Andrej Udelnow¹, Semen Smorodin², Efim Sinicin³, Kristina Korsake¹, Frank Meyer⁴, Zuhir Halloul⁴
1    Städtisches Klinikum Dessau, Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie/Phlebologie
2    Klinikum Hanau, Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie, Nephrologie und internistische Intensivmedizin
3    Medizinische Hochschule Hannover, Universitätsklinik für Augenheilkunde
4    Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Arbeitsbereich Gefäßchirurgie

Einleitung

Das Bundesland Sachsen-Anhalt scheint Besonderheiten in Epidemiologie, der klinischen Versorgungssituation als auch im Outcome des kardiovaskulären Erkrankungsprofils aufzuweisen, wobei der arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) die nachteiligste Betreuungslage zuzukommen scheint.

Im ersten Teil dieses zweiteiligen Artikels umreißt eine Übersicht neben dem Bezug der kardiovaskulären Risikofaktoren zur sozialen Lebenssituation im Bundesland Sachsen-Anhalt im Vergleich zu anderen Bundesländern und dem Bundesdurchschnitt Aspekte der aktuellen Versorgungssituation und des Outcome der AVK in Sachsen-Anhalt. Der zweite Teil in der nächsten Ausgabe des Ärzteblattes Sachsen-Anhalt stellt den Versuch dar, grundlegende Empfehlungen aufzustellen, die perspektivisch der Situation lokal in geeigneter Weise Abhilfe schaffen könnten.

Situation in Sachsen-Anhalt

Sachsen-Anhalt ist das Bundesland mit der höchsten Prävalenz an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und der höchsten kardiovaskulären Mortalität Deutschlands.¹ Bereits 1998 wurde das Ziel „Senkung der vorzeitigen Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf Bundesdurchschnitt“ durch das Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales des Landes Sachsen-Anhalt definiert.² Im Jahr 2001 wurde empfohlen, das Herz-Kreislauf-bezogene Gesundheitsziel dahingehend zu modifizieren, dass der zukünftige Arbeitsschwerpunkt die Prävention sei.³ Während im gesamtdeutschen Durchschnitt die Zahl der stationär behandlungspflichtigen Erkrankungen bei den 40- bis 64-Jährigen in der ersten Dekade des Jahrtausends leicht zurückging, bleibt demgegenüber in Sachsen-Anhalt in dieser Altersgruppe der Trend ansteigend.4 Sowohl in dieser jüngeren Altersgruppe als auch bei den unter 25-Jährigen lässt sich bereits ein Trend hin zu einer höheren Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen, verglichen mit dem bundesweiten Durchschnitt, erkennen.⁴

Bemerkenswert erscheint dies vor dem Hintergrund einer überdurchschnittlichen kardiochirurgischen und durchschnittlichen kardiologischen Behandlungskapazität, gemessen an spezialisiertem ärztlichen Personal und verfügbaren Großgeräten, gegenüber dem Bundesdurchschnitt.⁴ Obwohl in die „kardiovaskuläre Erkrankungen“ die arterielle Verschlusskrankheit (AVK), um die es im Weiteren gehen soll, streng genommen nicht mit einbezogen wird (sondern Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall), sind diese ätiologisch mit der hier diskutierten AVK so eng verwoben, dass im Weiteren in Ermangelung geeigneter Daten zur AVK auf diese Erhebungen Bezug genommen wird. Bei der Ursachensuche für den erwähnten Trend sollte man sich deshalb die ätiologischen Zusammenhänge vor Augen führen. Herzinfarkt, Schlaganfall und AVK sind Folgen eines chronischen Prozesses, der schon seit Jahrhunderten als „Atherosklerose“ bekannt ist. Diese betrifft das gesamte Gefäßsystem, besonders ausgeprägt jedoch die Herzkranzgefäße, die Halsschlagadern und die Becken-/Beinschlagadern. Zu den eindeutig belegten und bekannten Risikofaktoren für die Entwicklung der Atherosklerose zählen Diabetes mellitus, Rauchen und Fettstoffwechselstörungen sowie Bluthochdruck, Vererbung, Fettsucht und Bewegungsmangel. An gleicher Stelle hatten Canbay und Sowa⁵ darauf hingewiesen, dass Überernährung, Adipositas, metabolisches Syndrom, Bewegungsarmut und nichtalkoholische Fettleber zu Insulinresistenz, Diabetes und den unweigerlichen kardiovaskulären Folgen hinführen. Als mögliche Ursachen des oben beschriebenen sachsen-anhaltischen Trends, den es laut Landesregierung umzukehren gilt, lassen sich annehmen:

1. ein häufigeres Vorkommen der aufgelisteten Risikofaktoren in dieser Region durch genetische Faktoren oder ungesunden Lebensstil,
2. soziale Faktoren (Arbeitslosigkeit, Perspektivlosigkeit, Armut, „Wiedervereinigungsstress“),
3. eine insuffiziente medizinische Versorgung,
4. die allgemeine Demografie (bzw. Alterung der Bevölkerung),
5. unzureichende Prävention.

Im Landesgesundheitsbericht 2013⁴ wurde festgestellt, dass Rauchen bei den über 15-Jährigen sowie Alkoholmissbrauch in Sachsen-Anhalt deutlich häufiger anzutreffen sind als im Bundesdurchschnitt. Die Teilnahme an Sportgemeinschaften sei hingegen deutlich geringer ausgeprägt. Die Prävalenz von Diabetes mellitus und Adipositas liegt in Sachsen-Anhalt im arbeitsfähigen Alter wiederum höher,⁴ sodass bereits die jüngere Bevölkerung des Landes im statistischen Sinne einige Voraussetzungen für die bekannten, allerdings zukünftigen Krankheiten erfüllt. Nichtsdestotrotz tragen die 20- bis 65-Jährigen aufgrund der im Alter exponenziell ansteigenden Häufigkeiten o. g. Erkrankungen nur gering zur Gesamtstatistik bei, sodass eher nach Lebensstil und Ernährungsgewohnheiten in der Jugend der heute über 60-Jährigen, die, sofern nicht nach der Wiedervereinigung zugezogen, in der DDR aufgewachsen und sozialisiert waren, zu fragen wäre. Hierzu liegen nur spärliche Daten vor, jedoch lagen Alkohol- und Tabakkonsum in der DDR bekanntermaßen deutlich höher im Vergleich zur damaligen BRD (z. B. 1990: 15l Alkohol/ Kopf*Jahr), die DDR-Bürger waren bekanntermaßen Weltmeister im Übergewicht pro Einzelbürger,⁵ weiterhin bestand zum Zeitpunkt der Wiedervereinigung ein deutlicher Rückstand des DDR-Gesundheitswesens hinsichtlich der Versorgungsqualität und -quantität von Erkrankungen im Vergleich mit den Kapazitäten der damaligen BRD.⁹

Zur Frage der sozialen Komponente lassen sich bekannte ungünstige Einflussfaktoren anführen:

• überaus hohe Arbeitslosenrate seit Jahrzehnten,
• hoher Anteil an prekären Arbeitsverhältnissen mit entsprechend erhöhter Zukunftsunsicherheit,
• geringeres Gehalt und geringere Rente als in den alten Bundesländern,
• weit verbreitete Altersarmut, durch mehrfache Enteignungen bedingt geringeres Vermögen in der Region,
• daraus folgende Unfähigkeit zur Selbstbeteiligung und Zuzahlung und somit möglicherweise eingeschränkte Inanspruchnahme des Gesundheitswesens.⁴

Zur Rolle des „psychosozialen Stresses“ für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen wurde durch die bei einer zufällig ausgewählten Bevölkerungsgruppe der Stadt Halle (Saale) von 2007 bis 2012 durchgeführten Kohortenstudie zu Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Krankheiten in einer urbanen älteren ostdeutschen Allgemeinbevölkerung (CARLA-Studie) aufgezeigt, dass die genannten Komorbiditäten in der Region deutlich häufiger vorliegen als in anderen, zum Beispiel im Vergleich zu Pommern, welches in gleicher Publikation durch die Studie „Leben und Gesundheit in Vorpommern – Vom ,Kaffee-Gen‘ und anderen unerwarteten Ergebnissen“ (SHIP-Studie) untersucht und mit den Daten der CARLA-Studie verglichen wurde.⁷ So litten 77 % der männlichen und 67 % der weiblichen über 60-jährigen Teilnehmer der CARLA-Studie unter Bluthochdruck (zum Vergleich: 60 % der männlichen und 34 % der weiblichen Teilnehmer der SHIP-Studie). 12 % der männlichen und 11 % der weiblichen Teilnehmer der CARLA-Studie gaben an, an Diabetes mellitus zu leiden (SHIP-Studie: 6,2 % und 4,3 % entsprechend). Blut-Cholesterol-Spiegel, Rauchen, „Body-Mass“-Index, Depression, Alkoholismus und psychosozialer Stress als weitere Risikofaktoren waren hingegen zum Teil deutlich geringer und das durchschnittliche Bildungsniveau deutlich höher ausgeprägt als in Pommern (SHIP-Studie).

Die Befragung zur Rolle der Wiedervereinigung in der CARLA-Studie ergab, dass die Mehrheit die finanzielle Situation nach der Wiedervereinigung als besser einschätzte, als sie davor gewesen sei, die persönliche Situation wurde mehrheitlich als unverändert angesehen und die Arbeitssituation zu etwa gleichen Teilen als besser, gleich oder schlechter. Der daraus abgeleitete „reunification stress index“ (RSI) deutete im Durchschnitt auf eine leichte Verbesserung der subjektiven Wahrnehmung der Gesamtsituation und somit auf einen niedrigen psychosozialen Stress durch die Wiedervereinigung hin. Dies bildet keinen Widerspruch zu den oben angeführten sozialpolitischen Standortfaktoren, denn dort wird mit den alten Bundesländern verglichen, hier mit der DDR-Vergangenheit. Es wäre also zu einfach, das Vorliegen psychosozialer Stressfaktoren allein aus dem Vergleich mit den alten Bundesländern abzuleiten und den historischen Kontext zu ignorieren.

Jede chronisch fortschreitende Erkrankung erfordert eine spezialisierte fachärztliche Behandlung und Nachsorge. Für die eingangs bereits angestellte Ursachenforschung hinsichtlich der überaus hohen kardiovaskulären Mortalität in Sachsen-Anhalt im Vergleich mit den anderen Bundesländern sollte die Versorgungssituation für AVK-Patienten im ambulanten und stationären Bereich einer kritischen Analyse unterzogen werden, soweit hierfür öffentlich zugängliche Daten existieren. In Tabelle 1 sind die Zahlen der niedergelassenen Fachärzte für Gefäßchirurgie bzw. Chirurgen mit Spezialisierung für Gefäßchirurgie und der niedergelassenen Internisten mit Schwerpunkt Angiologie in Sachsen-Anhalt in Bezug auf Einwohnerzahl und Fläche im Vergleich mit anderen Bundesländern aufgelistet.

Die Facharztdichte je 100.000 Einwohner, für beide Spezialisierungen zusammengenommen, unterscheidet sich im Vergleich der Bundesländer beträchtlich, nämlich um etwa den Faktor 10 (Thüringen: 0,23; Niedersachsen: 2,02 – siehe Tab. 1: Facharztdichte je 100.000 Einwohner = Spalte „GC+Ang./EW“ [Gefäßchirurg & Angiologe/Einwohner]). Sachsen-Anhalt liegt hierbei auf Rang 11 der 16 Bundesländer (inkl. Berlin, Hamburg und Bremen). Dass die Facharztdichte je Einwohner nicht den Hauptparameter für Prävalenz und Mortalität kardiovaskulärer Erkrankungen darstellt, belegt jedoch das Beispiel Saarland: hinsichtlich der Facharztdichte noch hinter Sachsen-Anhalt gelegen (nämlich auf Platz 12), gehört das Saarland zu den Bundesländern mit einer der niedrigsten Prävalenzen kardiovaskulärer Erkrankungen und einer relativ niedrigen Mortalität, bezogen auf die Prävalenz, im Vergleich zu anderen Bundesländern.¹

 

Die Zahl der vollumfänglich weiterbildungsberechtigten Fachärzte für Gefäßchirurgie in Sachsen-Anhalt war bis 2012 die niedrigste im Bundesvergleich (n=0)⁸, hat sich aber mittlerweile wesentlich erhöht (n=15, Internetportal der Ärztekammer Sachsen-Anhalt), was der zunehmenden Rolle der Gefäßmedizin in der Region Rechnung trägt. Bei der weiteren Ursachenermittlung könnte man die naheliegende Hypothese aufstellen, dass in Sachsen-Anhalt als Flächenland die Erreichbarkeit der Fachärzte schwieriger zu bewerkstelligen und die Versorgung deshalb schlechter sei. Im Ranking der Flächendichte (s. Tabelle 1, Spalte Rang 2) liegt Sachsen-Anhalt hierbei wiederum im hinteren Mittelfeld, aber keineswegs abgeschlagen auf dem letzten Rang, den wiederum Thüringen innehat. Beim Vergleich der Einwohnerdichte der Bundesländer liegt Sachsen-Anhalt auf Platz 14 in unmittelbarer Nachbarschaft weiterer ostdeutscher Bundesländer, was vor allem die Nachwende-Ost-West-Migration, aber nicht unmittelbar das Ranking der kardiovaskulären Mortalität widerspiegelt. Erst im Vergleich des Durchschnittsalters der Bevölkerung landet Sachsen-Anhalt weit abgeschlagen auf dem letzten Platz, was die demografische Problematik des Bundeslandes offenlegt und auf die wahrscheinliche Hauptursache der kardiovaskulären Mortalität hinweist. Hatten nämlich Dornquast et al. (2016) im Ergebnis einer multiplen Regressionsanalyse noch den Wohnort Sachsen-Anhalt als vom Alter und den Komorbiditäten unabhängigen Risikofaktor für das kardiovaskuläre Versterben postuliert,¹ so lässt sich doch nicht leugnen, dass die 5 Bundesländer mit dem höchsten Durchschnittsalter eben jene „neuen“ Bundesländer sind. Es ist also von einer starken Kreuzkorrelation zwischen dem Durchschnittsalter und dem geografischen Wohnort auszugehen, sodass Aussagen zu den regionalen Unterschieden der medizinischen Versorgung immer als problematisch einzuschätzen sind, insbesondere, wenn man sich hierfür auf eine nicht ausreichend zuverlässige statistische Auswertung stützt.

Zum Vergleich: das globale Durchschnittsalter beträgt 28 Jahre (Uganda: 15 Jahre, Deutschland: 42 Jahre, Japan als „ältestes“ Land: 43 Jahre, Quelle: Wikipedia). Im globalen Maßstab nimmt Ostdeutschland insgesamt und Sachsen-Anhalt im Besonderen, entweder das mediane oder das Durchschnittsalter betreffend, eine Spitzenstellung ein (s. Abb. 1, hier ist allerdings das mediane Alter dargestellt, was die Annahme einer nicht normalen Altersverteilung berücksichtigt). Sachsen-Anhalt steuert demnach auf eine demografische Katastrophe zu, die schon jetzt, für sich genommen dramatische Auswirkungen in allen Bereichen des gesellschaftlichen Lebens zeitigt.

Dazu fügt sich auch das weitere Auseinanderdriften zwischen Ost und West hinsichtlich des Vorkommens und der Letalität kardiovaskulärer Erkrankungen in den letzten 20 Jahren in Folge der fortgesetzten Abwanderung aus dem Osten Deutschlands und damit einhergehender demografischer Alterung. Bei allen Zielen, Maßstäben und Plänen, die man dem Bundesland von Seiten der Gesundheitspolitik und des ärztlichen Berufsstandes angedeihen lässt, muss in Betracht gezogen werden, dass der demografische Trend der Hauptdeterminant für die regionale kardiovaskuläre Situation bleibt und bis 2050 zu einem Rückgang von weiteren 21 % der Bevölkerung (von 1990-2050: 43 %) führen könnte.


Literaturverzeichnis

1. Dornquast C. et al. Regional Differences in the Prevalence of Cardiovascular Disease - Results from the German Health Update (GEDA) 2009-2012. Dtsch. Arztebl. Int. (2016). doi:10.3238/arztebl.2016.070
2. Broschüre: „Gesundheit für alle, Teil I: Gesundheitliche Versorgung im Land Sachsen-Anhalt Teil II: Gesundheitsziele.“, Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales des Landes Sachsen-Anhalt. (1998)
3. Broschüre: „Gesundheit für alle - Zwischenbericht zur 2. Landesgesundheitskonferenz.“ Ministerium für Arbeit, Frauen, Gesundheit und Soziales des Landes Sachsen-Anhalt. (2001)
4. Goetz Wahl KZ, Matthias Julien, Wieland K. Schulze. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und assoziierte Diagnosen bei unter 65-Jährigen in Sachsen-Anhalt. Fokusbericht der Gesundheitsberichterstattung für das Land Sachsen-Anhalt. Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt, Fachbereich Hygiene; Sana Ohre Klinikum, Haldensleben, Klinik für Innere Medizin, 2013
5. https://www.aerzteblatt-sachsen-anhalt.de/ausgabe/fachartikel/447-fachartikel-12-17.html (Zugriff: 25.10.2018)
6. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/63573/25-Jahre-nach-der-Wende-Grosse-Unterschiede-zwischen-Ost-und-West-auch-bei-Gesundheitsverhalten (Zugriff: 25.10.2018)
7. Bohley, S. et al. Changes of individual perception in psychosocial stressors related to German reunification in 1989/1990 and cardiovascular risk factors and cardiovascular diseases in a populationbased study in East Germany. BMJ Open (2016). doi:10.1136/bmjopen-2015-008703.
8. Kühnl A, Söllner H, Flessenkämper I, Eckstein H.H. Status quo der Gefäßchirurgie in Deutschland. Gefasschirurgie (2013). doi:10.1007/s00772-013-1206-9    
9. Udelnow A, Leinung S, Schreiter D, Schönfelder M, Würl P. Impact of age on in-hospital mortality of surgical patients in a German university hospital. Arch. Gerontol. Geriatr. 41, (2005).

Korrespondenzadresse:
PD Dr. med. habil. Andrej Udelnow
Städtisches Klinikum Dessau
Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie/Phlebologie
Auenweg 38
06847 Dessau