Canbay, A.¹, Sowa, J.-P.¹

1  Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Das metabolische Syndrom: Eine Erkrankung verursacht durch unseren Lebensstil

In der vorliegenden Übersicht möchten wir darlegen, warum das metabolische Syndrom ein ernstzunehmendes gesundheitliches Problem, nicht nur für den Patienten, sondern auch bezogen auf Versorgung und verursachte Kosten, darstellt. Ferner wollen wir einen Vorschlag machen, wie speziell in Sachsen-Anhalt dieses Problem sinnvoll und vollumfänglich angegangen werden könnte.

Das metabolische Syndrom wurde seit der ersten Beschreibung als „Syndrom X“ (1988) mehrfach neu definiert. Die aktuelle Definition der International Diabetes Federation von 2005 basiert auf abdomineller Adipositas, idealerweise bestimmt über den Taillenumfang, und dem Vorhandensein von mindestens zwei weiteren Faktoren (siehe Tabelle 1), die für eine veränderte Stoffwechsellage sprechen.⁶⁷ Diese Definition war lange Zeit sehr hilfreich und ist es noch, um Patienten mit fortgeschrittenem kardiovaskulärem Risiko zu erkennen. Auch die medizinische Forschung basiert vorwiegend auf dieser Definition. Aus Sicht der aktuellen Datenlage und vor allem aus gesundheitspolitischer Sicht limitiert diese Definition jedoch das Auffinden von Patienten mit metabolischem Risiko, bevor diese Risiken sich in ernsthaften gesundheitlichen Konsequenzen manifestieren.

Das metabolische Syndrom ist letztlich eine Folge von chronischem Übergewicht oder Adipositas. Übergewicht und Adipositas beruhen auf zu hoher Kalorienaufnahme sowie zu wenig Bewegung und körperlicher bzw. sportlicher Aktivität. Durch die aktuell weit verbreiteten Ernährungs- und Lebensgewohnheiten werden stark prozessierte, fertige Nahrungsmittel mit hohen Anteilen an Zucker und Fett konsumiert, die jederzeit einfach und günstig verfügbar sind. Gleichzeitig werden die meisten Wege motorisiert zurückgelegt und in Beruf und Freizeit viel Zeit sitzend bzw. ohne nennenswerte Bewegung verbracht.⁵³ Es existieren weitere Einflussfaktoren, deren Beitrag zum Gesamtproblem jedoch unterschiedlich stark ist und auch nicht für jeden Faktor gut belegt ist. Eine Übersicht hierzu gibt Abbildung 1.

In Deutschland haben die Prävalenz der Adipositas und des metabolischen Syndroms scheinbar ein Plateau erreicht,⁶⁹ wobei der Anteil extremer Adipositas weiter zunimmt⁴⁴. Ein Problem hierbei ist, dass es für Deutschland keine aktuelleren Zahlen als die der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ des Robert Koch-Instituts von 2008-2011 gibt. Bisherige Studien und Umfragen weisen auf einen Anteil von ca. 20 % adipöser Individuen⁷³ und 20-30 % mit metabolischem Syndrom in der Gesamtbevölkerung hin.^20,72

Auf Grund hoher regionaler Unterschiede – z. B. liegt der Anteil an Individuen mit metabolischem Syndrom in Sachsen-Anhalt bei 24 % (2008, Durchschnitt Deutschland 19 %³⁵) – kann dieser Anteil in bestimmten Regionen sogar deutlich höher sein. Nach der „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ von 2006, durchgeführt durch das Robert Koch-Institut, waren 15 % der Kinder und Jugendlichen zwischen 3 und 17 Jahren übergewichtig. Hiervon waren über ein Drittel adipös.⁶⁸ Obwohl diese Daten bereits mehrere Jahre alt sind, lassen sie vermuten, dass Folge-Erkrankungen von Übergewicht und Adipositas bereits in der Adoleszenz und im mittleren Alter eintreten. Wahrscheinlich muss somit auch mit einem weiteren Anstieg der Prävalenz von Folge-Erkrankungen der Adipositas in den kommenden Jahren gerechnet werden.

