Reutemann, M.
Klinik für Plastische-, Brust und Ästhetische Chirurgie
Klinikum Magdeburg gGmbH

Übersicht zu den Möglichkeiten der plastisch-chirurgischen Versorgung

In einer alternden Gesellschaft unter Zunahme pflegebedürftiger, bettlägriger Patienten ist der Dekubitus ein stetiges Problem. Der vorliegende Artikel soll die praktisch-chirurgischen Möglichkeiten, die die plastische Chirurgie zur Deckung dieser Druckgeschwüre bietet, stark von eigens gewonnener klinischer Erfahrung geprägt, darstellen.

Prävalenz
Gesicherte Daten über das Dekubitusvorkommen in Deutschland liegen nicht vor, nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts (RKI) entwickeln jedoch jährlich ca. 40.000 Menschen in Deutschland einen behandlungsbedürftigen Dekubitus. Diesen Zahlen stehen – ebenfalls geschätzte – Kosten in Höhe von 1-2 Milliarden € gegenüber.¹

Grundlagen
Maßgebliche Ursache für die Entstehung eines Dekubitus ist bereits durch das lateinische Wort decumbo (sich niederlegen) beschrieben. Hierbei gilt die Formel „Druck x Zeit“.
Wird durch äußeren Druck der Kapillardruck der Gefäße überschritten, kommt es aufgrund der manifesten kapillären Kompression zu trophischen Störungen des Gewebes. Verschiedene Autoren (u.a. Yamada und Burton, K.-D. Neander) wiesen in Studien bereits in den 50er Jahren nach, dass Druckwerte zwischen 32-70 mmHg als kapillärer Verschlussdruck anzusehen sind, deren Überschreitung die Unterbrechung der Sauerstoffversorgung der Zellen mit folgender Hypoxie und eine Absenkung des Sauerstoffpartialdruckes auf 0 mmHg bewirkt. Daraus resultierende anaerobe Stoffwechselprodukte wirken aufgrund ihres sauren pH-Wertes toxisch auf das Gewebe.
Der Anstieg dieser sauren Stoffwechselprodukte löst beim gesunden Menschen eine reflexartige Umlagerung und so eine Entlastung des belasteten Gewebes aus.

Bei kranken und oder älteren Patienten sind diese Reflexe meist nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr vorhanden. Die entlastende Umlagerung wird nicht mehr im ausreichenden Maße durchgeführt und der pH-Wert im Gewebe sinkt. Auf diese Übersäuerung des Gewebes reagiert der Körper durch Weitstellung der Gefäße, so dass diese Hautareale stärker durchblutet werden. Eine nicht wegdrückbare Rötung der Haut entsteht – ein Dekubitus I. Grades.²

Ursachen
Die Ursachen für den Ausfall des o. g. Reflexes sind multifaktoriell und können in intrinsische und extrinsische Faktoren unterschieden werden.

Intrinsische Faktoren:
Hierbei handelt es sich um den Patienten selbst betreffende Faktoren, die nur bedingt beinflussbar sind. Alter oder reduzierte Mobilität (Paresen) stellen die Hauptfaktoren dieser Risikokategorie. Eine bestehende Exsikkose trocknet die Haut aus und erhöht Ihre Vulnerabilität. Zusätzlich kann der Flüssigkeitsmangel zu einer Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit führen.

Starke Abweichungen des Körpergewichtes vom Normalgewicht (body mass index zwischen 20-25 k/m2) können die Entstehung eines Dekubitus ebenfalls beeinflussen. Entweder sind die Prädilektionsstellen nicht ausreichend mit Gewebe gepolstert oder durch kräftige Gewebsschichten werden negative Scherkräfte begünstigt. In der multifaktoriellen Betrachtung der Patienten ist eine Einschätzung des Ernährungszustandes elementar, v. a. hinsichtlich einer etwaigen operativen Versorgung. Eine Mangelernährung (da einseitig ausgerichtet), die auch bei einem adipösen Patienten möglich ist, begünstigt nicht nur die Entstehung, sondern behindert auch die Heilung eines Dekubitus. Eine bestehende Inkontinenz kann die Haut zusätzlich schädigen.
Polyneuropathien z.B. bei diabetischen Grunderkrankungen vermindern die Sensibilität in den gefährdeten Bezirken und erhöhen dadurch die Gefahr, keine ausreichende Druckentlastung gefährdeter Bezirke zu realisieren.

