als ungewöhnliche Ursache rechtsseitiger Unterbauchbeschwerden und seltene Differenzialdiagnose einer akuten Appendizitis – repräsentative Kasuistik

Stefan Schaefer
Stefan Schäfer (Foto: Pointfoto, M. Schumacher, Magdeburg)

Schäfer S. 1 (S. S. ist Medizin-Studierender im 6. Stj. der Med. Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität zu Magdeburg,
der den vorgelegten Fall im Rahmen seines obligatorischen chirurgischen PJ-Tertials
wissenschaftlich aufarbeitete.),
Garlipp B. 1, Wex C. 1, Häusler I. 1, Arndt S. 1, Jechorek D.2, Friebe B.3 , Meyer F. 1

1 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg
2 Institut für Pathologie, 3 Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg


Einleitung

Die akute Appendizitis stellt eine der häufigsten Ursachen rechtsseitiger Unterbauchbeschwerden und des akuten Abdomens dar (Miettinen 1996) dar. Gleichzeitig ist sie die häufigste allgemein- und viszeralchirurgische Operations(OP)-Indikation unter Dringlichkeits- bzw. Notfallkonstellation (Humes 2006). Daneben gibt es eine große Anzahl von Differenzialdiagnosen, die das adäquate, d. h. befund- und zeitgerechte Management sehr anspruchsvoll werden lassen können.

Das Ziel des wissenschaftlichen Fallberichtes ist es, den seltenen, aber repräsentativen Kasus einer stielgedrehten Appendix epiploica im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung einer akuten Appendizitis und der befundgerechten Versorgung darzustellen. Darüber hinaus soll der Bezug zu einschlägigen themenbezogenen Referenzen der medizinischen Literatur hergestellt sowie die gewonnenen spezifischen Erfahrungen im erfolgreichen klinischen Fallmanagement zusammengefasst werden.

Abb. 1: Transabdominelle Sonographie: A) Zökalpol, Appendix längs – Durchmesser (Ø) ca. 6,5 mm B) Appendix quer, zweifach angeschnitten – Ø: ca. 6,5 mm (Fotos: Dr. Friebe)

Fall
Eine 44-jährige Patientin, die sich im etwas reduzierten, aber stabilen Allgemeinzustand befand (normosomer Habitus und Ernährungszustand; keine relevanten Nebendiagnosen), wurde wegen anamnestisch seit dem Vortag bestehender rechtsseitiger Unterbauchbeschwerden in wechselnder Intensität vorgestellt.

Die vorherige Kostaufnahme war unauffällig. Klinisch war ein Druckschmerz im rechten Unterbauch ohne Abwehrspannung zu eruieren. Als relevante Laborparameter wurden erhoben: Leukozyten 8,2 Gpt/l; CrP 10,4 mg/l; Urin unauffällig; keine βß-HCG-Erhöhung. Die transabdominelle Sonographie (Abb. 1. A, B) als orientierende initiale Bildgebung ergab freie Flüssigkeit am Zökalpol und entlang der rechten Beckenachse mit einem Appendix-Durchmesser von ca. 6,5 mm. In der Befundzusammenfassung bestand kein sicherer Anhalt für eine akute Appendizitis.

Abb. 2: Intraoperativer Befund: im Bild links: Abgedeckte Appendixspitze durch Fettgewebe; im Bild rechts (Stiel): Verdrehter und livider Fettgewebszipfel (Foto: Prof. Meyer)

Die Patientin wurde dennoch zur klinischen Beobachtung stationär aufgenommen. Bei persistierender Symptomatik und fortbestehender, klinisch erhebbarer Befundsituation wurde nicht zuletzt wegen unklarer Beschwerdeursache die Op-Indikation gestellt.

Es wurde die laparoskopische Exploration vorgenommen. Intraoperativ stellte sich makroskopisch eine inflammatorisch veränderte Appendixspitze mit herangezogenem Netzzipfel dar (Abb. 2). Unter Omentumteilresektion zur Appendixmobilisation wurde die laparoskopische Appendektomie in typischer Weise mittels Staplerabtragung nach Mobilisation und schrittweiser Ligatur des Mesenteriolums vorgenommen. Der postoperative Verlauf war unauffällig – es waren keine allgemeinen oder spezifischen Komplikationen zu verzeichnen. Die Wundheilung verlief regelrecht. Kostaufbau und Mobilisation wurden gut vertragen.

Die Patientin wurde planmäßig am 3. postoperativen Tag entlassen.