Das metabolische Syndrom ist ein hohes Gesundheitsrisiko

Ein bestehendes metabolisches Syndrom, aber auch schon Übergewicht und Adipositas, bedeuten für einen Patienten nicht nur erhebliche gesundheitliche Einschränkungen, sondern ein täglich steigendes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, Diabetes, Tumorentstehung im Intestinaltrakt (insbesondere in der Leber) sowie chronische Nierenerkrankungen, die letztlich eine hohe Morbidität und Mortalität bedingen.

Ein Organ, das bei den Folgen von Adipositas und metabolischem Syndrom häufig übergangen wird, das aber vermutlich eine zentrale Rolle in der Ausprägung der Erkrankung spielt, ist die Leber. Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) stellt die Lebermanifestation des metabolischen Syndroms dar.²⁷ Die Leber wird im metabolischen Syndrom nicht nur mit freien Fettsäuren aus dem Fettgewebe überversorgt, sondern produziert über die de-novo-Lipogenese selber Fette.^5,17 Dieses Überangebot mündet in der Steatose (Verfettung) der Leber, die als nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) mit Entzündung oder als nicht-alkoholische Fettleber (NAFL) ohne Entzündung auftreten kann. Beide Formen können zu Fibrose und Zirrhose voranschreiten oder – auch unabhängig von der Zirrhose – zu einem hepatozellulären Karzinom (HCC) führen.

Abgesehen von den metabolischen Veränderungen in der Leber selbst, wird seit einiger Zeit diskutiert, inwiefern die NAFLD als Einflussfaktor für eine systemische Insulinresistenz im metabolischen Syndrom fungiert.^8,14,17,61 Da die Leber das zentrale Organ für den Stoffwechsel aller Nährstoffklassen sowie von Vitaminen und Hormonen ist, steht außer Frage, dass eine Veränderung der metabolischen Regulation in der Leber weitreichende Konsequenzen für den gesamten Organismus hat. Die Prävalenz der NAFLD in Deutschland ist unbekannt, da aktuell keine Screening-Methode etabliert ist und den Gold-Standard für eine Diagnose nach wie vor die Leberbiopsie darstellt. Hier ist ein Grad von ca. 5 % Verfettung bereits ausreichend, um eine Steatose zu diagnostizieren.⁴ Eine Leberbiopsie ist allerdings nicht alleine durch Adipositas indiziert. Bei ultrasonographischen Verfahren kann eine Steatose jedoch erst bei ca. 20-30 % Leberverfettung erkannt werden,⁵⁰ was eine länger bestehende metabolische Belastung der Leber impliziert. Eine Studie in Westpommern hat sonographisch eine geschätzte Prävalenz von 30 % an Individuen mit NAFLD in der Bevölkerung (n = 4160, 20-79 Jahre alt, Daten von 2007) ermittelt.²³ Da in adipösen Patienten-Kohorten NAFLD-Prävalenzen von 75-100 % NAFLD berichtet werden, kann man konservativ schätzen, dass in Deutschland insgesamt wenigstens 12,5 Millionen Menschen eine NAFLD haben, vermutlich liegt die tatsächliche Zahl jedoch deutlich höher. Bisherige Studien gehen davon aus, dass von den NAFLD- Patienten ca. 10-20 % zu Fibrose, 5 % zu Zirrhose und bis zu 2 % zum hepatozellulären Karzinom (HCC) voranschreiten. Auch wenn diese Raten relativ niedrig sind, muss in den kommenden Jahren mit 625.000 Fällen NASH-bedingter Zirrhose und bis zu 250.000 Fällen NAFLD-bedingtem HCC gerechnet werden.

