Petersen, M.1; Wolff, St.1; Klose, S.2; Croner, R. S.1
1    Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R
2    Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Diabetologie und Endokrinologie, Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R

Die Inzidenz zufällig entdeckter Raumforderungen der Nebenniere ist aufgrund häufiger durchgeführter Bildgebungen in den letzten 30 Jahren vermeintlich angestiegen (2).

Neben der Präzisierung der Diagnostik mit entsprechender Entitätszuordnung veränderte sich die Nebennierenchirurgie, in der die minimal-invasiven Techniken das offen-chirurgische Vorgehen weitestgehend abgelöst haben. Die minimal-invasive Adrenalektomie gilt heute als der Goldstandard bei gutartigen Nebennierentumoren.

Epidemiologie der Nebennierentumore

Die Nebenniere ist eine ca. 3 cm lange und 5-10 g schwere, paarige Hormondrüse, die sich am oberen Pol beider Nieren befindet. Tumore der Nebenniere können benigne oder maligne sein, wobei gutartige Tumore weit überwiegen. Die primären Nebennierentumore entstehen aus der Nebennierenrinde oder aus dem Nebennierenmark und können hormonbildend oder hormoninaktiv sein. Hormonaktive adrenale Neoplasien sind den entsprechenden Zonen der Nebennierenrinde bzw. dem Nebennierenmark zugeordnet. So führt ein Tumor der Zona glomerulosa der Nebennierenrinde zu einem primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), eine Geschwulst der Zona fasciculata zum Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom) und eine Neoplasie der Zona retikularis zu einer überschießenden Bildung von Sexualhormonen.

Das Phäochromozytom ist ein katecholaminproduzierender Tumor, der in ca. 90 % der Fälle im Nebennierenmark lokalisiert ist, jedoch auch in den Paraganglien sowie im Glomus caroticum vorkommen kann. Etwa 10 % der Phäochromozytome sind maligne. Weitere primäre Nebennierentumore sind Myelolipome, Nebennierenzysten und Ganglioneurome. Im Unterschied zu den seltenen Nebennierenkarzinomen werden Nebennierenmetastasen häufig beobachtet beim Bronchial-, Mamma- und Nierenkarzinom und malignen Melanom.


Symptomatik

Fast alle hormonaktiven Tumore der Nebenniere führen zu einer arteriellen Hypertonie. Beim Hyperaldosteronismus ist dieser trotz medikamentöser Mehrfachkombinationen schwer einstellbar. Der Hyperkortisolismus imponiert durch das Vollmondgesicht, kombiniert mit Adipositas, Striae und Stiernacken. Typische Symptome des Phäochromozytoms sind anfallsweise Kopfschmerzen, Schweißneigung und Palpitationen.


Diagnostik

Alle adrenalen Tumore müssen differenzialdiagnostisch eingeordnet werden, wobei die Anamnese und die körperliche Untersuchung richtungsweisende Anhaltspunkte geben können. Zufällig entdeckte Raumforderungen der Nebenniere werden als Inzidentalome bezeichnet. Von der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie wurde in Kooperation mit dem Europäischen Nebennierentumor-Netzwerk ENSAT eine interdisziplinär erarbeitete, formale Leitlinie für das Nebennieren-Inzidentalom 2016 publiziert (2).

Zur Beurteilung, ob die adrenale Raumforderung benigne ist, gilt das native CT als das Verfahren der ersten Wahl. Eine endokrinologische Vorstellung und Hormondiagnostik mit Nachweis beziehungsweise Ausschluss einer Hormonaktivität des Tumors ist auch bei klinisch asymptomatischen Patienten zwingend erforderlich. Dazu gehören Cortisol im 1-mg-Dexamethason-Hemmtest zum Ausschluss eines Cushing-Syndroms und Metanephrine im Plasma oder 24-h-Sammelurin zum Ausschluss eines Phäochromozytoms.

Die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten weist bei Erhöhung auf die Diagnose eines Conn-Syndroms. Hierbei sind insbesondere medikamentöse Einflussfaktoren auf die Labordiagnostik zu beachten. Eine Hypokaliämie liegt nur bei 10-20 % der Patienten mit Conn-Syndrom vor. Die komplette weiterführende Diagnostik schließt ggf. eine seitengetrennte Nebennierenvenenblutentnahme ein, um eine Seitenlokalisation des Aldosteron-produzierenden Tumors zu ermöglichen.

