Eine Bestandsaufnahme und ein Ausblick

Prof. Dr. med. Andreas Stang, MPH ^1,2
1  Zentrum für Klinische Epidemiologie; Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, 45147 Essen
2  School of Public Health, Department of Epidemiology, Boston University, 715 Albany Street, Talbot Building, Boston, MA 02118, USA

Zusammenfassung

Das Land Sachsen-Anhalt (LSA) ist seit vielen Jahren eines der Bundesländer mit der höchsten Gesamtmortalität. Es wurden die aktuellen amtlichen Daten des Jahres 2016 der unikausalen Todesursachenstatistik des LSA und der Bundesrepublik Deutschland zur Beschreibung des Krebsgeschehens herangezogen.

Im Jahre 2016 verstarben in der Bevölkerung des LSA insgesamt 15.701 Männer und 15.752 Frauen. Das LSA hat die höchste altersstandardisierte Gesamtmortalität bei Männern und Frauen. Auch für die Krebs- und Herzkreislaufmortalität hat das LSA bei Männern die höchsten Mortalitätsraten. Bei der weiblichen Bevölkerung weicht die Krebsmortalitätsrate nicht vom Bundesdurchschnitt ab, während die Herzkreislaufmortalitätsrate die höchste in der BRD ist. Die erhöhte Krebsmortalität im LSA ist bei Männern ganz besonders auf die Tabakrauch-assoziierten Krebserkrankungen zurückzuführen (Lungenkrebs, Magenkrebs, Dickdarmkrebs, Kopf-Hals-Malignome). Eine Intensivierung der Verhältnis- und Verhaltensprävention zur Raucherentwöhnung kann einen günstigen Effekt auf die Krebs- als auch Herzkreislaufmortalität haben.

Einleitung

Das Land Sachsen-Anhalt (LSA) ist seit vielen Jahren eines der Bundesländer mit der höchsten Gesamtmortalität. Eine detaillierte Analyse zu dem Zusammenhang zwischen der Prävalenz von Risikofaktoren von Herzkreislauferkrankungen und der Mortalitätsrate von Herzkreislauferkrankungen zeigte, dass die Prävalenzen für alle untersuchten Risikofaktoren im Bundesvergleich auf Rangplatz 1-2 lagen. Sachsen-Anhalt gehörte 2012 zu den Spitzenreitern bezüglich des Anteils an Schulabgängern ohne Abschluss, und der Anteil von Personen mit (Fach-)Hochschulreife war 2011 niedriger als in jedem anderen Bundesland. Die Arbeitslosigkeit war mit 11,5 % im Jahr 2012 eine der höchsten bundesweit. Zugleich bestand im Bundeslandvergleich die höchste Herzkreislaufmortalität im LSA [1].

Zur Beschreibung der sogenannten „Burden of Disease“ sind neben den Krebsmortalitätsdaten auch Krebsinzidenz- und Prävalenzdaten von Bedeutung. Der Krebsbericht des LSA berichtete eine geschätzte Vollzähligkeit der Krebsregistratur für die Kalenderjahre 2014-2015 von lediglich 77 % unter Einschluss von Krebserkrankungsfällen, die nur über die Todesbescheinigung registriert wurden (sogenannte DCO [death-certificate-only]-Fälle) [2], weswegen keine Krebsinzidenzraten und daraus geschätzte Prävalenzdaten zur Beschreibung des Krebsgeschehens im LSA herangezogen werden können. Aus diesem Grunde wurden die aktuellen amtlichen Daten des Jahres 2016 der unikausalen Todesursachenstatistik des LSA und der Bundesrepublik Deutschland herangezogen.

Das Ziel dieser Arbeit ist es, eine Bestandsaufnahme zum Krebsgeschehen im LSA mit Hilfe der aktuellsten verfügbaren Mortalitätsstatistiken vorzunehmen.

Material und Methoden

Neben der Extraktion von geschlechts- und altersspezifischen Mortalitätsraten (0-4, 5-9, …, 85-89, 90 und mehr Jahre) wurden rohe und altersstandardisierte Mortalitätsraten pro 100.000 Personenjahre unter Verwendung des Europa-Standards [3] extrahiert (www.gbe-bund.de, Zugriff 4.3.2019). Bei der Altersstandardisierung von Mortalitätsraten werden Unterschiede des Altersaufbaus von zu vergleichenden Bevölkerungen herausgerechnet. Hierbei werden die altersspezifischen Raten mit einem Altersstandard, hier Europa-Standard, gewichtet und anschließend addiert. Die addierten gewichteten Raten werden anschließend durch die Summe der Gewichte dividiert. Die folgenden ICD-Codes [4] der unikausalen Todesursachenstatistik wurden herangezogen, um Krankheitsgruppen zu definieren: Gesamtmortalität A00-T98; Krebs-Mortalität: C00-C97; Herz-Kreislauf-Mortalität: I00-I99. Eine detaillierte Analyse von Krebsmortalitätsraten einzelner Krebsarten wurde auf die häufigsten Krebstodesursachen beschränkt. Hierzu zählten: Lungenkrebs (C33-C34), Magenkrebs (C16), Dickdarmkrebs (C18-C21), Kopf- und Halstumore (C00-C14), weiblicher Brustkrebs (C50) und Prostatakrebs (C61).