Eine weitere Folgeerkrankung des Übergewichts ist der Typ-II-Diabetes mellitus (DM2). Bei einem normalen Ernährungszustand sorgt Insulin für die Aufnahme von Glukose und Fetten insbesondere in die Leber und die Muskulatur. Auf Grund des Überangebots an Nährstoffen im Blut bleiben die Insulinspiegel bei Übergewicht und vor allem bei Adipositas dauerhaft erhöht, was zu einer Insulinresistenz der Leber- und Muskelzellen führt.^43,46 Neben verminderter Glukose-Aufnahme aus dem Blut setzen insulinresistente Leberzellen zusätzlich aus ihren Glykogenspeichern Glukose frei,⁶ was in erhöhten Blutzuckerspiegeln resultiert. Die andauernde Belastung der beta-Zellen in der Bauchspeicheldrüse führt dann letztlich zu vermehrtem Zelltod und schließlich einer Unterproduktion von Insulin,^36,45 wodurch der DM2 entsteht. In Deutschland lag die Prävalenz zuletzt bei 9,7 %, wobei DM2, aber besonders die Vorstufe der Insulinresistenz häufig undiagnostiziert bleiben.^25,35 Mittlerweile dürfte der Bevölkerungsanteil mit derartigen metabolischen Störungen weiter gestiegen sein, mit einer weiterhin hohen Dunkelziffer.

Die größte Aufmerksamkeit unter den Folgeerkrankungen von Übergewicht und Adipositas erhalten nach wie vor kardiovaskuläre Erkrankungen. Dies beruht vornehmlich auf der hohen Mortalitäts- und Morbiditätsrate bei kardiovaskulären Ereignissen. Tatsächlich stellen die koronare Herzkrankheit (KHK) und der Myokardinfarkt mit 17,5 Millionen Todesfällen pro Jahr die weltweit führenden Todesursachen dar.⁷⁴ In Deutschland leiden 8,3 % der Gesamtbevölkerung an KHK,⁷⁰ wobei dieser Anteil mit höherem Alter drastisch steigt (Frauen ab 65 bis zu 20 %, Männer ab 65 bis zu 30 %). Etwa 40 % der knapp 927.000 Todesfälle, die 2015 in Deutschland verzeichnet wurden, traten auf Grund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ein.⁷⁰ Obwohl die gesundheitlichen Folgen bei bestehenden kardiovaskulären oder koronaren Erkrankungen dramatisch sind, ist die Fokussierung hierauf riskant, weil sie den klinischen Endpunkt des metabolischen Syndroms markieren. Sowohl das metabolische Syndrom als auch die NAFLD gelten als eigenständige Risikofaktoren, eine KHK zu entwickeln. Umgekehrt beruht das größte Mortalitätsrisiko in Patientenkollektiven mit metabolischem Syndrom oder NAFLD auf der KHK.¹ Wir konnten kürzlich demonstrieren, dass eine lediglich ultrasonographisch diagnostizierte NAFLD (Steatosis) ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen eines metabolischen Syndroms oder einer KHK bedeutet. Wie oben beschrieben, impliziert dies jedoch bereits eine deutliche Verfettung der Leber von 20 % und mehr. Somit darf eine ultrasonographisch erkennbare Leber-Steatose nicht als „benigne“ angesehen werden, sondern muss als Frühzeichen für die Entwicklung und Progression eines metabolischen Syndroms sowie weiterer, insbesondere kardiovaskulärer Folgeerkrankungen angesehen werden! Eine Analyse der Framingham Heart Study von 2015 stützt diese These, da auch hier eine Assoziation zwischen NAFLD und KHK, unabhängig von anderen metabolischen Risikofaktoren, beobachtet wurde.³⁴ Weitere Studien konnten zeigen, dass arterielle Steifigkeit – ein Indiz für Atherosklerose – und NAFLD assoziiert sind.^19,28,57,63 Mechanistisch lässt sich der Einfluss der NAFLD auf die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen vermutlich durch Dyslipidämie (LDL und HDL-Produktion finden vornehmlich in der Leber statt)¹¹ sowie eine veränderte Produktion von Gerinnungsfaktoren mit erhöhtem Risiko für Plaque-Bildung erklären.⁷