Der früher benutzte Begriff „subklinisches Cushing-Syndrom“, welcher einen biochemischen Cortisolexzess ohne klinische Manifestation beschreibt, wird in der oben genannten Leitlinie durch „autonome Cortisol-Sekretion“ ersetzt.

Für die Therapieentscheidung ist eine subtile endokrinologische Beurteilung unter Berücksichtigung möglicher Einflussfaktoren auf den Dexamethasonhemmtest und das Vorliegen potenziell Cortisol-assoziierter Komorbiditäten wie Adipositas, arterielle Hypertonie, Osteoporose, Diabetes mellitus Typ 2 und Hyperlipidämie bedeutsam.

Die ACTH-Unabhängigkeit des Cortisolexzesses muss vor einer operativen Entfernung des Nebennierentumors nachgewiesen werden, damit der Eingriff nicht fälschlicherweise erfolgt, obwohl die Ursache des Hormonexzesses hypophysär oder ektop (z. B. bei Bronchialkarzinom) ist (2).


Therapie

1. Entscheidungsfindung

Alle Patienten mit einem Nebennieren-Inzidentalom sollten in einem interdisziplinären endokrinen Tumorboard besprochen werden, wie es auch am Universitätsklinikum Magdeburg seit 2017 etabliert ist. Insbesondere wenn die Bildgebung nicht eindeutig benigne ist, ein Hormonexzess nachgewiesen ist, eine Größenprogredienz der Raumforderung vorliegt oder eine Nebennierenoperation vorgesehen ist.

2. Operationsindikation

Bei Tumoren der Nebenniere mit manifestem Hormonexzess ist die Indikation zum operativen Vorgehen immer gegeben.

Asymptomatische, hormoninaktive Tumore stellen mit einer Größe über 6 cm eine Operationsindikation dar, da mit zunehmender Größe die Malignitätsrate nachweislich ansteigt (2, 6, 12). Hormoninaktive Nebennierentumore mit einer Größe unter 4 cm stellen hingegen keine Operationsindikation dar. Umstritten ist die Indikationsstellung bei Tumoren mit einer Größe zwischen 4 cm und 6 cm. Hierbei sollte das Alter der Patienten berücksichtigt werden. Je jünger der Patient ist, desto eher sollte die Resektion vorgeschlagen werden (2, 8, 12).

Bei unklaren Raumforderungen, welche nicht operiert wurden, wird eine Folgebildgebung mittels nativem CT oder MRT nach 6-12 Monaten vorgeschlagen. Zeigt sich ein Tumorwachstum > 20 Prozent (bei mindestens 5 mm Durchmessserzunahme), bedingt dies eine Operationsempfehlung (2).

Nebennierenzysten und Myelolipome stellen unabhängig von ihrer Größe nur eine Operationsindikation dar, wenn eine lokale Schmerzsymptomatik besteht, die auf einer Verdrängung der benachbarten Strukturen beruhen kann.

Bei bilateralen Nebennierenrindenneoplasien wie bei der makronodulären Hyperplasie, die oft mit einem Cortisolexzess verbunden ist, oder der mikronodulären Hyperplasie, die mit einem Hyperaldosteronismus auftritt, ist die Indikationsstellung eine besondere Herausforderung. Als kurative Therapie steht die Biadrenalektomie zur Verfügung, welche jedoch eine lebenslange Kortikoidsubstitution nach sich zieht. Es muss interdisziplinär und individuell entschieden werden, ob und in welchem Ausmaß (uni- oder bilateral, partiell oder komplett) operiert wird.

3. Perioperatives Management

Das perioperative Management setzt präzise Kenntnisse der pathophysiologischen Grundlagen, spezifischen Komplikationsmöglichkeiten und medikamentösen Strategien voraus. Die Operationsplanung orientiert sich an der präoperativen Hormondiagnostik.

Bei Vorliegen eines Phäochromozytoms benötigen die Patienten eine etwa 2-wöchige präoperative Vorbereitung mit einem Alpharezeptorenblocker (Phenoxybenzamin), um intraoperativ manipulationsbedingte, schwer kontrollierbare Blutdruckspitzen zu vermeiden. Gegebenenfalls ist zusätzlich zur Behandlung einer Tachykardie die Gabe eines Betarezeptorenblockers erforderlich (10).

Vor Operation eines Conn-Adenoms sollte eine Behandlung mit Spironolacton erfolgen, um postoperativen schweren Hyperkaliämien vorzubeugen.

4. Posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie

In der Nebennierenchirurgie haben minimal-invasive Techniken das offen-chirurgische Vorgehen weitestgehend abgelöst. Die minimal-invasive Adrenalektomie gilt mittlerweile als der Goldstandard bei gutartigen Nebennierentumoren.

Die erste laparoskopische Adrenalektomie wurde 1992 durch Gagner durchgeführt (3). Im gleichen Jahr beschrieben Gaur et al. den lateralen retroperitoneoskopischen Zugang und 1995 Walz et al. die posteriore retroperitoneoskopische Operationstechnik (5, 11).

 

Die posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie wird in Bauchlage des Patienten durchgeführt. Die optimale Lagerung ist hierbei maßgeblich. Die Wirbelsäule sollte horizontal gelagert werden und dabei die Lordose aufgehoben sein, die Hüft- und Kniegelenke jeweils gebeugt. So vergrößert sich der Abstand zwischen der zwölften Rippe und dem Beckenkamm, was für die Positionierung der drei 10-mm-Trokare hilfreich ist (Abb. 1).

Die erste quere Hautinzision erfolgt über der Spitze der zwölften Rippe. Von dort gelangt man durch überwiegend stumpfe Präparation in das Retroperitoneum. Unter Fingerführung wird die zweite quere Hautinzision kaudal der elften Rippe möglichst weit lateral der ersten Inzision im Abstand von etwa 6 cm durchgeführt und die Trokare eingebracht. Unter Anlage des Pneumoretroperitoneums (Gasdruck: 20 mmHg) beginnt die Präparation mit der Eröffnung der Gerota-Faszie. Dadurch wird das retroperitoneale Fettgewebe von dorsal sichtbar. Bei einer medial-kranialen Präparationsrichtung kann eine Läsion des lateral aufgespannten Peritoneums vermieden werden. Nachdem das retroperitoneale Fettgewebe nach ventral verlagert ist, wird der dritte Trokar medial des ersten Zuganges in gleicher Ebene am Rand der geraden Rückenmuskulatur unter endoskopischer Sicht eingebracht. Zunächst sollte der obere Nierenpol dargestellt werden, bis der untere Nebennierenpol zu erkennen ist. In den dort befindlichen gefäßarmen Schichten lässt sich die Nebenniere gut von den umliegenden Strukturen präparieren (Abb. 2).

Rechtsseitig sollte die V. cava von posterior dargestellt werden. Typischerweise mündet die Nebennierenvene in ihrem Verlauf von lateral in die V. cava ein. Linksseitig trifft man, nachdem medial die kleinen Arterien zur Nebennierenregion durchtrennt sind, die recht lange Nebennierenvene, die in die Nierenvene mündet.

Das Resektat wird mittels Bergebeutel durch die initiale Inzision herausgezogen. Nach Rückzug aller Trokare werden die Inzisionen verschlossen, wobei an der initialen Inzision auch die Faszie genäht wird (Abb. 4).

Mit der retroperitoneoskopischen Technik können Nebennierentumore bis zu einer Größe von etwa 6-8 cm entfernt werden (Abb. 3). Ungeeignet ist die Retroperitoneoskopie bei großen Nebennierentumoren (> 8 cm Durchmesser), da in diesen Fällen der endoskopierbare Raum für eine sichere Präparation zu klein ist. Sollte eine Indikation zur minimal-invasiven Chirurgie bestehen, ist in dieser Situation der laparoskopische Weg vorzuziehen. Eine offen-chirurgische Adrenalektomie erscheint indiziert bei Tumoren mit einer Größe über 8 cm oder Malignomverdacht mit Hinweis auf eine Lokalinvasion.

Der retroperitoneoskopische Zugang bietet als wesentliche Vorteile den direkten und schonenden Zugang zur Nebenniere und die fehlende intraabdominelle Präparation einschließlich der damit potenziell verbundenen Komplikationen. Nach abdominellen Voroperationen ist diese Operationsmethode uneingeschränkt möglich und der Einfluss auf die Hämodynamik geringer (4, 9). Zudem erspart der posteriore Zugang im Fall einer notwendigen bilateralen Adrenalektomie die Umlagerung des Patienten.