Extrinsische Faktoren:
Faktoren, die durch das Umfeld des Patienten bestimmt werden und sich im günstigsten Falle positiv durch Mobilisierung oder Pflege beeinflussen lassen, werden als extrinsische Faktoren bezeichnet.

Feuchtigkeit durch Schwitzen und Fieber führt zu einem Aufquellen der oberen Hautschichten. Diese ist dadurch eher vulnerabel und kann eine Eintrittspforte für Keime und Infektionen bieten. Unsachgemäßer Gebrauch von Pflegemitteln, mangelnde oder übertriebene Hygiene können den Schutzmantel der Haut weiter schwächen. Falsche Hebe- und Lagerungstechniken können über Scherkräfte das Gewebe darüber hinaus schädigen. Gerade beim älteren Patienten kann es aufgrund des abgenommenen Hauttugors über Verdrillung von Gefäßen bis zur Abscherung gesamter Hautschichten kommen.

Skalen
Als Instrumentarium zur Einschätzung des Dekubitusrisikos auf Grund intrinsischer Faktoren haben sich Skalen als günstig erwiesen, auf denen für verschiedene Kategorien (beispielsweise geistiger Zustand, körperlicher Zustand, Beweglichkeit,...) Punkte vergeben werden. Patienten unter einer bestimmten Punktzahl gelten dann als gefährdet. 1985 wurde die von Norton in den 1950er Jahren entworfene Skala modifiziert und gilt seitdem als modifizierte Norton Skala (siehe Tab. 1), neben der Braden Skala (siehe Tab. 2) als Standard der Einschätzung eines Dekubitus-Risikos.

Tab. 1: Modifizierte Norton Skala (Quelle: EPUAP)

Tab. 2: Braden Skala (Quelle: EPUAP)

Einteilung

Die bekannte Dekubitus-Einteilung nach Seiler aus dem Jahre 1979, die vor allem den Wundzustand nach Stadien beschrieb, wurde 2010 durch die Empfehlung der EPUAP („European Pressure Ulcer Advisory Panel“) mit einer Beurteilung des Schweregrades des Dekubitus abgelöst.

Grad I:
Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe.

Grad II:
Teilzerstörung der Haut bis zur Dermis, die als flaches, offenes Ulkus mit einem rot- bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Es kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen.

Grad III:
Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fettgewebe kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen.

Grad IV:
Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Beläge oder Schorf können vorkommen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor.

Prophylaxe
Das Auftreten eines Dekubitus zu verhindern ist weiterhin eine große Herausforderung, aber eine stetig nicht zu vernachlässigende präventive Orientierung. Unter absehbarer Zunahme der pflegebedürftigen Patienten kommt dieser Aufgabe eine weiter wachsende Bedeutung zu. Zur Verfügung stehen hier verschiedenste Hilfsmittel, die auf eine Druckentlastung abzielen. Diverse Lagerungstechniken (z.B. 30°-Seitlagerung) sind Standard in der Krankenpflege. Im klinischen Alltag haben sich vor allem die Wechseldruckmatratzen durchgesetzt. Dabei werden verschiedene Luftkammern abwechselnd mit Luft aufgepumpt. Dadurch wird eine mehrfache, wechselnde Druckentlastung geboten.

Die beste Druckentlastung mit einer Verteilung der Belastung gleichmäßig auf den gesamten Körper ist durch die „Air-fluidised-Therapie“-Technik möglich (Bilddokumentation siehe einschlägige Publikationen).

