seine Grundlagen und Intention (eine Kurzübersicht)

Zehe, M.¹ und Meyer, F.²

1 iQ-Network GmbH & Co. KG, Mellrichstadt
2 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg

Einleitung
Qualitätsmanagement (QM) ist ein mit historischer Tradition versehenes, mittlerweile fast unentbehrliches Instrument der Betriebsführung in Unternehmen und Organisationsstrukturen geworden, so auch in Gesundheitseinrichtungen. Das moderne Krankenhausmanagement beinhaltet dabei ebenso zahlreiche spezifische Aspekte struktureller Voraussetzungen, Prozessabläufe und Ergebnisorientiertheit.

In den letzten Jahren hat sich das QM in Gesundheitseinrichtungen sukzessive etablieren können, was sich nicht nur im zunehmenden Kenntnisstand und Überzeugungsgrad der im Gesundheitswesen Beschäftigten zu QM-Belangen, sondern auch in einem steigen-den Prozentsatz an QM-basiert zertifizierten Einrichtungen des Gesundheitswesens widerspiegelt.

Die Umsetzung von QM im Gesundheitswesen und eben auch in der klinischen Medizin bereitet allerdings bei allen erreichten Fortschritten noch vielen Akteuren Schwierigkeiten und wird häufig als bürokratischer Überbau wahrgenommen. Diese Einschätzung trifft in nicht wenigen Fällen vermutlich auch wohl immer noch zu, weil die Kernbotschaften nicht ausreichend verstanden bzw. missverstanden werden neben einer natürlich weiterführend zu verfolgenden konsequenten Vermittlung von heutzutage angezeigten und relevanten QM-Inhalten. Dies fußt häufig auf mangelnder Kenntnis der Grundlagen von Betriebsführung sowie der Möglichkeiten und Chancen von QM.

Diese Kurzübersicht beabsichtigt, basierend auf selektiven Literaturangaben und eigenen klinischen und Managementerfahrungen des Alltags sowohl aus klinischer Akteurs- als auch aus Auditorensicht einige wesentliche Eckpunkte von QM (auf Basis der DIN EN ISO 9001) aufzuzeigen und mögliche sinnvolle, insbesondere nutzbringende, da bewährte und etablierte Aspekte dem medizinischen Leiter und interessierten Kliniker darzulegen. Die Norm DIN EN ISO 9001 wurde stellvertretend für andere etablierte QM-Systeme ausgewählt, da sie den kleinsten gemeinsamen Nenner der QM-Systeme repräsentiert.

Methode
Repräsentative Kurzübersicht auf Basis von
i) erläuterten Grundelementen des QM,
ii) Erfahrungswerten aus der klinischen Tätigkeit sowie Berater- und Auditorenpraxis
iii) selektiven Literaturangaben.

Ergebnisse (Eckpunkte)
Historie und grundlegender Ansatz

QM hat eine lange Tradition und basiert auf der Erkenntnis, dass es für den Fortbestand einer Unternehmung enorm wichtig ist, wesentliche Anforderungen zu erkennen und deren Erfüllung nach definierten Grundsätzen voranzubringen. Ein Unternehmen, hier exemplarisch ein Krankenhaus, muss vielfältigen Anforderungen gerecht werden. Um diese Vielfalt ökonomisch zu bewältigen, hat jede Organisation die Möglichkeit, ihr Vorgehen empirisch über Versuch und Irrtum zu entwickeln, oder es kann sich etablierter Standards bedienen.

Begründung für Stellenwert und die notwendige Vermittlung von QM

Vor allem im ärztlichen Bereich sind die Themen der Betriebsführung sowie die geltenden Gesetze kaum Teil der Ausbildung, so dass das Grundverständnis für diese Mechanismen nicht immer hinreichend gegeben ist. Deshalb werden diese Aufgaben nicht selten als gelegentlich „unnötig“ und „überflüssig“ wahrgenommen. Als Folge dieser Abwertung werden diese Themen auch nicht mit der möglichen Kreativität umgesetzt, so dass die Werkzeuge auch kaum wirksam sein können. So setzt sich eine Negativ-spirale in Gang, die im Alltag häufig so formuliert wird „das bringt nichts, das sind doch nur Papier-Tiger“. Aus Sicht derer, die diese Perspektive haben, kann man diesen Satz verstehen. Als überzeugter QM-Verfechter sieht man diese Meinungsträger als Teil des Problems, da sie ihren eigenen Aufgaben und Ergebnissen keinen adäquaten Stellenwert beimessen. Ein weiterer Aspekt, der hier eine wesentliche Rolle spielt, ist die Tatsache, dass der Mehraufwand für QM von den Kostenträgern nicht honoriert wird.

