Walter, M., Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie & Leibniz Institut für Neurobiologie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Neue Ansätze bei Diagnose und Behandlung

Einleitung

Depressive Erkrankungen stellen nicht nur eine der großen Krankheitsgruppen innerhalb der Psychiatrie dar, sondern müssen aktuell auch fachübergreifend zu den großen medizinischen Problemen in westlichen Industrieländern gezählt werden. Die Beeinträchtigung durch depressive Episoden wird in erster Linie durch eine direkt verminderte Lebensqualität im Rahmen depressiver Verstimmung und kognitiver Einschränkungen, verminderte Leistungsfähigkeit aber auch durch ein stark erhöhtes Suizidrisiko verursacht. Damit wird die Depression von der WHO als Hauptursache medizinisch bedingter Behinderung mit der größten Verminderung von „diasability adjusted life years“ über alle chronischen Erkrankungen angesehen. Von 160.000 Neuzugängen zum Rentensystem aufgrund einer verminderten Erwerbsfähigkeit waren 2008 allein 20.000 durch Depressionen verursacht. Darüber hinaus fallen neben Produktivitätsminderung und Arbeitszeitausfällen familiäre und andere soziale Folgeschäden an sowie eine erhöhte Komorbitität mit somatischen Erkrankungen, nicht zuletzt durch eine Vernachlässigung gesundheitsbewussten Verhaltens. Der vorliegende Artikel soll einen Überblick über aktuelle Entwicklungen in der Diagnose und Behandlung, insbesondere bei Vorliegen einer therapieresistenten Depression, geben und richtet sich daher vor allem an psychiatrische Kollegen aber auch an Kollegen in allgemeinmedizinischer Praxis. Gerade dort ist das Erkennen einer therapieresistenten Depression, mit der Folge einer rechtzeitigen Überweisung zu einem Facharzt, entscheidend für die Verhinderung eines therapeutisch ungünstigen, chronischen Verlaufes.

Epidemiologie

Bei einer hohen Lebenszeitprävalenz für eine Depression von ca. 20% muss von einer 12 Monatsprävalenz von ca. 10% ausgegangen werden, die Angaben für eine Punktprävalenz schwanken in der Literatur hingegen stark zwischen 1-8%. Eine Chronifizierung, mit Krankheitsverläufen von länger als 2 Jahren liegt immerhin bei einem Viertel aller Erkrankten vor und insbesondere bei dieser Patientengruppe stellt neben einer schweren Symptomatik insbesondere ein erhöhtes Suizidrisiko eine besondere Gefährdung der Patienten dar. Deutschland nimmt innerhalb Europas einen Mittelplatz bei epidemiologischen Schätzungen der Suizidhäufigkeit ein und Sachsen-Anhalt liegt hierbei im bundesweiten Vergleich am unteren Ende mit ca. 6 vollzogenen Suiziden auf 100.000 Einwohner. Durch die Diagnose einer Depression erhöht sich hingegen das Risiko, an einem Suizid zu versterben auf mindestens 4% und verdoppelt sich noch einmal bei solchen Patienten mit einer schwergradigen Depression. Daher stellt die Depression, in Kombination einer hohen Suizidalität mit einer hohen Prävalenz die häufigste Ursache von jährlich etwa 10.000 Suiziden in Deutschland dar, welche weiterhin als zweithäufigste Todesursache bei unter 30-Jährigen angesehen werden müssen.

Stadium I: Non-Response auf mindestens einen adäquaten Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum
Stadium II: Stadium I und Non-Response auf einen adäquaten Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum aus einer anderen Wirkstoffklasse als in Stadium I

Stadium III: Stadium II und Non-Response auf einen adäquaten Behandlungsversuch mit einem trizyklischen Antidepressivum

Stadium IV: Stadium III und Non-Response auf einen adäquaten Behandlungsversuch mit einem (irreversiblen) MAO-Hemmer

Stadium V: Stadium IV und Non-Response auf eine
adäquat durchgeführte Elektrokonvulsionstherapie (EKT)

Stadien der Therapieresistenz nach Thase & Rush 1997

Es handelt sich somit bei der Depression um eine weitverbreitete Erkrankung mit schwerwiegenden medizinischen Konsequenzen, welche auch durch die noch zehnfach höheren Raten von Suizidversuchen sowie durch direkte somatische Komplikationen einen maßgeblichen Versorgungsbedarf in anderen Fachdisziplinen verursacht. Allein innerhalb der Psychiatrie trägt die Depression zusammen mit demenziellen Erkrankungen zu fast 50% der direkten Gesamtausgaben bei, welche ihrerseits in den letzten zehn Jahren um ca. 30% gestiegen sind.