Dabei liegt der Patient in einer Wanne, gefüllt mit 100 +/- 50 μm großen Sodakalkglas-Kugeln. Diese werden über eine starken Luftstrom verwirbelt und der Patient sinkt dadurch teils in die Masse und wird praktisch schwebend gelagert. Die Temperatur dieses Luftstromes ist variabel. Durch ein semipermeables Tuch werden die Glaskugeln im Bett gehalten und Flüssigkeiten können durch die Membran in das Bett abgegeben werden. Darin verklumpen die Glaskugeln und sinken zu Boden (Katzenstreu-Effekt).
Aufgrund dieser Eigenschaften ist dieses System unverzichtbar in der postoperativen Lagerung nach Deckung eines Dekubitus mit lokalen Lappenplastiken. Für den täglichen Einsatz zur Prophylaxe des Dekubitus ist es jedoch nicht geeignet. Aufgrund der schwebenden Lagerung des Patienten ist eine Mobilisierung erschwert, einige Patienten klagen über Übelkeit und der Flüssigkeitshaushalt muss engmaschig kontrolliert werden. Zusätzlich erschweren das hohe Gewicht (Leergewicht ohne Patient: 870 kg [!]) und die hohen Kosten seinen flächendeckenden Einsatz.

Allgemeine Therapierichtlinien
Die Therapie des Dekubitus zielt im optimalen Falle nicht nur auf die Lokalbehandlung, sondern auch auf die Kausaltherapie ab. Im Kausalansatz sollte zwingend ein Ernährungsstatus erhoben werden, um ggf. vorhandene Mangelernährungszustände zu erkennen und zu beheben. Eine operative Versorgung ist durch eine Mangelernährung ebenfalls oftmals erschwert. Eine supportive hochkalorische Ernährung ist oftmals jedoch aufgrund einer katabolischen Stoffwechsellage des Patienten nur durch geringen Anstieg von Albumin und Gesamtprotein gekennzeichnet und objektivierbar. Diese katabole Stoffwechsellage durch anabole Steroide zu durchbrechen, ist bislang wenig untersucht. Einzelbeschreibungen beziehen sich hierbei lediglich auf Verbrennungspatienten 3 und mit HIV-Infektionen verbundenen Gewichtsverlust 4 bei Männern.
Neben der Ernährung sollte eine Optimierung etwaiger z.B. metabolischer Grunderkrankungen vorgenommen werden.

Dekubitus Grad I
Konservative Therapie unter Optimierung der intrinsischen und extrinsischen Faktoren. Wenn noch nicht vorhanden, Lagerung des Patienten auf einer Wechseldruckmatratze. Regelmäßiges Lagern unter Entlastung des Dekubitus. Der Einsatz von „Franzbranntwein“ (führt zur Austrocknung der Haut) und Zinksalbe in diesem Stadium ist nach Ansicht des Autors nicht sinnvoll.

Dekubitus Grad II
Die konservative Therapie entspricht der Behandlung einer chronischen Wunde. Die veröffentlichten S3-Leitlinien der AWMF bezüglich der Lokaltherapie chronischer Wunden verweisen hierbei oft auf mangelhafte Studien mit nur limitiertem Studiendesign hinsichtlich der jeweiligen Intention und geringem Evidenzlevel. Eine schematische Therapieempfehlung, aufbauend auf diesen Leitlinien, ist daher nicht wirklich möglich. Die genannten Behandlungsempfehlungen sind dementsprechend als Autorenmeinung, basierend auf der persönlichen Erfahrung, anzusehen:
- Regelmäßige Reinigung des Dekubitus mit desinfizierenden Lösungen
- Phasengerechte Wundversorgung unter Berücksichtigung des Wundstatus
- Bei Infektionszeichen lokale Behandlung mit jodhaltigen Salben, Fettgaze und Saugverband.

