Heim, Marcell U., Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie mit Blutbank, Universitätsklinikum Magdeburg

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Marcell U. Heim
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Marcell U. Heim

Einleitung

Über Jahrhunderte war die Gabe von Blut nicht wie heutzutage ein Ersatz von Blutbestandteilen, die zum (Über-)Leben fehlen, sondern es diente, der damals gültigen Humoralpathologie entsprechend, als heilkräftiges Mittel, d. h. als gesunder Lebenssaft von meist jungen Spendern (tierisch oder menschlich). Teilweise wurde das Blut auch als Träger von Krankheiten angesehen, die man durch Aderlässe zu entfernen suchte (Abbildung 1).
Unter diesem Aspekt sind nur noch wenige Indikationen verblieben, wobei mit Hilfe der Plasma- und Zellseparation ganz selektiv pathologische Blutbestandteile entfernt und nötigenfalls durch spezielle Blutprodukte ersetzt, respektive ausgetauscht werden (Abbildung 2).

Je nach Entwicklungsstand eines Landes sind allerdings die Gewinnung von Blutspendern, wie auch die Gabe von Blut und Blutbestandteilen sehr unterschiedlich, sodass man entsprechende Publikationen aus anderen Ländern nicht auf unsere Verhältnisse übertragen kann. Nicht zuletzt sind dafür auch unterschiedliche Traditionen, Moralvorstellungen und religiöse Anschauungen verantwortlich, da gerade bei der Gabe von Blut viele Individuen eine Spende leisten („müssen“), die überwiegend unbekannten Mitmenschen in einer ggf. sehr heterogenen Gemeinschaft zu Gute kommt [20]. So variiert in multikulturellen Vielvölkerstaaten die Blutspendebereitschaft (ABER auch die Zurückhaltung bei der Annahme einer Blutübertragung) selbst Generationen nach der Einwanderung wegen eines ganz unterschiedlichen, meist religiös geprägten Gemeinsinns gegenüber Menschen in und außerhalb der eigenen Familie sehr stark. Nicht zuletzt beeinflusst dies auch die Einstellungen zu den lebensverlängernden Maßnahmen. In der vorliegenden Arbeit werden vorwiegend jüdisch-christlich und humanistisch geprägte Ethikvorstellungen zugrunde gelegt.

Das Blut auf dem Weg vom Mythos zum Arzneimittel

Abb. 1: Historische „Austauschtransfusion“: Kombination von Aderlass mit der Gabe von vermeintlich gesundem Tierblut (Ioannis Sculteti, Armamentium Chirugiae, 1693)

Aufgrund ungeklärt unterschiedlicher Transfusionskonzepte in Europa verbraucht Deutschland fast doppelt so viele Erythrozytenkonzentrate (EK) pro Einwohner wie Frankreich oder England und keines der bei uns gängigen Blutprodukte konnte mit Hilfe von großen vergleichenden Wirksamkeitsstudien „ordnungsgemäß“ arzneimittelrechtlich zugelassen werden. Aufgrund europäischer Vorgaben wurden dann in den 1990er Jahren die Erythrozyten- und Thrombozyten-Konzentrate sowie die gerinnungsaktiven Frischplasmen (EK, TK und GFP) nachzugelassen, indem man nur anhand von Erfahrungsberichten klinische Gutachten über deren mögliches Nutzen-Risiko-Verhältnis erstellte. In fast allen anderen Ländern gab es kein solches Problem, da die Blutprodukte dort nicht dem Arzneimittelrecht unterliegen, sondern meist eine eigene Heilmittelgruppe darstellen. Diese Historie erklärt auch, warum es bis vor wenigen Jahren nur vereinzelt größere randomisierte Studien darüber gab, inwieweit Transfusionen dringlich erforderlich sein könnten, wobei vorwiegend Untersuchungen zur Notwendigkeit einer prophylaktischen TK-Substitution bei hämatologischen Patienten unter Chemotherapie mit und ohne Stammzelltherapie publiziert worden waren [23, 24, 30]. Dazu kamen noch Veröffentlichungen über neue TK-Präparationen für eine bessere Verträglichkeit, wie z. B. die Leukozytendepletion, der Plasmaersatz durch Stabilisatorlösungen, gasdurchlässigere Lagerbeutel u. a. m. [27, 32]. Größere Studien zur Mortalität sowie über immunologische und infektiologische Nebenwirkungen bei einer liberalen oder restriktiven EK-Substitution kamen hinzu [5, 6, 11, 15, 28].

