Teil 2 – Herausforderungen und Zukunft der Gefäßchirurgie

K. Korsake 1 **, U. Barth 2, T. Mildner 3, R. Albrecht 4, A. Udelnow 1, F. Meyer 5 */Z. Halloul 5 *
1 Klinik für Gefäßchirurgie, endovaskuläre Chirurgie und Phlebologie, Städtisches Klinikum Dessau, Dessau-Roßlau
2 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Ameos Klinikum Schönebeck, Schönebeck (Elbe)
3 Klinik für Gefäßchirurgie, endovaskuläre Chirurgie und Phlebologie, Harzklinikum Dorothea Christiane Erxleben, Wernigerode
4 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Minimalinvasive und Thoraxchirurgie, HELIOS-Klinikum Aue
5 Arbeitsbereich Gefäßchirurgie, Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie,
Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg
*Die beiden Autoren fungieren als gleichberechtigte „senior authors“.
**jetzige Einrichtung: Ambulantes OP Zentrum Bodensee, Radolfzell am Bodensee

Im ersten Teil des Artikels hatten die Autoren die rasante Entwicklung der Gefäßchirurgie in den letzten Jahren mit den Fortschritten im Bereich der Diagnostik, operativen und endovaskulären Therapie vorgestellt. Der zweite Teil soll einen Ausblick in die Zukunft der Gefäßchirurgie sowie auch die Weiterbildungs- und beruflichen Perspektiven der Gefäßchirurgen zeigen.

Die endovaskulären Techniken sind aufgrund von technologischen Fortschritten und klinischem Erfahrungserwerb, geringerer Invasivität, schonenderen Interventionen, geringerem Interventionstrauma, insgesamt kostengünstigerem Vorgehen, aufgrund von kürzeren stationären Aufenthalten, weniger traumatischen Ergebnissen bei älteren und/oder multimorbiden Patienten sukzessive zum Alltag geworden. Offene Operationen sind in der Gefäßchirurgie rückläufig, sodass junge Gefäßchirurgen diese nur noch mit größerem Aufwand und längeren Fristen erlernen können.

Andererseits sind interventionelle Erfahrungen zunehmend an Modellen und/oder Computersimulationen zu sammeln, wodurch man dann nicht mehr in jeder Weiterbildungsphase des jungen Kollegen live am Patienten „üben“ muss.

Hier besteht die potenzielle Gefahr, dass Erfahrung und Techniken mit Erfahrungswerten verloren gehen könnten, die für vielfältige klinische Situationen auch weiterführend, insbesondere im Problemfall, von unschätzbarem und unverzichtbarem Wert sind.

Die Gefäßchirurgen sind ein Teil des gefäßmedizinischen Teams. Zusammen mit Kardiologen, Herz-Thorax-Chirurgen, Angiologen und interventionellen Radiologen, Neurologen und Nephrologen werden die Entscheidungen immer häufiger in Gefäßkonferenzen/gefäßmedizinischen Boards interdisziplinär bzw. nach standardisierten „Flow charts“ getroffen (Abb. 5: Flussdiagramm zum interdisziplinären Management der [postoperativen] Chylorrhoe [unterteilt in Chylothorax und Chylascites] nach gefäßchirurgischen Interventionen).

Hybrideingriffe werden sukzessive zur Routine. Biomaterialen haben das Ziel, die Gewebsverträglichkeit zu erhöhen und das Infektionsrisiko zu verringern. Neue Materialien ermöglichen Medikamentenfreisetzung (antiinfektiv/-proliferativ), ein vermindertes Wiedererkrankungsrisiko, insbesondere bei biologisch abbaubaren Produkten. Hier ist die Frage der Kosten und der Vergütung noch ungeklärt (Wirkstoffe/Biomaterialien in der interventionellen und operativen Medizin: eine kurze Übersicht und aktuelle Trends). [19]  Biomaterialien mit technologischen Fortschritten (Heparinbeschichtung, antimikrobielle Ag-Bedampfung, Antibiotika-freisetzung etc.) sind gerade in der Gefäßprothesenverwendung eine zukünftig immense Chance, vor allem im Falle von gefäßassoziierten Infektionen (Abb. 6: eine Doppel-Velour-Polyester-Gefäßprothese – Uni-Graft® Synthetic [B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland]).