Nach wie vor erfolgt eine Diagnosestellung häufig erst Jahre nach Erkrankungsausbruch, da neben einer Stigmatisierung psychischer Erkrankungen mit weiterhin verminderter Bereitschaft zur Konsultation und zur Schilderung seelischer Beschwerden auch eine diagnostische Unsicherheit in der klinischen Praxis, vor allem bei vegetativer Symptomatik von gastrointestinalen Problemen bis zu Schmerzzuständen besteht, welche durch die zunehmende Schilderung von Anpassungsstörungen und „Burnout“-Diagnosen weiter kompliziert wird.

Therapieresistente Depression

Allerdings besteht auch nach erfolgreicher Diagnosestellung weiterhin nur eine bescheidene Aussicht auf rasche Linderung der Beschwerden. Ein hinreichendes Ansprechen im Sinne einer Remission, bei der Symptome unter einen Schwellenwert von 7 Punkten auf der Hamilton-Depressionsskala fallen müssen, findet sich nach einer adäquaten Behandlung nur bei einem Drittel aller Patienten. Ein weiteres Drittel spricht nur unzureichend auf eine Behandlung an. Hier findet sich eine partielle Response im Sinne einer Symptomreduktion von 25% bis maximal 50%, wobei weiterhin eine behandlungsbedürfte Depression vorliegt. Bei keiner Reduktion der Symptomatik wird allgemein von einem Nichtansprechen ausgegangen. Dieser Zustand wird allgemein als Therapieresistenz bezeichnet, welcher heutzutage aufgrund der weiteren Notwendigkeit einer Behandlung bei gleichzeitig erwiesenermaßen frustranen Vorversuchen zusammen mit der partiellen Response der Krankheitsgruppe der komplexen Depressionen zugeordnet wird.
Die komplexen Depressionen stellen daher aktuell eine zentrale Herausforderung in der klinischen Forschung dar, da hier sowohl verschiedene Ursachen als auch mögliche äthiologische Subgruppen unterschieden werden können, die dann auch eine frühere Stratifizierung von individuellen Behandlungsstrategien nahelegen, insofern sie denn mit hinreichender Sicherheit diagnostiziert werden können. Neben der Optimierung personalisierter Therapieentscheidungen im Rahmen verfügbarer pharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlungsoptionen besteht hier dann auch ein zunehmend differenziertes Feld von experimentellen Behandlungsversuchen, von denen die wichtigsten sowie einige neuartige Strategien in diesem Text näher beschrieben werden sollen.

Zunächst ist jedoch eine Klärung der zum Teil verwirrenden Begrifflichkeit bei komplexen Depressionen sinnvoll. Auch wenn in der Tat eine deutliche Überlappung besteht, so werden chronische Depressionen zunächst unabhängig von stattgefundenen Therapieversuchen ausschließlich durch die Dauer einer majoren Depression diagnostiziert. Therapieresistenz beschreibt hingegen eine nachgewiesene graduelle Insuffizienz von adäquaten Therapieversuchen. Adäquat ist trotz der unvermeidlichen Unschärfe in dem Sinne gemeint, dass therapeutische Schritte in der empfohlenen Art und Weise und, bei pharmakologischen Verfahren, eben auch in der notwendigen Dosierung und Dauer zur Anwendung gekommen sind.
Nach Thase und Rush werden unterschiedliche Stadien der Therapieresistenz unterschieden:
Häufig wird von einer Therapieresistenz ab Stadium 2 gesprochen, d. h. wenn mindestens zwei unterschiedliche Verfahren ohne relevante Wirkung blieben. Der häufig verwendete Begriff der therapierefraktären Depression wird meist nach einem ebenso erfolglosen Behandlungsversuch mit einer Elektrokonvulsivtherapie verwendet, ist jedoch nicht unumstritten, da ein Ansprechen prinzipiell durchaus noch möglich ist.
Dieser Klassifikation sowie dem allgemeinen Vorgehen liegen hierbei standardisierte Stufenschemata zugrunde. Allgemein konnte diesbezüglich in weltweiten, unabhängigen Untersuchungen gezeigt werden, dass allein durch die Verwendung dieser festen Behandlungsalgorithmen eine Effizienzsteigerung gegenüber unsystematischen Ansätzen um bis zu 15% in Bezug auf zusätzliche Remissionen erreicht werden konnte.