Exzess-Fälle (lat. excedere = herausgehen) sind sogenannte Überschuss-Fälle, also zusätzliche Krebstodesfälle im LSA, die man nicht beobachtet hätte, wenn die Krebsmortalität im LSA wie im Bundesdurchschnitt gewesen wäre. Die Anzahl von Exzess-Todesfällen im LSA in 2016 wurde ermittelt, in dem die geschlechts- und altersspezifischen bundesweiten Mortalitätsraten von 2016 mit den geschlechts- und altersspezifischen Personenjahren des LSA von 2016 multipliziert wurden. Anschließend wurde die Differenz zwischen der beobachteten Anzahl von Todesfällen im LSA und der erwarteten Anzahl von Todesfällen im LSA ermittelt, wenn man die bundesweiten Mortalitätsraten für das LSA unterstellen würde. Wenn diese Differenz > 0 war, bedeutete diese Zahl die Anzahl von Exzess-Todesfällen. Eine Differenz < 0 zeigt an, dass die Anzahl beobachteter Todesfälle geringer ist als die erwartete Anzahl von Todesfällen. Weiterhin wurde pro Geschlechts- und Altersgruppe die Differenz der Mortalitätsraten der Jahre 2016 (Rate[LSA] minus Rate[BRD]) ermittelt.


Ergebnisse

Im Jahre 2016 verstarben in der Bevölkerung des LSA (1.11 Millionen männliche und 1.14 Millionen weibliche Bevölkerung) insgesamt 15.701 Männer und 15.752 Frauen. Die rohe und altersstandardisierte Gesamtmortalitätsrate betrug bei Männern 1422 und 781 pro 100.000 Personenjahre und bei Frauen 1386 und 453 pro 100.000 Personenjahre. Der Vergleich der altersstandardisierten Mortalitätsraten zwischen den Bundesländern ergibt, dass das LSA die höchste Gesamtmortalität bei Männern und Frauen aufweist. Im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ist die altersstandardisierte Gesamtmortalitätsrate 111 pro 100.000 Personenjahre (Männer) und 20 pro 100.000 (Frauen) höher. Auch für die Krebs- und Herzkreislaufmortalität hat das LSA bei Männern die höchsten altersstandardisierten Mortalitätsraten. Bei der weiblichen Bevölkerung weicht die altersstandardisierte Krebsmortalitätsrate nicht vom Bundesdurchschnitt ab, während die altersstandardisierte Herzkreislaufmortalitätsrate die höchste in der BRD ist und 34 pro 100.000 höher ist als im Bundesdurchschnitt (Abbildung 1).

 

Im Vergleich zum Bundesdurchschnitt sind die altersspezifischen Gesamtmortalitätsraten ab dem Alter von 45-49 Jahren bei Männern deutlich erhöht. Bei den Frauen zeigen sich deutlich höhere altersspezifische Gesamtmortalitätsraten als im Bundesdurchschnitt erst ab dem Alter von 75 Jahren. Ab dem Alter von ca. 50 Jahren liegen die altersspezifischen Krebs-Mortalitätsraten bei Männern deutlich über dem Bundesdurchschnitt, während die altersspezifischen Krebsmortalitätsraten bei Frauen sehr dem Bundesdurchschnitt ähneln. Für die Herzkreislaufmortalitätsraten zeigen sich bei Männern ab dem 55. und bei Frauen ab dem 75. Lebensjahr deutlich erhöhte Exzess-Todesfallzahlen (Abbildung 2).

 

Die Krebsentitäten-spezifische Betrachtung der häufigsten Krebserkrankungen bei Männern ergibt, dass 110 Exzess-Todesfälle an Lungenkrebs, 100 Exzess-Todesfälle an Magenkrebs, 58 Exzess-Todesfälle an Dickdarmkrebs und 53 Exzess-Todesfälle an Kopf-Hals-Malignomen auftraten (Abbildung 3). Obwohl Frauen im LSA eine Krebsmortalitätsrate wie im Bundesdurchschnitt aufweisen, sind die altersstandardisierten Brustkrebs- und Lungenkrebsmortalitätsraten im Vergleich zum Bundesdurchschnitt niedriger, was mit einer negativen Exzess-Todesfallzahl von -52 bzw. -99 Fällen einhergeht.