Das Screening einiger Gefäßerkrankungen wird sich zunehmend im klinischen Alltag etablieren. Mit Unterstützung der „Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin – Gesellschaft für operative, endovaskuläre und präventive Gefäßmedizin e. V.“ ist das Bauchaorta-Screening für die Abklärung des Aneurysmas für die männlichen Patienten über 65 Jahre etabliert worden. Trotz allem ist die Sterblichkeitsrate des Bauchaortenaneurysmas viel höher als beim Mammakarzinom, da bei Letzterem ein Screeningprogramm schon längst eine Selbstverständlichkeit ist.

Die Chancen der Diagnostik haben sich schrittweise weiter verbessert, z. B. die Duplexsonographie und die Angiographie. Seltene Krankheiten wie z. B. Vaskulitiden werden mehr und mehr erforscht und angezeigterweise in Zentren versorgt, die nicht zuletzt für die Weiterbildung zur Hospitation zu nutzen sind. Damit werden die Defizite im Erfahrungserwerb regionaler Einrichtungen suffizient, gerade in der Weiterbildung, ausgeglichen.


3. Weiterbildungs- und Berufsperspektive

Die Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Gefäßchirurgie erfuhr in den letzten Jahren mehrfache Reformen, da sich Art und Umfang der Weiterbildung durch die rasante Entwicklung der endovaskulären Gefäßchirurgie nicht mehr auf dem praktizierten und etablierten Niveau befanden. [20] Ziel war es, mit einem neuen Modell, welches flexibel ist und sich auf sich ständig ändernde Inhalte der Medizin reagieren kann, eine zukunftsorientierte Weiterbildung zu schaffen, die attraktive Berufsperspektiven möglich macht. [21] So soll sich die neue Weiterbildungsordnung als Kompetenzmodell am Ergebnis der Weiterbildung orientieren und sich in eine „Methodenkompetenz“ (Kenntnisse) und „Handlungskompetenz“ (Erfahrung und Fertigkeiten) gliedern. Im Vordergrund soll damit das Erreichen des Behandlungsziels durch die selbständige Therapie des Weiterzubildenden stehen. [22] So wurden auch Schlüsselkompetenzen wie der Ultraschall und weitere non-invasive Diagnostikverfahren, die endovaskuläre Therapie und Therapie relevanter operativer Eingriffe verankert. [22]

Laut der aktuellen Weiterbildungsordnung dauert die gefäßchirurgische Weiterbildung 72 Monate. Aktuelle Logbücher und OP-Kataloge von allen Ärztekammern fordern anspruchsvolle Zahlen von Aorten- und Beckenarterien-OPs. Das ist nur in den „großen Häusern“ in Realität möglich. Jedoch auch umgekehrt, die zahlreichen „kleineren“ OP’s und Interventionen, z. B. im Rahmen der Varizen-Chirurgie, können dem Weiterbildungsassistenten einer Universitätsklinik Probleme bereiten, den OP-Katalog zuverlässig zu erfüllen. Austauschprogramme zwischen den Einrichtungen erscheinen da ein wirksamer Ansatz, Abhilfe zu schaffen.

Die Weiterbildung ist mittlerweile sehr komplex geworden, insbesondere in organisatorischer Hinsicht – daneben ist sie teils mit anderen medizinischen Fächern eng assoziiert.


4. Ausblick

Der technologische Fortschritt und die Forschung bieten neue Chancen. Der Markt an pharmazeutischen und Medizinprodukten bietet immenses Potenzial. Beispiele sind die große Auswahl an Wundauflagen oder auch die verschiedenen Designs an Stents und „Ballons“ in der endovaskulären Therapie, was nicht selten zum Problem führt, den Überblick zu behalten, und – daraus abgeleitet – den fachkompetenten Spezialisten erfordert.

Minimal-invasive und endovaskuläre Operationen lassen sukzessive auch zu, älteren, schwer kranken Patienten mit hohem Risikopotenzial zu helfen, die eine offene Operation nicht tolerieren würden. Als Beispiel zu nennen ist die Iliacalarterienaneurysma-Versorgung mit diversen, fall- und befundspezifisch systematisierten Optionen abhängig von Lokalisation, Ausdehnung, Kombination mit Begleitbefunden und Landungszonen. [23]

Chancen für die Fortbildung der Spezialisten sind „OP-online“ und andere deutsche und ausländische Plattformen, auf welchen man OP-Anleitungen auch online studieren kann. In diesem Zusammenhang sind mehrere Kurse und Qualifikationen verfügbar, die man somit über das Internet absolviert. Hinsichtlich Algorithmen ist die Gefäßchirurgie wie auch andere Fachdisziplinen in Deutschland weitestgehend an verfügbare Leitlinien als „Handlungskorridor“ gebunden. Jedoch haben Kliniken auch darüber hinaus eigene SOPs und Algorithmen für Diagnostik und Therapie der verschiedenen Krankheiten.