Eine weitere Erkrankung, die mit dem metabolischen Syndrom auftreten kann, ist die chronische Nephropathie (CKD)⁶⁶ mit einer geschätzten Prävalenz von 11 % in Industrieländern³⁸ und etwa 2 Millionen Betroffenen in Deutschland (https://www.dgfn.eu/). Etwa 100.000 Personen leiden an einer CKD im terminalen Stadium mit Bedarf für eine Nierenersatztherapie. Die Risikofaktoren für eine CKD überlappen mit denen der NAFLD und des metabolischen Syndroms. Mehrere Studien konnten allerdings die NAFLD als unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer CKD identifizieren. Bei NAFLD-Patienten liegt die CKD-Prävalenz bei 25 – 50 %.^58,59 Weiterhin stieg mit dem Schweregrad der NAFLD auch die Schwere der CKD, unabhängig von anderen Risikofaktoren wie DM2.⁴⁰ Insbesondere tritt bereits bei übergewichtigen oder adipösen Kindern, die unter einer NAFLD leiden, häufiger eine CKD auf als bei Kindern ohne NAFLD.⁴¹

Weitere Begleiterkrankungen des metabolischen Syndroms sind Störungen der Fruchtbarkeit,^26,31,62 wie z. B. das polycystische Ovarial-Syndrom (PCOS),⁴⁸ erektile Dysfunktion, evtl. indirekt durch den erhöhten Blutdruck, und pulmonale Gefäßerkrankungen.³⁷

Unabhängig von den genannten Folge- und Begleiterkrankungen des metabolischen Syndroms stellt dieses ein zusätzliches Risiko für die Tumorentstehung dar. Das höchste Risiko für die Entwicklung für Tumore auf Basis eines metabolischen Syndroms besteht in den Verdauungsorganen, in erster Linie in der Leber⁹ mit einem 1,4-fach erhöhten Risiko bei Männern mit metabolischem Syndrom.¹⁶ Hierbei ist die klassische Abfolge von Fibrose, Zirrhose und HCC häufig nicht gegeben, da Tumore zu einem erheblichen Anteil auch in nicht-zirrhotischen Lebern entstehen.¹⁵ Neben dem HCC treten auch kolorektale, Pankreas-, Endometriums- und Mamma-Karzinome häufiger bei Individuen mit metabolischem Syndrom auf.^9,16,51 Das kolorektale Karzinom tritt in einigen Studien auch häufiger bei Patienten mit NAFLD auf.² Insgesamt erhöht das metabolische Syndrom das Risiko für die Entstehung von Tumoren mit unterschiedlich starkem Risiko abhängig vom betroffenen Organ.

Übergewicht, Adipositas und metabolisches Syndrom sind also mit schwerwiegenden Veränderungen im gesamten Organismus assoziiert. Da die Hypertrophie des Fettgewebes und die Insulinresistenz durch das systemische Überangebot an Zucker und Lipid-Komponenten Risikofaktoren für alle oben genannten Begleit- und Folgeerkrankungen darstellen, sind spezifische Zusammenhänge und wechselseitige Risiken oft schwierig zu bestimmen. Auch die Risiken und die ursächlichen Faktoren für die Entstehung bestimmter Folge-Erkrankungen sind weitgehend unklar. Dennoch weist die aktuelle Gesamtdatenlage auf einen grundlegenden Ablauf hin (Abbildung 2), der im Individualfall zwar abweichen kann, aber mehrheitlich in entsprechenden Patientenkollektiven beobachtet wird:

• exzessive Fett-Akkumulation zunächst im Fettgewebe, darauf folgend oder parallel hierzu ektopisch in Leber und Muskulatur;
• Insulinresistenz in Muskulatur und Leber, Erhöhung der Blutzuckerspiegel, Veränderung des Lipid-Profils;
• Beeinträchtigung des Pankreas und der Blutgefäße durch die veränderte metabolische Situation;
• weitere systemische Folgen für Nieren, Hormonhaushalt und evtl. Lunge;
• Fortschreiten aller genannten Prozesse und Kulmination in Diabetes, KHK, NASH und CKD, abhängig von individuellen Faktoren.