Therapieempfehlungen der Fachgesellschaften

Ganz allgemein sehen derartige Therapieempfehlungen der Fachgesellschaften, in Deutschland zum Beispiel der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), eine schrittweise Steigerung von zunächst einem neueren Antidepressivum, in der Regel ein Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI), vor. Sollte eine derartige Monotherapie innerhalb von 4 Wochen keine hinreichende Besserung erreicht haben, muss dieser Therapieversuch zunächst als erfolglos angesehen werden und es sollte eine Therapieanpassung erfolgen. Abgesehen von einigen Fällen, insbesondere bei älteren Patienten, ist nach größeren retrospektiven Untersuchungen nicht davon auszugehen, dass Patienten nach diesem Zeitraum ohne eine Änderung der Therapie noch ein signifikantes Ansprechen zeigen.
Bevor eine Monotherapie als erfolglos betrachtet werden kann, muss jedoch sichergestellt werden, dass eine adäquate Behandlung auch unter Berücksichtigung der tatsächlichen Blutkonzentration erfolgt ist. Insbesondere aufgrund der genetischen Variabilität der hepatischen Metabolisierung, bei der vom sogenannten „slow metaboliser“ bis zum „ultra fast metaboliser“ die Wirkstoffe individuell stark unabhängig abgebaut werden, haben daher entsprechende Untersuchungen des Therapeutischen Drug-Monitorings auch ohne Anzeichen einer Unverträglichkeit eine wichtige Stellung in der frühen Therapieentscheidung, vor allem dann, wenn neben einer antidepressiven Medikation weitere Substanzen verschrieben werden.

Bleibt ein Erfolg dennoch aus, sollte dann in einem nächsten Schritt eine Kombinationsbehandlung mit einem zweiten Antidepressivum mit einem anderen oder komplementären Wirkprofil begonnen werden. Aufgrund einer besseren Verträglichkeit neuerer Antidepressiva ist dies weitgehend unproblematisch, wobei jedoch insbesondere additive Effekte im serotonergen System sowie Interaktionseffekte berücksichtigt werden müssen. Auch können generell durch unterschiedliche Wirkprofile zum Beispiel morgendliche Antriebsminderung und abendliche Einschlafstörungen durch eine geeignete tageszeitliche Kombination der Präparate adressiert werden. Ein derartiges Vorgehen hat sich gegenüber älteren klinischen Vorgehensweisen, welche vor allem den reinen Wechsel des Antidepressivums bevorzugten, als günstiger erwiesen. Es müssen jedoch bei der Beurteilung der Wirksamkeit auch die individuellen vordergründigen Symptome berücksichtigt werden und es sollte im Einzelfall geprüft werden, ob mitunter für bestimmte Beschwerden wie Schmerzen, Angst oder Durchschlafstörungen neuere Präparate mit besonderer Wirksamkeit, zum Beispiel als duale Antidepressiva oder am Melatoninrezeptor geeignet sind. Im Rahmen des medikamentösen Wechsels haben darüber hinaus auch weiterhin trizyklische Antidepressiva ihren Stellenwert.

Durch den Wechsel von tri- und tetrazyklischen Antidepressiva zu selektiveren Wiederaufnahmehemmern hat sich jedoch auch die Evidenzlage für augmentative Verfahren verändert. Die zentrale Bedeutung für Lithium hat hier deutlich abgenommen und neuere Empfehlungen sehen hier zunehmend atypische Neuroleptika, in Europa vor allem Quetiapin, vor. Im Rahmen einer Augmentation werden jedoch auch nicht pharmakologische Verfahren wie Schlafentzugstherapie oder Lichttherapie, insbesondere bei leichten bis mittelschweren Episoden mit einem saisonalen Verlaufsmuster empfohlen, wie etwa in der aktuell gültigen S3-Behandlungsleitline für unipolare Depression (für bipolare Depression befindet sich eine analoge Empfehlung noch in Vorbereitung). Als weitere Präparate, welche in der Augmentation Berücksichtigung finden, kommt auch das Schilddrüsenhormon T3 in Frage, wobei eine besondere Empfehlung bei subklinischem Hypothyreoidismus zwar diskutiert, jedoch noch nicht abschließend geklärt ist. Allgemein sollten Augmentationsversuche jedoch zeitlich begrenzt bleiben und bei weiter bestehender Therapieresistenz sollte bereits nach ca. 2 Wochen der nächste Schritt eingeleitet werden. In dieser Phase finden dann auch Hemmer der Monoaminooxidase (MAO-Hemmer) Anwendung, wobei hier wiederum besondere diätetische Vorsichtsmaßnahmen zu berücksichtigen sind.

