Univ.-Prof. Jörg Kleeff
Univ.-Prof. Jörg Kleeff

Kleeff, J.1,2, Michl, P.3 und Schneider, R.1

1  Klinik f. Viszerale, Gefäß- und Endokrine Chirurgie, Universitätsklinikum der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale)
2 Klinik f. Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Bergmannstrost BG Klinikum Halle (Saale)
3 Klinik f. Innere Medizin I, Universitätsklinikum der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale)

Einleitung

Trotz immer modernerer gastroenterologisch-endoskopischer Verfahren zur Therapie von Pankreaserkrankungen ist die chirurgisch-operative Therapie ein wichtiger Bestandteil des therapeutischen Spektrums. Die Resektion ist die einzige kurative Option beim Pankreaskarzinom und den Vorläuferläsionen intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) und muzinöse zystische Neoplasie. Bei der chronischen Pankreatitis ist eine Operation häufig zur Therapie von Organkomplikationen oder bei Versagen konservativer Therapieoptionen notwendig, und bei der nekrotisierenden akuten Pankreatitis ist die Chirurgie die letzte Stufe der Therapieeskalation. In dieser Übersicht stellen wir ausgewählte chirurgische Therapiestrategien für die häufigsten Pankreaserkrankungen vor.

Pankreastumore & Resektionsstrategien

In Analogie zur Adenom-Karzinom-Sequenz der kolorektalen Karzinome gelten die zystischen Pankreasläsionen intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMNs) und muzinöse zystische Neoplasien als Vorläuferläsionen des Pankreaskarzinoms, die durch bildgebende Verfahren entdeckt werden können und durch chirurgische Resektion kurativ entfernbar sind. Bei den IPMNs werden Hauptgang- und Nebengang-Läsionen unterschieden. Aufgrund des hohen malignen Potenzials der Hauptgang-IPMN gilt bei diesen eine prinzipielle Operationsindikation. Die chirurgische Resektion der Nebengang-IPMN wird aktuell kontrovers diskutiert, sollte letztlich aber den revidierten (sog. Sendai/Fukuoka) Leitlinien folgen, bei denen die Größe der Zyste, solide Veränderungen in der Zyste, Pankreasgangweite, Symptome und andere Parameter eine Rolle zur Risikoabschätzung spielen.1 Gerade die in ihrer Dignität schwierig zu beurteilenden Nebengang-IPMNs sind eine häufige Diagnose, die als Zufallsbefund (mit dem Alter zunehmend) bei bis zu 10 % der CT/MRT Untersuchungen nachweisbar sind. Es ist wichtig, Patienten mit solchen unklaren zystischen Befunden (d. h. fraglichen IPMNs) an spezialisierten Zentren interdisziplinär zu beurteilen. Die Entscheidung zwischen Beobachten, weiter Diagnostizieren oder chirurgischer Resektion kann so im Sinne des Patienten optimal interdisziplinär abgestimmt werden.2 Die Prognose von Patienten mit chirurgisch resezierten benignen IPMNs ist sowohl bei Seitengangs-IPMNs als auch bei Hauptgangs-IPMNs exzellent mit einem krankheitsspezifischen 10-Jahres-Überleben von mehr als 95 %. Bei fortgeschrittenen Tumorstadien zeigt sich jedoch kein signifikanter Unterschied mehr zum Pankreaskarzinom. Da heutzutage Pankreasresektionen bei IPMNs mit einer geringen Mortalität von weniger als 1 % in Zentren durchgeführt werden können, stellt die frühzeitige prophylaktische Resektion eine Möglichkeit dar, die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms zu verhindern. Dies gilt auch für Seitengangs-IPMNs, die zwar insgesamt ein geringeres Entartungsrisiko aufweisen, bei denen dafür aber auch in vielen Fällen limitierte Resektionen durchgeführt werden können. Die Beobachtung zystischer Läsionen ist nicht immer sicher. Daher sollte gerade bei jungen und ansonsten gesunden Menschen die Indikation zu einer limitierten Pankreasresektion frühzeitig gestellt werden.3

Das Pankreaskarzinom ist derzeit die vierthäufigste Ursache krebsbedingter Mortalität in westlichen Industrieländern und weist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate um 5 % eine unverändert schlechte Prognose auf. Die einzige mögliche Heilungsoption ist die chirurgische Therapie, eingebettet in ein multimodales Konzept. Nur 10-20 % der Patienten präsentieren sich bei Diagnosestellung mit lokal resektablen Tumoren.4 Bei diesen Patienten führt eine Resektion, gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie, zu 5-Jahres-Überlebensraten von aktuell 30 %. Die adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin und Capecitabin, nicht aber die Radiochemotherapie ist heutzutage Standard.5 Etwa 30-40 % der Patienten präsentieren sich mit grenzwertig resektablen oder lokal fortgeschrittenen, nicht-resektablen Befunden entsprechend der Kriterien der Internationalen Studiengruppe für Pankreaschirurgie (ISGPS). 6 Diese Patienten profitieren wahrscheinlich in besonderem Maße von multimodalen Therapiekonzepten, beispielsweise mit einer vorgeschalteten, neoadjuvanten Systemtherapie, um doch noch eine Resektion (bei mehr als 50 % der Patienten) zu ermöglichen.

Als Standardresektion bei Pankreaskopftumoren kommt die Pankreatoduodenektomie (nach Kausch-Whipple) zur Anwendung. Zwischen einer klassischen Operation nach Kausch-Whipple mit Teilresektion des Magens und einer Pylorus-erhaltender Resektion besteht kein signifikanter Unterschied. Bei Prozessen im Pankreasschwanz ist die Linksresektion (gegebenenfalls mit Splenektomie) die Methode der Wahl.4 Eine weitere (seltene) Therapieoption insbesondere bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen oder Hauptgang-IPMN stellt – unter Inkaufnahme des postoperativen Diabetes mellitus – die totale Pankreatektomie dar. Hingegen können bei Nebengang-IPMNs oder neuroendokrinen Tumoren organ-schonende Techniken wie die Pankreassegmentresektion oder Enukleation durchgeführt werden. Der Vorteil limitierender Resektionen ist insbesondere der Erhalt von funktionellem Pankreasparenchym.

Historisch stellte die Infiltration und Ummauerung arterieller und venöser Gefäße bei fortgeschrittenen Pankreaskarzinomen häufig eine Kontraindikation für eine Resektion dar. Aktuell wird insbesondere eine Beteiligung der Vena portae und Vena mesenterica superior, eine kurzstreckige vollständige Ummauerung der Arteria gastroduodenalis oder die Tumorummauerung der Arteria mesenterica superior bis maximal zur Hälfte der Gefäßzirkumferenz nicht mehr als Kontraindikation zur Resektion gewertet. In spezialisierten Zentren ist eine erweiterte Resektion bei einer solchen grenzwertigen resektablen Situation mit Entfernung oder Ersatz der beteiligten Gefäße mit und ohne multimodaler Vorbehandlung bei selektionierten Patienten möglich (Abb. 1). Daher ist auch die Exploration bei Patienten ohne sichtbares Ansprechen auf eine neoadjuvante Therapie gerechtfertigt unter der Maßgabe, kritische Stellen der Resektion, also z. B. eine potenzielle Infiltration der Arteria mesenterica superior, des Truncus coeliacus oder der Arteria hepatica primär zu untersuchen. Insbesondere sollte mit multiplen Schnellschnitten eine Tumorinfiltration bestätigt bzw. ausgeschlossen werden, um eine prognostisch-ungünstige R2-Resektion zu vermeiden. Durch effektivere Chemotherapien wie z. B. FOLFIRINOX können heutzutage viele Patienten (> 50 %) mit initial nicht resektablen Tumoren noch potenziell kurativ reseziert werden.7, 8 Die zukünftige Rolle der laparoskopischen bzw. Roboter-Pankreaschirurgie beim Pankreaskarzinom ist derzeit unklar und scheint nur in ausgewählten Fällen sinnvoll.

Chronische Pankreatitis und Operationsstrategien

10 bis 40 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickeln eine interventionspflichtige Stenose des Gallenganges, die häufig primär endoskopisch therapiert wird. Nicht alle der endoskopisch behandelten Patienten profitieren jedoch langfristig davon. Randomisierte kontrollierte Studiendaten zeigen eine signifikante Überlegenheit einer Operation im Langzeitverlauf gegenüber der endoskopischen Therapie in Bezug auf dauerhafte Schmerzfreiheit. Außerdem reduziert eine frühzeitige Operation Parenchymschäden und chronifizierende Schmerzzustände bei gleichzeitig besserer postoperativer Funktion des Restpankreas.9, 10 Wichtig ist eine interdisziplinäre Besprechung, um den richtigen Zeitpunkt der Operation nicht zu verpassen. Folgekomplikationen, wie z. B. Pfortaderthrombose, können notwendige Operationen erschweren bzw. unmöglich machen.

Beim operativen Vorgehen bei chronischer Pankreatitis bestehen die folgenden Möglichkeiten (Abb. 2):

  • eine Drainage bei dilatiertem Pankreasgang ohne entzündliche Pankreaskopfvergrößerung durch die longitudinale Pankreatikojejunostomie nach Partington/Rochelle
  • eine Resektion des chronisch entzündeten, schmerzauslösenden und funktionsgeminderten Gewebes durch eine partielle Pankreatoduodenektomie bei Verdacht auf Malignität oder bei Gallengangsstenose
  • eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DEPKR) nach Beger, nach Frey, oder die Berner Variante bei Pankreaskopf-dominanter Erkrankung

Seltenere Operationsverfahren sind eine V-förmige Resektion bei nicht dilatiertem Pankreasgang, eine distale Pankreasresektion bei Fällen einer Korpus- oder Schwanz-dominanten Pankreatitis, eine Segmentresektion bei segmentaler Pankreatitis im Korpus, oder eine totale Pankreatektomie bei postoperativen Rezidiven oder hereditärer chronischer Pankreatitis.

Die einzelnen operativen Resektionsverfahren bei chronischer Pankreatitis zeigen keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf perioperative Morbidität, Schmerzfreiheit, endokrine und exokrine Insuffizienz sowie Lebensqualität. Duodenumerhaltende Eingriffe zur Therapie der chronischen Pankreatitis sind hinsichtlich Morbidität, Gewichtsverlust, Krankenhausverweildauer und Operationsdauer den partiellen Pankreatoduodenektomien tendenziell überlegen; die aktuelle Datenlage erlaubt jedoch nur begrenzt Empfehlungen. Die für den Patienten beste Operationsmethode bei der chronischen Pankreatitis sollte sich individuell nach Symptomatik, Anatomie und Ätiologie richten.10

Akute Pankreatitis und Operationsstrategien

Die akute Pankreatitis ist eine komplexe Erkrankung, die viele Ressourcen bindet. Während der Krankheitsverlauf der akuten Pankreatitis in den meisten Fällen selbstlimitierend und mild (80 %) ist, besteht jedoch auch heute noch bei den schweren Verläufen (15-20 %) eine hohe Mortalität von ca. 20 %. Bei der nekrotisierenden akuten Pankreatitis korreliert das Risiko einer Infektion mit dem Ausmaß der intra- und peripankreatischen Nekrosen mit einer Sepsis-assoziierten Mortalität von über 50 %. Die Therapie der schweren akuten Pankreatitis sollte deshalb durch ein interdisziplinäres Team an spezialisierten Zentren mit Expertise in den Bereichen der Gastroenterologie, Intensivmedizin, interventionellen Radiologie, Endoskopie und Chirurgie stattfinden.11 Häufigste Komplikation der nekrotisierenden Pankreatitis ist neben dem akut auftretenden Multiorganversagen eine sekundäre Infektion der Nekrosen. Abhängig von der individuellen Anatomie ist eine effektive primäre Methode die transgastrale interventionell-endoskopische Nekrosektomie, ggf. in mehreren Sitzungen. Im Falle eines Versagens dieser Therapie oder fehlender endoskopischer Erreichbarkeit der Nekroseareale ist die chirurgische Intervention, ggfs. in einem multimodalen Ansatz mit Endoskopie und interventioneller Radiologie, indiziert. Das Ziel der Interventionen bei der nekrotisierenden akuten Pankreatitis ist die Fokussanierung durch Nekrosektomie der infizierten pankreatischen bzw. peripankreatischen Nekrosen und damit die Vermeidung einer persistierenden Sepsis. Die Indikation zur Nekrosektomie kann auch bei Patienten mit sterilen Pankreasnekrosen mit klinischer Verschlechterung trotz intensivmedizinischer Therapie über mehrere Wochen gestellt werden.

Die konventionelle offene Nekrosektomie mit Revisionslaparotomien oder der geschlossenen kontinuierlichen Spülung, wurden in den letzten Jahren zunehmend durch minimal-invasive chirurgische und interventionelle Verfahren ersetzt.12 Hierbei kann je nach Lokalisation der perkutane chirurgische oder der endoskopische Zugangsweg bzw. eine Kombination von beiden angewandt werden. Das retroperitoneoskopische Vorgehen stellt ein effektives minimal-invasives Verfahren bei der akut nekrotisierenden Pankreatitis dar. Hierbei wird primär die Pankreasnekrose interventionell CT-gestützt punktiert und Draht-markiert, als Leitschiene für weitere Maßnahmen. Je nach Technikvariante wird dann der Zugang dilatiert und die Nekrosektomie mittels Zystoskop oder Nephroskop („minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy“, MARPN), oder über eine kleine Inzision im Bereich der Flanke und konventionellen Instrumenten („video-assisted retroperitoneal debridement“, VARD) durchgeführt (Abb. 3). Die minimal-invasive retroperitoneoskopische Nekrosektomie ist dem offenen chirurgischen Vorgehen durch Reduktion der Komplikationen, wie der postoperativen Pankreasfistelrate, und Senkung der Mortalität innerhalb einer multimodalen Therapie überlegen und sollte (falls notwendig) das operative Verfahren der Wahl bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis darstellen.

Outcome & Komplikationsmanagement

In der Pankreaschirurgie liegt die chirurgische Morbidität in großen Zentren bei 30 bis 40 %, aber mit einer Mortalität unter 5 %. Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Pankreaschirurgie ist deshalb auch ein funktionierendes Komplikationsmanagement. Ein deutlicher Fortschritt liegt in der Behandlung der Pankreasfistel und intra-abdomineller Abszesse mittels Ableitung über interventionell-endoskopisch oder radiologisch platzierte Drainagen. Dadurch kann die mit einer hohen Letalität verbundene Reoperations- und Restpankreatektomie-Rate signifikant gesenkt werden. Die postoperative Pankreasfistel bedingt eine Vielzahl weiterer Komplikationen nach pankreaschirurgischen Eingriffen.

Eine der am schwierigsten zu bewältigenden Komplikationen stellt die späte postoperative intraabdominelle Blutung infolge Gefäßarrosion dar. Dieser geht typischerweise eine selbstlimitierende Indikatorblutung voraus, die unbedingt ernst zu nehmen ist. Eine adäquate Diagnostik und Therapie ist die frühzeitige angiografische Darstellung der Blutungsquelle mit Coiling bzw. Stentversorgung des betroffenen Gefäßes. Die chirurgische Therapie der Arrosionsblutung sollte nur bei interventionell nicht beherrschbarer Blutung bzw. nicht vorhandener Möglichkeit der Intervention durchgeführt werden.

Sowohl das chirurgische als auch das onkologische Outcome nach Pankreaseingriffen hängt maßgeblich von der Anzahl der in einer Klinik behandelten Patienten mit Pankreaserkrankungen ab. Die Pankreaschirurgie ist risikobehaftet, besonders dann, wenn sie selten durchgeführt wird. Die Korrelation der Mortalität mit der Anzahl der Pankreaseingriffe ist mittlerweile in vielen Studien eindrücklich dokumentiert worden. Zusätzlich haben Patienten, die in einem Zentrum behandelt wurden, ein deutlich besseres Langzeitüberleben.

Eine Pankreasresektion ist ein hochkomplexer, technisch anspruchsvoller Eingriff, bei dem die Lernkurve des Operateurs und des Teams eine bedeutende Rolle in Bezug auf Komplikationsrate und Sterblichkeit spielt. Zum anderen wird das frühzeitige Erkennen typischer postoperativer Komplikationen bei Chirurgen, Anästhesisten und Pflegepersonal durch die ständige Auseinandersetzung mit Patienten nach Pankreaseingriffen geschult. Auch für das postoperative onkologische Therapieregime hat sich gezeigt, dass an Pankreaszentren häufiger multimodale Therapiekonzepte angeboten werden und hierdurch eine höhere Operations- bzw. Resektionsrate sowie ein verbessertes Langzeitüberleben für die Patienten möglich werden.

Fazit

Patienten mit Erkrankungen des Pankreas sollten in spezialisierten interdisziplinären Zentren mit entsprechenden Fallzahlen behandelt werden, um die perioperative Morbidität und Mortalität auf ein Minimum zu reduzieren. Die chirurgische Therapie stellt die einzige potenzielle Heilungschance für Patienten mit einem Pankreaskarzinom dar. In der onkologischen Pankreaschirurgie ist durch erweiterte Resektionsverfahren, modernes perioperatives Management inklusive Komplikationsmanagement sowie multimodale Therapiekonzepte in Zusammenarbeit mit Gastroenterologie, Onkologie und Radiologie in den letzten zwei Dekaden eine Steigerung der 5-Jahresüberlebensraten von unter 10 % auf rund 30 % gelungen. Bei der chronischen Pankreatitis gibt es vielfältige Operationsmethoden, so dass die Empfehlung für eine bestimmte Operationstechnik (bei entsprechender Indikation) individuell anhand der Ätiologie, Anatomie oder Symptomatik gegeben werden muss. Die akute Pankreatitis ist eine Domäne der konservativen Therapie. Die Chirurgie steht dabei am Ende der Therapieeskalation und sollte ihrerseits mit den schonendsten minimal-invasiven Techniken beginnen.

Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof. Dr. med. Jörg Kleeff, FACS, FRCS
Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Viszerale, Gefäß- und Endokrine Chirurgie
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Halle (Saale)
Tel.: 0345-557-2314, Fax: 0345-557-2551
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!, www.uk-halle.de/VGEC

 

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