Immunadsorptionsapherese
Abb. 2: Immunadsorptionsapherese: Plasmaentzug und dessen Reinigung von (Auto-)Antikörpern und nachfolgende Rückgabe (Foto: privat)

Interessanterweise gibt es bis dato keine klinisch relevante Studie zur Gabe von TK beim akut blutenden Patienten sowie keine Vergleichsdaten über Wirkungen und Nebenwirkungen bei der Gabe von TK mit unterschiedlichen Herstellungsverfahren (Pool-TK/PTK versus Apherese-TK/ATK). Wenig überraschend zeigen die meisten neueren Studien, dass sowohl bei der Gabe von EK, TK und GFP die bislang als üblich angesehenen Grenzwerte für eine klinisch notwendige Substitution nach unten korrigiert werden können. Es gibt sogar Hinweise, dass eine liberalere Transfusionspraxis für anämische Patienten auf der Intensivstation die Letalität erhöhen kann [17]. Möglicherweise vermögen die Bluttransfusionen bei Patienten mit einem hohen Risiko die Letalität zu senken, bei weniger gefährdeten Patienten diese gegebenenfalls gar zu erhöhen [19].


Ethische Bedenken bei transfusionsmedizinischen Studien


Absolut „lebensnotwendige“ Grenzwerte lassen sich allein aus Erfahrungsberichten von Ärzten gewinnen, die vorwiegend Patienten behandeln, die die Gabe von Blut aus religiösen Gründen ablehnen (z. B. Zeugen Jehovas), da eine Randomisierung in Patientengruppen mit oder ohne Bluttransfusionen, z. B. in Studien der Unfallchirurgie keine Zustimmung in der Ethikkommission finden würde. Daher konnte auch die Leitlinien-Kommission der Bundesärztekammer (BÄK) keine aus retrospektiven Erhebungen (einschl. Metaanalysen und Analysen zwischen gematchten Patientengruppen) gesicherten absoluten Grenzwerte zur Transfusionsindikation benennen. Eine der wenigen „1A“ Empfehlungen, keine EKs mehr zu verabreichen, betrifft den oberen „Soll-Grenzwert“ bei der akuten Anämie von > 10 g/dl (> 6,2 mmol/L), wobei schon beim unteren „Sollte-Grenzwert“ bei der chronischen Anämie von < 8-7 g/dl (< 5,0-4,3 mmol/L) für die Gabe von Blut nur eine mittelstarke Empfehlung (1C) möglich schien [4].

Diese Besonderheit berücksichtigen die Leitlinien der BÄK zur Therapie mit Blutkomponenten bei den Grenzwerten, indem über Jahrzehnte generell akzeptierte Hämoglobin- und Thrombozytenwerte sehr häufig mit dem Evidenzgrad „1C+“ („könnte“) gewichtet werden [4]. „So trifft z. B. eine Klassifizierung als ‚1C+‘ Empfehlung auf medizinische Maßnahmen zu, die fester Bestandteil der ärztlichen Routineversorgung sind, ohne dass entsprechende Studien vorliegen und diese, z. B. aus ethischen Gründen, auch zukünftig nicht möglich sein werden“ (Zitat aus den Querschnitts-Leitlinien der BÄK unter „Allgem. Erläuterungen“).