Kommentar: Weichschäume ggf. mit silberhaltigen Zusätzen sind möglich, da Weichschaumverbände die Granulation verbessern können. Oftmals werden diese aber überdimensional – da vorgefertigt – angewendet und können zu einer weiteren Hautreizung und Schädigung führen. Der Einsatz von Hydrokolloidverbänden wird vom Autor kritisch gesehen, denn es kann zu einer Mazerierung der umgebenden Haut und Superinfektion unterhalb des Hydrokolloids aufgrund der unvermeidlichen bakteriellen Besiedelung kommen.

Dekubitus Grad III
Oftmals sind nekrotische Gewebsanteile vorhanden, die eine konservative Therapie und Ausheilung des Dekubitus behindern. In diesem Falle sollte zunächst eine operative Therapie im Sinne eines chirurgischen Debridements erfolgen. Bei kleineren Defekten oder inoperablen Patienten kann u. U. ein biologisches Debridement (Madentherapie) erfolgreich sein. Eine enzymatische Behandlung von Nekrosen ist aus Sicht des Autors obsolet, da es hierbei zu einer generellen Auflösung von Nekrosen und teilweise angrenzendem Gewebe kommt und oftmals eine Infektion der Wunde resultiert.

Zur Unterstützung der Granulation ist ein feuchtes Wundklima anzustreben. In der Klinik des Autors wird dies v. a. durch die Anwendung eines Polihexanid-Gels (Lavasept-Gel®, Prontosan-Gel®) in Kombination mit einer Fettgaze realisiert. Optimal ist dabei ein 2 x täglicher Verbandswechsel. Dies ist im ambulanten Bereich meist schwer zu verwirklichen.

Bei Vorliegen von Wundtaschen muss peinlich darauf geachtet werden, dass keine Verbandsmaterialien beim Verbandswechsel verbleiben. Dies ist bei Anwendung von Alginaten ein häufiges Problem und bedarf unbedingter Beachtung. Ein operativer Defektverschluss sollte dem Patienten angeboten werden, ist aber nicht zwingend erforderlich.

Dekubitus Grad IV
Operative Versorgung mit plastischer Deckung des Dekubitus erforderlich.

Operatives Behandlungskonzept der Klinik für Plastische-, Brust- und Ästhetische Chirurgie am Klinikum Magdeburg gGmbH
Die Vorstellung, stationäre Aufnahme und Planung der operativen Versorgung eines Dekubitus erfolgt in der Klinik des Autors nach folgendem Flussdiagramm (siehe Abb. 1). Das wirkliche Ausmaß eines Dekubitus ist von außen nur schwer zu beurteilen.

Erst das chirurgische Debridement lässt die wahren Ausmaße des wie ein Eisberg entstehenden Dekubitus ermessen. Dies resultiert aus der guten Druckbeständigkeit der Haut im Vergleich zu dem darunter liegenden Fett- und Muskelgewebe. Oftmals ist die Nekrose dieser Gewebsschichten deutlich ausgeprägter als die Hautnekrose erahnen lässt.
Soweit es möglich ist, erfolgt die Ausschneidung des Dekubitus nach Anfärbung mit Methylenblau in Pseudotumortechnik. Dadurch wird die Kapsel des Dekubitus, welche oftmals mit Keimen durchsetzt ist, entfernt. Die chronische Dekubituswunde wird hiermit in eine frische Wunde überführt (siehe Abb. 2).

Zur weiteren Wundkonditionierung und Bildung von Granulationsgewebe erfolgt dann die Anlage eines Vakuumverbandes. Abstrichentnahmen sind obligat, eine antibiotische Therapie in diesem Stadium jedoch nicht.
Der Dekubitus als chronische Wunde zeigt eine spezifische bakterielle Kolonisation durch ortsständige Keime. Eine Wundinfektion stellt eine bedeutende Komplikation dar, verlängert den stationären Aufenthalt und steigert die Anzahl notwendiger Revisionseingriffe.

