Bettina Wilms
Bettina Wilms

Nie waren sie so wertvoll wie heute

Wilms B.
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Carl-von- Basedow-Klinikum Saalekreis gGmbH

Einleitung
Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) kommt eine Reihe von Veränderungen verbunden mit neuen Herausforderungen und Aufgabenstellungen auf die Psychiatrie und Psychotherapie in Fachkliniken und Allgemeinkrankenhäusern zu. Vor allem die Ausgestaltung einer flexibleren Krankenhausbehandlung und die dazu nötigen Personalressourcen sind wesentliche Themen, die die Diskussion in den kommenden Jahren bestimmen werden. Mit § 64b SGB V1 wurde seit 2012 die Möglichkeit eröffnet, alternative Versorgungsmodelle zu erproben und mit einer ausreichend langen Laufzeit von maximal 8 Jahren in den betroffenen Regionen auch Schritte in den Regelbetrieb zu gehen. Bei weitem nicht alle Aspekte der gesetzlichen Vorgaben sind hierbei umgesetzt: weder die Vorgabe, mindestens ein Modellprojekt pro Bundesland zu etablieren, noch der Einbezug der Kinder- und Jugendpsychiatrie- und -psychotherapie.

Modellprojekte nach § 64b SGB V

• Aktuell bundesweit 19 Verträge
• Davon 13 mit allen Kostenträgern
• Bundesländer ohne Modellprojekte: Hamburg, Bremen, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Rheinland-Pfalz, Saarland, Bayern
• Bundesländer mit mehr als einem Modellprojekt: Schleswig-Holstein, Berlin, NRW, Hessen, Sachsen
• 4 Verträge incl. Kinder und -Jugendpsychiatrie

§ 64b SGB V 1
(1) Gegenstand von Modellvorhaben... kann auch die Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Menschen sein, die auf eine Verbesserung der Patientenversorgung oder der sektorenübergreifenden Leistungserbringung ausgerichtet ist, einschließlich der komplexen psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld. In jedem Land soll unter besonderer Berücksichtigung der Kinder- und Jugendpsychiatrie mindestens ein Modellvorhaben nach Satz 1 durchgeführt werden ...

Chancen und Fallstricke vor Ort
Während die Projekte in Schleswig-Holstein als Regionale Psychiatriebudgets bereits seit 2003 mit dieser Finanzierungsform zu arbeiten begonnen haben und umfangreiche Daten aus der Begleitforschung vorliegen (Deister et al. 2010), stehen vor allem die Projekte, die als Modellprojekte nach § 64b SGB V nach 2013 ins Leben gerufen wurden, im Vergleich hierzu noch sehr am Anfang einer Veränderungsentwicklung. Hinzu kommt, dass in den letzten Jahren die Anzahl von Projekten zugenommen hat, in denen mit nur wenigen Kostenträgern eine vertragliche Regelung gefunden werden konnte. Daraus entstehende Effekte zeichnen sich derzeit allenfalls ab.

Meistens sind den Verträgen langwierige Verhandlungsphasen vorausgegangen und mancherorts scheiterten die Bemühungen auch. Die Haltung der Kostenträger ist ausgesprochen uneinheitlich und wirkt von außen betrachtet oft ambivalent. Aber auch wenn es gelungen ist, einen Vertrag abzuschließen, scheinen die Probleme nicht abzureißen: die inhaltliche Umgestaltung der Versorgung bei oft gleichzeitiger Einführung von PEPP (DRG ähnliches Abrechnungssystem für Psychiatrie und Psychosomatik) mit völlig anderen Anreizen (Deister, 2012) stellt die Mitarbeiter und Leitungsgremien von Kliniken oft vor große Schwierigkeiten.

Andererseits ist die einhellige Meinung derer, die erste Klippen der Personalentwicklung und des Veränderungsmanagements genommen haben, dass sie sich ein Zurück kaum mehr vorstellen können und vor allem nicht wollen: Die Flexibiliät der Behandlungsmöglichkeiten mit dem Ziel der Beziehungskonstanz zum Patienten wird gelobt, insbesondere die ausschließlich nach therapeutischen Erwägungen zu treffende Entscheidung, welches Setting gewählt wird, scheint hierbei eine wesentliche Rolle zu spielen.
Ferner gelingt es, die ständig steigende Anzahl stationärer Behandlungsplätze zu reduzieren (Deister& Wilms, 2014). Diese Effekte betreffen insbesondere die Projekte, die alle Kostenträger einbeziehen und somit die komplette Population ihrer Patienten nach anderen Regularien als zuvor behandeln können.

