Wertgen T.
KMG Klinikum Havelberg GmbH
Klinik für Innere Medizin, Funktionsabteilung Sonographie

In den letzten beiden Jahrzehnten hat der klinische Einsatz der Thoraxsonographie erheblich zugenommen. Sowohl in der Notfallsituation, auf der Intensivstation oder auch im ambulanten Bereich hat die Thoraxsonographie inzwischen ihren festen Platz gefunden.
Im vorliegenden Artikel werden im Überblick die praktische Durchführung und die wesentlichen Einsatzmöglichkeiten der Thoraxsonographie dargestellt.

Durchführung der Untersuchung
Gerätetechnisch sind hochauflösende Linearschallköpfe (5-10 MHz) für die Sonographie der Thoraxwand sowie der parietalen Pleura geeignet. Sonden mit 10-13 MHz sind zusätzlich geeignet zur Beurteilung der Lymphknoten, der Pleura sowie der Lungenoberfläche. Die Lungenuntersuchung ist mit einem Konvex- oder Sektorschallkopf von 3-4 MHz möglich.

Wenn möglich, erfolgt die Untersuchung am sitzenden Patienten in In- und Exspiration. Eine spezifische Vorbereitung von Seiten des Patienten ist nicht erforderlich. Zum verbesserten Zugang über die Intercostalräume können die Arme angehoben oder hinter dem Hinterkopf verschränkt werden. Zunächst erfolgt eine Untersuchung entlang der Längslinien am Thorax (Parasternallinie, mittlere und laterale Claviculalinie, vordere und mittlere Axillarlinie, laterale und mediale Scapulalinie und Paravertebrallinie von ventral nach dorsal) im Anschluss transversale Schnittführung parallel zum Rippenverlauf in den Intercostalräumen. Die dorsale Untersuchungstechnik ist am ehesten geeignet, einen raschen Überblick über die Lungensituation sonographisch zu gewinnen.

Indikationen
Die Thoraxsonographie eignet sich im Rahmen symptombezogener Indikationen, z. B. Thoraxschmerz, auffallender Auskultations- oder Perkussionsbefund bzw. tastbarer Befund ohne sichtbare Einflussstauung. Ebenso ist die Untersuchung geeignet zur Ergänzung radiologischer Untersuchungsmethoden wie CT oder MRT, zur Differenzierung solider oder liquider peripherer Prozesse, Erfassung von Infiltrationen der Pleura- bzw. Thoraxwand sowie zur Darstellung der Situation von Herdbildungen und ihrer Umgebung.

Die Methode eignet sich ebenso zur zielführenden Bildgebung im Rahmen einer Biopsie bzw. Punktion oder therapeutischen Drainage. Als orientierende bildgebende Suchmethode ist sie geeignet im Rahmen der Schwangerschaft, Stillzeit bzw. auch bettseitig auf der Intensivstation.

Klinische Einsatzmöglichkeiten
Pneumonie und Lungenembolie
Die Ausdehnung einer Pneumonie wird oft unterschätzt. Zentral gelegene Pneumonien können im Ultraschall häufig übersehen werden infolge der Schalltotalreflexion bei Luft. Interstitielle Veränderungen sind meist ebenfalls nicht eindeutig identifizierbar.

Die Pneumonie weist verschiedene sonomorphologische Kriterien auf:

• leberähnliches Frühstadium
• linsenförmige Lufteinschlüsse
• Bronchoaerogramm
• Fluidobronchogramm (poststenotisch)
• unscharf und zeitlich begrenzt
• Reverberationsechos am Rand
• echoarm bis echolos bei Abszedierung (Mikroabzesse).

Bei der farbcodierten Duplexsonographie zeigt sich eine gleichmäßig verstärkte Durchblutung mit regulärem Gefäßverlauf, verstärkt im gesamten Infiltrat.
Lungeninfarkte hingegen sind schlecht oder nicht durchblutet, Tumore weisen im Unterschied zur Pneumonie ein irreguläres Durchblutungsmuster auf. Karzinome sind meist am Rand stark durchblutet und zeigen aufgrund von Neovascularisation ein typisches korkenzieherartiges Gefäßbild. Ebenso können Komplikationen der Pneumonie wie zum Beispiel Lungenabszesse oder Pleuraergüsse sonomorphologisch rasch festgestellt werden. Eine gezielte Punktion ist ebenfalls mit Unterstützung der Thoraxsonographie möglich.