Adipositas und metabolisches Syndrom stellen stark gesundheitsschädliche Bedingungen dar, denen so schnell wie möglich entgegengewirkt werden muss. Dies ist notwendig, um die massiven Konsequenzen einerseits für den einzelnen Patienten, andererseits auch für das Gesundheitssystem in seiner Gesamtheit einzudämmen. Nach den aktuellen – inzwischen mehrere Jahre alten – Zahlen, sind mindestens 10, vermutlich jedoch eher an die 35 Millionen Menschen in Deutschland gefährdet, eine fortschreitende metabolische Erkrankung zu entwickeln, sofern diese nicht bereits vorliegt.

Gibt es therapeutische Ansatzpunkte?

Aktuell stehen zur Behandlung des metabolischen Syndroms bzw. der einzelnen Komponenten pharmakologische und chirurgische Optionen zur Verfügung.^{10,12,13,21,22,30,47,49,60}

Die Grundursache – das Übergewicht – kann z. B. mit Orlistat behandelt werden,¹² wobei die Effektgröße von der Ernährung abhängt (Fettaufnahme wird vermindert, bei fettarmer Ernährung daher kaum zusätzliche Wirkung) und der Effekt zusätzlich zu einer Lebensstilveränderung relativ gering ausfällt. Außerdem können gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten. Die Insulinresistenz, als vermutlich wesentlichem Mechanismus der Entstehung von Co-Morbiditäten des metabolischen Syndroms, kann z. B. durch Glitazone³⁰ behandelt werden, wobei Gewichtszunahme und Ödeme als Nebenwirkungen auftreten können. Ein zentrales Problem bei der pharmakologischen Behandlung des metabolischen Syndroms ist, dass für die meisten Faktoren jeweils eine spezifische Medikation notwendig ist. Bei Individuen mit allen 5 Faktoren des metabolischen Syndroms bedeutet dies die Einnahme von mehreren unterschiedlichen Medikamenten mit bislang zum Teil unbekannten Neben- und Wechselwirkungen (Lebertoxizität).^32,56 Endoskopische und chirurgische Methoden ermöglichen in Fällen mit wiederholt erfolglosen Versuchen einer Gewichtsreduktion – je nach verwendeter Technik – eine moderate bis starke Verminderung der Kalorienaufnahme aus der Nahrung.^10,18,42,52 Nachteile sind hier die Rückfall-Möglichkeit und im Falle bariatrischer Eingriffe ein Grundrisiko, wie es bei allen abdominellen Operationen gegeben ist. Pharmakotherapie, endoskopische und chirurgische Optionen würden zudem, hochgerechnet auf eine Zahl von wenigstens 10 Millionen Patienten in Deutschland, enorme Kosten verursachen, wenn man jeden Patienten auf diesem Weg behandeln würde. Zum Beispiel würde eine Jahrestherapie mit dem Wirkstoff Obeticholsäure, einem vielversprechenden Agonisten für den Farnesoid-X-Rezeptor (wesentliches Element in Gallensäure-Haushalt und -Signaltransduktion) u. A. zur NAFLD-Therapie, ca. 50.000,- € kosten. Ferner sind Langzeiteffekte und -effizienz aller dieser Ansätze bislang offen.

Gleichzeitig stehen uns seit geraumer Zeit die Mittel zur Verfügung, eine effektive und rigorose Prävention für das metabolische Syndrom selbst, aber vor allem für ausnahmslos alle daraus erwachsenden Folge-Erkrankungen, zu veranlassen.


Was sollten wir tun?

Entscheidend für eine effektive und weitreichende Prävention ist ein frühes Einschreiten, idealerweise bevor ein metabolisches Syndrom nach der klassischen Definition ausgeprägt ist oder zumindest sobald ein metabolisches Syndrom diagnostiziert wird. Gleichzeitig muss dieses Einschreiten umfassend erfolgen und für den Patienten individuell angepasst sein. Die aktuelle Gesundheitsversorgung in diesem Bereich kann daher als unzureichend angesehen werden. Niedergelassene Ärzte haben – vor allem in Anbetracht angespannter Ressourcen für jeden Patienten – nicht die Kapazität für jeden adipösen oder gar jeden übergewichtigen Patienten eine vollständige Untersuchung aller Risikofaktoren durchzuführen. Es muss klar sein: Übergewicht und Adipositas sind keine harmlosen Nebenerscheinungen eines bequemen und angenehmen Lebensstils. Sie sind die Basis für eine systemische und für manche Individuen extrem risikoreiche metabolische Veränderung mit ernsthaften gesundheitlichen Konsequenzen.