Eleck ⁵ konnte zeigen, dass eine Besiedelung der intakten Haut mit mehr als 10 5 Keimen/ml eine lokale Entzündung produziert. Zusätzlich ist auch die Einheilung von Hauttransplantaten und Lappenplastiken in Anwesenheit von mehr als 105 Keimen/ml deutlich reduziert. ⁶ In chronischen Wunden können jedoch mehr als 10 5 Keime/ml über lange Zeit persistieren, ohne dass sich klinische Anzeichen einer Infektion nachweisen lassen. Eine quantitative Keimbeurteilung ist daher als prognostischer Parameter nicht geeignet. ⁷ Aus diesen Daten kann geschlossen werden, dass eine antibiotische Therapie der besiedelten Wundflächen nicht erforderlich ist.

Mit dem Ziel des Defektverschlusses steigt die Bedeutung der Keimeradikation zur Vermeidung oder Beherrschung einer entstehenden Wundinfektion. Damit aus einer Wundbesiedelung keine Wundinfektion entsteht, ist es notwendig, bereits intraoperativ zum Zeitpunkt der plastischen Deckung mit einer gezielten Antibiose zu beginnen. ⁸ Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Keimanzahl und der Einheilung etwaiger Lappenplastiken und damit der vollständigen Wundheilung. Die vor und nach dem initialen Debridement gewonnenen Abstriche werden auf Erreger und Resistenzlage getestet und bieten die Grundlage zur Planung der antibiotischen Therapie.
Aufgrund der Inzidenz multiresistenter Keime sind hier oftmals Reserveantibiotika notwendig. Am Tag der Defektdeckung wird das sich gebildete Granulationsgewebe erneut mit Methylenblau angefärbt und wenn möglich in Pseudotumortechnik entfernt. Die Vakuumversiegelung dient ausschließlich dazu, eine Einsprossung von Gefäßen anzuregen. Das sich gebildete Granulationsgewebe jedoch muss potenziell als mit Bakterien durchsetzt angesehen werden.

Zur Sicherung der Lappeneinheilung ist eine absolute Druckentlastung in Kombination mit einer sauberen, trockenen Wunde notwendig. Dies wird durch die Lagerung im Glaskugelbett erreicht. Diese Lagerung wird für 7-10 Tage durchgeführt.

Lappenplastiken

Zur Defektdeckung ausgedehnter Dekubitalulcera stehen multiple Lappenplastiken zur Verfügung. In der überwiegenden Anzahl sind lokale Lappenplastiken ausreichend, auch ausgedehnte Defekte zu verschließen. Freie Lappenplastiken oder die Exartikulation von Gliedmaßen, um durch den dadurch gewonnenen Weichteilmantel eine Defektdeckung zu erreichen, sind als ultima ratio zu betrachten.

Präsakraler Dekubitus
Da das Os saccrum nur durch eine dünne Weichteildecke bedeckt ist, entstehen an dieser Prädilektionsstelle beim bettlägerigen Patienten sehr schnell ausgedehnte Dekubitalulcera. Zur Deckung in diesem Bereich steht Gewebe aus dem Versorgungsbereich der A. glutea superior et inferior zur Verfügung. Dabei wird der Gesäßmuskel mit dem darüber liegenden Haut-/Fettgewebe mobilisiert und in den Defekt eingeschwenkt. Dieser Lappen kann je nach Bedarf einseitig oder beidseitig zur Defektdeckung verwendet werden (siehe Abb. 3).
Grundsätzlich sind diese Lappenplastiken auch als reine fasziokutane Lappenplastiken möglich, ohne den darunter liegenden M. glutaeus zu mobilisieren. Jedoch hat sich in der Erfahrung des Autors gezeigt, dass Lappenplastiken mit integriertem Muskel weniger zu Rezidiven neigen. Bei nur temporär bettlägerigen Patienten ist jedoch eine vollständige Mobilisierung des M. glutaeus nicht möglich, da ansonsten der Stand beeinträchtigt werden würde. Partielle Muskelrotationen sind jedoch problemlos durchführbar (siehe Abb. 4).