Erfolgreiches QM kostet Zeit und Geld, leistet aber einen wesentlichen Beitrag zur Patientenversorgung und Patientensicherheit. Diese Effekte müssten berücksichtigt werden, denn Nutznießer sind die Kostenträger. Solange dies nicht der Fall ist, wird in vielen Einrichtungen QM nicht mit der Wertschätzung betrieben, wie es in der Industrie oder Luftfahrt seit Jahren üblich ist.

Elementare Grundsätze

Einer dieser Standards ist ein QM-System nach DIN EN ISO 9001. Dieser Standard beachtet folgende Grundsätze:

• Patienten- (nach ursprünglichem Vokabular: Kunden-)orientierung;
• Führung;
• Einbeziehung von Personen;
• prozessorientierter Ansatz;
• Verbesserung;
• faktengestützte Entscheidungsfindung;
• Beziehungsmanagement.

Versteht man QM als originäres Führungsinstrument, dann sind die vorgenannten Grundsätze leichter nachvollziehbar und erlauben eine sinnvolle Umsetzung. Für jede(n)

• Chefarzt,
• Praxisinhaber,
• Abteilungsleiter,
• Stationsleitung,
• Geschäftsführer (oder)
• (Klinikums-) Vorstand

ist es extrem hilfreich, seine Führung nach diesen Kriterien auszurichten. Man sollte QM wie einen „Werkzeugkasten“ oder ein „Instrumentarium“ begreifen, das einem – je nach Situation – Hilfen anbietet, um den Fortbestand seiner Klinik, seiner Praxis u. a. durch zufriedene Patienten oder Zuweiser zu sichern. Der Begriff „Kundenorientierung“ wird immer noch von vielen Beteiligten im Gesundheitswesen nicht gerne gehört oder gelesen. Schaut man dahinter, eröffnet sich ein Gedankenansatz, der für jede Organisation extrem wirkungsvoll und hilfreich ist.

Kunden i. S. dieser Norm sind alle Personengruppen, deren Anforderungen man sich stellt oder stellen muss, um auch künftig weiterhin die Existenz seiner Organisation sichern zu können. Weit geeigneter und unverfänglicher erscheint der Begriff „Stakeholder“ aus dem Projektmanagement.
Solche Personengruppen (Stakeholder) können sein:

• Patienten und deren Angehörige,
• Zuweiser,
• Patientenverbände, -selbsthilfegruppen,
• Kooperierende Einrichtungen (z. B. Labor, Pathologe, … ),
• andere (fachgleiche/-fremde) Kliniken oder Reha-Einrichtungen,
• (übergeordnete) Zuweiser-/Zuweisungszentren
• Mitarbeiter und deren Angehörige,
• Krankenkassen,
• Gesetzgeber,
• Finanzamt,
• Banken,
• Geschäftsführung/Vorstand usw.

 

Sich deren Anforderungen vor Augen zu führen und konkret danach seine Leistungen auszurichten, das ist ein Anliegen von QM-Systemen. Im Alltag beruhen die meisten und üblichen Verhaltensweisen auf tradierten Überlegungen, die kaum noch hinterfragt werden. Ein Leitsatz, der hier gerne zitiert wird, lautet: „Das haben wir schon immer so gemacht.“ In vielen Fällen ist dieser vermutlich auch hilfreich, um seinen Alltag noch irgendwie bewältigen zu können. Aber es dürfte auch klar sein, dass ein generelles Verharren in alten Mustern keine tragfähige Überlebensstrategie darstellt. Ein weiteres wesentliches Merkmal ist der sog. „Kreislauf der ständigen Verbesserung“ (=KVP, kontinuierlicher Verbesserungsprozess) oder auch „PDCA-Zyklus“ (PDCA = Plan-Do-Check-Act) (Abb. 1). Hier wird von der Organisation verlangt, dass sie sich selbst hinterfragt, ihre Handlungsweisen überprüft, ggf. Schwachstellen aufdeckt und an deren Verbesserung arbeitet. Dazu bieten QM-System diverse Werkzeuge an wie z. B.:

• SOPs (Standard Operating Procedures)/Algorithmen,
• Dokumentenlenkung,
• Checklisten,
• Patienten-, Mitarbeiter- oder/und Zuweiserbefragungen,
• Beschwerdemanagement,
• CIRS („Critical Incident Reporting System“),
• Audits,
• Management – Bewertung u. v. a. m.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Donabedian hat 1966 den Qualitätsbegriff auf das Gesundheitswesen übertragen und dabei die Unterteilung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität eingeführt. Nach seiner Überzeugung sind Struktur- und Prozessqualität wesentliche Voraussetzungen, um ein definiertes (und letztlich optimiertes) Ergebnis wiederholbar zu erreichen.

