Andrej Udelnow¹, Semen Smorodin², Efim Sinicin³, Kristina Korsake¹, Frank Meyer⁴, Zuhir Halloul⁴
1    Städtisches Klinikum Dessau, Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie/Phlebologie
2    Klinikum Hanau, Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie, Nephrologie und internistische Intensivmedizin
3    Medizinische Hochschule Hannover, Universitätsklinik für Augenheilkunde
4    Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Arbeitsbereich Gefäßchirurgie

Einleitung

Im ersten Teil des Artikels in Heft 12/18 des Ärzteblattes Sachsen-Anhalt hatten die Autoren darauf hingewiesen, dass das Gesundheitswesen Sachsen-Anhalts mit einer schwierigen demografischen Situation als einem der Hauptgründe für die hohe Prävalenz und die noch immer unzureichende Versorgung kardiovaskulärer Erkrankungen zu kämpfen hat. Ärzte können sich jedoch den gesellschaftlichen Gegebenheiten bei ihrer Arbeit vor Ort kaum entziehen. Der zweite Teil soll deshalb auf mögliche Strategien eingehen, die der besonderen Situation in diesem Bundesland Rechnung tragen könnten, beginnend mit einer an den ersten Teil anknüpfenden Bestandsaufnahme der Versorgungssituation. Anschließend sollen Determinanten einer Verbesserung der Versorgung genannt und Vorschläge für eine Integration verschiedener Lösungsansätze in Klinik, Lehre und Forschung unterbreitet werden.

Stand der medizinischen Versorgung
Wie im ersten Teil des Artikels ausgeführt besteht in Sachsen-Anhalt, jedoch nicht nur dort, schon jetzt eine profunde Unterversorgung für Patienten mit Gefäßerkrankungen. Die offizielle AWMF-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie weist darauf ebenfalls hin:

• Die Bedeutung der AVK wird von Ärzten und Patienten unterschätzt.
• Patienten mit AVK sind hinsichtlich ihrer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen unterbehandelt.¹

Dies betrifft sowohl Screening als auch Diagnostik und Medikation und unterscheidet die Krankheit von den ätiologisch verwandten Entitäten Schlaganfall und Herzinfarkt, die durch ihren dramatischen Verlauf im öffentlichen Bewusstsein eher verankert sind. Die AVK wird nicht selten im Spätstadium diagnostiziert, und die sekundär-prophylaktischen Maßnahmen, wie die medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern und Statinen, werden nicht rechtzeitig angesetzt. Diese Tendenz gilt weltweit. Eine Studie mit 10.271 AVK-Patienten zeigte, dass nur ¼ der Patienten ein Jahr vor der Implantation eines peripheren Bypasses eine solche medikamentöse Therapie erhalten hat.² Der folgende Abschnitt beinhaltet eine kurze Auflistung etablierter Standards, aktueller Daten der Universitätsklinik Magdeburg sowie aktueller Behandlungstrends.

Epidemiologie, Screening, Diagnostik, Therapie

In der Gesamtbevölkerung beträgt die Prävalenz der AVK 3-10 %, bei den über 70-Jährigen 20 %, wobei 75 % der Patienten symptomfrei sind.³ Deshalb sollte bereits das Vorliegen der Risikofaktoren die Aufmerksamkeit des Untersuchers auf eine mögliche AVK lenken und weitere Untersuchungen nach sich ziehen. Diese basieren auf einfachen Prinzipien:

• Typische Symptome sind belastungsinduzierte Schmerzen, Ruheschmerzen und/oder trophische Störungen an den Füßen³,
• Der Pulsstatus gehört zur initialen klinischen Untersuchung, jedoch schließen vorhandene Pulse eine AVK nicht aus. Der Ratschow-Test stellt eine einfache und nützliche Zusatzuntersuchung dar.
• Der Ankle-Brachial-Index (ABI) kann Gefäßstenosen ohne Zuhilfenahme technischer Hilfsmittel (außer Blutdruckmanschette) anzeigen, sodass die Bestimmung durch jeden Arzt möglich ist. Er kann aber durch Mediasklerose und Stenosen der Armarterien verzerrt sein.
• Als zuverlässige nicht-invasive Methode der Gefäßdiagnostik hat sich die Duplexsonografie etabliert. Sie kann den Stenosegrad eines Gefäßes und die ätiologische Zuordnung feststellen, was eine entsprechende Ausbildung erfordert, nicht zu vergessen ein zeitgemäßes Ultraschallgerät.
• Die Magnetresonanzangiografie kann in Einzelfällen zur Beantwortung therapierelevanter Fragestellungen zusätzlich herangezogen werden, wobei Kontraindikationen zu beachten sind. Das CT spielt zur Abklärung der AVK nahezu keine Rolle.
• Eine rein diagnostische digitale Subtraktionsangiografie (DSA) ist, obgleich früher Goldstandard, selten notwendig und sollte aufgrund der Nebenwirkungen und möglichen Risiken in einer interdisziplinären Gefäßkonferenz indiziert werden.³

Die einfache Stadieneinteilung nach Fontaine (I – asymptomatisch, IIa – Claudicatio mit Gehstrecke über 200 m, IIb – Claudicatio mit Gehstrecke unter 200 m, III – Ruheschmerzen, IV – Nekrosen) basiert auf klinischen Kriterien und dient weiterhin als Richtschnur für die Therapiefestlegung. Alle Versuche, objektive Parameter, wie den ABI, die Sauerstoffversorgung, das radiologische Bild (z. B. in der TASC-Klassifikation [„TransAtlantic Inter-Society Consensus“]) zur Verlaufsprognose in standardisierte Therapieleitlinien einzubeziehen, scheiterten aufgrund der prognostischen Unzulänglichkeiten und der rasanten Entwicklung endovaskulärer Therapieoptionen in der Praxis. Abhängig vom Stadium nach Fontaine ist eine konservative Therapie mit oder ohne interventionelle oder operative Behandlung indiziert. In jedem Fall spielt die Eindämmung der vorliegenden Risikofaktoren durch eine intensivierte konservative Therapie die wichtigste Rolle für den Langzeitverlauf. Diese besteht in folgenden Maßnahmen:

1. Nikotinkarenz
2. Gehtraining⁴
3. Thrombozytenaggregationshemmung⁵
4. Cilostazol (im Stadium IIb, s. Kontraindikationen)⁶
5. Blutzuckeroptimierung bei Diabetikern⁷
6. Fettsenker⁸
7. Hypertonieeinstellung

Nichtsdestotrotz ist die rein konservative Therapie ab dem Stadium II nach Fontaine im Vergleich mit einer zusätzlichen interventionellen und/oder operativen Therapie unterlegen, wie in Abb. 1 anhand der Patienten des Bereichs Gefäßchirurgie der Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie der Medizinischen Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg aufgezeigt wird.

 

In den letzten Jahren hat die endovaskuläre gegenüber der operativen Therapie eine Vormachtstellung erreicht. Vorteile sind das Fehlen einer äußeren Wunde und Vorgehen in Lokalanästhesie. Die offen-chirurgischen Maßnahmen behalten dessen ungeachtet ihre Existenzberechtigung für die weiterhin zahlreichen Patienten, in denen eine endovaskuläre Therapie scheitern würde oder scheitert, für das Komplikationsmanagement und für einige Gefäßterritorien, die (noch) nicht verlässlich mit ähnlich favorisierbaren Ergebnissen von endovaskulären Methoden erobert wurden (z. B. Carotisstenose). Die qualifizierte Behandlung der AVK bedarf unter anderem einer stadienadaptierten interdisziplinären Zusammenarbeit von Radiologen, Angiologen und Gefäßchirurgen einer Klinik im Interesse der Patientensicherheit. Aus den obigen Ausführungen ergibt sich jedoch ebenfalls, dass die stationären Behandlungsmöglichkeiten allein keine ausreichende Versorgungssituation in einer Region sicherstellen können. Vielmehr ist eine Verzahnung ambulant und stationär tätiger Ärzte notwendig, um in einem möglichst frühen Stadium die richtige Diagnose zu stellen und den Patienten unverzüglich zur richtigen Therapie zu navigieren.

Statistischer Zusammenhang der medizinischen Versorgung und sozialer Faktoren
mit der krankheitsbezogenen Lebensqualität

In einer weiteren Untersuchung wurden AVK-Patienten der Universitätsklinik Magdeburg mittels RAND-36-Fragebogen (dem freien Analogon zum SF36-Fragebogen) zur krankheitsbezogenen Lebensqualität sowie des „World Health Organization Quality of Life“ (WHOQOL)9-11-Fragebogens zu sozialen Rahmenbedingungen untersucht. Hierbei wurden die Versorgungssituation, Wohnort (Stadt oder Land), die Höhe des monatlichen Einkommens, eine eventuelle Berufstätigkeit, die Zahl der monatlichen Arztbesuche und der höchste Bildungsabschluss als Rahmenbedingungen analysiert. Tabelle 1 listet die Ergebnisse auf.