Eine gastroenterologisch fokussierte Sicht dieser Problematik ist schematisch in Abbildung 3 dargestellt. Als erste wesentliche Maßnahme muss ein besseres Bewusstsein sowohl in der Bevölkerung als auch bei niedergelassenen Ärzten geschaffen werden, dass Übergewicht, erhöhte Blutzuckerwerte (ohne dass ein Typ-II-Diabetes vorliegen muss) oder erhöhtes HbA1c, verändertes Lipidprofil (hohes LDL, niedriges HDL) im Serum, aber auch bereits eine sonographisch detektierbare Steatose der Leber (auch ohne erhöhte Leberwerte) klare Anzeichen für ein beginnendes oder vorhandenes metabolisches Syndrom sind. Liegen solche Bedingungen bei einem Patienten vor, muss eine Behandlung sofort begonnen werden, um einen weiteren Progress und damit die oben beschriebenen ernsthafteren Konsequenzen zu vermeiden. Wie behandelt man in einem solchen Stadium? Kein Patient wird gerne Empfehlungen für eine umfassende Veränderung seines Lebensstiles hören, wenn er selber noch keine gesundheitlichen Probleme oder subjektiv empfindbare Symptome hat. Nichtsdestotrotz ist genau dies unumgänglich: Kalorienreduktion bei einer möglichst abwechslungsreichen Ernährung, Erhöhung der körperlichen Aktivität (Bewegung im Alltag) und zusätzliche sportliche Betätigung sind die Eckpfeiler einer frühen Therapie des metabolischen Syndroms und aller – wirklich aller – Ko-Morbiditäten und Nebenerscheinungen. Diese Veränderung darf jedoch nicht im Sinne einer kurzfristigen Intervention oder eines zeitlich limitierten Programms erfolgen, sondern muss dauerhaft in das Leben des Patienten integriert werden. Ein ganz wesentlicher, aber häufig unterschätzter Faktor für eine erfolgreiche Lebensstilveränderung ist daher die Motivation und die Disziplin, mit der diese durchgeführt werden. Hier zeigt sich, dass selbst die engagiertesten Kollegen bei diesem Vorhaben an ihre Grenzen stoßen werden, da die meisten Menschen soziale und/oder psychologische Unterstützung für ein derartiges Vorhaben brauchen. Adipöse Patienten oder übergewichtige Patienten mit ersten Anzeichen einer metabolischen Veränderung benötigen

• also medizinische Überwachung für eine mögliche Progression – endokrinologisch, gastrointestinal-hepatologisch, kardiologisch und nephrologisch,
• in den meisten Fällen eine Ernährungsberatung und in vielen Fällen auch Ernährungsbegleitung,
• klare Vorgaben und Anleitungen zur Erhöhung der körperlichen Aktivität,
• meist Betreuung und Anleitung für sportliche Aktivität und
• Unterstützung, diese erhebliche Veränderung in ihrem Leben nicht wieder aufzugeben und langfristige Erfolge zu erzielen.

Das gesundheitliche Problem, das sich in Adipositas und dem metabolischen Syndrom darstellt, ist also ein umfassendes, multidisziplinäres Problem, sogar in sehr frühen Stadien der Erkrankung.


Warum müssen wir jetzt handeln?