So versteht man unter Strukturqualität die Ausstattung der Räume, die technischen Voraussetzungen, die personelle Ausstattung und auch die Ausbildung der an einem Ablauf beteiligten Personen.

Prozessqualität bezieht sich auf die Betrachtung der Abläufe an sich, wie gut diese abgestimmt sind und ein zuvor definiertes Ergebnis (Qualitätsziel) erreicht werden kann, so z. B. beim Aufnahme- oder Entlassungsprozess. Wesentliche Voraussetzung zur Beurteilung eines Prozesses ist, dass die Ziele definiert sind und auch tatsächlich gemessen werden. Ziele können z. B. sein:

• Dokumentation der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme/Betreuung des Patienten;
• Patient hatte ein Entlassungsgespräch;
• Patient geht mit einem vollständigen Arztbrief;
• die weitere Versorgung des Patienten ist abgestimmt z. B. mit dem Hausarzt, Kurzzeitpflege, AHB-Einrichtung, „Care“-Unternehmen etc.;
• die Medikation des Patienten ist geregelt/dokumentiert;
• Nachsorgetermin ist vereinbart.

Es können noch weitere Kriterien berücksichtigt werden, z. B. Optimierungsaspekte der Patientenbetreuung (Behandlungspfade/Algorithmen/Standard Operating procedures [SOP], ambulante Versorgung, Räumlichkeiten, Essen, sanitär etc.), aber auch kaufmännische Überlegungen wie die Einhaltung der Verweildauer oder/und die notwendige Dokumentation der Begründung bei einer Verlängerung des Aufenthalts. Allein diese Aspekte befriedigend und durchweg in hohem Prozentsatz dokumentiert vorliegen zu haben, würde die sinnvolle und konkrete (d. h. kranken-hausspezifische) als auch vor allem ergebnisorientierte Durchsetzung eines entscheidenden Teils von QM-Voraussetzungen im Krankenhaus bedeuten.

Die Ergebnisqualität wiederholbar sicherzustellen, ist das eigentliche Ziel eines QM-Systems. Dieses ist auch das grundlegende Bestreben der Akteure im Gesundheitswesen (Arzt, Schwester, MFA etc.). Dieses Bestreben sichtbar und nachvollziehbar zu machen, ist ein weiteres wesentliches Grundanliegen eines QM-Systems. Damit dürfte keine Lücke zwischen den ureigenen Bemühungen der Akteure und der Grundidee eines QM-Systems bestehen. Im Alltag zeigt sich hier, dass das Sichtbarmachen dieser Bestrebungen vielen Akteuren Mühe bereitet und als unangenehmer Zusatzaufwand wahrgenommen wird. Der mögliche Nutzen gerät dabei häufig außer Acht. Der Nutzen liegt u. a. auf der Kommunikationsebene. Klare Vorgaben (Qualitätskriterien und –ziele) helfen allen Beteiligten, diese auch zu erreichen.

Würden Führungskräfte diese Grundlogik annehmen und in ihrem Umfeld anwenden, dann könnte der Nutzen eines QM-Systems deutlich werden und es würde nicht der als unangenehm empfundene Zusatzaufwand im Vordergrund stehen. Schon die Tatsache, dass die Kommunikation von klaren Vorgaben als Zusatzaufwand wahrgenommen wird, zeigt, dass das Verständnis der Aufgaben von Führungskräften die eigentliche Schwachstelle ist und nicht die Umsetzung eines QM-Systems. Um diese Vorgaben sichtbar und wiederholbar zu machen, sollten schriftliche Vorgaben vorhanden sein.

SOPs (Standard Operating Procedures)/Algorithmen/Verfahrensanweisungen

Für die „Verschriftlichung“ von Abläufen und Vorgaben gibt es sehr viele Begriffe, die für einen Laien kaum eindeutig zuzuordnen sind. Deshalb sollten in jeder Einrichtung klare Festlegungen existieren, wann von einer Verfahrensanweisung, SOP, Dienstanweisung, Arbeitsanweisung oder einer Prozessbeschreibung, einem „Clinical Pathway“ oder Patientenpfad bzw. einem Behandlungsalgorithmus gesprochen wird. Häufig besteht diese Klarheit nicht, so dass die Beteiligten schon an dieser Stelle überfordert sind, da sie nicht wissen, wann welche Bezeichnung zutrifft. Man kann sich davon lösen und sich den generellen Zielen eines QM-Systems zuwenden.