Sitzbeindekubitus
Im Bereich des Sitzbeines entsteht v. a. bei Rollstull-abhängigen Patienten sehr häufig ein Dekubitus. Dieser reicht sehr schnell bis auf den Sitzbeinknochen und benötigt daher eine ausreichende Weichteilbedeckung, damit dem Patienten das Sitzen wieder ermöglicht wird. Als Lappenplastik in diesem Bereich kann u.a. der „posterior-thigh“-Lappen verwendet werden. Es handelt sich hierbei um einen fasziokutanen Schwenklappen, der seine Blutversorgung über einen absteigenden Ast aus der A. glutea inferior erhält (siehe Abb. 4).

Dekubitus über dem Trochanter
Der Trochanter major im Bereich des Oberschenkels ist eine weitere Prädilektionsstelle zur Entwicklung eines Dekubitus. Durch eine vollständige Seitenlage werden im Bereich des Trochanters die Druckwerte schnell überschritten. Daher ist bei der Lagerung eines Patienten unbedingt die 30°-Seitlagerung zu beachten. Bei Defekten in diesem Bereich wird der M. tensor fasciae latae zur Defektdeckung verwendet. Hierbei handelt es sich um einen fasciokutanen Lappen, da der muskuläre Anteil sehr klein ist (siehe Abb. 4).

Fersendekubitus
Im Bereich der Ferse sollte nach Möglichkeit wieder die sehr gut belastbare Fußsohlenhaut verwendet werden. Dies ist vor allem bei nur temporär bettlägerigen Patienten (Trauma-Patienten, Druck im Gips [!]) von Bedeutung. Der von der Klinik verwendete „instep-island“-Lappen verlagert Fußsohlenhaut, gestielt an der medialen plantaren Arterie aus dem beim normalen Gang nicht belasteten Fußgewölbe in den Defekt. Der Hebedefekt wird in diesem Bereich mit einem Spalthauttransplantat versorgt (siehe Abb. 4).

Resumé
Die Behandlung des Dekubitus wird in einer alternden Gesellschaft u.a. mit der Zunahme von Demenzkranken weiter an Bedeutung gewinnen. Da die alleinige Verwendung von speziellen Lagerungsmitteln und Betten nicht ausreicht, um die Entstehung eines Dekubitus zu verhindern, können nur durch geschultes Personal die notwendigen Umlagerungen erfolgen. Jedoch sind die notwendigen personellen Ressourcen in Zeiten des Kostendruckes immer schwieriger in notwendiger Menge bereitzustellen und weiterführend permanent zu gewährleisten.

Vermehrt wird in letzter Zeit – aus eigener Erfahrung heraus beurteilt – auch die Haftungsfrage bei der Entstehung des Dekubitus durch die Kostenträger gestellt. Ob die Kostenträger jedoch auch Regressansprüche stellen, ist dem Autor nicht bekannt.
Die Behandlung des Dekubitus ist multifaktoriell und muss unbedingt alle intrinsischen und extrinsischen Faktoren berücksichtigen und nach Möglichkeit optimieren. Ob eine zusätzliche Behandlung des kachektischen Patienten mit anabolen Steroiden sinnvoll ist, bleibt abzuwarten.
Die Anmerkungen v. a. zur konservativen Behandlung geben die Meinung des Autors und eher nicht die vertretene Lehrmeinung wieder.

Grundsätzlich sollte eine chirurgische Versorgung des Dekubitus in Einrichtungen erfolgen, die konzeptionell bis hin zur plastischen Deckung die gesamte Breite des operativen Portfolios zur Verfügung stellen. Ist jedoch postoperativ die weitere Mobilisierung und Prophylaxe nicht möglich, wird es trotz ausgefeilter Konzepte zu einem Rezidiv des Dekubitus kommen.

Literatur beim Verfasser

Korrespondenzanschrift:
Dr. med. Mathias Reutemann
Chefarzt der Klinik für
Plastische-, Brust und Ästhetische Chirurgie
Klinikum Magdeburg gGmbH
39130 Magdeburg