Trend der frühen induzierten Aborte. (SA: Spontanabort; TG: Totgeburt; LG: Lebendgeburt; IA: induzierter Abort)
Abb. 2: Schwangerschaftsausgang von Trisomie 21 betroffenen Schwangerschaften. Daten aus dem Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt von 2001-2013 mit ansteigendem Trend der frühen induzierten Aborte. (SA: Spontanabort; TG: Totgeburt; LG: Lebendgeburt; IA: induzierter Abort)

Kontakt:
Dr. med. A. Rißmann
Fehlbildungsmonitoring Sachsen-Anhalt
Medizinische Fakultät,
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Leipziger Str. 44, Haus 39,
Telefon: +49 391 67 14174, Telefax: +49 391 67 14176,
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