Biologische Therapieverfahren

Bei der medikamentös therapieresistenten Depression wird daher in letzter Zeit zunehmend auch der Einsatz von Stimulationsverfahren diskutiert. Zumeist als „schonendere“ Methode vor Erwägung einer Elektrokrampftherapie wird vor allem die transkranielle Magnetstimulation (TMS) von Patienten gut toleriert. Durch wechselnde Magnetfelder an einer Spule, direkt an der Kopfoberfläche, wird dabei ein kortikaler Stromfluss induziert, welcher die Erregbarkeit einer bestimmten Region, in der Regel des dorsolateralen Präfrontalkortex, auch nachhaltig verändert. Dieses Verfahren wurde bereits 2008 in den USA zugelassen, allerdings ist die aktuelle Studienlage, insbesondere in Bezug auf einen bleibenden Effekt, nicht allzu eindeutig. Es ist jedoch wichtig, Patienten über derartige aktuelle Therapiealternativen aufzuklären. Zu diesen zählen außerdem die dauerhafte Stimulation des Nervus vagus über implantierte Elektroden oder die transkranielle Gleichstrombehandlung (tDCS). Als ebenso experimentell sind aktuelle Versuche, zum Beispiel durch Injektionen von Botulinumtoxin in die mimische Gesichtsmuskulatur einzuordnen, allerdings befinden sich all diese neuartigen Verfahren aktuell in registrierten klinischen Studien mit sich teilweise noch wechselnder Evidenzlage, sodass hier für eine fachkundige Aufklärung der Patienten eine Sichtung der aktuellen Literatur unverzichtbar ist.
Empfehlungen zur Stufentherapie der Depression. Nach Bauer et al. 2007 Die Sichtung aktueller Literatur ist umso wichtiger, da das Arsenal an weitergehenden Behandlungsoptionen immer weiter anwächst und bei den zumeist schwer depressiven und stark suizidgefährdeten Patienten zunehmend auch der Einsatz invasiverer Verfahren abgewogen werden muss.
Als das bekannteste Verfahren mit aktuell sehr gut belegter Wirksamkeit ist die Elektrokrampftherapie (EKT) zu nennen. Ein Ansprechen auf eine solche Behandlung wird bei ca. 80% aller Patienten beobachtet, sodass sich aktuelle Untersuchungen vor allem auf die Abschätzung und Minimierung von Nebenwirkungen fokussieren. Neben den allgemeinen Risiken einer Kurznarkose bei gleichzeitiger Muskelrelaxation sind bei der EKT vor allem transiente, mnestische Störungen zu berücksichtigen. Diese sind vor allem dann problematisch, wenn die EKT als Erhaltungstherapie notwendig wird, das heißt, wenn nach einer Symptombesserung von 1-2 Monaten eine erneute Behandlung erfolgen muss. Therapeutische Abwägungen müssen hierbei vor allem bei der Wahl des Anästhetikums gefällt werden. Das früher häufig eingesetzte Thiopental führt neueren Untersuchungen zufolge insbesondere aufgrund einer schlechteren Anfallsqualität zu einem geringeren Ansprechen im Vergleich zu anderen Substanzen. In Bezug auf aktuelle Empfehlungen unterscheiden sich jedoch anästhetische und psychiatrische Fachliteratur. Während erstere vor allem aufgrund einer besseren Verträglichkeit sowie Anfallsqualität vor allem einen Einsatz von Ethomidate empfiehlt, wird in der psychiatrischen Literatur auch ein besonderer Nutzen von Ketamin, einem NMDA-Antagonisten mit relevanten Kontraindikationen wie intrakraniellem Druckanstieg, Glaukom oder Herz-Kreislaufstörungen, beschrieben.