Nur in Zusammenschau der klinischen Symptomatik, des klinischen Befundes und des Röntgen-Thoraxbildes ist eine sichere Interpretation des sonographischen Befundes möglich. Der große Vorteil der Thoraxsonographie liegt neben dem Erkennen von o. g. Komplikationen in der gezielten Interventionsmöglichkeit sowie der Verlaufskontrolle.

Lungenembolie und Lungeninfarkt
Bei Auftreten einer Lungenembolie lassen sich sehr häufig schallbare pleurale Läsionen darstellen. Bei Lungenfrühinfarkten wird ein Alveolarödem erkennbar. Das typische sonomorphologische Bild zeigt kleine, pleural basierte trianguläre oder leicht gerundete Herde. Die Thoraxsonographie hat ihren besonderen Schwerpunkt im Bereich der Pleura viszeralis sowie der Subsubsegmentarterien, geringer im Bereich der Subsegmentarterien. Andere Methoden wie z. B. die Echokardiographie haben ihren Schwerpunkt im Bereich der A. pulmonalis. Das Spiral-CT ist empfindlich für Veränderungen im Bereich der A. pulmonalis sowie der Lobärarterie, geringer im Bereich der Segmentarterien. Kombiniert man die Thoraxsonographie mit der Echokardiographie sowie der Beinvenenkompressionssonographie, so liegt die Treffsicherheit über 90%.

Pleuraergüsse
Die normale Pleura parietalis ist darstellbar und erkennbar im sonographischen Bild als dünner weißer Strich. Die normale Pleura visceralis ist infolge Totalreflexion an der Oberfläche der lufthaltigen Lunge nicht darstellbar. Bereits geringste Pleuraergussmengen ab ca. 5 ml sind sonographisch darstellbar, hier ist die Sensitivität höher als im Thoraxröntgen, insbes. bei Behelfsaufnahmen im Liegen. Bei Exsudaten finden sich in der Regel echogene Strukturen. Verdickte oder knotige Pleuraveränderungen, Septen und Kammerungen kommen ebenfalls nur bei Pleuraexsudaten vor, Transsudate sind echofrei. Die Differenzierung zwischen Mesotheliom, Karzinose und Schwarte kann schwierig sein und bedarf neben einer Anamnese und klinisch funktioneller Untersuchung (z. B. Bodyplethysmographie) auch der weitergehenden radiologischen Diagnostik wie der Computertomographie. Im klinischen Alltag ist es wichtig, die Menge eines Pleuraergusses in geringfügig (nicht punktionswürdig), mäßiggradig und ausgedehnt (punktionswürdig) zu differenzieren. Führend bleibt immer der klinische Befund, zum Beispiel Atemnot, sowie die sonographisch dargestellten Sekundärveränderungen, wie z. B. eine Kompressionsatelektase. Die Ergussmenge exakt zu bestimmen, ist sonographisch nicht möglich. Zur Abschätzung der Menge des Ergussvolumens ist folgende Formel hilfreich:
Ergussvolumen V in ml = max. Ergusshöhe (ME) in cm in Bezug zu der lateralen Thoraxwand + Messung des basalen Zwerchfell-Lungen-Abstandes (ZL) in cm im Bereich der Kompressionsatelektasenspitze x 70.

Auch dieser Messwert ist lediglich eine grobe Abschätzung des Ergussvolumens, da beispielsweise die variable geometrische Form während der Respiration nicht berücksichtigt werden kann. Für die klinische Praxis ist es häufig ausreichend, die maximale laterale Ergussausdehnung in cm anzugeben.

Kompressionsatelektasen finden sich bei Pleuraergüssen in Abhängigkeit von der Ergussmenge. Diese stellen sich schmal und spitzwinklig dar, z. T. frei flottierend innerhalb des Ergusses in Abhängigkeit von der Respiration. Die Atelektase muss abgegrenzt werden von Infiltraten und Lungenkonsolidierungen wie beispielsweise Lungeninfarkt und Pneumonie. Das typische Echomuster ist mäßig echogen mit Lufteinschlüssen. Bei Inspiration werden auch die Atelektasen besser belüftet, hierdurch kommt es manchmal zu einer darstellbaren Verkleinerung. Bei Atelektasen infolge stenosierender Prozesse zeigt sich eine kaum oder gar nicht ausgeprägte Atemvariabilität, ebenso fehlt häufig der Pleuraerguss oder ist nur in sehr geringer Menge darstellbar.