Diskussion

Im Bundeslandvergleich weist das LSA im Jahre 2016 die höchste altersstandardisierte Gesamtmortalitätsrate in der männlichen wie auch der weiblichen Bevölkerung auf. Die Übersterblichkeit im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ist besonders stark von der Übersterblichkeit durch Herzkreislauferkrankungen bei beiden Geschlechtern gekennzeichnet. Die Krebssterblichkeit im LSA ist nur bei Männern deutlich höher als im Bundesdurchschnitt, während die Krebssterblichkeit bei Frauen dem Bundesdurchschnitt entspricht.

Die Hochrechnungen im Rahmen der 6. regionalisierten Bevölkerungsprognose für das LSA ergibt, dass sich die Bevölkerung des LSA bis 2030 um 11 % verkleinern wird, was im Krebsbericht für das LSA zu der Aussage führt, dass die Zahl der Krebsneuerkrankungen aufgrund der demographischen Veränderungen zurückgehen wird [2]. Ein alleiniges Abwarten der demographischen Entwicklung entspricht natürlich keiner Präventionsstrategie.
Zu der Krebs-Übersterblichkeit bei Männern im LSA tragen insbesondere Tabakrauch-assoziierte Krebserkrankungen wie Lungenkrebs, Magenkrebs, Dickdarmkrebs und Kopf-Hals-Malignome bei. Mikrozensus-Daten des Jahres 2009 zeigten, dass das LSA bundesweit die höchste Prävalenz des Rauchens aufweist (31,4 %, altersstandardisiert mit BRD Standard 2004) [1].

Eine Intensivierung der Präventionsmaßnahmen gegen das Rauchen könnte das Mortalitätsrisiko von vielen Todesursachen zugleich senken. Neben der Krebsmortalität würde zugleich auch die Herzkreislaufmortalität gesenkt werden können, die im LSA ebenso die höchste bundesweit ist. Abbildung 4 zeigt die multiplen Krankheiten, die mit dem Zigarettenrauchen assoziiert sind. Eine Senkung der Prävalenz des Zigarettenrauchens würde daher nicht nur die Mortalität von Krebs- und Herzkreislauferkrankungen senken, sondern auch die Inzidenz und Mortalität multipler weiterer Erkrankungen (Abbildung 4) [5].

 

Eine Raucherprävention umfasst die Verhaltensprävention sowie die Verhältnisprävention. Während die Verhaltensprävention primär am Wissen und Verhalten des Einzelnen ansetzt, setzt die Verhältnisprävention an Bedingungen des Lebensumfeldes (z. B. Lebens- und Arbeitsverhältnisse, Umweltfaktoren) an. Maßnahmen zur Verhältnisprävention zielen indirekt auf Verhaltensänderungen ab [6]. Eine Änderung hin zu einem strengeren Nichtraucherschutzgesetz (Verhältnisprävention) führt bei einem Teil der Bevölkerung zu einer Verhaltensänderung, die als Senkung der Prävalenz des Rauchens ablesbar ist.

Die Evidenz für die Wirksamkeit der individuellen Raucherinterventionen durch Motivationsbehandlung und Kurzinterventionen ist in der S3-Leitlinie der AWMF „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums“ hinreichend belegt und zielt auf die Verhaltensprävention ab [7]. Niedergelassene Ärzte können Beratungen zur Motivation und zur Erfolgskontrolle durchführen. Finden sich viele Patienten in der Praxis, die eine Raucherentwöhnung wünschen, kann man diese auch als Gruppentherapie anbieten für jeweils minimal vier und maximal zwölf Teilnehmer. Auf Wunsch kann auch ein Laborprofil angeboten werden mit z. B. großem Blutbild, BKS, CRP und Eisen. Alle diese Maßnahmen können mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden.