Landsmannschaftlich geprägtes Blutspende- und Transfusionsverhalten


Die unterschiedliche Indikationsstellung bei der Gabe von Blutprodukten selbst innerhalb der EU ist nicht nur abhängig von den in anderen Ländern verschieden großen Gefahren bei der Blutübertragung (je nach Durchseuchung der Bevölkerung mit transfusionsrelevanten Erregern), sondern auch nach der Verfügbarkeit der Blutprodukte und nicht zuletzt auch deren Preis (in vielen Ländern mehr als dreimal teurer als in Deutschland). Zudem scheitert in einigen süd- und osteuropäischen Ländern die Gabe von Blut allein daran, dass für dessen Beschaffung die Familie des Patienten selbst oder dessen Freunde für eine Blutspende verpflichtet werden (müssen), da man eine der Allgemeinheit zugutekommende Blutspende in vielen Ländern Ost-Europas nicht kennt. Zum Teil erhalten die Patienten für einen planbaren operativen Eingriff nur dann einen Op-Termin, wenn das notwendige Blut mit Hilfe von Freunden und Verwandten herangeschafft wurde („Ansparen“ für die Blutbank) und diese sind auch verpflichtet, im Notfall verbrauchte Blutkonserven auszugleichen („Rückzahlung“ an die Blutbank). Teils erhält man in solchen Fällen vom Krankenhaus auch Adressenlisten von bekannten Blutspendern, wie schon mehrfach im Deutschen Ärzteblatt berichtet wurde.

Abb. 3: Unterschiedliche demographische Entwicklung in den alten versus neuen EU-Ländern – Zunahme der „alten“ Blutempfänger und Abnahme der jungen, potenziellen Blutspender aufgrund eines dramatischen Geburtenrückgangs von mehr als 50 % nach dem Fall der Mauer und des Eisernen Vorhangs in Ost-Europa (aus: Greinacher A., Fendrich K., Alpen U. et al.: Impact of demographic changes on the blood supply: Mecklenburg-West Pomerania as a model region for Europe. TRANSFUSION 47: 395-401 (2007), Wiley-Blackwell)

Demographische Veränderungen, teils dramatisch für die Blutversorgung

Auch in Mitteleuropa ist die Blutspende seit Jahren stark rückläufig. Zudem nimmt die Anzahl der jungen Blutspenderinnen und Blutspender vor allem in den sog. neuen Bundesländern und östlichen EU-Ländern aufgrund des Demographiewandels dramatisch ab (Abbildung 3) [9]. Dieser Mangel scheint aber möglicherweise durch das zunehmende „patient blood management“ teilweise ausgleichbar, indem man bei planbaren Operationen Patienten mit einer Anämie präoperativ so behandelt (z. B. mit Eisenpräparaten i. v.), damit sich der Hämoglobinwert normalisiert.

Die o. g. Probleme betreffen die Indikationsstellung innerhalb wie außerhalb der Palliativmedizin und wurden hier nur deshalb näher ausgeführt, damit man Publikationen aus anderen Ländern und Kulturkreisen über hämotherapeutische Maßnahmen kritisch vergleichen kann. Dazu gehört auch das Abwägen zwischen dem Benefit für die Patienten gegenüber möglichen unerwünschten (Neben-)Wirkungen, da in einigen Ländern durch das generelle Leukozytendepletieren der Blutkonserven nicht nur die Verträglichkeit älterer Konserven verbessert ist, sondern auch einige Infektionsübertragungen, wie z. B. CMV, vermieden werden sowie auch febrile Reaktionen und ggf. immunmodulatorische Auswirkungen, wie z. B. bei Tumorpatienten die Rezidiv- und Metastasierungsraten [27, 32].


Besonderheiten in der Palliativmedizin


Bei einem Verzicht auf primär lebensverlängernde Therapie-Maßnahmen sollten die Blutprodukte nicht nach leitliniengerechten Laborwerten, sondern ausschließlich für das palliative Therapieziel eingesetzt werden. Dabei muss nicht parallel die Gabe von den diversen Blutprodukten gänzlich eingestellt werden, sondern je nach Indikationsstellung können auch unterschiedliche Blutprodukte noch weiter eingesetzt, resp. früher als andere weggelassen werden. Während GFP in der Palliativmedizin überhaupt keine Indikation hat, kann die TK-Substitution in bestimmten Situationen angebracht sein, um z. B. Blutungen im Rachenbereich kurzfristig zu stoppen versuchen oder palliative Maßnahmen zu unterstützen, wie z. B. das Legen einer percutanen Magensonde bei Thrombozytopenie, falls diese „künstliche“ Ernährung vom Patientenwillen auch abgedeckt ist. Zumal ein letzthin ergangenes BGH-Urteil unter der Meinung, dass diese Ernährungsweise nicht zu den lebensverlängernden Maßnahmen gehört, deren Nichtdurchführung nicht als aktive Sterbehilfe ansah (BGH: AZ XII ZB 604/15).