Bezüglich von Kooperation und Gefäßzentrumsversorgung ist zu konstatieren, dass heutzutage die Entscheidungen überwiegend interdisziplinär getroffen werden. Für ein gefäßchirurgisches Zentrum sollten (weitestgehend) alle Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen sowie auch mittels einer suffizienten Qualitätssicherung nachgewiesene niedrige Komplikationsraten vorliegen.

Die Kooperation von chirurgischen mit anderen operativen Fächern [24] werden hinreichend, wie folgt, charakterisiert, z. B. mit der

• Unfallchirurgie im Falle von intraoperativen Verletzungen,
• Plastischen Chirurgie im Falle von Tumoren oder Verletzungen,
• Viszeralchirurgie bei tumorbedingter Gefäßalteration (Pancreaskarzinom, Sarkom etc.), auch akuter und chronischer Mesenterialischämie, Viszeralarterienaneurysma, intraoperativen Verletzungen,
• Kinderchirurgie bei Tumoren und Hämangiomen, angeborenen Gefäßpathologien wie AV-Fisteln, Malformationen,
• Gynäkologie und Urologie bei Tumoren und intraoperativen Gefäßverletzungen,
• Orthopädie bei Tumoren und intraoperativen Gefäßverletzungen,
• Transplantationsmedizin und bei Organersatzverfahren – problematische Gefäßanastomosen.

Die Intensivmedizin ist ein wichtiger unentbehrlicher Partner der Gefäßchirurgie mit ihren modernen Methoden des Monitorings und einem komplexen interdisziplinären/-professionellen Maßnahmeprofil („intensivmedizinische Komplexbehandlung“) wie z. B.: Komplexes, teils semiinvasives Monitoring kardipulmonal/-zirkulatorisch und anderer Organfunktionen, Infusionstherapie, Beatmung, zentrale Gefäßzugänge, „antibiotic stewardship“, „drug monitoring“/„drug interaction stewardship“, Transfusion, laborchemische Verlaufskontrolle, Gerinnungsstatus, Immunstatus, Nachbeatmung, Management von SIRS/Sepsis, Nutritionstherapie, Physiotherapie, Supplementation (Elektrolyten-, Spurenelemente-, Blutproduktesubstitution etc.), Wundbehandlung, suffiziente Betreuung von älteren multimorbiden Patienten (teils mit Vielfach-Medikation), Erkennen und kompetente Therapie von Organfunktionsstörungen, Anwendung von Organersatzverfahren, antikoagulatorische Lyse als Therapie mit begleitendem Monitoring u. v. a. m.


Fazit

Durch die komplexen Krankheitsbilder, bei denen die Gefäßchirurgie eine der Stützen der gefäßmedizinischen Therapiekonzepte ist, wird die Kooperation mit anderen Abteilungen und das Arbeiten im Team immer wichtiger. Ein gutes interdisziplinär ausgerichtetes Gefäßzentrum mit einem erfahrenen Gefäßchirurgenteam ist eminent wichtig für die anderen klinischen und chirurgischen Disziplinen zur Realisierung eines adäquaten klinischen, insbesondere perioperativen/-interventionellen Managements von Gefäßpatienten heutigen Profils.

Hinsichtlich bestehender Kapazitäten von Kliniken für Gefäßchirurgie, gefäßchirurgischen Abteilungen und gefäßmedizinischen Arbeitsbereichen ist von keiner ausreichenden Verfügbarkeit von Gefäßchirurgen in Deutschland aktuell auszugehen, um das steigende Patientenaufkommen zu bewältigen, Wartezeiten zu optimieren und eine adäquate, interdisziplinär ausgerichtete gefäßmedizinische, d. h. befund- und patientengerechte Betreuung auf modernem Versorgungsniveau zu realisieren!

Dafür ist es bedeutsam, eine korrekte Indikationsstellung zu gewährleisten, saubere Evidenzen bzw. gesicherte Studienergebnisse zu generieren.

Neue originelle Studienansätze und breite Aktivitäten der klinischen Versorgungsforschung sind dazu unabdingbar. Ebenso unentbehrlich sind repräsentative Leitlinien mit periodischer Aktualisierung.

Nicht zuletzt sollte eine solide Ausbildung im Vordergrund stehen, wenn man die Zukunft der Gefäßchirurgie absichern helfen will.

 

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Verantwortlicher Autor:
apl. Prof. Dr. med. habil. Frank Meyer
Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R.
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie
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