Haxel  B.1,
1    AMEOS Klinikum Haldensleben, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde

Allergische Erkrankungen nehmen europaweit zu, so kann man heute davon ausgehen, dass jeder 4. Einwohner von einer Allergie betroffen ist [1]. Darunter zählen in erster Linie IgE-vermittelte Akutreaktionen auf die häufigsten Allergene wie frühblühende Bäume (Birke, Erle, Hasel), Gräser und Roggen, Hausstaubmilben, Tierhaare, Schimmelpilze und Kräuter.

Seltener, aber teils akut lebensbedrohend, kommen allergische Reaktionen auch auf Insektengifte (vor allem Biene und Wespe), Nahrungsmittel (z.B. Erdnuss) und Medikamente (Antibiotika, Kontrastmittel) vor.

Davon müssen pseudoallergische Reaktionen oder Intoleranzen abgegrenzt werden: Diese können ähnliche Symptome auslösen, denen aber kein Antikörper-vermittelter Mechanismus zugrundeliegt. Als Beispiele seien die Laktoseintoleranz oder die Acetylsalicylsäure(ASS)-Intoleranz genannt.

Die Besonderheit der Allergologie

Anders als in anderen Ländern Europas und anderen Teilen der Welt gibt es in Deutschland nicht den eigenständigen Facharzt für Allergologie. Vielmehr kann von den Fachgruppen Dermatologie, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Pädiatrie, Pulmologie und Allgemeinmedizin die Zusatzbezeichnung Allergologie erlangt werden. Dies bewirkt zum einen zwangsläufig eine fachspezifische Sicht der Erkrankungen, zum anderen ermöglicht es aber auch einen spannenden Austausch zwischen den Fachrichtungen, welcher die Allergologie in Deutschland in den letzten Jahren immer wieder belebt hat. Hier geht es darum, nicht die einzelnen Disziplinen gegeneinander auszuspielen, sondern gemeinsam an einem Strang zur besseren Versorgung der Patienten zu ziehen (zur angezeigten eigenen und wirksamen Interessenvertretung).

Versorgung von Patienten mit allergischen Erkrankungen

Wie den Ergebnissen der Wasem-Studie [2] zu entnehmen ist, hat sich die Versorgung von Patienten mit allergischen Erkrankungen (vor allem allergischer Rhinitis und allergischem Asthma) in den vergangenen Jahren leider nicht zum Besseren gewendet, sondern im Gegenteil noch verschlechtert. Viele Praxen haben sich komplett aus der Diagnostik und Therapie von allergischen Erkrankungen zurückgezogen (-13% zwischen 2007 und 2010).

Im gleichen Zeitraum hat die Diagnose Asthma bronchiale jedoch um 8,7% zugenommen. Die einzig kausale Therapieform, die spezifische Immuntherapie ((SIT), auch als Hyposensibilisierung oder Allergen-Immuntherapie bezeichnet) wurde dagegen seltener, nämlich nur bei 7% der Patienten mit allergischer Rhinitis und nur bei 5% der Patienten mit allergischem Asthma angewendet (Abb. 1).

Die Gründe hierfür liegen häufig in einer Bagatellisierung allergischer Erkrankungen, der „Selbstversorgung“ von Betroffenen (OTC = over the counter Präparate) und die Furcht vor Regressen bei preisintensiven Therapeutika in der Ärzteschaft.

Diagnostik

Neben den bekannten Hauttestungen (PRICK, intrakutan, epikutan) und dem Nachweis spezifischer IgE-Antikörper im Blut (CAP-Klassen) gibt es dank molekularer Nachweismöglichkeiten, bei denen im Blut Einzelallergene bestimmt werden können, neue diagnostische Optionen.

Alle diese Verfahren sind lediglich in der Lage, eine Sensibilisierung anzuzeigen und lassen nur in Verbindung mit der entsprechenden Anamnese die Diagnose einer manifesten Allergie absichern. Vor allem bei ganzjähriger (perennialer) Symptomatik gewinnen Provokationstestungen (nasal, bronchial, oral oder konjunktival) zum definitiven Nachweis einer klinisch manifesten allergischen Erkrankung gewinnen zunehmend an Bedeutung.

