Bilsing B.*¹, Anger B.*¹, Meyer F.²
¹ Rehabilitationsklinik Bad Salzelmen, Waldburg-Zeil Kliniken, Fachklinik für Orthopädie, Onkologie und Pneumologie (BGSW), Schönebeck-Salzelmen
² Klinik für Allgemein-, Viszeral- & Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg

*) Beide Autoren B.B. & B.A. sind in gleicher Weise an Manuskriptidee, Konzeption, Entwurf, Korrektur, Einreichung und Revision beteiligt, weshalb sie gleichberechtigt als Erstautor fungieren.

Erstveröffentlichung des Artikels unter Originaltitel „Onkologische Rehabilitation bei gastrointestinalen Tumorerkrankungen“ in: Zentralblatt für Chirurgie 2015; 140(04): 382-389, DOI: 10.1055/s-0034-1382845, © Georg Thieme Verlag

Die onkologische Rehabilitation ist im Sozialgesetz verankert. Die Aufgabenstellung ist eine andere als im Akutkrankenhaus. Neben der Behandlung einer Vielzahl spezifischer somatischer Probleme stehen die psychoonkologische Betreuung sowie die sozialmedizinische Beratung und Beurteilung im Mittelpunkt.

Medizinische Rehabilitation nach teils ausgedehnten Krankenhausbehandlungen (Herzinfarkt, Organtransplantation, zerebrovaskulärer Insult), vor allem Interventionen und Operationen, mitunter ausgedehnten Charakters, hat einen zunehmenden Stellenwert im Gesamtkonzept medizinischer Betreuung erfahren. So gehört sie auch inzwischen untrennbar wie z. B. die neurologische Frührehabilitation zum Behandlungsgang von gastrointestinalen Tumorpatienten. Neben der sukzessiven Herausbildung einer eigenständigen medizinischen Fachrichtung vereinen sich in der medizinischen Rehabilitation eine Reihe von Methoden interagierender, interdisziplinär verbundener Fachgebiete und -bereiche wie Physiotherapie, Psychologie, Physiologie, Sportmedizin, Psychotherapie, Geriatrie, Allgemeinmedizin etc. Das Ziel der vorliegenden narrativen Übersicht ist es, basierend auf einschlägigen, aber selektiven Referenzen aus der eher jüngeren wissenschaftlich-medizinischen Literatur, die rechtliche Grundlage und Zugangswege zur onkologischen Rehabilitation darzustellen sowie einen Überblick zu Inhalten einer onkologischen Rehabilitation unter dem besonderen Gesichtspunkt gastrointestinaler Tumore zu geben.

Rechtliche Grundlagen der onkologischen Rehabilitation
Die onkologische Rehabilitation ist Teil eines umfangreichen Systems der medizinischen Rehabilitation in Deutschland (Tab. 1).

Onkologischen Patienten steht entsprechend der Karzinom-Richtlinie (§ 31 Absatz 1, Satz 1, Nr. 3 – SGB VI) nach Beendigung ihrer Primärtherapie eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme, genannt Anschlussheilbehandlung (AHB) zu, die innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung angetreten werden sollte. Falls nach der Operation noch eine Strahlen- oder Chemotherapie zum Einsatz kommt, kann die AHB auf Antrag auch zu einem Zeitpunkt nach Beendigung dieser adjuvanten oder additiven Therapie verschoben werden. In diesem Fall wird die Rehabilitationsmaßnahme vom Kostenträger als Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) bezeichnet. Der Patient hat ein Wunsch- und Wahlrecht bezüglich der durchführenden Einrichtung. Die AHB/AGM wird stationär oder auf Wunsch des Patienten auch ganztägig ambulant wahrgenommen.

Darüber hinaus können im 2. und 3. Jahr nach Diagnose weitere Rehabilitationsmaßnahmen (genannt medizinische Heilverfahren – HV) als Einzelfallentscheidungen entsprechend der Beschwerdesymptomatik des Patienten (im sozialmedizinischen Sprachgebrauch Reha-Bedarf, Reha-Fähigkeit, Reha-Prognose) vom Kostenträger genehmigt werden.

