Status quo und Zukunftsausblick
Zardo P., Busk H., Tawab G. und Kutschka I.
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
An dieser Stelle soll eine kritische Bestandsaufnahme der minimalinvasiven onkologischen Thoraxchirurgie in Deutschland erfolgen, die sicherlich im internationalen Vergleich noch über erhebliches Entwicklungspotential verfügt, und das aktuell innovativste thoraxchirurgische Verfahren vorgestellt werden.
Wie in einer Reihe anderer Fachdisziplinen auch, gewinnen minimalinvasive Operationstechniken in der Thoraxchirurgie zunehmend an Bedeutung. Seit Erstbeschreibung einer anatomischen Lungenlappenresektion in Video-assistierter Technik (sogenannte VATS-Lobektomie; VATS = Video-assisted Thoracic Surgery) Anfang der 90er Jahre [1] setzt sich dieses Verfahren gegen anfängliche Bedenken nun schrittweise in Deutschland durch. Ursprüngliche Hauptargumente gegen videoassistierte onkologische Operationen an der Lunge waren eine vermeintlich suboptimale Übersicht während des Eingriffes sowie Sorgen hinsichtlich der notwendigen Radikalität bei Tumorresektion und Lymphadenektomie. Durch eine Reihe klinischer Studien konnte inzwischen belegt werden, dass dieses Operationsverfahren aus onkologischer Sicht den klassischen „offenen“ Techniken ebenbürtig ist und zusätzlich in Bezug auf postoperative Morbidität und Mortalität relevante Vorteile bietet [2-5]. So haben Patienten nach VATS-Lobektomie nicht nur deutlich weniger Schmerzen, sondern auch relevant seltener Vorhofflimmern, Atelektasen, Luftlecks sowie Pneumonien, was in Summe zu kürzeren postoperativen Liegezeiten führt [6, 7].
Nach eingehendem Staging einschließlich CT-Thorax, PET und Schädel-MRT sowie Sonographie des Abdomens können inzwischen selbst Patienten nach neo-adjuvanter Radio/Chemotherapie in dieser Technik operiert werden. Bullöses Emphysem, hohes Lebensalter (> 80 Jahre), ausgeprägte Adipositas (BMI > 40) oder eingeschränkte Lungenfunktion (FEV1 < 1,2 l) stellen aus unserer Sicht keine Kontraindikation für dieses Verfahren dar. Da aus unserer Erfahrung heraus die VATS-Lobektomie eine besonders schonende Technik darstellt, die eine frühzeitige postoperative Mobilisation ermöglicht und gerade im Vergleich zur konventionellen Thorakotomie zu deutlich weniger postoperativen Schmerzen führt, profitieren gerade Patienten mit klinischer Einschränkung in besonderem Maße von minimalinvasiven Therapieformen.
Status quo
Obwohl keine einheitliche Form der VATS-Lobektomie existiert, führen die meisten Zentren ihre Eingriffe in einer sogenannten „triportalen“ Technik durch: Analog zum Vorgehen bei einer konventionellen lateralen Thorakotomie wird der Patient zunächst in Seitenlage verbracht, der Operationstisch im Hüftbereich flektiert und soweit in umgekehrte Trendelenburg-Lage gebracht, bis der Oberkörper in Horizontallage verbleibt. In dieser Position erfolgt die Fixierung mittels evakuierter Vakuum-Matratze und der weitere Eingriff erfolgt in tiefer Narkose mit Einzellungenbeatmung. Nacheinander werden ein etwa 3-5 cm langer sowie zwei etwa 1 cm lange Schnitte angelegt, über die unter Einsatz einer 30°-Optik operiert werden kann (Abb. 1, S. 73). Unter direkter Sicht auf einem Monitor können so alle relevanten Strukturen dargestellt und präpariert werden. Hierzu zählen naturgemäß die in die Lunge ziehenden Gefäße (Pulmonalarterie- und vene) und Atemwege genauso wie die lokoregionären Lymphknoten (Abb. 1, S. 73). Durch den Einsatz sogenannter Endo-Stapler können vaskuläre und bronchiale Strukturen gezielt abgesetzt werden, wobei das Gerät vor der Gewebedurchtrennung beidseitige mehrreihige Klammernähte einbringt, die für eine sichere Abdichtung sorgen (Abb. 1, S. 73). Am Ende des Eingriffes wird der zu entfernende Lungenlappen mittels eines speziellen Bergebeutels aus dem Brustkorb entfernt und zur histologischen Diagnostik eingesandt. Komplettiert wird die Operation durch eine radikale Lymphadenektomie, welche über den beschriebenen Zugang ebenfalls problemlos durchführbar ist (Abb. 1). Insgesamt dauert die Prozedur etwa 90 Minuten und der Patient gelangt im Anschluss extubiert zur initialen Nachbetreuung in den Aufwachraum und anschließend am selben Tag auf Station zurück.