Die Überlegenheit eines Zugangsweges (laparoskopisch vs. retroperitoneoskopisch) lässt sich nicht belegen. In mehreren Studien erscheint die retroperitoneoskopische Adrenalektomie vorteilhaft (kürzere Operationszeit, weniger Schmerzen und schnellere Rekonvaleszenz) (1, 7). Rubinstein et al. konnte zeigen, dass sich die Rekonvaleszenz bei retroperitonealem gegenüber laparoskopischem Zugang halbierte (2,3 statt 4,7 Wochen) (7).

Der limitierte Arbeitsraum und die ungewohnte anatomische Orientierung während der posterioren retroperitoneoskopischen Adrenalektomie stellen jedoch eine besondere Herausforderung für den Chirurgen dar.

5. Nachbehandlung

Postoperativ gehören zur posterioren retroperitoneoskopischen Technik eine zügige Mobilisation und freie Nahrungsaufnahme ab dem Operationstag. Der stationäre Aufenthalt beträgt in der Regel 3-4 Tage. Eine medikamentöse Nachbehandlung kann nach der operativen Entfernung eines Nebennierentumors indiziert sein.

Bei Patienten mit einem Cortisol-produzierenden Tumor besteht nach der Resektion eine fehlende oder unzureichende Kortikoidsekretion der Gegenseite. Postoperativ erfolgt die Substitution mit Hydrokortison nach einem von den Endokrinologen festgelegten, für den Patienten individuellen Schema. Die weitere Dosisreduktion und -anpassung wird im ambulanten endokrinologischen Setting durchgeführt. Der Patient muss bereits präoperativ umfassend darüber informiert sein, dass diese Phase mehrere Monate bis zu einem Jahr und länger dauern kann, eine uneingeschränkte Compliance nötig ist, insbesondere wegen der Gefahr der potenziell letalen Folgen einer Addison-Krise.

Beim Conn-Syndrom und beim Phäochromozytom ist die postoperative Behandlung symptomorientiert und umfasst die schrittweise Reduktion der antihypertensiven Medikation.

Fazit

Die Komplexität der diagnostischen und therapeutischen Fragestellungen adrenaler Raumforderungen erfordert Interdisziplinarität, so dass vor jeder Adrenalektomie die Vorstellung in einem Tumorboard mit endokrinologischer Expertise erfolgen sollte.

Die posteriore retroperitoneoskopische Adrenalektomie stellt unter den minimal-invasiven Verfahren eine effektive Methode zur Adrenalektomie bei Nebennierentumoren mit einer Größe bis 8 cm dar. Die Patienten profitieren von den Vorteilen des minimal-invasiven Vorgehens mit direktem und schonendem Zugang zur Nebenniere, fehlender intraabdomineller Präparation, geringerem Einfluss auf die Hämodynamik, einer schnelleren Rekonvaleszenz und einem guten kosmetischen Ergebnis.

Literatur

1. Conzo G, Tartaglia E, Gambardella C et al. Minimally invasive approach for adrenal lesions: systemic review of laparoscopic versus retroperitoneoscopic adrenalectomy and assessment of risk factors for complications. Int J Surg 2016; 28:118-123.
2. Fassnacht M., Arlt W, Bancos I et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34.
3. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing´s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992; 327(14):1033.
4. Gaujoux S, Bonnet S, Leconte M et al. Risk factors for conversion and complications after unilateral laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 2011; 98: 1392-1399.
5. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992; 148(4):1137-1139.
6. Nawar R, Aaron D. Adrenal incidentalomas – a continuing management dilemma: Endocr Relat Cancer 2005; 12: 585-598.
7. Rubinstein M, Gill IS, Aron M et al. Prospective, randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2005; 174: 442-445.
8. Staren ED, Prinz RA. Selection of patients with adrenal incidentalomas for operation. Surg Clin North Am 1995; 75: 499-509.
9. Walz MK. Minimal-invasive Nebennierenchirurgie. Chirurg 2012; 83: 536-545.
10. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA et al. Laparoscopic and retroperitoneoscopic treatment of pheochromocytomas and retroperitoneal paragangliomas: results of 161 tumors in 126 patients. World J Surg 2006; 30: 899-908.
11. Walz MK, Peitgen K, Krause U et al. Dorsal retroperitoneoscopic adrenalectomy – a new surgical technique. Zentralbl Chir 1995; 120(1):53-58.
12. S2k-Leitlinie „Operative Therapie von Nebennierentumoren“. AWMF-Registernummer 088-008, Version vom 17. Dezember 2017. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-008l_S2k_Operative-Therapie_Nebennierentumoren_2018-11.pdf

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