Es zeigte sich bei den AVK-Patienten eine starke Abhängigkeit der einzelnen Domains von der Versorgungssituation, also ob dem Patienten Angehörige, Freunde oder professionelle Dienste für Pflege und Hilfe zur Seite standen. Weiterhin erwiesen sich die einzelnen Scores als deutlich niedriger verglichen mit gesunder Normalbevölkerung, und zwar sowohl bei den AVK- als auch bei den Aortenpatienten, wobei sich beide Kohorten lediglich in der Domäne „Schmerz“ signifikant voneinander unterschieden. Die Senkung der Lebensqualität bei den AVK-Patienten kann also nicht zwangsläufig als krankheitsspezifisch angesehen werden.

Obgleich es sich hier nur um eine orientierende Untersuchung handelt, zeigt bereits dieser Teilaspekt der Lebensqualität die deutliche Abhängigkeit vom sozialen Umfeld, wobei der Hilfe von außen hier eine herausragende Rolle zukommt. Die Sicherstellung derselben auf unbürokratische Weise sollte demnach ein gemeinsames Anliegen stationärer und ambulanter Ärzte sowie der verschiedenen Kosten- und Funktionsträger sein, um den Patienten ein würdiges Dasein in häuslicher Umgebung mit akzeptabler Lebensqualität zu ermöglichen.

Anforderungen an universitäre Lehre und Kapazitätsplanungen

Im Teil 1 des Artikels wiesen die Autoren bereits darauf hin, dass die Notwendigkeit eines Paradigmenwechsels in der Versorgung gefäßkranker Patienten aufgrund der ernüchternden Statistiken bereits vor 20 Jahren hinlänglich bekannt war. Die Rolle des Medizinstudiums war und ist im Hinblick auf die langfristige Qualitätssicherung besonders zu würdigen, und entsprechende Reformvorschläge wurden hier u. a. von Prof. Dr. med. H. Podhaisky formuliert und behalten bis jetzt ihre Aktualität.12 Zusammengefasst beinhalten diese einen interdisziplinären, problemorientierten Ansatz unter besonderer Berücksichtigung der Befähigung zum Verständnis hochkomplexer klinischer Zusammenhänge bei multimorbiden Patienten. Hinzuzufügen sind elementare Lernziele, wie das Erkennen einer Gefäßerkrankung („Durchblutungsstörung“) mittels Anamnese und rein klinischer Untersuchungsmethoden. Das Haupthindernis für eine Umsetzung dieses bekannten Reformbedarfs ist wohl das Primat der Forschung im akademischen Curriculum.

Ebenfalls vor 20 Jahren, aber mitnichten veraltet, sind Bevölkerungsbezogene Schätzungen zur für die Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung notwendigen Zahl niedergelassener Spezialisten publiziert worden.13 Die bereits damals geforderte Zahl von 1 Angiologen auf 100.000 Einwohner konnte, selbst wenn man niedergelassene Angiologen und Gefäßchirurgen in Sachsen-Anhalt zusammenzählt, nicht erreicht werden – man kommt auf 0,87 auf 100.000 Einwohner für beide Fachgebiete (s. Tabelle 1 im ersten Teil des Artikels, Heft 12/18, S. 35). Mittlerweile hat sich aber die Demografie soweit verändert, dass man den heutigen Bedarf mit einiger Sicherheit höher einschätzen muss.


Die Bedeutung der Früherkennungsmaßnahmen

In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin werden die Grundzüge eines Beratungsangebots über das individuelle kardiovaskuläre Risiko für entsprechend gefährdete Patienten aufgelistet.14 Dieses richtet sich an asymptomatische Patienten, da die intensiviert-konservative Behandlung bei diesen am effektivsten das Fortschreiten von Gefäßläsionen aufhalten kann.

Die Aufklärung über die Langzeitfolgen von Bewegungsmangel, Rauchen und ungesunder Ernährung kann zu Änderungen im Lebensstil führen, bevor irreversible Veränderungen im Gefäßsystem eingetreten sind. Erfahrungsgemäß ist aber eine einmalige hausärztliche Beratung dafür nicht ausreichend. Öffentlichkeitswirksame Kampagnen, wie der „Screeningtag“ am 05.05.2018, der „Gefäßtag“ am 29.09.2018 oder die Wundkampagne „Ihre Wunde in unsere Hände“ (www.gefaesschirurgie.de) werden von der Bevölkerung stark frequentiert, um Informationen über Risiken der Erkrankung und Möglichkeiten der Behandlung zu erhalten, ähnlich zu oder im Verbund mit dem „Aortenscreening“, einem einmaligen Leistungsangebot der Krankenkassen zur Aufdeckung asymptomatischer Aortenaneurysmen.

Die Möglichkeit, mittels orientierender Duplexuntersuchung bereits im ambulanten Bereich atherosklerotische Gefäßstenosen oder -verschlüsse zu detektieren, zu lokalisieren und zu quantifizieren15, führt zu einer früheren korrekten Diagnose und zu einer schnelleren zielgerichteten Behandlung, verlagert aber den diagnostischen Zeitaufwand auf die niedergelassenen bzw. ermächtigten Fachärzte. Die zeitaufwendige Gefäßfrühdiagnostik wird für die Hausärzte nur in Einzelfällen von den Kostenträgern vergütet (wie z. B. im Rahmen der Hausarztprogramme der AOK Sachsen-Anhalt bei Patienten mit Diabetes und AVK). Die Auskultation der Halsschlagadern gehört zum Untersuchungsprogramm „Check-Up-35“, welches alle gesetzlich krankenversicherten Personen über 35 Jahre alle 2 Jahre in Anspruch nehmen können. Direkte Krankheitskosten für Leistungen wegen Atherosklerose, sonstiger peripherer Gefäßerkrankungen und arterieller Thrombose und Embolie in Höhe von 2,25 Mrd. Euro aus dem Jahr 1994 deuten auf die gesundheitsökonomische Bedeutung der AVK hin.16 Eine primäre Prophylaxe an der Basis (mit angemessener Honorierung), frühzeitige AVK-Diagnostik, sekundäre Prophylaxe und Therapie sind nicht nur für den Patienten, sondern auch für die Kostenträger im Gesundheitswesen vorteilhaft.


Literaturverzeichnis

1. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/065-003.html
2. R., W. et al. Optimal medical management prior to lower extremity bypass: {Are} we achieving this goal and improving outcomes? J. Vasc. Surg. (2017).
3. Lawall H, Huppert P, Espinola-Klein C, Rümenapf G. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Vascular Disease. Arztebl. Int. (2016). doi:10.3238/arztebl.2016.0729
4. Lane, R., Harwood, A., Watson, L. & Leng, G. C. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews (2017). doi:10.1002/14651858.CD000990.pub4
5. Belch, J. et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ (2008). doi:10.1136/bmj.a1840
6. Weber, T., Meyer, F., Weber, M. & Halloul, Z. Role of cilostazol in the sequential therapeutic spectrum of the peripheral arterial occlusion disease (PAOD). Medizinische Wochenschrift (2012). doi:https://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1298949
7. Zhang, Y., Hu, G., Yuan, Z. & Chen, L. Glycosylated hemoglobin in relationship to cardiovascular outcomes and death in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One (2012). doi:10.1371/journal.pone.0042551
8. Hiatt, W. R. Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease and Claudication. Engl. J. Med. (2001). doi:10.1056/NEJM200105243442108
9. Ware, J.E., Jr., & Sherbourne, C.D. “The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): I. Conceptual Framework and Item Selection,”. Medical Care, 30:473-483, 1992.
10. Hays, R.D., & Shapiro, M.F. “An Overview of Generic Health-Related Quality of Life Measures for HIV Research,” Quality of Life Research. 1:91-97, 1992.
11. Steward, A.L., Sherbourne, C., Hayes, R.D., et al. “Summary and Discussion of MOS Measures,” in A.L. Stewart & J.E. Ware (eds.), Measuring Functioning and Well-Being: The Medical Outcome Study Approach(pp. 345-371). Durham, NC: Duke University Press, 1992.
12. Podhaisky: Universitäre Lehre im Fach Angiologie. In: Mitteilungen Angiologie 02/2001, Demeter Verlag, S. 25ff.
13. Podhaisky, M. Ludwig, H. Rieger: Bedarfsplanung für den Bereich Innere Medizin/ Angiologie. In: Mitteilungen Angiologie 02/1998, Demeter Verlag, S. 38ff.
14. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-024.html
15. Gabriel, M. et al. The use of duplex ultrasound arterial mapping (DUAM) and preoperative diagnostics in patients with atherosclerotic ischaemia of lower extremities. Prz. Chir. Polish J. Surg. (2012). doi:10.2478/v10035-012-0047-7
16. Holler. Gesundheitsökonomische Aspekte der Versorgung chronisch Kranker am Beispiel der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit: eine Analyse aus Sicht der Gesellschaft und der Krankenversicherung. 2004 Verlag Versicherungswirtschaft GmbH, Karlsruhe

Korrespondenzadresse:
PD Dr. med. habil. Andrej Udelnow
Städtisches Klinikum Dessau
Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie/Phlebologie
Auenweg 38
06847 Dessau