Kostenträger der onkologischen Rehabilitation
Kostenträger der Rehabilitation bei onkologischen Erkrankungen ist überwiegend die Deutsche Rentenversicherung (DRV). Dies ist unabhängig davon, ob der Patient schon Rentner ist oder noch im Berufsleben steht. Der Zugang zur medizinischen Rehabilitation durch den Rentenversicherungsträger ist an bestimmte Bedingungen (Wartezeit, Pflichtbeiträge, § 26 SGB IX, § 9 SGB VI) gebunden. Nur in seltenen Ausnahmefällen, z. B. wenn genannte Bedingungen nicht erfüllt sind, kann ein anderer Sozialträger (Tab. 2) die Kosten übernehmen.

Indikation und Antrag auf onkologische Rehabilitation
Bösartige Erkrankungen der Verdauungsorgane sind als Indikation für eine AHB im AHB-Katalog anerkannt. Die behandelnde Einrichtung (Krankenhaus, onkologische Schwerpunktpraxis, strahlentherapeutische Einrichtung), meist deren Sozialdienst im Auftrag der behandelnden Ärzte, übernehmen die Antragstellung.

Bei einem medizinischen Rehabilitationsverfahren zu einem späteren Zeitpunkt (Heilverfahren) stellt entweder der Patient selbst oder der Haus- bzw. der Facharzt den Antrag, der von dem sozialmedizinischen Befundbericht ergänzt werden sollte. Die Rehabilitation von Tumorpatienten erfolgt ausschließlich in Reha-Fachkliniken, die nach den Kriterien der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zertifiziert sind und die zusätzlich dem externen Qualitätsmanagement der Deutschen Rentenversicherung unterliegen. Patienten mit Tumoren im Bereich der Verdauungsorgane, insbesondere des Kolons, nehmen nach Mammakarzinom 28 % und Prostatakarzinom 18 % am dritthäufigsten (17 %) eine medizinische Rehabilitation wahr. Die Dauer beträgt 3 Wochen.

Therapieansatz und Ziele der onkologischen Rehabilitation
Das bio-psycho-soziale Modell der Rehabilitation ist im Konzept „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (ICF) der WHO dargestellt (Abb. 1). Im Denkansatz der ICF werden Krankheiten sowie deren Folgen und Wechselwirkungen vor dem Hintergrund der gesamten Lebenswelt der Betroffenen betrachtet. Abb. 2 gibt einen Überblick über Unterschiede zwischen Akutmedizin und medizinischer Rehabilitation. Im Gegensatz zur Akutmedizin mit im Blickpunkt stehender direkter Behandlung der meist somatisch definierten Erkrankung umfasst das Konzept der ICF neben den Körperstrukturen (anatomische Voraussetzung) und Funktionen (physiologische/psychologische Abläufe) auch deren Folgen auf die Aktivitätsmöglichkeit und Teilhabe am beruflichen, sozialen und persönlichen Leben des Patienten. Die individuelle Alltagsrelevanz von gesundheitlichen Beeinträchtigungen steht im Blickpunkt und dementsprechend werden individuelle Rehabilitationsstrategien für den Patienten entwickelt. Globale Ziele onkologischer Rehabilitation sind:

• Besserung oder Linderung somatischer Schädigungen und Funktionsstörungen aller Art
• psychologische Hilfen und Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung
• Wiedereingliederung in das Berufsleben, Vermeidung vorzeitiger Berentung
• Erhalt bzw. Wiedererlangung der Selbständigkeit
• Schulung und Information zu allen Aspekten der Erkrankung und Therapie.

Das Therapeutenteam in der Rehabilitation
Um den Aufgaben gerecht zu werden, unterscheidet sich die personelle Zusammensetzung des Therapeutenteams von den Akutkliniken durch mehr sport- und physiotherapeutische, psychosoziale und edukative Betreuung. Die Zusammenarbeit wird durch den Rehabilitationsmediziner koordiniert (Tab. 3).

Reha-Bedarf und Reha-Therapie
Der Reha-Bedarf von Patienten mit gleicher Diagnose kann sehr unterschiedlich sein. Neben den tumorspezifischen Funktionseinbußen wie z. B. Postgastrektomieprobleme (-syndrom) oder Probleme mit der Stomaversorgung gibt es Folgestörungen allgemeiner Art, die relevant für viele Patienten sind, z. B. Fatigue (cancer-related fatigue CRF), Stuhlgangsverhalten, Malabsorption, psychologische Störungen der Krankheitsverarbeitung oder Mangelernährung.