Eigene Untersuchungen

Beispielsweise sei eine Studie aus dem eigenen Krankengut mit Daten von über 4.000 Patienten erwähnt. Hierbei wurde bei Personen mit klinisch vermuteter Hausstaubmilbenallergie zusätzlich zu Hauttests (PRICK und Intrakutan) und Bestimmung des allergen-spezifischen IgEs im Blut eine nasale Provokationstestung durchgeführt (127 Testungen auf Dermatophagoides pteronyssinus und 104 Testungen auf Dermatophagoides farinae). Hierbei konnten von den in Haut- und Bluttests positiven Resultaten lediglich 70% auch mittels Provokation bestätigt werden. Daraus ist zu schließen, dass bei mindestens einem Viertel der Patenten kein positiver Effekt durch die Durchführung einer SIT zu erwarten gewesen wäre, wenn die Entscheidung zur Durchführung dieser Therapie ohne Provokationstestung  getroffen worden wäre.
Von Hals-, Nasen-, Ohrenarztseite muss selbstverständlich auf die Notwendigkeit differenzialdiagnostischer Überlegungen hingewiesen werden, ob es sich bei den Beschwerden nicht auch um HNO-spezifische Krankheitsbilder wie zum Beispiel die chronische Rhinosinusitis handelt, da diese mit ähnlichen Symptomen einhergehen kann und gehäuft auch in Zusammenhang mit einer allergischen Erkrankung auftreten kann.

Therapie

Neben rein symptomatischen Therapeutika wie topischen nasalen Steroiden und modernen Antihistaminika stehen heute von verschiedenen Herstellern moderne Immuntherapeutika zur subkutanen (SCIT) und sublingualen (SLIT) Anwendung zur Verfügung. Die Therapie ist bewährt für inhalative Allergene und die Insektengiftallergie. Hierbei muss immer wieder darauf hingewiesen werden, dass einzig die SIT einen kausalen Therapieansatz bietet, die allergische Erkrankung längerfristig positiv zu beeinflussen. Daneben zeigen die modernen Therapeutika im Vergleich zur Placebobehandlung bereits in der 1. Therapiesaison eine deutliche Wirksamkeit mit Reduzierung von Symptomen und Einsparung von symptomatischen Medikamenten ab dem 4. Monat der Anwendung [3, 4]. Darüber hinaus gibt es hochwertige Studiendaten, die belegen, dass durch eine SIT das Risiko der Entwicklung von Neusensibilisierungen und der Ausbildung eines Asthmas verringert wird [5].

Die subkutane Immuntherapie wird seit über 100 Jahren erfolgreich angewendet, ist allerdings mit regelmäßigen Injektionen (alle 4 bis 6 Wochen) über den gesamten Therapieverlauf verbunden, in deren Folge auch systemische Reaktionen auftreten können (im Extremfall ein Asthmaanfall oder eine Anaphylaxie) und daher eine ärztliche Überwachung über mindestens 30 Minuten nach Applikation notwendig ist.

Die sublinguale Immuntherapie wird seit den 80er Jahren weiterentwickelt, von anfangs Tropfen nun zunehmend als Tablettenformulierungen. Gerade durch die neuen Hochdosispräparate, die teilweise auch schon eine Zulassung besitzen, zeigte sich in den letzten Jahren ein rasanter Kenntnisgewinn bezüglich des Wirksamkeitsnachweises [6, 7]. Der Vorteil dieser Therapie ist, dass sie vom Patienten selbständig täglich eingenommen werden kann, da das Risiko einer systemischen Reaktion verschwindend gering ist. Ein möglicher Nachteil ist die fehlende Kontrolle durch den Arzt, ob die Therapie auch konsequent durchgeführt worden ist (Stickwort Adherence). Daher ist zu empfehlen, dass nach der Ersteinnahme in der Praxis in 3-monatigen Abständen regelmäßige Besuche mit dem Patienten vereinbart werden. Auf der anderen Seite ergibt sich durch die SLIT die Möglichkeit, Patienten mit dieser Therapie zu erreichen, die einer SCIT nicht zugänglich sind.