Vergleichbar dazu wäre auch die rein prophylaktische Gabe von TKs, wenn damit nicht ein geplanter blutungsgeneigter Eingriff verbunden ist. Wiederholte prophylaktische TK-Gaben ohne Aussicht auf eine patienteneigene Erholung der Thrombozytenproduktion sind nicht nur „vergeblich“, da die Ansprechraten der TK-Gaben immer schlechter werden, sodass das eigentliche Therapieziel (Beherrschung einer Blutung) nicht erreicht wird (~ medizinische „futility“). Dafür spricht auch eine Untersuchung bei ambulanten Patienten, die beim letzten stationären Aufenthalt bei Blutungen oder nur prophylaktisch TKs erhalten hatten, dass die thrombozytopenischen Patienten, die keine TKs erhielten, keineswegs, wie befürchtet, an Blutungskomplikationen verstorben sind [8].

Daher muss die Gabe von Blutprodukten am Lebensende genauso wie andere medizinische Maßnahmen nicht nur durch die Indikation, sondern auch durch den Patientenwillen legitimiert sein. Dazu kommt noch die Beurteilung der Sinnhaftigkeit auf ein bestimmtes palliatives Therapieziel hin, vor allem wenn dadurch Sterbesymptome effektiv gelindert werden können.


Blutprodukte und alternative Therapeutika

Je nach Krankheitsentwicklung kann auch die Gabe von Antifibrinolytika (Cyklokapron®, z. B. auch als Lösung zur Mundspülung bei Schleimhautblutungen) oder Desmopressin-Analoga (Minirin®) hilfreich sein. Gerade in der Palliativversorgung sollte man sich auch mal bei diffusen Blutungen über den Sinn der Fortführung einer Thromboseprophylaxe oder auch Thrombozytenaggregationshemmung, insbesondere bei einer Doppelhemmung, Gedanken machen. In einigen Untersuchungen bei der Palliativ-Versorgung gehören allerdings die Gabe von Blutkonserven und die Hämodialyse sowie die Verabreichung von Kreislauf-stützenden Medikamenten meist zu den ersten medizinischen Maßnahmen, die ausgesetzt werden [2].


Besonderheiten bei der Hämotherapie in der Hämato-Onkologie

Als eine Besonderheit bei hämato-onkologischen Patienten (und teils auch deren Ärzten), die bei wiederholten Chemotherapien immer wieder Bluttransfusionen benötigten (oder angeordnet haben), kommt noch als komplizierender Bestandteil bei der Indikationsstellung die Patienteneinwilligung hinzu. Dieser Autonomie-Aspekt kommt bei diesen Patienten besonders zum Tragen und erschwert die Akzeptanz zur Beendigung hämotherapeutischer Maßnahmen, da während der Chemotherapiezyklen die Transfusionen als selbstverständliche, zum gesamten Krankheitsverlauf gehörige und somit als gewohnheitsrechtlich legitimierte Supportivtherapie erlebt worden sind. Die Gabe von Blutprodukten wird daher als anscheinend einfache Substitution fehlender, aber lebenswichtiger körpereigener Stoffe und weniger als eine interventionelle (zustimmungspflichtige) medizinische Behandlung empfunden [1]. Hier fällt es wohl sehr oft allen Beteiligten schwer, bei dem vereinbarten Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen die von den Leitlinien vorgegebenen Grenzwerte zur Transfusion „beiseite“ zu lassen [21].

In einer Untersuchung bei anämischen Patienten (nach WHO < 10,0 g/dl) wird gar die Lebensverlängerung um eine Woche bei den onkologischen Patienten, die bei ihrer letzten stationären Aufnahme EKs erhielten, als dringlicher Beleg für die Effektivität von Transfusionen beschrieben, wobei die „Lebensverlängerung“ solcher Art in einem Palliative Care Symposium auch als „Verlängerung des Sterbens“ kritisiert wird [8, 13]. In einem aktuellen Review wird der palliativen EK-Transfusion nur eine Verlängerung des letzten stationären Aufenthalts um ca. eine Woche zugeschrieben [7].