Inhalt der onkologischen Rehabilitation bei gastrointestinalen Tumorerkrankungen
Entsprechend dem Rehabilitationsbedarf gliedern sich die Therapien während der Maßnahme in folgende Bereiche:

• Behandlung allgemeiner und spezieller somatischer Funktionsstörung (inklusive Fortsetzung laufender Therapien)
• psychoonkologische Betreuung
• Edukation zum Umgang mit der Tumorerkrankung im weitesten Sinne
• sozialmedizinische Begutachtung.

Zwischen den einzelnen Bereichen bestehen fließende Übergänge. Im Folgenden werden die wichtigsten allgemeinen und spezifischen Funktionsstörungen von Patienten mit gastrointestinalen Tumorerkrankungen kurz definiert und der entsprechenden Reha-Therapie zugeordnet.

Allgemeine und spezielle somatische Funktionsstörung
Tab. 4 gibt einen Überblick über die häufigsten allgemeinen somatischen Probleme und Beschwerden der Patienten. Sehr häufig sind Kraftverlust und Dekonditionierung. Dementsprechend gehört die medizinische Trainingstherapie (MTT) mit den Komponenten Konditionstraining (in der Halle, im Bewegungsbad, im Terrain), Muskelaufbautraining im Kraftraum und Krankengymnastik zur Verbesserung von Beweglichkeit und Balance zum regulären Therapieprogramm aller Patienten.

Nach Anamnese und klinischer Untersuchung erfolgt die Festlegung zu Intensität und Umfang. Das sehr unterschiedliche individuelle Leistungsvermögen der Rehabilitanden spiegelt sich in der Bandbreite des Angebots von Jogging, Nordic Walking-Gruppen bis hin zu Einzelkrankengymnastik im Sitzen wider.

Nicht nur die Beachtung klinischer Daten wie Abstand zur OP, Begleitmedikation etc. sind wichtig zur Einschätzung, sondern auch die persönlichen Vorlieben des Patienten. Die Motivation des Patienten zu nachhaltiger sportlicher Aktivität ist nur bei Freude und Sicherheit an einer Bewegungsform bzw. an einer Sportart gegeben. Sport und Bewegung als komplementäre Therapie in das Leben von Tumorpatienten zu integrieren, ist Ziel von Informationsgesprächen mit den Patienten. Stellvertretend für eine Vielzahl von Daten des Effektes bei kolorektalen Karzinomen sei die Melbourne Collaborative Cohort Study genannt. Hier wurden Patienten nach Diagnosestellung mit Kolonkarzinom anhand von Befragungen einer Gruppe der „Exerciser“ und der „Non-Exerciser“ zugeordnet. Für die regelmäßig körperlich aktiven Kolonkarzinompatienten im Stadium II und III war das krankheitsspezifische Mortalitätsrisiko signifikant um 27 % geringer als bei den weniger aktiven. Weitere Daten sprechen für einen dosisabhängigen Effekt. Dies gilt nicht für die metastasierte Erkrankung.

Einen großen Raum nimmt die Ernährungstherapie bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren ein. Durch die Ernährungstherapeuten werden primär die Probleme und Beschwerden sowie der Gewichtsverlauf der Patienten erfasst. Zu beachten ist die aktuelle Definition der Tumorkachexie als

• ein Gewichtsverlust von > 5 % in den letzten 6 Monaten oder
• ein Gewichtsverlust von mindestens 2 % und einem BMI < 20 kg/m2 oder
• einer mittels Anthropometrie, bioelektrischer Impedanzmessung oder Bildgebung definierten Sarkopenie.

Fehl eingeschätzt wird häufig ein Gewichtsverlust bei adipösen oder übergewichtigen Patienten, da sich dieser leider nicht nur in der Reduktion der Fettmasse sondern auch in der Muskelmasse manifestiert.

