Diagnostik, Therapie und weiterführende osteologische Versorgung

Piatek S. ¹, Pozniak A. ¹, Greiner F. ¹, Walcher F. ¹, Kekow J. ²
1    Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R
2    Klinik für Rheumatologie/Osteologisches Schwerpunktzentrum (DVO), Helios-Fachklinik Vogelsang-Gommern

Einleitung
Frakturen sind die bei der Osteoporose am stärksten gefürchteten Komplikationen und der klinisch relevante Endpunkt dieser Erkrankung. Nicht selten wird für viele Patienten erst die Fraktur zum Schlüsselereignis ihrer Osteoporose-Erkrankung. Diese Frakturen und ihre Folgen führen oft zu irreversiblen Einbußen an Lebensqualität, zu Behinderungen, Pflegebedürftigkeit und erhöhter Mortalität [2, 4, 6, 13, 16, 18, 20].

Daraus resultieren entsprechende medizinische, psychosoziale und auch ökonomische Probleme in der Gesellschaft [8, 10, 14, 17]. Die vier häufigsten osteoporoseassoziierten Frakturen sind hüftgelenksnahe Frakturen, Handgelenksfrakturen, Wirbelfrakturen und Humerusfrakturen [10].

Epidemiologische Daten der „Bone Evaluation Study“ (BEST) [9, 11, 12] zeigen, dass derzeit rund 6,3 Millionen der über 50 Jahre alten Bundesbürger von Osteoporose betroffen sind. Das entspricht rund jedem Fünften dieser Altersgruppe. Frauen sind öfter als Männer betroffen (24 % vs. 6 %). Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Bei den über 74-Jährigen ist es bereits mehr als jeder Dritte (Frauen 48 %, Männer 15 %). Erheblich ist die Zahl der Osteoporose-Neuerkrankungen. Jährlich betrifft es in Deutschland unter den über 50-Jährigen rund 885.000 Menschen. Während der BEST-Studienzeit erlitten elf von 100 Osteoporose-Patienten innerhalb eines Jahres mindestens eine Fraktur. Dennoch erhielten unter den Patienten mit ambulant oder stationär behandelter Fraktur nur 45 Prozent eine osteoporosespezifische Therapie. Selbst das Frakturereignis führt demnach bislang in den betreuenden unfallchirurgischen oder orthopädischen Kliniken nur selten zur Einleitung einer suffizienten Basis- bzw. spezifischen medikamentösen Osteoporosetherapie im Sinne der Tertiärprävention, um Folgefrakturen zu verhindern.

Im Rahmen einer Befragung unter 23 Kliniken und Abteilungen des Versorgungsbereiches des Traumanetzwerkes Sachsen-Anhalt Nord wurde das Vorhandensein, die Akzeptanz und die Umsetzung von Standards bei der weiterführenden Versorgung von Patienten mit osteoporosebedingten Frakturen ermittelt. Die Ergebnisse dieser Befragung werden nachfolgend dargestellt.

Methodik
Im Zeitraum September/Oktober 2016 wurde eine schriftliche Umfrage unter 23 Chefärzten bzw. Abteilungsleitern orthopädischer und unfallchirurgischer Kliniken und Abteilungen aus dem regionalen Versorgungsbereich des Traumanetzwerkes (TNW) Sachsen-Anhalt Nord zur osteologischen Versorgung bei stationär behandelten Patienten mit osteoporotischen Frakturen durchgeführt (Abb. 1, S. 42). Der Fragebogen umfasste 13 Fragen. Die folgenden Fragen wurden den Teilnehmern gestellt:

1. Zu welcher Versorgungsstufe gehört Ihre Klinik/Ihre Abteilung?
2. Wie viele Patienten werden aufgrund von osteoporotischen Frakturen jeden Monat in Ihrer Klinik/Abteilung ungefähr behandelt?
3. Stehen Ihnen in Ihrem Krankenhaus/Ihrer Abteilung folgende diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung (Knochendichtemessung (DXA), Quantitativer Ultraschall, Quantitatives CT, keine der genannten, unbekannt; Mehrfachnennungen möglich)?
4. Haben Sie in Ihrer Klinik/Ihrer Abteilung einen festen Ansprechpartner zum Thema Osteoporose?
5. Gibt es in Ihrem Team einen zertifizierten Osteologen (Dachverband Osteologie) oder ist ein Mitarbeiter gerade im Zertifizierungsprozess?
6. Existiert in Ihrer Klinik/Ihrer Abteilung bereits ein standardisiertes Vorgehen hinsichtlich der Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei älteren Patienten mit Frakturen?
7. Wie häufig wird in Ihrer Klinik/Abteilung das bei Ihnen vorgegebene standardisierte Vorgehen auch realisiert?
8. Wie oft wird in Ihrer Klinik/Abteilung bei Vorliegen einer Fraktur und der Verdachtsdiagnose Osteoporose eine weiterführende Labor-Diagnostik (Osteoporoselabor) initiiert?
9. Wie oft wird in Ihrer Klinik/Abteilung bei Vorliegen einer Fraktur und der Verdachtsdiagnose Osteoporose eine Knochendichtemessung initiiert?
10. Wie oft wird in Ihrer Klinik/Abteilung bei Vorliegen einer peripheren Fraktur und der Verdachtsdiagnose Osteoporose eine Röntgendiagnostik von LWS/BWS in zwei Ebenen initiiert?
11. Wenn Sie keine weiterführende Osteoporose-Diagnostik nach Frakturversorgung in Ihrer Klinik/Ihrer Abteilung durchführen, empfehlen Sie dann in der Epikrise eine weiterführende osteologische Diagnostik?
12. Existiert eine Zusammenarbeit mit einer/mehreren niedergelassenen Praxis/Praxen zur Diagnostik/Therapie der Osteoporose?
13. Wie schätzen Sie in Ihrer Klinik die Diagnostik und therapeutische Versorgung der operativ behandelten Osteoporose-Frakturpatienten ein?

 

Ergebnisse
Der Rücklauf betrug 14 von 23 (61 %) und beinhaltete Kliniken bzw. Abteilungen in Häusern mit folgender Versorgungsstufe: Grund- und Regelversorgung 8 (57 %), Schwerpunktversorgung 3 (21 %), Maximalversorgung 3 (21 %). Die ungefähre Anzahl der aufgrund von osteoporotischen Frakturen behandelten Patienten pro Monat wurde von 8 Kliniken/Abteilungen mit weniger als 20, in 5 Kliniken/Abteilungen zwischen 20 und 50 und in einer Klinik/Abteilung mit mehr als 50 eingeschätzt. Ein fester Ansprechpartner zum Thema Osteoporose ist in 71 % der befragten Kliniken/Abteilungen vorhanden. Einen zertifizierten Osteologen (gemäß Dachverband Osteologie, www.dv-osteologie.org) gibt es bislang in keinem Haus, allerdings befindet sich in zwei Häusern (14 %) derzeit ein Mitarbeiter im Zertifizierungsprozess.

In 57 % existiert ein vorgegebenes standardisiertes Vorgehen hinsichtlich der Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei älteren Patienten mit Frakturen (Abb. 2, S. 43), das im klinischen Alltag aber nur teilweise realisiert wird (Tab. 1, S. 43). Zur Verifizierung der Knochendichte steht den Kliniken/Abteilungen in erster Linie die duale Röntgenabsorptiometrie (DXA) und/oder die quantitative Computertomographie (qCT) zur Verfügung (Abb. 3, Seite 43).

36 % der Kliniken/Abteilungen initiieren bei Vorliegen einer Fraktur und der Verdachtsdiagnose Osteoporose mindestens oft eine weiterführende Labordiagnostik im Sinne eines „Osteoporoselabors“ (Abb. 4, S. 44). Nur 21 % der Kliniken/Abteilungen initiieren mindestens oft eine Knochendichtemessung, 50 % manchmal, 29 % nie (Abb. 4, S. 44). Bei Vorliegen einer peripheren Fraktur und der Verdachtsdiagnose Osteoporose wird in 21 % nahezu immer, in 14 % niemals eine Röntgendiagnostik von Brust- und Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen durchgeführt (Abb. 4, S. 44).

43 % der Kliniken/Abteilungen empfehlen nahezu immer eine weiterführende osteologische Diagnostik in der Epikrise, wenn diese nicht nach Frakturversorgung durchgeführt wurde (Abb. 5, S. 44). Eine Zusammenarbeit mit einer niedergelassenen Praxis zur Diagnostik bzw. Therapie der Osteoporose wurde von 36 % der Befragten bejaht, in 14 % ist der aktuelle Status unbekannt und in 50 % ist eine Kooperation derzeit nicht vorhanden.
Insgesamt wurde nur in einem Fall das Konzept zur Diagnostik und therapeutischen Versorgung von Patienten mit operativ behandelten osteoporoseassoziierten Frakturen als optimal eingeschätzt, alle anderen befragten Chefärzte bzw. Abteilungsleiter (93 %) hielten die Diagnostik und Therapie auf diesem Gebiet für noch verbesserungswürdig.