Abb. 3: Pathologische Befunddokumentation
(Fotos: Frau Prof. Jechorek)
Abb. 3 A) Appendix vermiformis mit entzün­dungsfreier Schleimhaut (->dick) und Lipofibrose der Submukosa (->dünn) (Hämatoxylin-Eosin, 200fach)

Die Histologie ergab eine Lipofibromatose der Appendix vermiformis mit anhängendem nekrotischen Fettgewebe mit Hämostase und Hämorrhagien, vereinbar mit einer stielgedrehten Appendix epiploica mit hämorrhagischer Infarzierung ohne Anhalt für Malignität oder Anzeichen einer primär entzündlichen Appendizitis (Abb. 3).

Diskussion
Die Stieldrehung und Infarzierung einer Appendix epiploica, auch synonym Appendicitis epiploica oder Appendagitis epiploica genannt, ist ein in der Literatur durchaus beschriebenes,  jedoch klinisch selten anzutreffendes Krankheitsbild. Über die Inzidenz ist wenig bekannt. Bearse berichtete über ein Vorkommen von etwa 0,2 %, verglichen mit der akuten Appendizitis (Bearse 1952). Als Appendices epiploicae werden frei endende Fettgewebsanhängsel entlang des Dickdarms bezeichnet, die von Serosa überzogen sind. Im Bereich des Sigmoids und des Coecums befindet sich in der Regel der Großteil dieser Anhängsel. Sie verfügen über eine limitierte Blutversorgung aufgrund kleinkalibriger Gefäße, die aus den dickdarmversorgenden Gefäßen entspringen. Aufgrund ihrer Lage und Struktur sowie teils lose „pendelnder Manifestation“ in situ neigen sie zur Stieldrehung sowie Infarzierung mit entsprechender abdomineller Symptomatik (Sand 2007).

Abb. 3 B) Appendix epiploica mit Hämostase und Hämorrhagien (Hämatoxylin-Eosin, 100fach)

Klinisch kann sich diese wie im präsentierten Fall als akute Appendizitis bei entsprechender appendixnaher Lage äußern. In der Literatur sind jedoch weitere klinische Manifestationen beschrieben. So kann auch das Bild einer akuten Divertikulitis sowie einer akuten Cholezystitis imitiert werden (Lien 2004).

Eine schnelle und korrekte Diagnose zu stellen, kann sich schwierig gestalten, da es keine pathognomonischen Symptome gibt. Die zweifelsfreie Diagnose ist jedoch nötig, da es gilt, die adäquate Therapie abzuleiten. Schnedl et al. konnten zeigen, dass eine Appendicitis epiploica mittels CT-Untersuchung als geeignetes bildgebendes Verfahren diagnostiziert werden kann (Schnedl 2010).

Es wird kontrovers diskutiert, welche Therapie der Appendicitis epiploica angemessen ist. Einige Autoren beschreiben die Erkrankung als selbstlimitierend. Sand et al. sehen jedoch eine Rezidivneigung bei alleinigem konservativen Vorgehen und das Auftreten entzündungsbedingter Komplikationen, wie z. B. Verwachsungen. Dem gegenüber stehen jedoch die Komplikationen durch chirurgische Intervention wie z. B. Blutungen, Infektionen sowie Verletzungen von Nachbarorganen/-strukturen. Des Weiteren muss auch die Strahlenbelastung einer CT-Untersuchung in die Bilanz mit einbezogen werden.

Abb. 3 C) Appendix epiploica mit Hämostase, Hämorrhagien (->dünn) und beginnender Granulozyteninfiltration (->dick) (Hämatoxylin-Eosin, 200fach)

Im vorliegenden Fall hat trotz nicht typischer Symptomentwicklung in der Anamnese und nicht ausgeprägter klinischer und laborchemischer Befundkonstellation die initial angezeigte klinische Observation nach stationärer Aufnahme letztlich durch die nicht gegebene objektivierbare Besserung (klinisch, laborchemisch) dazu zwangsläufig veranlasst, die Op-Indikation zur explorativen Laparoskopie zu stellen.

Intraoperativ war das letztlich erst histopathologisch gesicherte Krankheitsbild nicht von der Appendicitis acuta zu unterscheiden, weshalb es bei aufgetrieben erscheinender Appendix(spitze), entzündlich fixiertem Zipfel des Omentum majus und inflammatorischer Umgebungsreaktion (freie trübe Flüssigkeit) angeraten erschien, den Eingriff in die laparoskopische Appendektomie zu überführen. Dieses therapeutische Vorgehen führte schließlich zur klinischen Besserung und Heilung des inflammatorischen Krankheitsbildes sowie Genesung der Patientin.