Individuell erfolgt die Beratung mit Absprache zu Kostaufbau und -form, häufig verbunden mit der Verordnung von Zwischenmahlzeiten, ggf. auch Gabe von Supplementen (Trinknahrung, Proteinanreicherung). Vorrangig ist immer die enterale Ernährung, nur in wenigen Ausnahmefällen (siehe spezielle Funktionsstörungen) erfolgt eine parenterale Ernährung entsprechend der empfohlenen Stufentherapie. Sehr hilfreich für die Patienten ist der enge Kontakt zu den Ernährungstherapeuten bei jeder Mahlzeit mit der Möglichkeit zu Rückfragen und Kostabsprache. Dies überwindet Ängste zum Kostaufbau und verkürzt die Adaptationszeit an die neue anatomisch - funktionelle Situation. Auch bei Appetitlosigkeit ist das individuelle Eingehen auf die Vorlieben des Patienten in Verbindung mit häufigen kleinen Mahlzeiten, ggf. auch in Kombination mit einer Antiemese, Erfolg versprechend. Geschmacksstörungen unter oder nach Chemotherapien sind schwierig zu beeinflussen.

Entsprechend dem gesamtgesellschaftlichen Vorkommen ist auch die Adipositas ein häufiges Problem bei den Rehabilitanden. Hier erfolgen in der Klinik Programme zur Patientenedukation mit Hinweis auf nachhaltige Ernährungsumstellung (keine Diäten) im Lebensstil mit ausgewogener Mischkost unter Berücksichtigung der mediterranen Küche, in Kombination mit Bewegung und Sport zur langfristigen Gewichtsreduktion.
Die Erfassung von Schmerzen und deren Einordnung nach neurophysiologischem Korrelat in nozizeptiver Schmerz (somatisch viszeral), neuropathischer Schmerz (zentral peripher), gemischte Formen und psychosomatische Komorbidität ist Basis für eine erfolgreiche multimodale Schmerztherapie. Neben der medikamentös-analgetischen Therapie (entsprechend den aktuellen Leitlinien) gehören psychoonkologische Betreuung und physiotherapeutische Maßnahmen zu den allgemeinen Behandlungsmethoden während der Rehabilitation.

Sekundäre Lymphödeme sind häufig bei Patienten mit ausgedehnter Metastasierung im Beckenbereich, aber auch nach ausgedehnten kurativen Eingriffen. Werden bei einer Operation zehn oder mehr Lymphknoten entfernt, kommt es bei
31 % zu einem bilateralen Lymphödem. Eine zusätzliche Radiatio kann über eine radiofibrotische Schrumpfung der Lymphknoten eine Verschlechterung hervorrufen. Durch Einführung der Sentinel-node-Biopsie ist die Inzidenz der Lymphödeme rückläufig. Dies bedeutet z. B. für das Mammakarzinom ein Rückgang von 40 % auf 7–10 %.

Therapie ist die komplexe physikalische Entstauungstherapie, bestehend aus manueller Lymphdrainage, Kompressionsverband und entstauender Gymnastik, ebenso wie Hautpflege und Beratung sowie Schulung zu dieser chronischen Erkrankung. Ein bestehendes Lymphödem ist durch konsequente Durchführung dieses Therapieansatzes gut beeinflussbar, bedarf aber stadienabhängig einer intermittierenden Therapie und einer lebenslangen Vermeidung von Risikofaktoren (große Hitze, Verletzungen im Ödembereich u. a.). Wichtig ist die Aufklärung der Patienten und die Motivation zur konsequent getragenen Kompression.
Wichtig ist hier auch die Auswirkung des Lymphödems hinsichtlich der sozialmedizinischen Einschätzung.

Bei Wundheilungsstörungen kommt die phasengerechte Wundverbandspflege mit Wundreinigung und die Nutzung moderner Wundverbandsysteme (-auflagen) zum Einsatz. Entsprechend den Hygienevorschriften des Robert Koch-Instituts erfolgt der Umgang mit Problemkeimen. Wichtig für den Patienten ist auch die Information zum Umgang mit der Narbe und deren Belastbarkeit. Die entsprechenden Empfehlungen widerspiegeln sich dann in der sozialmedizinischen Beurteilung.