Diskussion
Das Risiko eines Patienten, nach einer stattgehabten Fraktur eine Folgefraktur zu erleiden, ist 2- bis 4-fach erhöht [22]. Durch eine konsequente Behandlung der Osteoporose lässt sich die Inzidenz von Folgefrakturen um etwa 50 % reduzieren [3, 17, 22]. Diesen Erkenntnissen wird jedoch im Alltag weltweit nach wie vor zu wenig Rechnung getragen [1, 7, 18, 19, 23].

In Deutschland verifizierten Smektala et al. [18] im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie, durchgeführt an 242 Akutkliniken, die stationäre Behandlungsqualität der distalen Radiusfraktur (1.201 Patienten ab 65 Jahre, 1.079 Frauen, 122 Männer). Obwohl bei 62 % aller Frauen und 50 % aller Männer Hinweise auf eine Osteoporose vorlagen, erhielten lediglich 7,9 % der Patienten eine osteoporosespezifische Medikation. Diese Studie zeigte, dass es in Deutschland zwar gelingt, Patienten mit einer distalen Radiusfraktur in einem kurzen Zeitintervall operativ zu versorgen, die eigentliche Diagnostik und Behandlung der Osteoporose nach dem Ende des stationären Aufenthalts aber ein großes Problem darstellt. Bei einer Untersuchung deutscher unfallchirurgischer Kliniken im Jahre 2008 zeigte sich, dass von 409 angeschriebenen Kliniken und einer Rücklaufquote von 80,2 % nur 35 % einen definierten klinischen Algorithmus zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Patienten mit Frakturen hatten. Unter den befragten Klinken befanden sich 59,4 % Universitätskliniken, 37,5 % Berufsgenossenschaftliche Kliniken und 32,3 % der sonstigen Kliniken [23].

Von diesen Kliniken führten nur 30 % die Diagnostik und 51 % die Therapie in Übereinstimmung mit den Leitlinien durch. Eine leitliniengerechte Versorgung hinsichtlich Diagnostik und Therapie wurde lediglich von 12 % angeboten. Die Mehrheit der unfallchirurgischen Kliniken verfügte demnach über kein definiertes Vorgehen bei Patienten mit osteoporotischen Frakturen. Die Daten reflektieren, dass den Unfallchirurgen bzw. Orthopäden möglicherweise zu Recht vorgeworfen wird, dass sie zwar die Folgen der Osteoporose behandeln, jedoch weder die Osteoporose selbst weiter diagnostisch abklären noch therapieren [17]. Auch die Ergebnisse der hier dargestellten Befragung zeigen, dass in Diagnostik, Therapie und weiterführender osteologischer Versorgung bei stationär behandelten Patienten mit osteoporotischen Frakturen im Versorgungsbereich des Traumanetzwerkes Sachsen-Anhalt Nord durchaus Verbesserungspotenzial besteht. Einen Lösungsansatz dürfte die enge Zusammenarbeit mit vom Dachverband Osteologie zertifizierten osteologischen Schwerpunktzentren sein [15]. Es existieren in Sachsen-Anhalt aktuell aber nur ein klinisches (Vogelsang-Gommern) und drei osteologische Schwerpunktzentren in der Niederlassung (Dessau, Halberstadt, Halle) [URL: http://www.dv-osteologie.org/de-sachsen-anhalt (Stand: 06.11.2016)].

Fazit
Im Einzugsbereich orthopädischer und unfallchirurgischer Kliniken und Abteilungen aus dem Versorgungsbereich des Traumanetzwerkes Sachsen-Anhalt Nord wird eine Vielzahl von Patienten mit osteoporoseassoziierten Frakturen behandelt. Der eigentlichen diagnostischen Abklärung und adäquaten Therapieeinleitung einer vermeintlichen Osteoporose-Erkrankung wird allerdings oft noch zu wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Möglicherweise lässt sich dies auch aufgrund logistischer Zwänge und einer stetig zunehmenden Arbeitsverdichtung orthopädisch-unfallchirurgischer Kliniken nicht immer realisieren. Ein Lösungsansatz ist eine enge Zusammenarbeit sowohl mit osteologischen Zentren im niedergelassenen als auch stationären Bereich. Die praktische Relevanz liegt in der Vermeidung potenzieller Folgefrakturen.

Literatur:

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Korrespondenzadresse:
PD Dr. med. Stefan Piatek
Stellv. Klinikdirektor
Klinik für Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg

Foto: Sarah Kossmann, Uniklinik Magdeburg