Gerechte Verteilung bei Knappheit von Blutprodukten


Hinsichtlich immer knapper werdender Blutprodukte erscheint auch aus Gerechtigkeitsgründen eine strenge Indikationsstellung zwingend geboten, wobei die Kriterien für einen absoluten Verzicht auf Transfusionen als eine der möglichen Therapiebegrenzungen noch sehr vage sind. Dafür wurde 1998 das Transfusionsgesetz in Kraft gesetzt, dessen Zweck es ist (TFG §1), „... für eine sichere Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und für eine gesicherte und sichere Versorgung der Bevölkerung mit Blutprodukten zu sorgen“. Im § 15 TFG wird ein System der Qualitätssicherung für die Anwendung von Blutprodukten vorgeschrieben und im § 18 TFG wird die BÄK aufgefordert, den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik insbesondere für (1.) die Anwendung von Blutprodukten, (2.) die Qualitätssicherung der Anwendung von Blutprodukten, (3.) die Qualifikation der damit tätigen Personen und (4.) für den Umgang mit nicht angewendeten Blutprodukten festzustellen.

Die Verfügbarkeit von Blutprodukten sowie der zeitliche und personelle Aufwand zur Testung der Blutkonserven, einschließlich der Transportwege für Kreuzblutproben und für die getesteten EK und nicht zuletzt auch deren Preis, insbesondere bei speziell auszuwählenden EK beeinflussen in ganz besonderer Weise die Entscheidung zur Weiterführung von hämotherapeutischen Maßnahmen [22]. Im Gegensatz dazu erscheint oft die Gabe von vor Ort vorrätigen Kreislauf-unterstützenden Medikamenten, von „kostengünstigen“ Antibiotika bei beginnendem Fieber und Infusionen für die Ernährung und/oder für den Flüssigkeitshaushalt ohne Aufwand einsetzbar, im Vergleich zur Hämofiltration und/oder Dialyse und schlussendlich zur maschinellen Beatmung. Inwieweit sich in der Palliativsituation die Symptome, wie z. B. Schwindel, Sehstörungen und Schlafstörungen im Einzelfall durch Transfusionen bessern lassen, sollte mit dem Patienten besprochen werden, ehe weitere EK wegen eines subnormalen Hb-Wertes geordert werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass oft eine transfusionsbedingte Symptombesserung erst ab dem 2. Tag danach zu beobachten ist, da sich die Sauerstoff-Transportkapazität von länger als über eine Woche gelagerten EK erst innerhalb von 24 Stunden regeneriert [4].

Die Ärzte entscheiden aber auch abhängig von unterschiedlichen Lebenserfahrungen, d. h. vom Alter und auch vom Facharztstandard und nicht zuletzt auch vom Geschlecht, wobei sich laut Umfragen wohl Ärztinnen und auch junge Ärzte am meisten von den Angehörigen beeinflussen zu lassen scheinen [12]. Dazu kommt, dass die Ärzte hinsichtlich der Prognose bei Tumorerkrankungen meist weniger optimistisch sind als die betroffenen Patienten [10]. Sicherlich werden dadurch auch nicht nur die Placebo-, sondern auch die Nocebo-Effekte beeinflusst.


Die Hämotherapie in der Palliativversorgung

Die häufige Aussage „wir können ihn/sie ja nicht verbluten lassen“, ist kein Argument für die Gabe von Blut. In der Palliativmedizin muss immer ein Mittelweg gesucht werden, der medizinische „Futility“ wie auch „Therapeutischen Nihilismus“ vermeidet [1]. Der berühmte Psychiater E. Bleuler schrieb schon 1929 in dem vielfach wiederaufgelegten Buch, dass „wir viel zu wenig wissen, wie manche Krankheiten ohne ärztliche Eingriffe verlaufen und daß wir, soweit wir es wissen, diese Kenntnis in autistischer Weise von unseren medizinischen Überlegungen absperren, statt sie zur Basis unserer therapeutischen Handlungen und Forschungen zu machen“ (Abbildung 4). Und weiter: „Auch in der Medizin ist der Trieb zu helfen noch zu prompt und ungehemmt; die Überlegung, wie und wo zu helfen, noch zu langsam und zu zurückhaltend.“ [3].

Therapeutischer Nihilismus versus Oudenotherapie nach Bleuler: „Dies will eine Therapie sein und nur das nicht machen, was nichts nützt und folglich schadet. Sie will genau prüfen, wo unsere Eingriffe etwas nützen können, und da, wo nichts Gescheites zu machen ist, die Natur nicht stören, statt etwas Dummes oder, höflicher ausgedrückt, etwas Unbegründetes zu machen.“


Abb. 4: Psychiater Bleuler über das häufig zu beobachtende ärztliche Verhalten bei Therapieentscheidungen; heute wird so etwas vor allem in der Intensiv- und Palliativ-Medizin als medizinische „Futility“ bezeichnet [3]. © Springer Verlag GmbH, 5. Neudruck der V. Auflage (1962)

Ethisch strukturierte Therapieentscheidungen

Neben der Beachtung von Leitlinien, Erstellung von Algorithmen sowie Besuch von Fort- und Weiterbildungen ist die strikte Einhaltung der vier Prinzipien zur ethischen Strukturierung medizinischer Entscheidungen von grundlegender Bedeutung: Wohltun – Selbstbestimmung – Schaden vermeiden – Gerechtigkeit.

Sicher steht die Entscheidung für eine „wohltuende“ Therapie im Vordergrund und dementsprechend auch der Umfang der diagnostischen Maßnahmen. Hierfür sind Leitlinien sehr hilfreich, deren Empfehlungen ggf. schon in den hauseigenen Standard Operation Procedures (SOP) eingearbeitet worden sind [25]. Gleichzeitig gilt es, den Patienten vor einem möglichen Schaden zu bewahren, insbesondere wenn dieser die Lebensqualität über die Maßen beeinträchtigen könnte („nonbeneficial treatment“) [18]. Während es in größeren medizinischen Einrichtungen eher selten zu Engpässen bei den Blutprodukten kommt, ist andernorts ein gerechtes Abwägen (Alter, Krankheitsstadium u. a. m.) bei der Dringlichkeit zur notwendigen Versorgung kein allzu seltenes Ereignis bzw. machen sich in den Einrichtungen gewohnheitsmäßige Bereitstellungsengpässe „standardisiert“ breit. Erst nach Klärung all dieser Fragen ist es möglich, den Patienten umfassend aufzuklären und mündig seine Entscheidung treffen zu lassen. Inwieweit durch Transfusionen das Leben von palliativ versorgten hämato-onkologischen Patienten verlängert wird und die Mortalität positiv oder negativ beeinflusst wird, scheint bislang wohl noch durch keine ausreichenden Studien endgültig zu klären gewesen sein (7, 14, 22, 29, 31].

Der Bedeutung für das Leben des Patienten entsprechend wird man den Umfang der vorbeschriebenen Vorgehensweisen anpassen (müssen), da bei der zunehmenden Personalknappheit nicht alle wünschenswerten Vorhaben ausgiebig genug zu realisieren sind. Sehr hilfreich sind dafür sicher auch die Palliativ-Leitlinien sowie die Etablierung des Hospiz- und Palliativgesetzes (HPG), sodass die Vorgehensweisen in Zukunft weniger intuitiv entschieden werden. Aber auch anhand von Palliativ-Leitlinien bleibt die Entscheidung, ob z. B. eine Atemnot aufgrund einer Anämie besteht oder andere Ursachen wahrscheinlicher sind, recht schwierig (Tabelle 1). Diese Problematik sahen auch die Autoren der Metaanalyse im BMJ bei der Auswertung der Häufigkeit von Mortalitätsraten bei transfundierten versus nicht-transfundierten Patienten, da möglicherweise doch „einfach“ die kränker erscheinenden Patienten eher eine Transfusion erhalten haben [14]. Damit die Therapiemaßnahmen, einschließlich die Gabe von Blutprodukten strukturierter und emotionsfreier getroffen werden, sind in den Deutschen Kliniken zunehmend Klinische Ethikkomitees etabliert worden, die in Form von moderierten Ethikfallberatungen schwierige Krankheitsverläufe interdisziplinär besprechen. Es bleibt zu hoffen, dass die wenigen bislang tätigen Ethikberater flächendeckend und besser ausgestattet zurate gezogen werden können, z. B. auch bei regelmäßigen Ethikvisiten, wie es ganz aktuell im Deutschen Ärzteblatt (Jg. 114; Juni 2017) angemahnt und ausgiebig diskutiert worden ist. Der Sachverstand der Transfusionsmediziner wäre hier sicherlich bei einer gerechten Zuteilung der Blutprodukte letztendlich für alle Patienten eine große Hilfe.