In den Rehabilitationskliniken ist die Fortsetzung einer adjuvanten oder palliativen Chemotherapie inklusive entsprechender supportiver Maßnahmen und Überwachung möglich. Schwerpunkt ist hier zusätzlich die Schulung des Patienten zum Umgang mit evtl. Nebenwirkungen im Rahmen der Chemotherapie, auch bei der Therapie mit Antikörpern und Tyrosinkinase-inhibitoren wie z. B. Erlotinib beim Pankreaskarzinom. Relevante Nebenwirkungen sind z. B. die sich dosisabhängig entwickelnde, distal betonte symmetrische, meist sensible Polyneuropathie unter platinhaltigen Kombinationschemotherapien. Diese kann insbesondere die Feinmotorik der Hände, Geschmack und Appetitssinn sowie bei höhergradiger Ausprägung die Mobilität funktionell beeinträchtigen und auch hier sozialmedizinisch relevant sein. Geschmacks- und Geruchsstörungen sind nach Platinpräparaten ebenfalls häufig.

Auch chronische Diarrhoen werden unter den Therapien häufig gesehen. Blutbildveränderungen sind zum Zeitpunkt der Reha meist nicht kritisch. Rehabilitationstherapien der platininduzierten Nebenwirkungen bestehen aus Sensibilitätstraining in der Ergotherapie, physikalischer Therapie in Form der 4-Zellen-Bäder, Balancetraining in der Krankengymnastik und Training der Aktivitäten des Alltags.

Spezifische somatische Funktionsstörungen bei gastrointestinalen Tumoren
Tab. 5 fasst die wichtigsten rehabilitationsrelevanten Symptome bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren zusammen. Eine umfangreiche Darstellung der therapeutischen Möglichkeiten würde den Umfang der Arbeit sprengen, sodass stichpunktartig auf die schwerwiegendsten Symptome eingegangen wird. Selbstverständlich sind medikamentöse symptomatische Therapien mit Analgetika, Prokinetika, Pankreas-enzymsubstitution, Antazida, Laxanzien und anderen in Kombination mit ernährungstherapeutischen Interventionen.

Intensiv betreuungsbedürftig sind Patienten mit einem Kurzdarmsyndrom. In der Regel tritt es nach Entfernung von mehr als 50 % des Dünndarms auf und äußert sich primär als chronische Diarrhoe mit nachfolgender Malnutrition und Malassimilation. Man geht von Adaptionszeiträumen von 4 Wochen bis zu 1-2 Jahren aus. Zeitweise ist zur Überbrückung eine parenterale Ernährung indiziert. Bei einem Dünndarmrest unter 1 m ist dies häufig auf Dauer nötig. Vielmehr ist die adäquate Kalorien-, Elektrolyt-, Spurenelement-, Vitamin- und Flüssigkeitsaufnahme und die Stimulation der Adaptation vorrangiges Therapieziel. Tab. 6 gibt einen Überblick über eingesetzte Medikamente beim Kurzdarmsyndrom.

Nach Gastrektomie steht nicht selten ein gravierender Gewichtsverlust im Vordergrund, der oft erst langfristig zu stoppen ist. Hier ist die Substitution von Vitamin B12 wichtig.

Früh- und Spätdumping sowie Syndrome der zu- und abführenden Schlinge sind selten. Optimierte operationstechnische Aspekte (Dominanz der Roux-en-Y-Rekonstruktion, ausreichend langer Jejunalschenkel als Roux-Y-Schlinge) ermöglichten, das frühere, durchaus häufigere Auftreten zurückzudrängen. Beim Dumping stehen die Schulungen zum Umgang mit den Symptomen im Vordergrund. Aufgrund einer pankreaticozibalen Asynchronie nach Magen-OP ist die Substitution mit Pankreasenzymen Therapie der Wahl.

Nach Pankreasresektion steht infolge der pankreatikozibalen Asynchronie und dem nicht seltenen pankreopriven Diabetes mellitus die Adaptation an die neuen anatomischen Verhältnisse bei schon vorausgegangener, oft massiver Gewichtsreduktion sowie die Substitution bei exokriner und endokriner Insuffizienz im Vordergrund. Die endokrine Insuffizienz bedarf in der Regel einer intensivierten Insulintherapie mit besonderer Schulung des Patienten bzgl. Hypoglykämien, da die Hypoglykämiegegenregulation durch den Glukagonmangel beeinträchtig ist. Oft resultieren aus fehlendem Wissen Nahrungsmitteleinschränkungen, was sich weiter kontraproduktiv auf das Befinden auswirkt. Hinsichtlich einer möglichen exokrinen Insuffizienz ist anfangs sehr zeitnah Appetit, Kostaufnahme, mögliche postprandiale Schmerzen, Körpergewichtsentwicklung und Stuhlgangsqualität (Diarrhoe, Fettstuhl, „übel riechend“) zu verfolgen, um dosisregulierend mit der medikamentösen Pankreasenzymsubstitution reagieren zu können.