Bei Kompressionsatelektasen sieht man in vielen Fällen eine zipfelmützenartige keilförmig homogene, manchmal auch echoarme Transformation, die sich zum lufthaltigen benachbarten Lungengewebe nur unscharf abgrenzt. Bei einer obstruktiven Atelektase stellt sich das Lungengewebe im Sinne einer Hepatisation dar. Bei Lappenatelektasen ist die Begrenzung relativ scharf zum belüfteten Lungengewebe.

Pneumothorax
Im klinischen Alltag ist die Differenzierung eines Pneumothorax wichtig:

• fehlendes Gleitzeichen
• keine Atembewegung
• grobe Wiederholungsechos
• fehlende Darstellung des Pleuraspaltes
• bei Seropneumothorax zusätzlich beweglicher Luft-Wasser-Spiegel, hyperechogene Reflektoren (Luftbläschen) im Erguss.

Der typische pleurale Sonoreflex ist durch die Luft im Pleuraspalt verbreitert. Die Atembewegung und Atemverschieblichkeit der Pleura ist erheblich eingeschränkt bzw. überhaupt nicht mehr nachweisbar. Die Reverberationsechos stellen sich in einer vergröberten Form dar, hier ist ebenfalls der Vergleich mit der gesunden Lungenseite wegweisend. Eine Bestimmung der Luftausdehnung im Pleuraspalt ist sonographisch nicht möglich. Ein Hämatothorax kann jedoch sicher erkannt werden. Sollte ein Hautemphysem vorliegen, so kann die sonographische Beurteilung erschwert bzw. nicht mehr möglich sein.

Lungentumore
Sonographisch stellen sich Lungenkarzinome meist leicht bis mittelstark echogen dar, ihre Struktur ist häufig rund, oval oder polyzyklisch mit Infiltration der Umgebung. Ein perifokales Ödem stellt sich eher unscharf begrenzt dar. Eine histologische Differenzierung ist durch reine Ultraschallkriterien nicht möglich. Auch Verkalkungen stellen kein sicheres benignes Kriterium dar. Sicher beurteilt werden kann das Stadium einer eventuellen Tumorinfiltration in die Pleura parietalis durch direkte Darstellung sowie verminderte Verschieblichkeit der Pleura. Im Farbdoppler zeigt sich häufig eine unregelmäßige Gefäßanordnung mit Betonung des Tumorrandes. Der Vorteil der Thoraxsonographie liegt hier in der gezielten Punktionsmöglichkeit von thoraxwandnahen Veränderungen. Gezielt können peripher gelegene Tumoren, die bronchoskopisch nicht erreicht werden können, dargestellt und punktiert werden.

Zusammenfassung
In diesem kurzen Überblickartikel konnten nur die wesentlichen und klinisch häufigen Einsatzbereiche der Thoraxsonographie dargestellt werden. In der Hand des geübten Untersuchers ist die Methode im klinischen Alltag bei zahlreichen Fragestellungen wie Thoraxschmerz, Fieber oder Dyspnoe nicht mehr wegzudenken. Sie steht beliebig zur Verfügung und ist bettseitig durchführbar selbst bei Intensivpatienten oder klinisch kaum kooperativen Patienten. Die Sonographie zeigt nicht nur die betroffenen Strukturen in der Peripherie der Lunge, sondern ist zudem auch eine unterstützende Methode zur gezielten Punktion von Flüssigkeit und Gewebe. Weiterhin hat die Thoraxsonographie erhebliche Bedeutung als Verlaufskontrolle von beispielsweise Pleuraergüssen oder Pneumonien, so dass radiologische Verlaufskontrollen reduziert werden können. Im Zusammenspiel mit anderen sonographischen Methoden wie Echokardiographie und Dopplersonographie hat sie einen festen Platz im Rahmen der Diagnostik von Lungenarterienembolien.

Bei weitergehendem Interesse wird auf die inzwischen umfangreiche Literatur verwiesen, insbesondere auch auf den „Klassiker“ von Prof. Dr. Gebhardt Mathis: Bildatlas der Lungen- und Pleurasonographie.

Literatur beim Verfasser

Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. T. Wertgen
KMG Klinikum Havelberg GmbH
Domherrnstraße 10, 39539 Havelberg
Tel. 039387-71230
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