Als erzielbare Erkenntnis („learning point[s]“) aus dem durchaus lehrreichen und berichtenswerten Fall ist abzuleiten, dass

  • die zweifelsfreie Diagnosestellung der Appendicitis epiploica sehr anspruchsvoll erscheint, um, davon ausgehend, auch gerechtfertigt auf eine Operation mit ansprechend hoher und vertrauenerweckender Erfolgsaussicht verzichten zu können (jedoch unter angezeigter Einleitung einer Antibiotikatherapie),
  • im Zweifelsfall bei fehlender Befundbesserung innerhalb eines adäquaten Zeitintervalls als auch in der lokal-intraoperativen Beurteilung jedoch die laparoskopische Exploration anzustreben und bei Lokalisation an der Appendix vermiformis die Appendektomie im laparoskopischen Setting vorzunehmen ist.


Trotz Seltenheit des Krankheitsbildes ist es durchaus wahrscheinlich, dass dem allgemeinchirurgisch tätigen Chirurgen im klinischen Alltag diese Differenzialdiagnose aufgrund des sich überlappenden Krankheitsbildes mit der häufigen  akuten Appendizitis begegnen kann. Der wissenschaftlich aufgearbeitete und präsentierte Fall erscheint geeignet,

  • das Krankheitsbild,
  • die differenzialdiagnostische Problematik,
  • die Schwierigkeit des zweifelsfreien Erkennens (sowie)
  • das befund- und zeitgerechte Management

zu veranschaulichen und zu vermitteln.

Als limitierend ist der lediglich begrenzt zu erzielende befundspezifisch ausgerichtete Erfahrungserwerb durch das eher seltener vorkommende Krankheitsbild anzuführen.


Schlussfolgerung
Die Appendicitis epiploica stellt eine seltene Erkrankung im klinischen Alltag dar. Dennoch sollte vor allem bei unklarer/unspezifischer Befundkonstellation (Symptomatologie, Sonographie, Labor) mit daran gedacht werden. Eine CT-Untersuchung kann die Diagnose erhärten. Fraglich ist jedoch, inwieweit eine forcierte Diagnosestellung sowie Therapie bei einer wahrscheinlich selbstlimitierenden Erkrankung gerechtfertigt ist. Im Zweifelsfall wird eine chirurgische Exploration bei unklaren Befunden favorisiert.

Im vorliegenden Fall wurde eine eindeutige Klärung erst im postoperativen Verlauf durch Histologie (Verdachtsmoment durch intraoperative Inspektion) ermöglicht. Beim letztlich eruierten Befund stellte sich die Frage der zwangsläufigen Op-Indikation, die jedoch bei unklarer Befundkonstellation nach den chirurgischen Regeln („Zweifelsfall“) nicht zu umgehen war, wobei als Konsequenz ggf. eine durchaus intensivere und ausgedehntere Diagnostik bei entsprechendem Erfahrungswert und dringendem klinischen Verdacht abzuleiten wäre.

Es handelt sich um einen lehrreichen und berichtenswerten Kasus bei seltener Fallkonstellation aus dem klinischen Alltagsgeschehen, der die gesamte Breite der Differenzialdiagnosen unklarer Unterbauchbeschwerden allgemein als auch der akuten Appendiztis speziell mit einbezieht.

Literatur:
Bearse C. Primal affections of appendices epiploicae. Am J Dig Dis 1952; 19(1): 22-24

Humes DJ. Acute appendicitis. BMJ 2006; 333(7567): 530-534
Lien WC, Lai TI, Lin GS, Wang HP, Chen WJ, Cheng TY. Epiploic appendagitis mimicking acute cholecystitis. Am J Emerg Med 2004; 22(6): 507-508
Miettinen P, Pasanen P, Lahtinen J, Alhava E. Acute abdominal pain in adults. Ann Chir Gynaecol 1996; 85(1): 5-9
Sand M, Gelos M, Bechara FG, Sand D, Wiese TH, Steinstraesser L, Mann B. Epiploic appendagitis – clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis. BMC Surgery 2007; 7: 11
Schnedel WJ, Tillich M, Lipp RW. Image of the month. Primary epiploic appendagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(2): A16

Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. F. Meyer
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und
Transplantationschirurgie
Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.
Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg
Tel.: 0391 67 15500; Fax: 0391 67 15570
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