Auf jeden Fall ist nach Prüfung der Indikation (Tab. 1) eine umfassende Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen notwendig. Die Erfordernis der gewissenhaften und regelmäßigen Anwendung der Therapie über in der Regel 3 Jahre und auch die entstehenden Kosten, die aber von der Krankenkasse übernommen werden, sollten in einem ausführlichen Therapiegespräch bereits zu Beginn dem Patienten verdeutlicht werden. Gerade der Hinweis, dass es sich um eine teure Therapie handelt, kann helfen, dem Patienten zu vermitteln, die Therapie auch über die gesamte Laufzeit zu Ende zu führen. Auch sollte auf die Erfolgsaussichten mit dem Hinweis auf einen protektiven Effekt eingegangen werden. Der Eindruck einer lebenslangen Wirksamkeit der Therapie ist jedoch zu vermeiden, da nicht ausreichend valide Daten zur Dauer des Therapieeffektes vorliegen, derzeit aber von einem Zeitraum von ungefähr 10 Jahren ausgegangen werden kann [8].

Präparateauswahl

Zulassungsstatus
In den letzten Jahren kam es zu fast schon radikalen Veränderungen auf dem Arzneimittelmarkt für allergiespezifische Immuntherapeutika. So waren bis vor 10 Jahren nur wenige Präparate überhaupt zugelassene Fertigarzneimittel (nachzulesen unter: http://www.pei.de/DE/arzneimittel/allergene/therapie-allergene/therapie-allergene-node.html.de), viele wurden als sogenannte „Individualrezepturen“ vertrieben, teils als abenteuerliche und nach heutigen Ansprüchen nicht mehr sinnvolle Mischungen. Mit der Therapieallergeneverordnung (TAV) aus dem Jahr 2009 wurde festgelegt, dass die Therapeutika gegen die gängigen Allergene (Birke und Frühblüher, Gräser/Roggen, Hausstaubmilben und Biene/Wespe) einer derartigen Regelung unterliegen, dass das Anstreben einer Zulassung Pflicht ist und nur noch Mischungen innerhalb einer Gruppe zulässig sind. Über die Jahre sind somit schon eine Vielzahl von Mischungen bzw. Einzelpräparaten verschiedener Hersteller vom Markt genommen worden (Abb. 2). Nur mit der Verordnung von Präparaten, die aktuell zugelassenen sind, ist der verordnende Arzt auf der sicheren Seite, dass die Therapie auch über den gesamten Zeitraum überhaupt verfügbar bleibt.

Evidenz
Es bleibt aber auch bei den zugelassenen Arzneimitteln festzustellen, dass durchaus ein unterschiedliches Evidenzniveau vorliegt, welches gänzlich unabhängig von der Applikationsroute (SCIT oder SLIT) ist. Das Stichwort dazu lautet: präparatebezogener Wirksamkeitsnachweis. Das bedeutet, für ein Immuntherapeutikum ist in hochwertigen Studien (randomisiert, doppelblind, placebokontrolliert) mit hoher Fallzahl (>100 Teilnehmern pro Therapiearm) der Nachweis einer entsprechenden Wirksamkeit und Sicherheit zu erbringen. Vor allem bei den seit 2006 zugelassenen Gräserpollentabletten zur sublingualen Anwendung von zwei verschiedenen Herstellern wurden hier klar neue Maßstäbe gesetzt [6, 7]. Mittlerweile liegen zusätzlich zu erfolgreichen Studien bei Kindern ab 5 Jahren [10, 11] auch Daten zur persistierenden Wirkung im 2. und 3. Therapiejahr vor. Zusätzlich ist auch eine anhaltende Wirkung über mindestens 2 Jahre nach Beendigung der Therapie dokumentiert (sogenannter „carry-over effect“ oder „disease modifying effect“) [12]. Weitere Daten für andere Allergene werden folgen, so stehen als nächstes Hausstaubmilbentabletten vor der Beantragung der Zulassung.

Einen ersten Überblick über Zulassungsstatus in Kombination mit dem Evidenznachweis lieferte C. Bachert im Jahr 2012 [13]. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass die überarbeitete „Leitlinie zur (allergen-) spezifischen Immuntherapie bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen“ [14] nun fertiggestellt ist. Einen Überblick über aktuelle Studien liefert nun auch eine halbjährlich aktualisierte Tabelle auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) (http://www.dgaki.de/leitlinien/S2k-leitlinie-sit/).

