Prof. Dr. M. Mhanna
Prof. Dr. M. Mhanna

der Gegenwart (Syrienkrieg) und ihre adäquate Versorgung unter Notfallbedingungen sowie limitierten Ressourcen – ein repräsentativer fallbasierter Überblick

Mhanna M.1, Meyer F.2, Halloul Z.3,
1 Dept. of Thoracic and Vascular Surgery, Zahi-Azrak Hospital, Lattakia (Syria);
2 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg,
3 Bereich Gefäßchirurgie, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg

Einleitung

Auch in der Gegenwart bieten kriegerische Auseinandersetzungen wie im Syrienkonflikt noch immer erhebliches Potenzial für komplexe Verletzungen, bei denen jene der Gefäße als besonders anspruchsvoll und überlebensbestimmend mit im Vordergrund stehen.
Das Ziel der vorliegenden ausgewählten Fallzusammenstellung war es, mit illustrativen Bildserien einzelner repräsentativer Fälle aus Kriegsgebieten Syriens über den Betreuungsverlauf hinweg die herausfordernde Versorgung teils komplexer Verletzungen unter Einbeziehung mehrerer Organsysteme, insbesondere der Gefäße in Anbetracht limitierter Ressourcen als auch unter Dringlichkeitskautelen darzustellen.

Methode

Aus dem Spektrum aller konsekutiven, kriegerisch bedingten akuten und chronischen Verletzungen, die in der chirurgischen Abteilung des Zahi-Azrak-Hospitals in Lattakia (Syrien) während der gegenwärtig anhaltenden kriegerischen Auseinandersetzungen der Region anfielen (Design: systematische prospektive klinische Beobachtungsstudie i. S. einer Fallserie) wurden anschauliche Fälle ausgewählt und illustrativ durch erfolgte Fotodokumentationen der vorgenommenen chirurgischen Behandlungsschritte von Initialbefund bis „Outcome“ im Sinne einer repräsentativen Übersicht herausgestellt (siehe Abb.). Die (gefäß-)chirurgische Versorgung erfolgte bestmöglich nach Leitlinie und den Regeln der „Good Clinical Practice“ mit adäquater Op-Aufklärung. Die Studie wurde entsprechend den Regeln der Deklaration von Helsinki für Biomedizinische Forschung von 1964 und ihren Durchführungsbestimmungen sowie den Vorgaben des institutionellen Ethikkommitees durchgeführt.

Ergebnisse (Kasuistiken)

Fall 1
Stationäre Aufnahme eines 24-jährigen Mannes mit Pseudoaneurysma am Übergang der A. axillaris/A. subclavia durch Granatsplitter. 2 Monate vorher war eine Arteriensegmentresektion und Ersatz mittels V. saphena magna in „Reversed technique“ vorgenommen worden. Nunmehr klagte der Patient über Schmerzen und Schwellung infraclavikulär links mit Kältegefühl in der entsprechenden Extremität sowie motorischer Schwäche im linken Arm. Es erfolgte die CT-A der Gefäße, die ein Pseudoaneurysma der A. axillaris sinistra zeigt. Die operative Versorgung umfasste:

  • Exzision der alten Narbe,
  • Freilegung der A. axillaris et A. subclavia proximal und distal des Pseudoaneurysmas, um Blutungskontrolle zu erreichen,
  • vorsichtige Freipräparation des Pseudoaneurysmas (der N. medianus zog durch das Aneurysma),
  • schonende Freilegung der Nn. medianus et radialis,
  • Resektion das Pseudoaneurysmas,
  • Entnahme der V. saphena magna aus dem rechten Unterschenkel (und)
  • Venensegmentinterposition in „Reversed technique“.


Postoperativ zeigten sich sichere Pulsationen klinisch und Dopplersonographisch über den Aa. radialis et brachialis, verbunden mit klinisch eruierbarer Verbesserung der Sensibilität des linken Unterarms und Motorik der Hand (wieder mögliche Zeigefingerbewegung, die präoperativ nicht gegeben war).