Diese Ziele sind im Wesentlichen, erkannte Fehler nicht zu wiederholen und die Zusammenarbeit zur Erreichung der zuvor definierten Ziele (Ergebnisqualität) bestmöglich zu koordinieren. Grundsätzlich zeigt sich im Alltag, dass es hier bezüglich der Sinnhaftigkeit großen Nachholbedarf gibt. Nachholbedarf in der Hinsicht, dass immer wieder Themen beschrieben werden, wo sich die Sinnhaftigkeit nicht erschließt, und ebenso relevante Themen nicht schriftlich geregelt sind.

Was nun relevant ist und was nicht, das könnte sich aus einer Risikobetrachtung der Abläufe ergeben. Abläufe mit entsprechend hohen Risiken und Abläufe, die seltener vorkommen, sollten schriftlich vorliegen (interdisziplinäre Konsile bei seltenen Erkrankungen, Empfehlungen für PET-CT-Diagnostik, Konzidenzen von Tumorerkrankungen, „konkurrierende“ simultane Versorgungspflicht zweier dringlich zu versorgender Erkrankungen etc.). Im Übrigen können Checklisten auch ein wertvolles Werkzeug sein (anstatt oder zusätzlich zu einer SOP, Verfahrens-, Arbeitsanweisung etc.), um die kritischen Schritte nachvollziehbar zu machen und deren Umsetzung zu gewährleisten (z. B. [Anlehnung an] WHO-Checkliste).

Dokumentenlenkung

Man kann in Einrichtungen ohne klare Bezeichnung und Quellenangabe von Vordrucken, SOP´s, Algorithmen, Verfahrensanweisungen etc. (= Dokumente) immer wieder feststellen, dass häufig veraltete Grundlagen verwendet werden, was eine unnötige Fehlerquelle darstellt. Um diese Fehlerquelle möglichst zu minimieren, fordern QM-Systeme, dass diese Dokumente „gelenkt“ werden. Das soll heißen, dass es einen definierten Weg gibt, wer und wie diese Dokumente erstellt werden, wo diese zu finden sind und wer diese ggf. verändern darf.

Außerdem muss auf diesen Dokumenten ersichtlich sein, seit wann sie existieren (Revisionsstand) und wie lange sie gültig sind. Dies ist als Schutz sowohl für die Führungskraft als auch für die Mitarbeiter (i. S. eines Risikomanagements) gedacht. Nicht zuletzt soll damit auf eine periodische Überarbeitung geachtet werden, um aktuellen Trends ausreichend Beachtung zu schenken als auch einmal festgeschriebene Vorgehensweisen/Abläufe notwendigerweise zu überdenken und ggf. anzupassen. Sieht man dieses Thema so, dann stehen Aufwand und Nutzen ebenfalls in einem sinnvollen Verhältnis. Es bedarf lediglich einer intelligenten Umsetzung.

Evidenz

Leider liegen (als Contrapunkt) limitierend (noch immer) keine belastungsfähigen Untersuchungsdaten vor, dem sich die Medizin insbesondere hinsichtlich einer belastbaren Überprüfung natürlich sukzessive und zukünftig konsequent stellen sollte, was aber nicht zuletzt auch gesundheitspolitisch zu fordern ist bei aller berechtigten Forderung nach Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in zukunftsweisenden gesundheitsökonomischen Statements der Politik.

Audits

Audits sind Elemente innerhalb von QM-Systemen, die durch eine systematische Überprüfung der Strukturen und Abläufe der Organisation eine unabhängige Rückmeldung zur aktuellen Situation geben. Audits müssen von Personen durchgeführt werden, die aufgrund ihrer Qualifikation und Persönlichkeit geeignet sind, die Organisation und ihre Abläufe kritisch zu betrachten und zu hinterfragen.

Außerdem müssen diese Personen von den Ergebnissen der auditierten Bereiche unabhängig sein. Es gelten folgende Prinzipien:

1. Ethisches Verhalten
2. Sachlichkeit
3. Sorgfalt
4. Unabhängigkeit
5. Nachweissicherheit.

Es gibt eine Vielzahl von Auditarten und -methoden, deren Anwendung und Zielsetzung von der Leitung der zu auditierenden Organisation festgelegt werden sollte. Hier ist einer der nächsten Fehler bei der Anwendung von QM-Systemen. Häufig verfügen Führungskräfte über keine QM-Ausbildung, so dass sie die Möglichkeiten und Zielsetzungen von Audits (zumindest bei internen Audits) gar nicht verstehen. Deshalb überlassen sie diese Themen anderen Mitarbeitern oder gar externen Personen, so dass eine weitere Möglichkeit vergeben wird, eine unabhängige Einschätzung zu den Fähigkeiten der eigenen Organisation zu gezielten Fragen zu bekommen. Häufig stellen sich die Auditoren ihr Programm und ihre Zielsetzung selbst, was nur bedingt den gewünschten Beitrag zur Betriebsführung leisten kann.