Eine Stomaanlage ist für Betroffene und Angehörige eine nicht unerhebliche, auch psychische Belastung, die einen gravierenden Einschnitt (in das Körperbild, in das Leben, in die Versorgungsstrukturen des betroffenen Patienten) darstellen kann. Das Handling und der anzustrebende Selbstbehelf ist unter guter Anleitung durch die Stomatherapie bei passenden Versorgungen kaum problematisch. Schwierigkeiten können bei anatomisch problematischer Umgebung oder alterseingeschränkten manuellen und visuellen Fähigkeiten sowie bei psychischen Problemen mit dem Stoma auftreten. Psychische Probleme mit sozialem Rückzug, Partnerproblemen und begleitenden sexuellen Funktionsstörungen sind häufig.

In der Rehabilitationstherapie werden Patienten und ggf. Angehörige einzeln und in der Stomagruppe in die selbständige Stomaversorgung eingewiesen und im Erkennen und Vermeiden von Komplikationen ausgebildet. Dies umfasst auch die Beratung zur Materialkunde und optischen Auswahl und Anpassung des Materials auf den individuellen Fall. Ausgewählte Patienten werden in der Irrigationstechnik ausgebildet. Der Kontakt zur Selbsthilfeorganisation wie der ILCO (Deutsche ILCO – Selbsthilfeorganisation für Stoma-träger und Menschen mit Darmkrebs; „IL“ von „Ileum“ / „CO“ von „Colon“) wird auf Wunsch hergestellt. Insgesamt beurteilt, wird die bereits stationär begonnene Stomabetreuung nahtlos in der stationären Rehabilitation oder dann ambulant fortgesetzt.

Bei einer Stuhlinkontinenz ist die Teilhabe des Patienten am sozialen und beruflichen Leben erheblich behindert. Dazu kommen ggf. Hautirritationen durch chronische Entzündung und Schmerzen im Analbereich. In der Folge sind sozialer Rückzug, Partnerprobleme und sexuelle Dysfunktionen sehr häufig. Die Rehabilitationstherapie besteht aus der speziellen urologischen und ggf. gynäkologischen Funktionsdiagnostik, der Verbesserung der Kontinenzfunktion durch spezielle Bauchdecken- und Beckenbodengymnastik, ggf. mit Anpassung eines Biofeedbackgerätes sowie pflegetherapeutische Beratung zur richtigen Analhygiene, zu Hilfsmitteln, Windeln und Vorlagen. Nicht zuletzt gehört auch der Schmerz (tumorbedingt, Wirbelsäule) zu den Somatisierungsstörungen (siehe oben – „Inhalt der onkologischen Rehabilitation …“).

Psychosoziale Belastung
In der Ätiologie psychosozialer Probleme stehen die bedrohliche, oft nur schwer abzuschätzende Perspektive der Grunderkrankung im Sinne einer Rezidiv- bzw. Progressionsangst sowie die Belastungen durch die Tumortherapiemaßnahme im Vordergrund. Die Probleme sind vielfältig (Tab. 7).

Bei zurzeit nicht flächendeckender psychoonkologischer Versorgung kommt der psychosozialen Betreuung während der Rehabilitationsmaßnahme ein hoher Stellenwert zu. Initial erfolgt ein Screening des Betreuungsbedarfs (z. B. mit dem „Hornheider Screening Instrument“). Danach wird ein Informationsgespräch zu den Angeboten genutzt, um die vielfach bestehenden Vorurteile und Ängste (Angst vor Stigmatisierung und vor starker Konfrontation mit den Krankheitsproblemen) abzubauen. Bei gravierenden Auffälligkeiten erfolgt die Diagnostik psychischer Störungen (Depression, Anpassungsstörung, Somatisierungen u. a.) und die Vermittlung in entsprechende Therapien über die „Reha“ hinaus. Auch bei sozialmedizinischer Relevanz besteht die Indikation zur Diagnostik. Zielsetzungen psychoonkologischer Betreuung z. B. in Form von Einzelgesprächen während der Rehabilitation sind:

1. Reduktion von Ängsten, Depressionen, Hilfs- und Hoffnungslosigkeit
2. Verbesserung des Selbstwertgefühls und der mentalen Einstellung zur Erkrankung
3. Vermittlung von Selbstkontrollstrategien
4. Förderung der kreativen Teilnahme und Mitwirkung an der Behandlung bzw. Rehabilitation
5. Hilfe bei der Klärung biographischer Konflikte
6. Entlastung der Patienten durch die Möglichkeit des Ausdrucks negativer Gefühle
7. Entwicklung aktiver Verarbeitungsstrategien, inklusive Umgang mit Verlusten im Sexualleben sowie der Fertilität
8. Verbesserung der Kommunikation zwischen Patient und Angehörigen
9. Verbesserung der beruflich-sozialen Integration
10. Verbesserung einzelner Funktionsbereiche wie „Fatigue“ oder Schlafstörungen
11. Identifizierung mit einem partiell neuen Körperbild nach einer Operation (nicht mehr „vollständig“ zu sein als Mensch mit fehlendem[/n] Organ[en], manchmal mit Anus praeter).

Weiterhin werden psychoedukative Seminare (Rauchfrei-Seminar, Stress und Stressbewältigung, Gruppentherapie zur Krankheitsverarbeitung sowie zu speziellen Karzinomen) angeboten. Wichtig und sehr positiv angenommen werden die Einführungen in die verschiedenen Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Ruhebildentspannung).

Innerhalb der beruflichen Veränderungen muss ein verständliches oder unbegründetes (und manchmal beides) Rentenbegehren abgewogen werden gegen einen sekundären Krankheitsgewinn. Dabei spielt die Angst vor sozialem Abstieg eine bedeutsame Rolle.

Tumorbedingtes „Fatigue“-Syndrom (CRF)
Die Lebensqualität, das psychische Wohlbefinden sowie die Teilhabe am Arbeitsleben und die berufliche Leistungsfähigkeit ist bei Fatigue-Betroffenen in aller Regel erheblich eingeschränkt. Der Umgang mit dem chronischen Müdigkeitssyndrom ist aufgrund des Fehlens eines umfassenden Fatigue-Managements mit Beratung und Schulungsangeboten schwierig. Der Patient befindet sich in einem Konflikt zwischen körperlicher Schwäche und Antrieb, Motivation und Ankämpfen gegen die Erkrankung mit Hilfe der Therapeuten. Zu den derzeit psychosozialen Angeboten mit starker bis hinreichender Evidenz zählen:
• körperliches Training
• kognitive behaviorale Maßnahmen
• Aktivitätssteigerung
• Entspannungsverfahren
• Psychoedukation.

Während der medizinischen Rehabilitation onkologischer Patienten erfolgt die Diagnostik des Fatigue mit der wichtigsten differenzialdiagnostischen Abgrenzung zur Depression sowie die Therapie von potenziell behandelbaren Ursachen (Komorbiditäten wie Malnutrition, chronischer Schmerz, Nebenwirkungen von Medikationen u. a.). Wichtig sind hier die Schulungen zur Stärkung des Selbsthilfepotenzials und die Forderung energiesparender Alltagsgestaltung in Kombination mit Bewegung. Die Anwendung o. g. Aktivitäten mit Hinweis auf die langfristige Etablierung im Alltag ist der Weg aus dem Fatigue und die Verhinderung einer Chronifizierung.

Sozialberatung
Bei vielen Patienten mit einer Tumorerkrankung gibt es das Problem der langfristigen Arbeitsunfähigkeit mit drohendem Verlust der Erwerbsfähigkeit und ggf. vorzeitiger Berentung. Diese ist meist mit einem erheblichen Verlust an Selbstwertgefühl, finanziellen Einschränkungen und damit Belastung der ganzen Familie verbunden. Akut kann hier der Härtefonds der Deutschen Krebsliga vermittelt werden.

Gesamtgesellschaftlich ergeben sich hohe Kosten einer vorzeitigen Berentung für die Sozialversicherungsträger. Dem Patienten werden Hilfen zur beruflichen Wiedereingliederung vermittelt und Hilfe bei der Arbeitsumsetzung durch Berufsberater der Rentenversicherungsträger angeboten.