Abb. 1: Bilddokumentation zu Fall 1  Abb. 1a-c: CTA mit Koronar- (a) und Transversal-Scan (b) sowie 3D-Rekonstruktion (c) zeigt das Pseudoaneurysma (jeweils roter Pfeil); Abb. 1d, 1g: Klinische Sicht auf linken Schulterbereich präoperativ mit Markierung der Pseudoaneurysmalage (1d; orangefarbener Pfeil) und postoperativ nach Wundverschluss mit Redondrainage (1g; hellblauer Pfeil); Abb. 1e, 1f: Intraoperativer Situs nach Freilegung der Vorder“wand“ des Pseudoaneurysmas (1e, gelber Pfeil) und nach Resektion (1f) mit proximalem (A. subclavia sinistra; grüner Pfeil) und distalem Arterienstumpf (A. axillaris; blauer Pfeil).
Abb. 1: Bilddokumentation zu Fall 1 Abb. 1a-c: CTA mit Koronar- (a) und Transversal-Scan (b) sowie 3D-Rekonstruktion (c) zeigt das Pseudoaneurysma (jeweils roter Pfeil); Abb. 1d, 1g: Klinische Sicht auf linken Schulterbereich präoperativ mit Markierung der Pseudoaneurysmalage (1d; orangefarbener Pfeil) und postoperativ nach Wundverschluss mit Redondrainage (1g; hellblauer Pfeil); Abb. 1e, 1f: Intraoperativer Situs nach Freilegung der Vorder“wand“ des Pseudoaneurysmas (1e, gelber Pfeil) und nach Resektion (1f) mit proximalem (A. subclavia sinistra; grüner Pfeil) und distalem Arterienstumpf (A. axillaris; blauer Pfeil).

Fall 2
Im vorliegenden Kasus lag eine Schussverletzung links-thorakal mit Kollaps der Lunge vor. Operativ erfolgte nach Thorakotomie die Pleurektomie, damit die Lunge sich entsprechend der Atemexkursion besser ausdehnen kann. Der Patient tolerierte den Eingriff gut und genas zeitgerecht.

Abb. 2: Bilddokumentation zu Fall 2 Abb. 2a: Op-Lagerung des Patienten mit Einschuss (gelber Pfeil) und Drainagelokalisation (roter Pfeil); Abb. 2b: Zustand unmittelbar nach Thorakotomie links (grüner Pfeil: viszerale Pleura); Abb. 2c: Intraoperative Nahaufnahme: Lunge 2 Std. nach erfolgter Pleurektomie mit kompletter Entfernung der Pleura vom Zwerchfell und der thorakalen Aorta, die subtil pleurektomiert wurden wie ebenso im Bereich des Thymus, um eine Nervenverletzung zu vermeiden. Die Lunge ist komplett entfaltet ohne jegliche Verletzung oder Perforation (blau umrandet).
Abb. 2: Bilddokumentation zu Fall 2 Abb. 2a: Op-Lagerung des Patienten mit Einschuss (gelber Pfeil) und Drainagelokalisation (roter Pfeil); Abb. 2b: Zustand unmittelbar nach Thorakotomie links (grüner Pfeil: viszerale Pleura); Abb. 2c: Intraoperative Nahaufnahme: Lunge 2 Std. nach erfolgter Pleurektomie mit kompletter Entfernung der Pleura vom Zwerchfell und der thorakalen Aorta, die subtil pleurektomiert wurden wie ebenso im Bereich des Thymus, um eine Nervenverletzung zu vermeiden. Die Lunge ist komplett entfaltet ohne jegliche Verletzung oder Perforation (blau umrandet).

Fall 3
Ein Soldat stellte sich 1 Monat nach Verletzung mittels Granatsplitter im Bereich des Oberschenkels mit pulsierendem Tumor sowie Geh- und Laufproblemen vor. Die Diagnostik ergab ein Pseudoaneurysma im Bereich der distalen A. femoralis superficialis sinistra. Die MR-Angiographie (MRA) bestätigte die Diagnose. Es erfolgte mittels Schnittführung am medialen distalen Oberschenkel die Freilegung des Pseudoaneurysmas mit der A. femoralis und poplitea links. Durch das große Aneurysma war die umgebende Muskulatur alteriert. Das Aneurysma wurde exstirpiert. Die Revaskularisation erfolgte mittels V. saphena magna in „Reversed“-Technik aus dem kontralateralen Bein. 4 Wochen postoperativ sind Doppler-sonographisch Pulsationen auf der gesamten A. femoralis superficialis und im Fußbereich 3-phasig nachweisbar.

Abb. 3: Bilddokumentation zu Fall 3 Abb. 3a, 3b: CT mit koronarem (3a) und transversalem Scan (3b) unter Kontrastmittel-Anfärbung des Pseudoaneurysmas im distalen Segment der A. femoralis superficialis sinistra (AFS); Abb. 3c: präoperative Hautzeichnung der pathologischen Konstellation und des erwartbaren intraoperativen Situs zu Gefäßverlauf und Lage des Pseudoaneurysmas an der Medialseite des linken distalen Oberschenkels; Abb. 3d-h: Intraoperativer Situs (am Oberrand Vastus medialis des M. quadriceps femoris – jeweils hellblauer Pfeil in 3d, 3f-h: 3d: direkte Freilegung des Pseudoaneurysmas mit Darstellung der Medialseite (gelber Pfeil), 3e: mobilisiertes Pseudoaneurysma (grüne Umrandung), 3f: Z. n. Exstirpation des Pseudoaneurysmas mit tangential angeklemmter Arterie (weißer Pfeil), 3g: proximaler Gefäßstumpf der Arterie (dunkelblauer Pfeil), 3h: Abschlussbild der mittels V. saphena magna rekonstruierten Gefäßstrecke (schwarzer Pfeil, weiße Klammer markiert die Distanz).
Abb. 3: Bilddokumentation zu Fall 3 Abb. 3a, 3b: CT mit koronarem (3a) und transversalem Scan (3b) unter Kontrastmittel-Anfärbung des Pseudoaneurysmas im distalen Segment der A. femoralis superficialis sinistra (AFS); Abb. 3c: präoperative Hautzeichnung der pathologischen Konstellation und des erwartbaren intraoperativen Situs zu Gefäßverlauf und Lage des Pseudoaneurysmas an der Medialseite des linken distalen Oberschenkels; Abb. 3d-h: Intraoperativer Situs (am Oberrand Vastus medialis des M. quadriceps femoris – jeweils hellblauer Pfeil in 3d, 3f-h: 3d: direkte Freilegung des Pseudoaneurysmas mit Darstellung der Medialseite (gelber Pfeil), 3e: mobilisiertes Pseudoaneurysma (grüne Umrandung), 3f: Z. n. Exstirpation des Pseudoaneurysmas mit tangential angeklemmter Arterie (weißer Pfeil), 3g: proximaler Gefäßstumpf der Arterie (dunkelblauer Pfeil), 3h: Abschlussbild der mittels V. saphena magna rekonstruierten Gefäßstrecke (schwarzer Pfeil, weiße Klammer markiert die Distanz).

Fall 4
Aufnahme eines 40-jährigen Mannes mit Schussverletzung am linken Hals mit Aphasie und Apoplex rechtsseitig. Klinisch bestand eine Einschusswunde im links-lateralen Halsdreieck. Es erfolgte die CT-A für die Halsgefäße, die eine Dissektion im Bereich der A. carotis communis links eruierte. Daraufhin operative Freilegung durch Schnittführung an der Vorderseite des M. sternocleidomastoideus sinister und die Präparation der Aa. carotis communis, carotis interna sowie carotis externa. Am Gefäß zeigte sich eine Verletzung im Bereich des Bulbus mit Thrombosierung der A. carotis interna, die zu einer Thrombektomie veranlasste. Nach Entnahme der V. saphena magna dextra am Oberschenkel Insertion als orthotopes Interponat der A. carotis communis links (A. carotis externa ligiert), ohne dieses zu drehen.

Die Aphasie besserte sich hierauf zusehends, nach 2 Tagen konnte der Patient „normal“ sprechen. Die Motorik im rechten Oberarm/Unterarm wurde nach 2 Wochen komplett wiedererlangt. Mit nachfolgender Physiotherapie wurde der Patient mittlerweile wieder in die Arbeitstätigkeit eingegliedert.

Abb. 4: Bilddokumentation zu Fall 4  Abb. 4a: Klinisches Erscheinungsbild mit Einschusswunde an vorderem Halsdreieck (orangefarbener Pfeil); Abb. 4b, 4c: CT-A: Transversal- (b) und Sagittal-Scan (b) mit verdicktem Gefäßquerdurchmesser als Zeichen möglicher Dissektion (jeweils roter Pfeil); Abb. 4d, 4e: intraoperativer Situs mit ligiertem Stumpf der A. carotis externa (d, gelber Pfeil) sowie proximalem (lila Pfeil)/distalem A.-carotis-Stumpf (blauer Pfeil) und orthotopes V.-saphena-magna-Interponat (e, weißer Pfeil) zur vaskulären Rekonstruktion;  Abb. 4f: Wundverschluss (hellblauer Pfeil) mit Redondrainage.
Abb. 4: Bilddokumentation zu Fall 4 Abb. 4a: Klinisches Erscheinungsbild mit Einschusswunde an vorderem Halsdreieck (orangefarbener Pfeil); Abb. 4b, 4c: CT-A: Transversal- (b) und Sagittal-Scan (b) mit verdicktem Gefäßquerdurchmesser als Zeichen möglicher Dissektion (jeweils roter Pfeil); Abb. 4d, 4e: intraoperativer Situs mit ligiertem Stumpf der A. carotis externa (d, gelber Pfeil) sowie proximalem (lila Pfeil)/distalem A.-carotis-Stumpf (blauer Pfeil) und orthotopes V.-saphena-magna-Interponat (e, weißer Pfeil) zur vaskulären Rekonstruktion; Abb. 4f: Wundverschluss (hellblauer Pfeil) mit Redondrainage.

Fall 5

Abb. 5: Bilddokumentation zu Fall 5  Abb. 5a, 5b: Radiologische Bildgebung mit CT in 2 Ebenen (koronare Übersicht mit angezeigten Transversal-Scans und eigentlichem Transversal-Scan (a) sowie Röntgendurchleuchtung (b) mit röntgendichtem Projektil (jeweils roter Pfeil); Abb. 5c: Geborgenes Projektil ex situ; Abb. 5d: präoperative Planung an Hautoberfläche zu Schnittführung in Korrelation zu erwartbarer Projektillage (orangefarbener Pfeil); Abb. 5e: intraoperativer Situs: Erkennbar mobilisiertes Projektil (gelber Pfeil) kurz vor der definitiven Bergung
Abb. 5: Bilddokumentation zu Fall 5 Abb. 5a, 5b: Radiologische Bildgebung mit CT in 2 Ebenen (koronare Übersicht mit angezeigten Transversal-Scans und eigentlichem Transversal-Scan (a) sowie Röntgendurchleuchtung (b) mit röntgendichtem Projektil (jeweils roter Pfeil); Abb. 5c: Geborgenes Projektil ex situ; Abb. 5d: präoperative Planung an Hautoberfläche zu Schnittführung in Korrelation zu erwartbarer Projektillage (orangefarbener Pfeil); Abb. 5e: intraoperativer Situs: Erkennbar mobilisiertes Projektil (gelber Pfeil) kurz vor der definitiven Bergung

Ein junger Mann wurde mit einer Schussverletzung im Brustkorb mit manifestem Hämatopneumothorax rechtsseitig ins Krankenhaus eingeliefert. Das Projektil liegt interaortocaval nahe der Ösophagushinterwand. Zunächst erfolgte die Thoraxdrainage rechts im 5. ICR – mittlere Axillarlinie. Nach AZ-Stabilisierung des Patienten sollte dann das Projektil entfernt werden, letztendlich zur definitiven Abszessprophylaxe. Zunächst Vorbereitung des Patienten in Rückenlage mit medianer Laparotomie unter Ligatur und Durchtrennung des Ligamentum falciforme. Der linke Leberlappen wird jetzt mobilisiert und nach lateral gezogen. Nunmehr Freipräparation des ösophagogastralen Übergangs mit Anschlingen desselben mittels Vesselloops und Hochzug, wodurch der rechte Zwerchfellschenkel sichtbar wird. Mit Hilfe der Klemme und Röntgen-Durchleuchtungskontrolle (C-Bogen) konnte das Projektil lokalisiert werden. Der rechte Zwerchfellschenkel wird jetzt eingekerbt, bis die interaortocavale Region des betreffenden Höhensegments freigelegt ist. Hier zeigte sich eine leichte „Delle“ an Aorta und V. cava inferior, nicht pulsierend.