Tab. 1: Mögliche Ursachen von Atemnot und Therapieoptionen (nach S3-Leitlinie Palliativmedizin – Evidenztabellen [Tab. 3] Version 1.0; Mai 2015) [16]




Zusammenfassung


Da es für die Gabe von Blutprodukten keine durch valide Studien belegte Mindestgrenzwerte gibt, gehen die meisten Empfehlungen in den Leitlinien auf Expertenmeinungen zurück. Nur Einzelfallberichte über Patienten, die aus vorwiegend religiösen Gründen Bluttransfusionen ablehnen, lassen Rückschlüsse auf lebensnotwendige Grenzwerte zu. In der Palliativmedizin sollten Therapieentscheidungen jedoch vorwiegend unter ethischen Gesichtspunkten bewertet werden. Die Kriterien für einen absoluten Verzicht auf die Gabe von Blutprodukten als eine der möglichen Therapiebegrenzungen sind jedoch nach wie vor sehr vage; ggf. auch ein Grund dafür, dass in der Palliativmedizin die Bluttransfusionen mit der Hämodialyse und Antibiotikagabe oft zu den ersten Therapiemaßnahmen gehören, die abgesetzt werden.

Bei der Indikationsstellung müssen aber vor allem die palliativen Therapieziele definiert und berücksichtigt werden, wie z. B. die effektive Linderung von Sterbesymptomen nach dem Hospiz-Gedanken: „Menschen helfen, gut zu leben, bis zuletzt“. Dazu gehören auch die Grundgedanken bei der Indikationsstellung: Wohltun (möglichst Evidenz-basiert), Selbstbestimmung (Autonomie der Patienten), Schadensvermeidung (ggf. transfusionsbedingte Verschlechterung bei der Mortalität) und Gerechtigkeit (knappe Verfügbarkeit der Blutprodukte). Diese Strukturierung begrenzt medizinische „Futility“, ohne dem „therapeutischen Nihilismus“ zu erliegen. Insbesondere bei hämato-onkologischen Patienten erschwert die Assoziation der Blutkonserven mit dem Begriff „Lebenssaft“ in der Palliativmedizin eine emotionsfreie Bewertung von Transfusionskriterien, da die teils über Jahre vorausgehenden (Chemo-)Therapien meist nur durch die Gabe von Blutprodukten möglich gewesen sind und so eine besondere Bindung an die Hämotherapie entstanden ist.

Zur Entscheidungsfindung sind Ethikkomitees an den Kliniken mit ihren ausgebildeten Ethikberatern eine wertvolle Hilfe, die jedoch nicht nur auf Anfrage bei einzelnen Fallberatungen tätig werden, sondern auch im Rahmen von Ethikvisiten schwierige Krankheitsverläufe interdisziplinär besprechen sollten. Der Sachverstand der Transfusionsmediziner wäre hier sicherlich für eine gerechte Zuteilung der Blutprodukte letztendlich für alle Patienten sehr hilfreich. Und das nicht nur auf der Palliativstation, sondern auch für die vielfältigen Transfusionen auf der kurativ konzipierten Intensivstation.


Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Marcell U. Heim
Institut für Transfusionsmedizin
Universitätsklinikum Magdeburg
Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburg
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