In der Regel bekommen diese Audits (v. a. externe Audits) dann den Charakter, dass die Einhaltung gesetzlicher Anforderungen als Schwerpunkt überprüft wird. Das eigentliche Thema der Patienten-, Zuweiser- und Mitarbeiterzufriedenheit wird kaum berührt, so dass die Wirksamkeit dieser Instrumente, einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der Organisation zu leisten, nicht ausgeschöpft werden kann. Hier könnten Aufwand und Ertrag näher beieinander liegen.

QM-Beauftragter – QM-AG/-Zirkel

Es ist angezeigt, einen engagierten Mitarbeiter der Klinik/Abteilung aus der Oberarzt- bzw. erfahrenen Facharzt-riege im Rahmen des ebenfalls QM-eigenen „Beauftragtenwesens“ mit der anspruchsvollen Aufgabe des QM zu beauftragen, wozu eine geeignete Arztpersönlichkeit, entsprechend bestehender theoretischer Kenntnisstand (ggf. zu entwickeln durch adäquate Weiterbildungsmaßnahmen) und angemessenes „Standing“ der/s Ärztin/Arztes in der Kollegschaft gehören. Der QM-
Beauftragte nimmt einer der Klinikleitung beigeordnete Stellung ein und sollte mit dem Klinikdirektor, Chefarzt bzw. Abteilungsleiter vertrauensvoll zusammenarbeiten bzw. die Unterstützung des Chefs genießen.

Letztlich muss jedoch unmissverständliche Klarheit darüber bestehen, dass der medizinische Leiter die QM-Ver-antwortung trägt. QM-Arbeitsgruppen aus QM-Beauftragten der Pflege und Ärzteschaft zusammen als auch ver-schiedener Arbeitsbereiche, insbesondere aber Zentrumsstrukturen mit Klinikumsvorstandvertretern sollten in angemessenen periodischen Zusammenkünften auf „Augenhöhe“ die Präsenz des Themas QM sowie ihre sinnvolle, stetige und nachhaltige Verfolgung garantieren helfen.

Patienten-, Mitarbeiter- oder/und Zuweiserbefragung

QM-Systeme fordern regelmäßig die Befragung von sog. „Kunden“ (Stakeholder nach Grundlagen des Projektmanagements – s. o.). In den meisten Einrichtungen im Gesundheitswesen gibt es deshalb schriftliche Patienten- und Zuweiserbefragungen. Dafür gibt es gute Gründe. Einer der Gründe ist die Wiederholbarkeit und damit die Vergleichbarkeit der Ergebnisse, was zu deren Interpretation beiträgt.

Löst man sich von den Anforderungskatalogen von QM-Systemen und setzt sich mit der Grundlogik von Betriebsführung auseinander, dann kommt man zwangsläufig an den Punkt, an dem Mitarbeiter- und Kundenzufriedenheit als einer der wesentlichen Schlüssel für den erfolgreichen Fortbestand einer Organisation postuliert werden. Dieser Grundgedanke ist einfach und einleuchtend. Die Liste an Beispielen für Organisationen, die scheitern, weil sie genau an dieser Stelle nicht aufmerksam waren, ist ellenlang. Es ist eine originäre Führungsaufgabe, das Spannungsdreieck aus Kunden-, Mitarbeiterzufriedenheit und Finanzen auszuloten und immer aufs Neue auszurichten.

Wie die Organisation nun an belastbare Informationen, was Kunden und Mitarbeiter über sie denken, kommt, das ist ihr grundsätzlich überlassen.
Hier bieten sich in großen Organisationen durchaus schriftliche Befragungen an. In einer kleinen Organisation kann sicher ein anderer Weg genauso erfolgreich sein. Arbeitet man mit diesen Ergebnissen nachhaltig, dann stehen Aufwand und Nutzen in einem sehr sinnvollen Verhältnis.