Neben einem direkten Nutzen auf eine verbesserte Anfallsqualität liegt bei der Ketaminanwendung jedoch möglicherweise auch ein eigenständiger Wirkmechanismus dieser Substanz vor. Hierzu wurden in den letzten 10 Jahren wichtige Untersuchungen sowie registrierte klinische Studien, vor allem in Nordamerika, durchgeführt, bei denen eine einmalige intravenöse Verabreichung einer subanästhetischen Dosis von meist 0.5mg/kg Körpergewicht über einen Zeitraum von 40 Minuten ein Ansprechen auf Remissionsniveau von bis zu einer Woche zur Folge hatte. Seit der ersten Veröffentlichung des Verfahrens im Jahr 2000 wurde in mehreren unabhängigen Studien eine Wirksamkeit bei anderweitig therapieresistenter uni- wie bipolarer Depression, auch nach erfolgloser EKT beschrieben. Einzelne Autoren berichten hierbei eine besondere Wirksamkeit auf suizidale Symptome, welche bei diesen Patienten als besonders relevant einzustufen sind. In anderen Untersuchungen wurde hingegen eine stärkere Wirksamkeit bei solchen Patienten beschrieben, die eine positive Familienanamnese für eine Alkoholabhängigkeit aufwiesen. Diese Faktoren sowie individuelle Faktoren, die auf ein mögliches Ansprechen auf eine isolierte Ketaminbehandlung hinweisen, sind daher Gegenstand einer ersten europäischen klinischen Untersuchung an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg.

Prädisponierende Faktoren

Faktoren, die bereits vor der Behandlung auf eine mögliche Therapieresistenz hinweisen, wie etwa Schwere der aktuellen Episode, Anzahl von Vorepisoden, Komorbiditäten im Persönlichkeitsbereich oder bestimmte genetische Vorbelastung in Genen für COMT, BDNF oder für Serotoninrezeptoren, wurden bereits in größeren Untersuchungen gefunden. Die Identifikation von individuellen Biomarkern im Blut sowie anhand non invasiver Hirnbildgebung steht hingegen noch aus, kann aufgrund der Entwicklungen auf diesem Gebiet in den letzten 20 Jahren jedoch auf eine Vielzahl möglicher Marker veränderter Struktur, Funktion sowie der Neutrotransmitterzusammensetzung in einzelnen Hirnstrukturen zurückgreifen.

Neben solchen möglichen Vorhersagemethoden, deren Einsatz nicht nur vom noch ausstehenden Nachweis der Vorhersagegenauigkeit, sondern auch von der Verfügbarkeit geeigneter Untersuchungsgeräte und deren finanzieller Effizienz abhängt, gibt es jedoch auch Evidenz für klinische Subkategorien, die mit einem bestimmten Ansprechen auf Antidepressiva assoziiert sind. Eine wichtige Unterscheidung besteht zum Beispiel für Subformen wie die melancholische oder die atypische Depression. Diese Subformen sind in der Fachliteratur aktuell nicht vollumfassend als solche akzeptiert, stellen aber wichtige klinische Charakterisierungen zur Verfügung:

Unterformen der Depression

Patienten mit einer Ausprägung nach dem melancholischen Typ sind vor allem durch eine ausgeprägte Unfähigkeit, Freude zu empfinden (Anhedonie) charakterisiert, wohingegen eine Traurigkeit im Rahmen einer allgemein verminderten Schwingungsfähigkeit nicht feststellbar sein muss. Es liegt in der Stimmungsverschlechterung meist ein klarer subjektiver Unterschied zu Trauer, wie zum Beispiel bei Verlustsituationen, vor. Neben einer Appetitslosigkeit zeigt sich im klinischen Bild außerdem häufig ein Früherwachen bis zur Insomnie sowie ein ausgeprägtes Morgentief.
Demgegenüber sind Patienten mit einer atypischen Depression durch ein vergleichsweise gutes Ansprechen auf positive Stimuli charakterisiert. Diese Patienten zeigen häufig stärkere Angstsymptome sowie eine Stimmungsverschlechterung, die phänomenologisch einer reaktiven Traurigkeit sehr ähnlich sein kann. Bei teilweise normalem, bis individuell sogar gesteigertem Appetit kann auch eine Häufung einer vermehrten Schlafneigung beobachtet werden.
Diese beiden Subgruppen unterscheiden sich wiederum in ihrem Ansprechen auf aktuelle Antidepressiva. Während Patienten mit atypischer Form vergleichsweise gut auf SSRI sowie MAO-Hemmer ansprechen, wird für die melancholische Form, welche häufig auch mit schwereren und längeren Episoden und einem höheren Suizidrisiko einhergeht, ein schlechteres Ansprechen auf diese Substanzen bei einem vergleichsweise guten Ansprechen auf trizyklische Substanzen beschrieben. Klinische Skalen zur Abklärung dieser Subtypen liegen auch im deutschsprachigen Raum vor, finden jedoch aktuell noch keine flächendeckende Anwendung. Auch besteht bislang noch keine Erklärung für das unterschiedliche Ansprechen der Subtypen auf pharmakolische Behandlungen. Der Stand der Forschung verzeichnet jedoch eine zunehmende Bedeutung glutamaterger Mechanismen in einzelnen Regionen, welche zum Beispiel für die anhedone Symptomatik verantwortlich gemacht werden. In der Tat findet sich in diesen Regionen mit vorherbestehendem Glutamat- bzw. Glutamindefizit, besonders bei schwer anhedonen Patienten, ein Anstieg der Glutamatkonzentration nach Behandlung mit Ketamin oder mittels EKT. Für eine konklusive Einordnung der zugrundeliegenden Neurobiologie ist die Datenlage aktuell jedoch noch nicht ausreichend. Auch muss berücksichtigt werden, dass der Schweregrad der Erkrankung auch bei den invasiveren Methoden ein klarer Prädiktor für das Ansprechen eines Patienten darstellt. Relevant werden derartige Unterscheidungen, welche klinische Subformen im Kontext von regional spezifischen Veränderungen von definierbaren Transmittersystemen betrachten, aber dennoch, da sich hierdurch mitunter eine insuffiziente Behandlung einzelner Patientengruppen ergibt, wenn alle Patienten nach gleichem Schema behandelt werden. Aktuelle Empfehlungen sprechen sich daher auch für eine frühzeitige Erwägung der EKT bei Verdacht auf eine Therapieresistenz aus.

Invasive Behandlungsmethoden

Melancholische Depression
- Anhedonie (Unfähigkeit, Freude zu empfinden)
- Verminderte Schwingungsfähigkeit
- Subjektiver Unterschied zu Verlust/Trauer
- Appetitslosigkeit
- Psychomotorische Retardierung
- Früherwachen/Insomnie
- Morgentief
- Schlechteres Ansprechen auf SSRI

Atypische Depression
- Gutes Ansprechen auf positive Stimuli
- Vermehrte Angst
- Ähnliches Erleben wie bei Verlust/Trauer
- Appetit kann normal sein
- Unruhe
- Teilweise Hypersomnie
- Gutes Ansprechen auf SSRI, MAO-I

Während all diese geschilderten Verfahren, sowohl die therapeutischen wie die des Therapiemonitorings, Bestandteile aktueller psychiatrischer Versorgungsstandards darstellen, ergibt sich für ca. 10 % aller depressiv Erkrankten die Situation, dass bei weiterhin bestehender Therapieresistenz auf der Basis von Einzelfallentscheidungen invasivere Verfahren erwogen werden müssen. Hierbei hat insbesondere die tiefe Hirnstimulation (englisch: deep brain stimulation: DBS) in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Nachdem das Verfahren in der neurologischen Anwendung vor allem bei Bewegungsstörungen in den letzten 15 Jahren eine zunehmende Verbreitung, und damit auch eine klinische und technologische Weiterentwicklung erfahren hat, werden seit ca. 10 Jahren auch Wirksamkeitsstudien bei anderweitig therapieresistenter Depression durchgeführt. Der konkrete Wirkmechanismus ist hierbei weitestgehend unbekannt, allerdings liegen inzwischen Erkenntnisse über Vorzüge und Effizienz einzelner Stimulationsorte vor. Im Bereich des subgenualen zingulären Kortex konnten Wirkungen und Nebenwirkungen inzwischen bei mehr als 100 Patienten beobachtet werden und eine ebenso gute Wirksamkeit wird für die subkortikale Stimulation im Bereich des Nucleus accumbens sowie des medialen Vorderhirnbündels, allerdings bei weit kleineren Patientenkollektiven, berichtet. Eine Wirksamkeit einer aktiven Stimulation durch eine dauerhaft im Gehirn implantierte Elektrode, welche durch einen Stimulator, der unter der Haut im Brustbereich eingesetzt wird, gesteuert wird, wurde hierbei durch Rückfälle nach Ausschalten der Stimulation und erneuter Verbesserung nach Reaktivierung nachgewiesen.
Neben der „reinen“ Remission muss jedoch bei diesen Methoden auch auf die besondere Bedeutung partiellen Ansprechens hingewiesen werden. Bei diesen meist schwer depressiven, suizidalen Patienten, mit Ausgangswerten von im Mittel mehr als 27 Punkten auf der Hamilton Ratingskala für Depression (HRSD), entspricht zum Beispiel eine 40%ige Reduktion der Symptomatik eine qualitative Verbesserung von einer schweren auf eine mittelgradige Depression und diese wird nach aktuellen Studienergebnissen bei etwa zwei Dritteln der behandelten Patienten auch über einen Zeitraum von mehr als 12 Monaten beobachtet.