Messbarkeit des Therapieerfolgs

Es steht bislang leider kein Hauttest oder Laborparameter zur Verfügung, der nach Durchführung einer SIT deren Erfolg einwandfrei belegen könnte. Weder durch eine erneute PRICK-Testung, noch durch die wiederholte Bestimmung des allergenspezifischen IgEs oder anderer Marker im Blut lassen sich immun-modulatorische Wirkungen der Therapie im Einzelfall beweisen. Einzig eine nach Therapieabschluss durchgeführte titrierte Provokationstestung ist in der Lage, eine Toleranz gegenüber höheren Dosierungen des Allergens als zu Beginn der Therapie nachzuweisen. Diese Testungen sind jedoch sehr aufwendig und daher in der breiten Praxis kaum flächendeckend anwendbar. Als letzte Parameter bleiben daher in der Regel einzig die Angaben des Patienten bezüglich einer Linderung der Symptome und die nicht mehr notwendige bzw. deutlich verminderte Anwendung einer antiallergischen Begleitmedikation.

Weiterbildung

Allergologisch tätige Ärzte sollten darauf achten, dass der fachliche Nachwuchs nicht verloren geht. Aufgrund des in naher Zukunft zu erwartenden Ausscheidens von niedergelassenen Fachärzten mit der Zusatzbezeichnung Allergologie ist zu befürchten, dass nicht immer eine Nachbesetzung mit einer Kollegin oder einem Kollegen mit dieser Zusatzqualifikation möglich sein und sich die Versorgung der Patienten auf noch weniger Ärzte konzentrieren wird. Daher stehen die Kliniken in der Pflicht, hier die Weiterbildung zur Erlangung der Zusatzbezeichnung „Allergologie“ zu fördern und umzusetzen. Dies kann und muss auch insbesondere in enger Kooperation mit niedergelassenen Kollegen der verschiedenen Fachdisziplinen erfolgen, die selbstverständlich auch einen wichtigen Beitrag in der Weiterbildung zum Allergologen leisten können und dies zum Teil auch schon tun.

Als weitere Maßnahme ist eine Aufklärung der Grundversorger und der Allgemeinbevölkerung überfällig. Das nun von den Fachgesellschaften gemeinsam mit den Berufsverbänden und Therapieallergeneherstellern in Angriff genom-men „Aktionsforum Allergologie“ (http://www.aktionsforum-allergologie.de) kann nur der erste Schritt in diese Richtung sein.

Zu guter Letzt muss die Wertschätzung ärztlicher Leistungen auf dem Gebiet der Allergologie (auch finanziell) nachhaltig gestärkt werden, um nicht eine weitere Verschlechterung der Versorgungssituation zu riskieren. Unzweifelhaft ist mittlerweile, dass die unzureichende Behandlung zum Beispiel einer allergischen Rhinitis zu Folgeerkrankungen führt (insbesondere Asthma bronchiale) und damit die zu erwartenden Folgekosten deutlich größer sind als der frühzeitige Einsatz nachweislich wirksamer Immuntherapeutika [15,16].

So richtet sich zum Schluss der Appell:

1. an die hausärztlich tätige Ärzte, dass sie dafür sensibilisiert sind, dass es sich bei den Beschwerden der Patienten um eine allergische Erkrankung handeln könnte und eine Überweisung an einen allergologisch tätigen Facharzt veranlassen.
2. an die Allergologen, dass die SIT mit standardisierten und nachweislich wirksamen Präparaten nach qualifizierter Diagnostik häufiger bei Patienten angewendet wird.
3. an den ärztlichen Nachwuchs, sich von der Allergologie begeistern zu lassen und vorhandene Fort- und Weiterbildungsangebote reichlich zu nutzen.

Zum Autor

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Boris Haxel ist seit dem 01.07.2014 Chefarzt der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde am AMEOS Klinikum Haldensleben. Seine medizinische Laufbahn begann er im Jahre 2001 an der Universitätsklinik Mainz, wo er seine Ausbildung zum Facharzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde und die Weiterbildung zum Allergologen abschloss.


Literatur beim Verfasser

Korrespondenzanschrift:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Boris Haxel
Chefarzt der HNO-Klinik
Kiefholzstr. 27, 39340 Haldensleben
Tel: +49 (0)3904/474 160, Fax: +49 (0)3904/474 177
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!
Web: http://www.ameos.eu/hdl_hno.html