Beschwerdemanagement

Eine weitere Quelle, um an Informationen, was Mitarbeiter und Patienten/Zuweiser über die Organisation denken, was sie dort erleben, ist das Beschwerdemanagement. Der Reich-tum an Ideen, der sich aus internen und externen Beschwerden ergibt, ist nahezu unerschöpflich und kostet zudem nicht viel. Man muss nur „ZUHÖREN“ und mit den Hinweisen arbeiten. Dieses Wissen entspringt keiner Norm, sondern vielmehr der Erfahrung vieler Jahre in Leitungspositionen. Die Wertigkeit eines intelligenten Umgangs mit Beschwerden hat sich vielen Beteiligten noch nicht erschlossen. Diese Erkenntnis liefert einen wesentlichen Beitrag zu der Behauptung in der „Einleitung“ (s. oben), dass viele QM noch nicht ausreichend verstanden haben. Das Verständnis zum Umgang mit Beschwerden zu fördern, ist eine weitere originäre Führungsaufgabe und zählt aus Sicht der Autoren zu einem der Kernelemente eines intelligenten Risikomanagements.

CIRS

Unter CIRS (Critical Incident Reporting System) versteht man als einen wesentlichen Teil des Risikomanagements ein Meldesystem, bei dem kritische Ereignisse (auch Beinahe-Vorkommnisse) innerhalb einer Organisation so gemeldet werden, dass die Handelnden anonymisiert werden, um die Sanktionsfreiheit zu gewährleisten. Sanktionsfreiheit ist ein wesentlicher Bestandteil einer wirksamen Fehlerkultur. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat am 17. März 2016 die Bestimmung von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üFMS-B) gemäß § 136a Abs. 3 Satz 3 SGB V beschlossen. Der Beschluss ist am 5. Juli 2016 in Kraft getreten.

In dieser neuen Richtlinie ist neben anderen QM-Themen ausgeführt, dass Meldungen zu kritischen und unerwünschten Ereignissen sowie Fehlern, Beinahe-Schäden und sonstigen Risiken möglichst mit schon abgeleiteten Empfehlungen zu deren Vermeidung abgegeben werden müssen.

Der Entwicklung von CIRS-Systemen liegen die Erfahrungen aus der Luftfahrt und weitere Erkenntnisse zur Entwicklung von Fehlern zugrunde. Als Projekt von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung für Klinik und Praxis gibt es seit 2005 „CIRSmedical“, das vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin organisiert wird. Dieses Instrument ist eine große Chance im Gesundheitswesen und kann einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der Patienten- und Mitarbeitersicherheit leisten. Hier muss abgewartet werden, wie die Etablierung im Gesundheitswesen gelingt. Aktuell ist in vielen Einrichtungen noch zu wenig über dieses Werkzeug bekannt, so dass es kaum die Wirksamkeit, die es in der Luftfahrt zeigt, entfalten kann.

Die Chance besteht darin, dass sich die im Gesundheitswesen Tätigen/Mitarbeiter dieses Instrument zu eigen machen und damit eine bessere Akzeptanz erreichen.

Führung und Einbeziehung von Personen (Abb. 2)

Zeitgemäße Menschenführung beruht auf der Einbindung von Mitarbeitern bei der Festlegung von Zielen und der Transparenz von Zielen. Denn nur Ziele, die auch bekannt sind, können im Alltag entsprechend unterstützt und verfolgt werden.

QM-Systeme fordern, dass die Leitung ihre gesteckten Ziele festlegt und dokumentiert, diese in einem geeigneten Zeitraum überprüft und ggf. entsprechend korrigierend eingreift, falls die Zielerreichung nicht, wie gewünscht, eingehalten werden kann. Der von QM-Systemen geforderte Qualitätsbericht oder auch Management-Bewertung (Review) genannt, wird ebenfalls in den meisten Fällen als missliebige und unnötige Aufgaben wahrgenommen. Häufig wird diese Aufgabe delegiert, so dass die verantwortlichen Führungskräfte die mit diesem Werkzeug beabsichtigten Effekte nicht wahrnehmen können. Beabsichtige Effekte sind nämlich, dass sich die Leitung einer Klinik, einer Praxis oder einer Abteilung mit der aktuellen IST-Situation zu den relevanten Themen (Patienten-, Angehörigen- Zuweiserzufriedenheit, Ergebnisse von Audits und Begehungen, Qualität der Patientenversorgung und deren Abläufe) systematisch auseinandersetzt. In dieser Gesamtschau ist es sehr effektiv möglich, die Planung der nächsten Maßnahmen und Ziele unter Beachtung der vorhandenen Ressourcen zu bewerkstelligen.