Aus dem vorangegangenen Abschnitt wird klar, dass das metabolische Syndrom multidisziplinäre Zusammenarbeit bei Diagnose, Therapie und Verlaufskontrollen benötigt. Dies erfordert nicht unerhebliche Ressourcen. Auf sich allein gestellt könnten niedergelassene Ärzte eine umfassende Versorgung und Betreuung aller Patienten mit metabolischem Risiko nicht leisten, selbst wenn sie alle ihre limitierten Ressourcen nur noch auf diese Patienten fokussieren würden. Die Zahl der Patienten und der notwendige Umfang der benötigten Betreuung machen dies unmöglich. Auf der anderen Seite haben wir für weitaus seltenere Erkrankungen sowie für die schwerwiegenden Konsequenzen metabolischer Erkrankungen (z. B. kardiovaskuläre Ereignisse, Schlaganfälle, Tumorerkrankungen) große und gut ausgestattete Zentren, die ausgezeichnete Arbeit leisten, die Konsequenzen versäumter Prävention aufzuarbeiten. Macht das Sinn? Von einem gesundheitspolitischen Standpunkt betrachtet, ist dies sicher nicht der Fall. Das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit reduzieren sich drastisch für Patienten mit schweren Folgen einer metabolischen Erkrankung. Zudem steigen die Kosten für notwendige Behandlungen und Notfallmaßnahmen mit zunehmender Schwere der metabolischen Erkrankung. In der Tat beliefen sich 2003 die Kosten für die Behandlung der Adipositas auf lediglich 85,7 Millionen €, die der Ko-Morbiditäten auf 11,3 Milliarden €.²⁹ Indirekte Kosten z. B. durch Arbeitsausfall lagen bei geschätzten 1,4 - 1,6 Milliarden €. Durch den weiteren Anstieg in der Prävalenz und vor allem der Zunahme an Kinder- und Jugend-Adipositas⁶⁸ hat die Deutsche Adipositas-Gesellschaft im Jahr 2012 geschätzt, dass bis 2020 mit Gesamtkosten für das Gesundheitssystem von 25,7 Milliarden € für Adipositas und deren Folgen in Deutschland gerechnet werden muss.^29,75

Laut dem Statistischen Bundesamt beliefen sich jedoch bereits im Jahr 2008 die Kosten für Adipositas auf 863 Mio. €, für verschiedene Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf 45,02 Mrd. €, für Bluthochdruck auf 9,06 Mrd. €, für Diabetes auf 6,34 Mrd. € und für Schlaganfälle auf 1,53 Mrd. €.⁷¹ Dies summiert sich zu 62,8 Mrd. € Kosten, die vermutlich weitestgehend mit dem metabolischen Syndrom assoziiert sind, wobei Tumorerkrankungen, CKD und hormonelle Störungen – basierend auf dem metabolischen Syndrom – nicht mit eingerechnet sind. Bemerkenswert ist, dass die höchsten Kosten durch kardiovaskulär bedingte Erkrankungen entstehen, die als relativ spät auftretende Endstrecke des metabolischen Syndroms angesehen werden können. Perspektivisch sehen wir uns weiter steigenden Kosten gegenüber, da durch die Zunahme von Kinder- und Jugendadipositas der Scheitelpunkt bei den schwerwiegenden Konsequenzen noch in der Zukunft liegt.

Für echte Prävention ist es also notwendig, Hausärzten die Möglichkeit zu geben, Patienten bereits mit den frühesten Erscheinungen metabolischer Erkrankungen (z. B. eine mittels Ultraschall diagnostizierte Steatose der Leber oder erhöhter Nüchtern-Blutzucker) an ein spezialisiertes Zentrum für metabolische Erkrankungen zu überweisen. Eine mögliche Struktur eines solchen Zentrums ist in Abb. 4 dargestellt. Dies wäre einerseits gesundheitsökonomisch sinnvoller und andererseits für das Wohlergehen der Patienten deutlich besser. In einem solchen Zentrum könnten Fachärzte verschiedener Richtungen abklären, welches Organ-spezifische Risiko ein Patient individuell hat. Ernährungsspezialisten können Patienten schulen, beraten und betreuen, Physio- und Sporttherapeuten können Programme und Pläne für mehr Bewegung für sinnvolle sportliche Aktivitäten – individuell auf den Patienten zugeschnitten – erstellen und den Patienten vermitteln. Gemeinsame Aktivitäten können organisiert und koordiniert werden. Nicht zuletzt kann eine psychologische Betreuung und Unterstützung erfolgen. Faktoren, die sich negativ auf die Motivation auswirken, können identifiziert und, soweit möglich, reduziert werden. Für Patienten, die trotz aller Bemühungen keine oder nur geringe Erfolge erzielen, ihr metabolisches Risiko zu senken, müssen auch modernste pharmazeutische Therapiemöglichkeiten und Studienmedikation wie z. B. Mikrobiom-verändernde Maßnahmen (Probiotika/Stuhltransplantation) sowie endoskopische und chirurgische Maßnahmen für eine Gewichtsreduktion angeboten werden.