Für ökonomische Erwägungen im Rahmen von Modellprojekten, die nach dem Konstrukt eines Regionalen Psychiatriebudgets konzipiert sind, ist bedeutsam, dass bei einem 100%-igen Mehr- und Mindererlösausgleich im Gesamtbudget (alle voll- und teilstationären Leistungen zuzüglich der Erlöse der institutsambulanten Behandlung) keine Anreize gesetzt werden, Patienten stationär zu behandeln. Darüber hinaus ist Hometreatment in Modellprojekten in allen möglichen Formen denkbar und umsetzbar: nicht aufgrund finanzieller Anreize in die eine oder andere Richtung, sondern aus inhaltlichen Erwägungen.

Die Situation in Sachsen-Anhalt
Sachsen-Anhalt hat kein Modellprojekt nach § 64 b SGB V (Ausschuss für Angelegenheiten der psychiatrischen Krankenversorgung, 2016). Im 23. Bericht des Ausschusses für Angelegenheiten der psychiatrischen Krankenversorgung für den Berichtszeitraum Mai 2015 – Juli 2016 findet sich auch kein Hinweis auf Vertragsverhandlungen oder anderweitige Aktivitäten in dieser Richtung. Gleiches gilt auch für größere Projekte der Integrierten Versorgung (IV) im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie. In teilweise komplizierten regionalen Gegebenheiten, insbesondere was die Verkehrsanbindungen angeht, wurden dennoch eine Fülle von Einzelinitiativen entwickelt, die auch die Kinder- und Jugendpsychiatrie betreffen und zum Teil einbeziehen. Die größeren Entwicklungslinien im gesamten Bundesland fehlen allerdings („Alternativmodelle der psychiatrischen Versorgung“, Magdeburg, 22.6. 2016; Zedlick, 2015). Dennoch findet sich eine regional gut ausgebildete Haltung, Verantwortung für die Behandlung und Unterstützung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in der jeweiligen Versorgungsregion zu übernehmen, was an sich eine günstige Bedingung für die Entwicklung innovativer Behandlungskonzepte darstellt (Deister& Wilms, 2014).

Versorgungsthemen und Entwicklungsmöglichkeiten
Alternativmodelle psychiatrischer Versorgung, ungeachtet der letztlich verhandelten rechtlichen Rahmenbedingungen eines Vertrages für Integrierte Versorgung oder eines Vertrages nach § 64b SGB V, können dazu dienen, sektor-übergreifende und auch fächerübergreifende Behandlungsangebote zu konzipieren, die ungewöhnliche Wege zulassen. Insbesondere Übergänge in den Sektor der ambulanten Versorgung und in der Behandlung von Adoleszenten durch Psychiaterinnen und Psychotherapeuten, die gleichermaßen Kompetenzen in der Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen haben, sind Themen, die sich anbieten. Im ländlichen Raum wird darüber hinaus die Unterstützung von Familien mit demenzerkrankten Angehörigen und deren Zugang zu Behandlungsangeboten in den nächsten Jahren weiter an Bedeutung gewinnen, ebenso die Behandlung von chronisch psychisch kranken Patienten, die nicht in der Lage sind, ein eigenes Fahrzeug zu führen. Die Frage, wann aufsuchende Hilfen wirklich hilfreich sind und ob sie ggf. auch zur Atrophie von noch bestehenden Kompetenzen beitragen, wird dabei zu evaluieren sein. Insbesondere fordern Nutzer unserer Angebote eine flexible personenzentrierte Behandlung immer wieder und zu Recht ein.

Übernahme Regionaler Verantwortung: Wie könnte das im PsychVVG aussehen?
Viele Akteure haben sich trotz eines sehr zergliederten Finanzierungssystems in den letzten Jahren bereits auf den Weg gemacht, in klarer regionaler Zuständigkeit die Bedarfe vor Ort ernst zu nehmen und zu gestalten. Hierzu haben die bestehenden Modellprojekte nach § 64b SGB V ebenso ihren Beitrag geleistet, wie alle anderen Initiativen in Richtung einer Weiterentwicklung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung. Mit der Möglichkeit, Hometreatment zu realisieren und regionale Besonderheiten in die Budgetverhandlungen einzubeziehen, könnte jetzt mit Inkrafttreten des PsychVVG manches gut und besser werden. Insbesondere da der Entwicklung eines Finanzierungssystems auf der Basis von Preisen eine Absage erteilt wurde…

Wozu also noch weitere Bemühungen? Eine Antwort auf diese Frage ist im Nebeneinander von Modellprojekten und PsychVVG schnell zu finden:

Letztlich ist, bei vielen Vorteilen des neuen Gesetzes, die Frage des Mehr- und Mindererlösausgleichs die entscheidende Frage für ein Krankenhaus auf dem Weg weg vom Bett hin zu Inhalten der Behandlung. Nur wenn ambulante und teilstationäre Behandlungen auch im Krisenfall auskömmlich finanziert werden und der Anreiz entfällt, vorzugsweise durch stationäre Behandlung ausreichend Geld ins Krankenhaus zu holen, kann eine umfassendere Hinwendung zu alternativen Behandlungsformen entstehen. Hierbei ist aktuell unklar, wie eine Zusammensetzung therapeutischer Teams in der Zukunft sinnvollerweise aussehen sollte, wenn ein Team z. B. gleichzeitig für die Behandlung auf einer Station und in anderen Settings zuständig ist. Welche Ausbildung benötigen die Mitarbeiter, welche Arbeitszeiten sind sinnvoll? Auch die Frage von Aufwänden in ländlich schwachbesiedelten Regionen, mithilfe von Hometreatment schwer erkrankten Patienten den Zugang zu Hilfen leichter zu ermöglichen, ist nur punktuell beschrieben. Fraglich bleibt auch, ob es eine einseitige Entscheidung eines Krankenhauses sein kann, eine Behandlung zuhause anzubieten, oder ob auch Kostenträger dies wollen müssen, um damit beginnen zu können. Selbst wenn die Selbstverwaltungspartner sich hierzu klarer verständigt haben, bleibt vor Ort zu klären, wie konkret Art und Form einer stationsäquivalenten Leistung gestaltet werden. Gerade die Sorgen insbesondere von Kostenträgern, Leistungserbringer könnten völlig unkontrolliert Versicherten Leistungen vorenthalten oder ihnen ein Zuviel an Leistungen anbieten, was dann bezahlt werden müsse, unterstreichen die Notwendigkeit, in deutlich mehr Projekten populationsbezogene Budgetfinanzierungen zu erproben. Nur so können genügend Anhaltspunkte gesammelt werden, wie es gelingen kann, Fehlanreize zu minimieren.

Es könnte also sein, dass einige Aspekte im PsychVVG nur dann gut werden können, wenn sie in größerem Umfang ausprobiert werden können. Und wahrscheinlich können diese Aspekte nur in Modellen ausprobiert werden. Dabei zeigt sich bei Projekten der Integrierten Versorgung das Problem der Einschreibungspflicht für Patienten als extrem hinderlich: Zugangswege zu Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen sind so kaum zu erproben. Es liegt also ein eindeutiger Vorteil bei den Modellprojekten nach § 64b SGB V (siehe hierzu auch die Fallvignetten in Kasten 2 und 3). Die Hoffnung muss daher sein, dass sich weiterhin sowohl auf Seiten von Kostenträgern als auch auf Seiten von Leistungserbringern Menschen finden, die nicht vorzeitig zufrieden sind oder ängstlich zögernd abwarten, sondern sich weiterhin inhaltlich angetrieben mutig auf den Weg machen, das was mit dem neuen Gesetz möglich werden kann, auch zu entwickeln.

Kasten 2

Fallvignette

Frau M.; 28, Migrantin, schlechte Deutschkenntnisse, 3 kleine Kinder (5, 3 und 1 Jahr). Schwere depressive Episode.

Konventionelle Behandlung: stationäre Aufnahme

Behandlungsmöglichkeiten in einem Modellprojekt: Behandlung zuhause, ggf. kombiniert mit 1-2 Terminen in der Woche in der Institutsambulanz zur Ergotherapie in der Gruppe. Die Familie kann sich 24 Stunden an 7 Tagen in der Woche in der Klinik melden, wenn es Fragen oder Probleme gibt.

Abwägung: Frau M. kann nur schwer für eine stationäre Behandlung gewonnen werden, da sie ihre Kinder dann nicht sieht, außerdem kann sie von den Angeboten auf der Station nur wenig profitieren, da sie noch nicht ausreichend Deutsch spricht. Das flexible Behandlungsangebot in einem Modellprojekt ist indiziert, geeigneter und wird von der Patientin und ihrer Familie akzeptiert.

Kasten 3

Fallvignette

Herr Z.; 56, lebt mit seiner hochbetagten Mutter zusammen. Paranoid-halluzinatorische Psychose.

Konventionelle Behandlung: stationäre Aufnahme nach PsychKG mit Zwangsmaßnahmen

Behandlungsmöglichkeiten im Modellprojekt: Behandlung zuhause mit zunächst täglichen Besuchen des ambulanten Teams. Nach 4 Tagen kann sich Herr Z. vorstellen, 2x in der Woche für einen halben Tag in die Tagesklinik zu kommen und an den anderen Tagen vom Team besucht zu werden. Herr Z. nimmt seine Medikation und auf Zwangsmaßnahmen kann verzichtet werden.

Abwägung: Herr Z. hat Sorge, dass seine Mutter nicht ausreichend versorgt ist, wenn er in der Klinik ist. Dies führte in der Vergangenheit immer wieder zu Behandlungen nach PsychKG gegen seinen Willen, wenn die Symptomatik ein bestimmtes Gefährdungsmaß für ihn und andere erreicht hatte. Nun ist eine Behandlung frühzeitiger möglich und die Besuche des Teams werden vom Patienten und seiner Mutter gut angenommen. Nach zwei Wochen gelingt es, dass Herr Z. täglich einen halben Tag lang in die Tagesklinik kommt und er eine Verhinderungspflege für die Mutter akzeptieren kann.

Korrespondenzanschrift:
Dr. med. Bettina Wilms
Chefärztin
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Carl-von- Basedow-Klinikum Saalekreis gGmbH
Vor dem Nebraer Tor 11
06268 Querfurt
Tel.: 034771/71401
Fax: 034771/71402
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Referenzen

Ausschuss für Angelegenheiten der psychiatrischen Krankenversorgung Sachsen-Anhalt: 23. Bericht.
Halle ( Saale): Statistisches Landesamt Sachsen-Anhalt.

Freie Hansestadt Bremen (2016): Bremer Erklärung zur Weiterentwicklung der Psychiatrie in Deutschland, 52. Treffen der Landes Behinderten Beauftragten, Bremen, 3./4. 11. 2016

Deister, A. (2012): Ab jetzt wird alles besser? Auswirkungen des neuen Psychiatrieentgeltgesetzes. In: G+G Wissenschaft 12, S.16- 23

Deister, A.& Wilms, B. (2014): Regionale Verantwortung übernehmen. Köln: Psychiatrie-Verlag, ISBN 978-3-88414-605-7

Deister, A.; Heinze, M.; Kieser, C.; Wilms, B. (2011): Zukunftsfähiges Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychotherapie. In: Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 64 (3), S. 64-69

Deister, A.; Zeichner, D.; Witt, T.; Forster, H.J.(2010): Veränderungen der psychiatrischen Versorgung durch ein Regionales Budget. In: Psychiatrische Praxis 37, S. 335-342

Wilms, B.; Becker, T.; Lambert, M.; Deister, A.(2012): Modelle für eine zukunftsfähige psychiatrische Versorgung. In: Die Psychiatrie 9, S.4-13

Zedlick, D. (2015): Psychiatrie zwischen Vergangenheit und Zukunft. Vortrag im Rahmen der Festveranstaltung der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft (PSAG) Halle/ Saalekreis: "40 Jahre Psychiatrieenquete - 20 Jahre PSAG Halle/ Saalekreis", Halle (Saale), 13.10.2015