Schmidt, J. 1, Schmidt, I. 2
1 Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Unfallklinik,
Asklepios Klinik Weißenfels, 2 trauma-and-more, Clinical Research Support (CRS), Werneuchen

Dr. med. Jörg Schmidt Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Unfallklinik, Asklepios Klinik Weißenfels

Einleitung

„Eine gute Unfallchirurgie hat eine Revisionsquote von 17%“
Mit diesen provokanten Worten hat Prof. Hanns Seiler 1982 einen Vortrag begonnen. Zeigt dies Qualität?

Die Definition von Qualität zeigt ein Zusammenwirken von Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität. Die Prozess- und Strukturqualität wird durch verschiedene Zertifizierungssysteme wie zum Beispiel KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) immer wieder überprüft und neu bewertet. Für den Patienten allerdings ist die Ergebnisqualität von herausragender Bedeutung. Es stellt sich nun die Frage, wie wir diese Ergebnisqualität beschreiben können. Gerade in Versorgungshäusern sind qualitätssichernde Nachuntersuchungen im Sinne von Mono-Kohortenstudien zum einen selten, zum anderen in der Regel aufgrund der Personalstruktur nicht möglich. Damit entfällt die Möglichkeit, die Versorgungsqualität anhand von Outcomescores zu beschreiben.

Ein weiterer Qualitätsparameter in der gesamten Chirurgie ist allerdings auch die Anzahl und die Qualität der Komplikationen. Das bedeutet im Rückschluss, dass je geringer die Komplikationsrate, desto höher die Qualität dieser unfallchirurgischen Abteilung.

Grundlage

Als nachvollziehbare und auch objektivierbare Parameter zur Messung der Komplikationsrate sehen wir die Anzahl der implantatassoziierten Komplikationen an sowie die Anzahl der Wundinfekte bei der Wundklassifikation CDC 1. Weitere Qualitätsparameter sind die eingriffsspezifischen Komplikationen.
In den Jahren 2005 bis 2008 wurde der Vorläufer einer Komplikationsstudie durchgeführt, diese allein auf implantatassoziierten Problemen und CDC 1-Infektionen beruhende Komplikationsstatistik wurde auch entsprechend veröffentlicht (Tabelle 1).
In der Weiterentwicklung haben wir uns gefragt: Was sind eigentliche die unfallchirurgischen Komplikationen?
Diese sehen wir in allererster Linie im Infekt, den implantat­assoziierten Komplikationen, den eingriffsspezifischen und den allgemeinen Komplikationen.

Tabelle 1: Ergebnisse der Unfallchirurgie Tabelle 2: Wundklassifikation nach den Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

 Tabelle 1: Ergebnisse der Unfallchirurgie
Tabelle 2: Wundklassifikation nach den Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Infekt

Zur Qualifizierung eines Infektgeschehens muss die Wundklassifikation zu Beginn der Behandlung mit berücksichtigt werden. Die Wundklassifikation nach CDC 1 sehen Sie in Tabelle 2. Interessant sind hier insbesondere die CDC 1 basierten Infekte, da wir hier von einer sauberen und nicht kontaminierten Hautoberfläche zu Beginn der chirurgischen Maßnahmen ausgehen. In die Statistik mit aufgenommen werden solche Infekte, die eine Revisionspflicht mit Erregernachweis nach sich ziehen.

Implantatassoziierte Komplikationen

Das Kerngeschehen der Unfallchirurgie ist die Implantation von Knochenhaltevorrichtungen, bei orthopädisch ausgerichteten Abteilungen auch die Implantation von Gelenkersatz. Komplikationen, die im direkten Zusammenhang mit der Implantation eines metallischen oder sonstigen Implantates stehen und zu einer Revisionspflicht führen, müssen als implantatassoziierte Komplikation angesehen werden.
Definiert haben wir diese wie folgt:

  • Implantatbruch
  • Implantatausriss
  • nicht indikationsgerechtes Implantat mit Revisionspflicht
  • nicht indikationsgerechte Implantatdimensionierung mit Revisionspflicht
  • nicht indikationsgerechtes Implantat nach Versorgungsmatrix ohne Begründung
  • Materialfehllage (Platte biomechanisch falsch, nicht am Knochen etc.) mit Revisionspflicht
  • Schraubenfehllage (intraarticulär, zu lang, im Frakturspalt, außerhalb des Implantates, nicht im Knochen, etc.) mit Revisionspflicht
  • zu kurzes Implantat (am Schaft 6 x sichere Corticalis und mindestens 4 Plattenlöcher beidseits der Fraktur) mit Revisionspflicht oder Änderung des Nachbehandlungsschemas
  • verbleibende Fehlstellung mit Revisionspflicht
  • Nichtbeachtung einer bekannten Metallallergie


Ist einer dieser Punkte eingetreten, sprechen wir von einer implantatassoziierten Komplikation.

Eingriffsspezifische Komplikation

Die eingriffsspezifischen Komplikationen sind allseits bekannt, der Patient wird darüber aufgeklärt. Sollte es jedoch aufgrund einer eingriffsspezifischen Komplikation zu einer Revisionspflicht kommen, ist auch diese in der Komplikationsstatistik mitzuführen. Hier sind sowohl allgemeine Komplikationen wie zum Beispiel Hämatom, Nachblutung, Serom oder insbesondere eingriffsspezifische Komplikationen wie zum Beispiel Läsion des Nervus radialis bei der Versorgung einer Oberarmfraktur zu vermerken.

Allgemeine Komplikationen

Unter allgemeinen Komplikationen verstehen wir Störungen des Heilverlaufes, welche im Verlauf des stationären Aufenthaltes auftreten wie zum Beispiel Thrombose, Harnwegsinfekt, Pneumonie, Dekubitus, kardiovaskuläre Pro­blematiken. Auch diese werden erfasst. Sie sind nicht spezifisch unfallchirurgisch, sollten jedoch im Rahmen einer Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz (M & M-Konferenz) jeweils mit besprochen werden, um hier ggf. aus solchen unerwünschten Ereignissen für die Zukunft zu lernen.

Komplikationsschwere Klassen

Tabelle 3: Komplikationsschwereklassen nach Winter
Tabelle 3: Komplikationsschwereklassen nach Winter

Unserem Erachten nach ist es nicht ausreichend, allein die Komplikationen aufzuzählen und statistisch zu bearbeiten. Es ist unbedingt notwendig, die Schwere und Auswirkung der Komplikation auf den Patienten mit zu berücksichtigen. Aus diesem Grunde bedienen wir uns der „Komplikationsschwereklassen“,  die Thomas Winter in seinem Buch „Komplikationen gibt es nicht – oder doch?“ beschrieben hat. Diese sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Interessant für die Statistik sind die Schwereklassen der Komplikationen, welche letztendlich zu einer Schädigung des Patienten oder zu einer Veränderung des Heilverlaufes beim Patienten führen, also die Schwereklassen 4 und 5. Alle anderen werden selbstverständlich mit erfasst.

Essentiell für die Führung einer Komplikationsstatistik ist das Finden der Komplikationen. Im Zeitalter der Klinikinformationssysteme ist das monatsweise Selektionieren der Patienten anhand von einheitlichen Suchparametern pro­blemlos. Dazu ist es notwendig, eine einheitliche Codierung der Patienten vorzunehmen, bei denen eine zu erfassende Komplikation vorliegt. Aus diesem Grunde haben wir uns entschlossen, den Code T 88.9 zu verwenden, um genau diese Patienten im EDV-System zu markieren. Dieser Code ist ein unspezifischer Komplikationscode,  welcher nicht DRG-relevant ist und kann als reine Suchmaschine dienen, um die zu analysierenden Patienten zu erfassen.

Tabelle 4: Formular für die interne<br /> M & M-Statistik an der Unfallklinik Weißenfels
Tabelle 4: Formular für die interne
M & M-Statistik an der Unfallklinik Weißenfels
Monatlich wird eine entsprechende Komplikationsstatistik  durchgeführt (Tabelle 4). Hier  wird die Gesamtzahl der Operationen bei der Gesamtzahl der stationären Patienten erfasst. Als Selektionskriterium dient die Fallnummer, dies ist eine interne Nummer, die auch im Sinne einer Pseudoanonymisierung zu werten ist. Erfasst werden die Komplikationsarten wie Infekt, implantatassoziierte Komplikationen, eingriffsspezifische Komplikationen oder allgemeine Komplikationen, die Wundklassifikation und Komplikationsklasse.

In der Zusammenfassung werden die Infekte nach CDC 1 erhoben, die Anzahl der implantatassoziierten Komplikationen und die Anzahl der Komplikationen der Klasse 4 und 5 aus allen erfassten Patienten.
In den ersten Auswertungen aus unserem Hause haben wir eine Infektquote CDC 1 in den Monaten Januar bis April 2012 von 0,2%, die Anzahl implantatassoziierter Komplikationen beträgt 1,95% und die Anzahl der Komplikation der Schwereklasse 4 und 5 1,77%.

 

 

 

Zusammenfassung

Wir halten es für notwendig, die Qualität unserer Arbeit zu beschreiben. Dies muss nach Möglichkeit aus Routinedaten geschehen können, wir müssen diese Patienten aus dem Krankenhaus-Informations-System (KIS) herausfinden und die Komplikationen erfassen, die der Patient während des stationären Aufenthaltes erleidet. Es ist uns leider nicht mehr möglich, in Zeiten von engen Personal- und Finanzressourcen mono-kohortale Langzeitbeobachtungen durchzuführen, die letztendlich das Gesamt-Outcome unserer Patienten nach einer bestimmten Operation beschreiben könnte. Dies ist schade und beeinträchtigt die Möglichkeit des Operateurs, die von ihm operierten Patienten auch im weiteren Langzeitverlauf zu überprüfen und seine Indikation und sein Tun letztendlich überdenken zu können. Es bleibt uns tatsächlich nur die Möglichkeit, die Qualität unseres stationären Aufenthaltes zu beschreiben. Hier ist es notwendig, die Infekt-Situation vor allem bei elektiven Eingriffen zu beschreiben sowie unsere operative Leistung im Sinne von implantatassoziierten Komplikationen. Unserer Ansicht nach ist es extrem wichtig, die Patienten heraus zu filtern, bei denen es aufgrund von Komplikationen zu Störungen im Heilungsverlauf kommt, die für den Patienten selbst beeinträchtigend sind. Aus diesem Grunde haben wir uns auch entschlossen, die Komplikationsschwereklassen mit in unsere monatliche M & M-Konferenz einzubeziehen.

Für unsere Zahlen gibt es kein Benchmark. Daher möchten wir unseren Vorschlag zur Qualitätsbeschreibung nach außen tragen und auch diskutieren. Vielleicht entwickelt sich aus dieser Beschreibung heraus die Möglichkeit, sich selbst anhand der Ergebnisse anderer überprüfen zu können.

[i]Literatur bei den Verfassern

Korrespondenzanschrift:
Dr. med. Jörg Schmidt 
Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
-U n f a l l k l i n i k-
ASKLEPIOS Kliniken Weißenfels
Naumburger Straße 76
06667 Weißenfels
Tel.: 03443 40 1191
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