All dies muss in Verbindung und Zusammenarbeit mit dem Hausarzt koordiniert werden, der letztlich beim größten Teil dieser Patienten die langfristige Betreuung übernehmen wird und somit das Fundament in der interdisziplinären Zusammenarbeit bei der Bekämpfung des metabolischen Syndroms darstellt. Parallel hierzu müssen koordinierte Bildungs- und Informationsprogramme gestartet werden, die – ähnlich Kampagnen gegen Rauchen – den Menschen vermitteln, wie extrem ungesund Übergewicht und Adipositas tatsächlich sind und wie man diese verhindert. Aus älteren Arbeiten geht hervor, dass Sachsen-Anhalt besonders stark von Adipositas und metabolischem Syndrom betroffen ist,³⁵ leider sind jedoch keine jüngeren Zahlen für Sachsen-Anhalt bekannt. Auch aus diesem Grund ist ein medizinisches Versorgungszentrum in der oben beschriebenen Form sinnvoll, da hierüber kontinuierlich Daten über Prävalenz und Inzidenz erhoben werden und zumindest lokal aktuell gehalten werden können.

Was benötigen wir?

Um der Adipositas-Epidemie und den damit verbundenen metabolischen Konsequenzen entgegnen zu können, benötigen wir universitär integrierte medizinische Versorgungszentren, in denen Patienten, wie oben beschrieben, umfassend betreut werden. Ein medizinisches Versorgungszentrum für metabolische Erkrankungen könnte „Alles in einer Hand“ anbieten: Abklärung des Zustands und der individuellen Risiken, ganzheitliche Betreuung bei der Umsetzung der unabdingbaren Lebensstilveränderung, sofern von Patient und Hausarzt gewünscht, Monitorierung des Verlaufs und spezifische unterstützende Behandlungsoptionen, wenn Erfolge ausbleiben. Dies erfordert jedoch eine entsprechende Logistik und Koordination sowie eine ausreichende Personaldeckung für alle betroffenen Fachgebiete. Nicht zuletzt muss es auch möglich sein, Studien durchzuführen, um klarere Informationen zur Identifikation von Patienten mit geringem oder besonders hohem individuellem metabolischen Risiko – basierend sowohl auf Umwelt- wie auf genetischen Faktoren – zu gewinnen. Gerade bei der NAFLD, aber auch anderen Faktoren des metabolischen Syndroms werden z. B. bessere nicht-invasive Marker für Prognose-Einschätzung und Überwachung des Krankheitsverlaufs dringend benötigt.^25,33,55,65

Eine Optimierung der individuellen Behandlung erfordert ebenfalls eine nicht unerhebliche Forschungsleistung, die nur mit Hilfe eines derartigen Zentrums und evtl. angegliederten Forschungseinrichtungen erbracht werden kann und muss. So könnten z. B. auch die bislang nicht letztgültig geklärten Einflüsse von Genetik, Epigenetik, Adipozyten-Morphologie^3,24,54 und des Darm-Mikrobioms^39,64 auf Adipositas und die daraus resultierenden metabolischen Veränderungen erforscht werden. Die Therapie sollte nicht am Ende, nicht nach Tumorentstehung oder Myokardinfarkt, wenn den Patienten wenige Jahre mit reduzierter Lebensqualität bleiben, erfolgen. Wir sollten diesem Problem entgegentreten, wo wir dies noch effektiv können: so früh wie möglich mit allen Versorgungsstrukturen im Land Sachsen-Anhalt.

 

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Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. Ali Canbay
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie
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