 Abbildung 1: Darstellung der Elektrodenposition in einem DBS Patienten im Röntgen und CT (mit freundlicher Genehmigung durch Herrn Prof. Dr. J. Voges, Magdeburg)Abbildung 1: Darstellung der Elektrodenposition in einem DBS Patienten im Röntgen und CT (mit freundlicher Genehmigung durch Herrn Prof. Dr. J. Voges, Magdeburg)

Zusammenfassung

Mit Blick auf die prinzipiell gute Wirksamkeit aller verfügbaren Behandlungsmethoden liegt unter Berücksichtigung der aktuellen Remissionsraten sowie der hohen Chronizität in der klinischen Realität häufig keine Ausschöpfung des tatsächlichen therapeutischen Potenzials vor. Die Differenzialdiagnose und Behandlung der komplexen Depressionen stellt eine klinisch anspruchsvolle und zum Beispiel mit Blick auf die notwendigen Zusatzuntersuchungen auch eine finanziell aufwendige Aufgabe dar. Aufgrund der hohen Prävalenz der Grunderkrankung und des hohen Anteils, den diese Patientengruppe innerhalb aller depressiv Erkrankter einnimmt, stehen der umfassenden klinischen Zuwendung im notwendigen Maße jedoch gesundheitsökonomisch weitaus höheren Ausgaben bei Therapieresistenz gegenüber.
Die jeweiligen Stufen der Therapieresistenz legen hierbei auch eine klare Zuständigkeit einzelner Versorgungsstufen nahe sowie deren enge Zusammenarbeit. Mit dem Wissen, dass eine Wirksamkeit einer aktuellen antidepressiven Medikation innerhalb von maximal 4 Wochen erreicht werden sollte und dass sich eine andauernde unbehandelte Depression auch negativ auf das Ansprechen einer Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt auswirkt, sollten erstbehandelnde Allgemeinmediziner daher rechtzeitig eine Mitbehandlung durch psychiatrische Fachkollegen erwägen. Die Überwindung infrastruktureller Hürden zur erfolgreichen Vermittlung dieser anspruchsvollen Patienten kann jedoch nur durch gemeinsame Anstrengungen zur Verbesserung der Vermittlungsrealität gelingen. Neben der Erschließung und Weiterentwicklung neuer Therapiemethoden liegt daher gerade hier ein zentraler Ansatzpunkt zukünftiger Anstrengungen zur Verbesserung der Versorgungsqualität mit dem Ziel häufigerer und früherer Remission, niedrigerer Rückfallquoten und rückläufiger Suizidzahlen.

Abkürzungsverzeichnis
WHO Weltgesundheitsorganisation
HRSD Hamilton Rating Scale for Depression
EKT Elektrokonvulsivtherapie
SSRI Selektive Serotonin Reuptake Inhibitor
MAO Monoaminooxidase
TMS transkranielle Magnetstimulation
tDCS transkranial direct current stimulation (Gleichstromstimulation)
NMDA N-Methyl-D-Aspartat
COMT Catechol-O-Methyl-Transferase
BDNF Brain Derived Neurotrophic Factor
DBS Deep Brain Stimulation
DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde

Priv.-Doz. Dr. M. WalterLiteratur beim Verfasser

Korrespondenzanschrift:
Priv. Doz. Dr. med. Martin Walter
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg/Med. Fakultät,
Klinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg