Die Bedeutung der Histologie und der endoskopischen Verlaufskontrolle in der Diagnostik von Magenulcera

Marlen Wenzel
Marlen Wenzel

Wenzel, M.1, Kolfenbach, S.1, Ensberg, D.1, Rauh, P.1, Klausenitz, S.2, Mönkemüller, K.3, Rickes, S.1

1 HELIOS Bördeklinik, Klinik für Innere Medizin, Oschersleben
2 Pathologische Praxis, Magdeburg
3 HELIOS Frankenwaldklinik Kronach, Klinik für Innere Medizin, Kronach

Einleitung
Ulcera des oberen Gastrointestinaltraktes sind häufig. Allerdings ist deren differentialdiagnostische Abklärung erfahrungsgemäß oft unzureichend. Mit diesem Artikel soll auf die Bedeutung der Gewebeprobe bei Vorliegen von Ulcera ventriculi hingewiesen werden, um Malignome (primäre Magentumore und Metastasen) nicht zu übersehen.

Kasuistik
Ein 79-jähriger Patient wurde mit Teerstuhl eingewiesen. Wegen Kniegelenksschmerzen nahm er über längere Zeit Diclofenac ein. Anamnestisch war ein im Vorjahr am Rücken „weit im Gesunden entferntes malignes Melanom“ zu eruieren, in der Zwischenzeit fanden keine weiteren Nachsorgeuntersuchungen statt. Laborchemisch fielen eine nicht transfusionspflichtige normozytäre Anämie (Hämoglobinkonzentration: 6,6 mmol/l, Norm: 8,4-11,1 mmol/l) und ein erhöhtes Creaktives Protein (40 mg/l, Norm: unter 5 mg/l) auf.

In der unmittelbar durchgeführten Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (Olympus®, GIF-H-185, Japan) konnten mehrere Ulcera ventriculi (Forrest IIa und III) nachgewiesen werden. Diese wiesen am Grund eine schwarze Pigmentation auf (Abbildung 1). Deshalb wurde bereits makroskopisch der Verdacht auf Metastasen des bekannten malignen Melanoms erhoben. Dieser konnte histologisch bestätigt werden (Abbildung 2). Mittels Ultraschall und Computertomographie konnte eine Leber-, Lungen- sowie Peritonealmetastasierung nachgewiesen werden. Der Patient wurde zur weiteren Behandlung an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen.

Diskussion
Der schwarze Hautkrebs ist eines der häufigsten Malignome, welches mit Metastasen im Gastrointestinaltrakt assoziiert sein kann [1]. Auch Tumore der Mamma, der Lunge, des Ovars und der Niere metastasieren relativ oft in den Magen-Darm-Trakt. Die Metastasierung kann unter Umständen erst mehrere Jahre nach der Erstdiagnose auftreten. Auffällig werden die Patienten meist mit unspezifischen Symptomen, wie Schmerzen, Hämatemesis, Meläna, Anämie oder Obstipation. Endoskopisch fallen die Metastasen als flache, tiefe (ulzerierte) oder erhabene Läsionen auf. Bei Melanomen beobachtet man zudem meist eine schwarz pigmentierte Oberfläche. Letztendlich muss der endoskopisch-makroskopische Verdacht auf gastrointestinale Metastasen histopathologisch untermauert werden [1]. In unserem Fall wurden so Magenmetastasen bei malignem Melanom bestätigt.

Generell sollen bei jedem Ulcus ventriculi Gewebeproben entnommen werden, um ein Malignom auszuschließen [2]. In einer 2016 veröffentlichten Studie wurde bei Patienten mit erstmalig diagnostiziertem Ulcus ventriculi eine Malignitätsrate von 6 % nachgewiesen, dabei handelte es sich um Adenokarzinome, Lymphome und eine Melanommetastase [3].

Des Weiteren zeigte die Studie, dass ca. 90 % der Dys- und Neoplasien bereits anhand der initial endoskopisch entnommenen Gewebeproben diagnostiziert wurden [3]. Dies untermauert die Bedeutung der direkten Entnahme von Gewebeproben aus Magengeschwüren. Sind aus unterschiedlichen Gründen – z. B. wegen laufender Antikoagulation – Biopsien aus einem Ulcus ventriculi nicht möglich, wird eine endoskopische Verlaufskontrolle empfohlen. Ein genauer Zeitpunkt für eine Kontrollendoskopie ist nach aktuellen Empfehlungen nicht angegeben [2]. Allgemein anerkannt ist jedoch eine Frist von bis zu maximal acht Wochen.

Unser Fall zeigt zusammenfassend, dass bei Ulcera ventriculi neben den häufigen Ursachen – insbesondere einer Infektion mit Helicobacter pylori oder einer Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika – auch an andere Gründe – wie z. B. Malignome – gedacht werden muss. Zur genauen Diagnosestellung sind Probeentnahmen sowie Kontrolluntersuchungen unumgänglich. Wichtig ist aber auch die genaue visuelle Beurteilung der Ulcera während der Endoskopie, um Farbveränderungen – wie bei Metastasen eines schwarzen Hautkrebses – zu detektieren und diese gezielt zu bioptieren.


Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. habil. Steffen Rickes
HELIOS Bördeklinik
Klinik für Innere Medizin
Kreiskrankenhaus 4
39387 Oschersleben
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Tel.: 3949/935-280
Fax: 3949/935-282

Literatur

  1. Liang KV, Sanderson SO, Nowakowski GS, Arora AS. Metastatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract. Mayo Clin Proc 2006;81:511-516.
  2. Lübbers H, Mahlke R, Lankisch PG, Stolte M. Kontrollendoskopie in der Gastroenterologie: Sinnvoll oder Ballast? Dtsch Arztebl Int 2010;107:30-36.
  3. Selinger CP, Cochrane R, Thanaraj S, Sainsbury A, Subramanian V, Everett S. Gastric ulcers: malignancy yield and risk stratification for follow-up endoscopy. Endosc Int Open 2016;4:E709-E714.