Falls eine Erwerbsminderungsrente (EM)-Rente sinnvoll und erforderlich ist, erfolgt die Beratung zum Rentenrecht, eine unverbindliche Rentenauskunft und Unterstützung beim Stellen des Rentenantrags. Patienten und Angehörige werden zu Fragen des Schwerbehinderten- und Pflegeversicherungsrechts beraten, ggf. werden entsprechende Anträge gestellt. Falls notwendig, erfolgen Hilfen zur Organisation der häuslichen Pflege, ggf. Vermittlung von Plätzen in Pflegeheimen und Hospizen.

Patientenschulung
Das Gesundheitstraining nimmt im Therapieangebot einer onkologischen Rehabilitation einen sehr breiten Raum ein. Damit unterstützen wir die aktive Auseinandersetzung mit Ursache, Diagnostik, Therapie und Prognose der Grunderkrankung und der aktuellen Gesundheitsstörung. Das Gesundheitstraining vermittelt den Patienten, was sie selbst tun können, um den Verlauf ihrer onkologischen Erkrankung durch einen bewussten gesundheitsfördernden Lebensstil günstig zu beeinflussen. Die Patienten erfahren so Unterstützung in der Krankheitsverarbeitung und eine Reduktion ihrer Ängste. Sie lernen mit Komplikationen der Therapie umzugehen und Risikofaktoren wie das Rauchen, Übergewicht, mangelnde körperliche Aktivität oder ungünstige Stressreaktionen zu vermindern. Die Patientenschulung erfolgt in verschiedenen Formen:

• Standardisiertes und manualisiertes Curriculum Tumorerkrankungen
• Psychologisch geleitete psychoedukative Gesprächsgruppen der Betroffenen
• Ärztlich geleitete Gesprächskreise für Patienten mit gastrointestinalen Karzinomen
• Vorträge zu gesunder Ernährung, Ernährung bei Z. n. gas-trointestinalen Operationen etc.

Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung

Der Reha-Entlassungsbericht ist Dokumentation der medizinischen Rehabilitation und gleichzeitig sozialgerichtsfestes Gutachten, was dessen Umfang miterklärt. Sozialmedizinisch relevante, d. h. über 6 Monate oder auf Dauer bestehende Einschränkungen werden in Beziehung zu den Anforderungen in der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit sowie denen des allgemeinen Arbeitsmarktes gesetzt. Die Leistungsbeurteilung schätzt folgende Parameter ein:

• den zeitlichen Umfang, in dem eine Tätigkeit ausgeübt werden kann (> 6 h = volle Erwerbsfähigkeit, 3-6 h = teilweise Erwerbsfähigkeit, < 3 h = aufgehobene Erwerbsfähigkeit)
• das allgemeine Belastungsniveau (leichte, leicht-mittelschwere, schwere Arbeit)
• spezifische Funktionseinschränkungen mit Relevanz für den Arbeitsplatz.

Hohe sozialmedizinische Bedeutung für GIT-Tumoren haben Ernährungsstörungen, Kachexie, Depressionen, Fatigue, chronische Diarrhoen, imperativer Stuhldrang, Stuhlinkontinenz sowie der Z. n. Stomaanlage.

Fazit
Die medizinische Rehabilitation bietet ein umfangreiches Therapieprogramm entsprechend den komplexen somatischen und psychosozialen Folgestörungen onkologischer Erkrankungen. Diese Inhalte der modernen Anschlussheilbehandlung unterscheiden sich jedoch sehr stark von einer „herkömmlichen“ Kur mit ihren passiven Therapieelementen (Ruhe, Massage, Bäder). Ziel ist die Re-Integration der Betroffenen in das häusliche, berufliche und gesellschaftliche Leben. Gelingt dies, rechnet sich die medizinische Reha nicht nur für den Patienten und seine Angehörigen, sondern auch für den Kostenträger. Analysen der Deutschen Rentenversicherung weisen die Kosteneffektivität der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nach.

Literatur bei den Verfassern

Korrespondenzadresse:
PD Dr. B. Anger
Chefarzt
Rehabilitationsklinik Bad Salzelmen,
Waldburg-Zeil Kliniken
Fachklinik für Orthopädie,
Onkologie und Pneumologie (BGSW)
Badepark 5
39218 Schönebeck (Elbe)
Tel.: 03928 718-607
Fax: 03928 718-699
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