Allzu oft werden in Unternehmen Ziele formuliert und ausgegeben, ohne dabei auf die Möglichkeiten der Organisation Rücksicht zu nehmen. Dies führt zu Überforderung der Mitarbeiter und, setzt sich dies anhaltend fort, auch zu Frustration und in deren Folge zu Kündigungen. Missachtet eine Führungskraft permanent diese Mechanismen, dann sind die Folgekosten für Akquise und Einarbeitung neuer Mitarbeiter ein Vielfaches von dem Aufwand, den es gekostet hätte, die Ziele der Einrichtung strukturiert und unter Einbeziehung der Mitarbeiter zu verfolgen. Hier soll bitte nicht der Eindruck entstehen, dass eine Organisation keine ambitionierten Ziele verfolgen soll oder kann. Sondern es ist vielmehr erwiesen, dass Organisationen, die hier eine wertschätzende Unternehmenskultur pflegen, erfolgreicher sind und rentabler arbeiten.

QM-Bezug zu Krankenhausmanagement, Risikomanagement, Zeitmanagement, Selbstmanagement etc.

QM weist als Führungsinstrument weitreichende Effekte auf, so z. B. durchdringt es – wenn es angemessen verstanden und „gelebt“ wird – wohl jedes Managementfeld bzw. jeden Teilbereich einer modernen Betriebsführung, wie in der Teilüberschrift aufgeführt, als auch darüber hinaus wie z. B. im Projektmanagement, Personalmanagement (-führung, -rekrutierung, -entwicklung etc.), Fallmanagement (s. unten folgender Abschnitt), Notfallmanagement, Komplikationsmanagement, Überleitmanagement (von ambulant nach stationär und vice versa), Ablaufmanagement (siehe unten) u. a., die nicht alle Gegenstand dieser Kurzübersicht sein können und daher auf weiterführende Literatur (beim Verfasser) verwiesen werden muss.

Alltagsbeispiele (sinnhafte, nutzbringende QM-Handhabung)

Ablaufmanagement
Bei der Messung der Laufzeit von Arztbriefen und der Überprüfung der Inhalte von Arztbriefen sowie der Feststellung der Defizite werden z. B. 30 von 50 Briefen erst nach 4 Wochen versendet oder im Arztbrief sind wesentliche Informationen wie vollständige TNM-Formel, erfolgte supportive Betreuung, Besonderheiten des stationären Aufenthalts und die Empfehlung zum Procedere nicht enthalten; daraus können sehr einfach konkrete QM-Ziele abgeleitet werden und nach einem definierten Zeitraum, z. B. 3 Monaten erneut überprüft werden. Dieses Vorgehen kann prinzipiell für jedes Thema eingesetzt werden, welches aus Sicht der Leitung und/oder der Mitarbeiter sinnvoll ist, um die Patientenversorgung und –sicherheit zu verbessern z. B. auch weiterführend im Hinblick auf Vollständigkeit der ärztlichen/pflegerischen Patientenaufnahme, OP-Vorbereitung, Einhaltung von Leitlinien (z. B. Diagnostik), Durchführung von Visiten etc. – diese Liste kann einrichtungsspezifisch beliebig verlängert werden.

Individuelles klinisches Fallmanagement
Sog. „Clinical Pathways“ oder Patientenpfade können dazu eingesetzt werden, für bestimmte Krankheitsbilder die üblichen Vorgehensweisen schriftlich festzulegen. Dazu sollten diese Pfade bei der Erstellung mit den beteiligten Berufsgruppen (Ärzte, Pflege, Funktionsdienst, Sozialdienst, Physiotherapie etc.) abgestimmt werden. Auf dieser Basis kann die Dokumentation rationalisiert werden, ohne Lücken zu haben. Die Ärzte werden entlastet, Mitarbeiter der Pflege können eigenständiger handeln und die Kommunikation wird effektiver. Idealerweise können solche etablierten Konzepte auch in der EDV (KIS-System) abgebildet werden und so die Prozesse sowohl sicherer als auch effektiver unterstützen.

Diskussion
QM-Systeme haben mittlerweile einen etablierten Platz im breit gefächerten Feld des Managements in einer Vielzahl von Krankenhäusern und Kliniken eingenommen; teils weisen sie zu Unrecht jedoch noch einen negativen „Touch“ auf. Betrachtet man die Elemente im Einzelnen und untersucht sie auf ihren Nutzen für die erfolgreiche Führung einer Organisation, muss man zu dem Schluss kommen, dass sie alle ihre Berechtigung haben.

Die Gründe dafür, warum sich diese Sicht auf die Anforderungen von QM-Systemen nicht allen erschließt, sind sehr vielfältig. Einer der Gründe mag darin liegen, dass im Gesundheitswesen 2 Eckpfeiler für Betriebsführung schlecht bzw. nicht ausreichend abgebildet sind.