Beim Versuch der weiteren Freipräparation kam es zu einer milchigen Flüssigkeitsentleerung, die den Verdacht auf eine Verletzung des Ductus thoracicus nahelegte. Unter Schnitterweiterung wurde die Einsehbarkeit des Projektils in situ erreicht, das daraufhin zu bergen war. Anschließend erfolgte das Spülen des OP-Situs mit verdünnter Betaisodonalösung. Die Inspektion von Aorta und V. cava inferior ergibt deren Intaktheit. Anschließende Naht des rechten Zwerchfellschenkels mit Einlage einer Drainage. 

Diskussion

Die präsentierte Fallzusammenstellung sollte illustrieren und veranschaulicht diesen Umstand eindrucksvoll, welchem Anspruch (gefäß-)chirurgische Versorgungen in der Gegenwart auch in Entwicklungsländern ohne ausreichende Voraussetzungen der hochspezialisierten (Kliniken für Gefäßchirurgie, operative Intensivmedizin, Hybrid-Op-Saal etc.) und technologisierten („High-tech“-)Medizin, wie sie in der westlichen Welt Standard sind, im Rahmen von Komplexverletzungen unter Gefäßbeteiligung unterliegen. Dabei sind dringliche bis Notfallszenarien im perioperativen Management zu bewältigen in der adäquaten befund- und zeitgerechten Versorgung neben limitierten lokalen Ressourcen der Versorgungseinrichtung bzw. Region, was eine hochentwickelte klinische Expertise der (gefäß-)chirurgischen Akteure mit hoher Motivationslage im täglichen, teils entbehrungsreichen chirurgisch-operativen Einsatz in

  • Befunderhebung,
  • Stellen der Op-Indikation,
  • Wahl des operativen Herangehens und Op-Verfahrens


bis hin zu einer limitierten Komplikationsfrequenz erfordert.Weiterführende systematische, prospektive Erhebungen im Sinne einer klinischen Beobachtungsstudie sind notwendig und empfehlenswert bei allen zusätzlich erforderlichen Anstrengungen hinsichtlich zeitlichem Investment und benötigter „Man-Power“, um ein favorisierbares, ansprechendes Outcome, wie in den repräsentativen Kasuistiken herausgestellt, auch kontinuierlich zu dokumentieren und damit solide entsprechend eines anerkannten qualitätssichernden Vorgehens auszuweisen.

Fazit

Heutige kriegsbedingte komplexe Verletzungen unter nicht selten beteiligter Gefäßalteration haben durchaus trotz möglicherweise beschränkter Versorgungskapazitäten und Ressourcen den Anspruch der suffizienten chirurgischen Sanierung, insbesondere unter Kautelen der aufgeschobenen Dringlichkeit oder elektiven Behandlung, die daher einer fachspezifischen Versorgung bei vorauszusetzender hoher klinisch-chirurgischer Expertise zuzuführen sind, um die Häufigkeit von ernsthaften Spätkomplikationen bis hin zu potenziell fatalem Outcome zu limitieren, wie in den kasuistisch präsentierten Operationen, Behandlungsergebnissen und klinischen Verläufen dargestellt.

Danksagung

Dr. M. Mhanna bedankt sich für die Möglichkeit der gefäßchirurgischen Zusatzqualifikation, die er in Deutschland im Rahmen seiner zweijährigen Hospitation im gefäßchirurgischen Arbeitsbereich der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R. erworben hat.

Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. Z. Halloul (Leiter d. Arbeitsbereiches Gefäßchirurgie)
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.
Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg, Tel.: 0391/67-15666,
Fax: 0391/67-14318, E-mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Fotos: Dr. Mhanna

Weiterführende Literatur 

  1. Al-Anbaki D et al. [The spectrum of war-like injuries in children and teenagers during a post-war wave of violence in Iraq]. ZentralblChir 2008; 133(3): 306-309 
  1. HinsleyDE, Rosell PA, Rowlands TK, Clasper JC. Penetering missile injuries during asymmetric warfare in the 2003 Gulf conflict. Br J Surg 2005; 92(5): 637-642 
  1. Heller D. Child patients in a field hospital during Gulf conflict. J R Army Med Corps 2005; 151(1): 41-43 
  1. Gurney I. Pediatric causalities during OP TELIC. J R Army Med Corps 2004; 150(4): 270-272