Zukunftsausblick
Durch konsequente Weiterentwicklung thorakoskopischer Instrumente und technologischen Fortschritt mit immer kompakteren Optiken sowie höheren Bildschirmauflösungen ist es inzwischen möglich geworden, auch ausgedehnte onkologische Operationen in minimalinvasiver Technik durchzuführen [8]. Eine Vielzahl von Operationsvideos, die über spezialisierte Websites abrufbar sind, live-Demonstrationen oder auch ein breites Angebot an VATS-Kursen haben zusätzlich dazu geführt, dass sich minimal-invasive Operationsformen auf breiter Front durchsetzen. Wichtigste Innovation der vergangenen Jahre war die Etablierung der sogenannten „uniportalen“ VATS durch die Arbeitsgruppe um Diego Gonzales Rivas [9], bei der auf die beiden zusätzlichen Inzisionen am unteren Brustkorbrand verzichtet wird (Abb. 2). Durch spezielle technische Kniffe ist es möglich, über lediglich eine einzelne, ca. 3 cm lange Inzision auch komplexe Eingriffe durchzuführen. Am Ende der Operation wird eine einzelne 28 Ch Drainage über den angelegten Zugang eingebracht, die in der Regel nach 2-3 Tagen entfernt werden kann (Abb. 2). Beschriebene Vorteile dieser Technik sind ein weiter reduziertes Operationstrauma, geringere postoperative Schmerzen und verbesserte kosmetische Ergebnisse bei gleichbleibend guter onkologischer Resektionsqualität [10]. Nachdem wir in unserer Abteilung zunächst klassische triportale Eingriffe durchführten, erfolgen an der Otto-von-Guericke-Universität zu Magdeburg inzwischen die Mehrheit der anatomischen Lobektomien genauso wie auch eine Vielzahl nicht-onkologischer Operationen in uniportaler Technik. Aus unserer Erfahrung heraus bestätigt sich eine gute intraoperative Übersicht, die gepaart mit einem geringen operativen Trauma und reduzierten Operationszeiten zu wenig postoperativen Schmerzen und kurzen Liegezeiten führt. Hinzu kommt, dass diese Form der minimalinvasiven Operationstechnik besonders gut erlernbar erscheint, und andere internationale Zentren direkt von konventionellen offenen auf uniportale Resektionen umstellen [11]. Dies sollte weitere Kliniken ermutigen, ebenfalls derartige Operationsformen einzuführen. Weitere technische Innovationen, wie beispielsweise neuartige 3D-Bildgebungssysteme oder abwinkelbare und um 360° drehbare Spezialinstrumente, erleichtern das Erlernen und Durchführen der Eingriffe zusätzlich und haben sich in unserem klinischen Alltag bewährt.
Perspektivisch sind noch einige evolutionäre Schritte denkbar. Während die Größe des Zugangs nicht weiter verringert werden kann, da ansonsten das Präparat nicht mehr aus dem Brustkorb entfernbar ist, könnten andere Lokalisationen für die Inzision gewählt werden. Liu et al. aus Taiwan haben über erste Erfahrungen mit einem subxiphoidalen Zugang berichtet, der dabei helfen könnte, Verletzungen der Interkostalnerven zu vermeiden und die Limitationen durch enge Zwischenrippenräume umgeht [12]. Ob diese Operationsform zu weiteren relevanten Verbesserungen führen wird, bleibt noch zu prüfen.
Roboter-assistierte Verfahren spielen in der Thoraxchirurgie derzeit nur eine untergeordnete Rolle. Das aktuelle DaVinci-System ist inzwischen über 10 Jahre alt und weist leider signifikante konstruktionsbedingte Nachteile auf. Obwohl es gutes visuelles Feedback, gepaart mit hoher mechanischer Präzision liefert, sind, technisch bedingt, multiple Zugänge für eine Lobektomie erforderlich und ein uniportales Vorgehen somit nicht machbar. Zukünftige Entwicklungen könnten jedoch sicherlich dazu führen, dass Roboter-assistierte Verfahren erneut an Popularität gewinnen.
Grundsätzlich bleibt die radikale Operation des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms im Stadium I und II für kurative Therapieansätze noch immer unerlässlich, und bietet als einziges Verfahren Aussicht auf definitive Heilung. Im Stadium Ia, mit 5-Jahres-Überlebensraten von über 65 % [13], kann im Gegensatz zum ebenfalls noch kurativ angehbaren Stadium IIb (5-JÜR 40 %) sogar auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet werden. Interessanterweise profitieren gerade ältere Patienten (> 80 Jahre) in besonderem Maße von einem chirurgischen Ansatz bei limitierten Tumorerkrankungen im Bereich des Thorax, da weniger das Alter als der Tumor prognosebestimmend ist [14]. Alte Patienten haben ein mit jungen Patienten vergleichbares Überleben nach Operation [14] und relativ gesehen häufiger lokal begrenzte Tumorstadien [15]. Wichtig ist in jedem Fall der Einsatz besonders schonender OP-Techniken. Video-assistierte Resektionsverfahren stellen gegenwärtig die am wenigsten invasive Operationsform in der kurativen Behandlung des Bronchialkarzinoms dar, und die uniportale Technik kann als letzte Evolutionsstufe dieses Verfahrens begriffen werden.
Fazit
Aus unserer Sicht stellt die uniportale VATS-Lobektomie gegenwärtig den GOLD-Standard für onkologische Resektionen beim Bronchialkarzinom im Stadium I und II dar, an dem sich andere Verfahren messen lassen müssen.
Literatur bei den Verfassern
Korrespondenzanschrift:
Dr. med. Patrick Zardo
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
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Tel.: +49 (0)3916714100
Fax: +49 (0)3916714127
Röntgenaufnahmen: Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R; Fotos: privat