Erstens werden im Gesundheitssystem 2 Wirtschaftssysteme miteinander verbunden: Marktwirtschaft vs. Planwirtschaft

Diese beiden Systeme konkurrieren und behindern sich gegenseitig. An dieser Stelle muss besonders der Aspekt der Preispolitik genannt werden. Dieses wesentliche Element einer Marktwirtschaft ist nahezu vollständig ausgeschlossen, nur in einigen wenigen Bereichen ist es möglich, die besondere Qualität auch über den Preis abzubilden.

Im Alltag bedeutet dies, dass von den Einrichtungen im Gesundheitswesen eine ständig steigende Qualität gefordert wird, ohne dass die „Preise“ entsprechend individuell gestaltet werden. Das Thema „Pay-for-performance“ (entspricht „pay for quality“) wird seit vielen Jahren diskutiert. Eine angemessene erlöswirksame Lösung ist nicht wirklich und absehbar in Sicht (Abb. 3).

Der zweite Eckpfeiler, der im Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Branchen in jedem Fall ausbaufähig erscheint, ist die Ausbildung der Führungskräfte in Bezug auf ihre Aufgaben. Die Führungskräfte sind hervorragende Fachleute in ihrem Metier bzw. in ihren fachspezifischen medizinischen Tätigkeitsfeldern, aber eine zeitgemäße Ausbildung in Sachen Aspekte des modernen Klinikmanagements, Menschenführung und Betriebsführung haben die wenigsten genießen können/dürfen. Die Einführung eines QM-Systems könnte als echte und nachhaltige Chance mit limitiertem Investitionsaufwand und weitreichend aussichtsreichem/n Effekt(en) verstanden werden, diese Lücken zu schließen.

Ausblick

Die Verantwortlichen im Gesundheitswesen sollten sich weit mehr auf die Chancen, die in QM-Systemen stecken, konzentrieren und die Werkzeuge für sich interpretieren und nutzbringend anwenden lernen. Dies bedeutet, dass man sich mit diesen Themen sukzessive mehr und nachhaltig auseinandersetzen muss und dass Führungskräfte künftig sowohl in QM als auch in Menschen- und Betriebsführung besser auszubilden sind.

Mit der Richtlinie des G-BA (Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung – ÄQM-RL) sind die Anforderungen an die Beteiligten in der vertragsärztlichen Versorgung recht umfassend definiert. Aus Sicht der Autoren stehen die Akteure im Gesundheitswesen vor der Chance, diese Anforderungen im eigenen Sinne zur Verbesserung der Patientenversorgung zu nutzen. Dies kann aber nur geschehen, wenn man sich mit den Themen mit entwickelter Einsicht und Bereitschaft auseinandersetzt, sie sinnhaft hinterfragt, umsetzt und nachhaltig weiter verfolgt. Dazu sollten diese Themen nicht zuletzt sukzessive in die Lehrpläne und Curricula der Ärzte und Pflegenden aufgenommen werden, um schon früh die Mechanismen und deren Möglichkeiten zu vermitteln.

Lauter werdende Forderungen nach einer Qualifikation (z. B. einem Masterstudium) für Führungskräfte in Pflege und Ärzteschaft erscheinen dahingehend der richtige Weg. Nicht zuletzt werden eingeführte QM-Grundsätze in den koordinierten Kliniken als Voraussetzung für die zertifizierte Zentrumsbildung angesehen.

Fazit
QM bietet weitreichende Chancen. Diese zu vermitteln, ist neben den Inhalten (Abb. 4) eine grundlegende und primäre Aufgabe, auch weiterführend und kontinuierlich in der Zukunft. Daneben ist die vordringliche Aufgabe der Verfechter eines nachhaltigen QM, Stellenwert und Potenziale eines lebendigen QM mit ihren erzielten Positiverfahrungen publik zu machen und in nachvollzieh- bzw. erlebbaren Effekten zu illustrieren, um die nutzbringenden Chancen allen Gesundheitseinrichtungen, Kliniken und Abteilungen zu eröffnen sowie – darauf aufbauend – um den zuverlässigen Nachweis ihres förderlichen patientenbezogenen „Out-come“ zu führen.

Literatur bei den Verfassern

Korrespondenzanschrift:
M. Zehe, iQ-Network GmbH & Co. KG
Hendunger Straße 53, 97638 Mellrichstadt
Tel.: +49 9776/70 523 – 0
Fax:+49 9776/70 523 – 29
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