Die Gesetzgebung zum Nichtraucherschutz ist eine Maßnahme der Verhältnisprävention. Das Nichtraucherschutzgesetz des LSA (vom 19. Dezember 2007, Stand 7.8.2014) erlaubt mit §4 einige Ausnahmen für Hotels, Gaststätten und Diskotheken. Hierzu gehört die Einrichtungen von abgeschlossenen Raucherräumen, in denen das Rauchen gestattet ist. In inhabergeführten Gaststättengewerben, die aus einem Raum bestehen und deren Gastfläche einschließlich des für den Gast zugänglichen Thekenbereiches weniger als 75 Quadratmeter beträgt und in denen eine Abgabe von zubereiteten Speisen nicht oder lediglich als untergeordnete Nebenleistung erfolgt, darf geraucht werden, sofern Personen unter 18 Jahren keinen Zutritt haben. Diskotheken, zu denen Personen unter 18 Jahren keinen Zutritt haben, dürfen Rauchernebenräume schaffen, sofern in diesem Raum das Tanzen untersagt ist. Das Nichtraucherschutzgesetz des LSA erlaubt durch diese Ausnahmeregelungen zu viele Möglichkeiten des Rauchens in der Gesellschaft. Die Abschaffung wenigstens der Ausnahmeregelung für Diskotheken, in der sich eher jüngere Menschen aufhalten, sollte politisch diskutiert werden.

Eine weitere Präventionsmaßnahme, die nur mittel- bis langfristig Erfolge verzeichnen kann, ist die Verbesserung der sozialen Situation der Bevölkerung im LSA. Die Schulabgangsstatistik des LSA zeigt, dass der Prozentsatz von Schulabgängern ohne Schulabschluss sehr hoch ist. Generell ist das Bildungsniveau, gemessen an der Quote von (Fach-)Abiturienten, im LSA niedrig und die Arbeitslosigkeit hoch [1]. Neben der besonderen Beschulung von Schulabgängern ohne Abschluss („Schulversager“) und Investitionen in weitere Maßnahmen zur Steigerung der Bildung sind wirtschaftliche Faktoren bedeutsam. Hierzu zählt die Reduktion der Arbeitslosigkeit, die in Sachsen-Anhalt seit langem sehr hoch ist.

Die Sekundärprävention, d. h. die Krebsfrüherkennung alleine kann die hohe Gesamtmortalität im LSA nur wenig beeinflussen. Eine Hochrechnung zur erwarteten Senkung der Gesamtmortalität in Deutschland aufgrund von  Früherkennungsmaßnahmen hat gezeigt, dass die Reduktion der Brustkrebsmortalität um 20 % maximal mit einer 1,7 bis 1,8 %igen Reduktion der Gesamtmortalität in Deutschland einhergeht. Die zu erwartenden Reduktionen fallen für die Sigmoidoskopie (1,0 - 1,2 %), die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) (0,4 - 0,6 %) und das Hautkrebs-Screening (0,2 %) geringer aus. Da der Anteil von Krebstodesfällen an allen Todesfällen sowohl in Deutschland als auch im LSA relativ gering ist, kann ein Krebs-Screening die Gesamtmortalität nur um 1 - 3 % reduzieren, so dass auch bei allen Anstrengungen hinsichtlich der Krebsfrüherkennung das LSA weiterhin Spitzenreiter in der Gesamtmortalitätsstatistik bleibt, wenn nicht Primärpräventionsmaßnahmen verstärkt eingesetzt werden [8]. Zu den Primärpräventionsmaßnahmen zählen Maßnahmen, die die Prävalenz von Risikofaktoren von Krebserkrankungen senken.

Die niedrigere Brustkrebsmortalität von Frauen im LSA und überhaupt von Frauen in den ostdeutschen Bundesländern im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ist schon sehr lange bekannt und wird auf die höhere Geburtenrate und ein niedrigeres Alter der Frauen bei der Geburt des ersten Kindes in der früheren DDR zurückgeführt [9].


Fazit

Sachsen-Anhalt hat bundesweit die höchste altersstandardisierte Gesamtmortalität sowie altersstandardisierte Mortalität an Herzkreislauferkrankungen. Bei Männern ist auch die altersstandardisierte Krebsmortalität die höchste bundesweit und insbesondere durch Rauch-assoziierte Krebserkrankungen erklärbar. Verstärkte Präventionsmaßnahmen gegen das Rauchen können zugleich die Krebs- als auch die Herzkreislaufsterblichkeit senken.


Literatur:

1. Stang A, Stang M. An inter-state comparison of cardiovascular risk factors in Germany: towards an explanation of high ischemic heart disease mortality in Saxony-Anhalt. Dtsch Arztebl Int. 2014;111:530-6.
2. Krebsregister G. Krebs in Sachsen-Anhalt 2014-2015 (Landesbericht). Berlin: DBM Druckhaus Berlin-Mitte GmbH; 2018.
3. Doll R, Cook P. Summarizing indices for comparison of cancer incidence data. Int J Cancer. 1967;2:269-79.
4. Organization WHO. ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Geneva: World Health Organization; 1996.
5. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014. Printed with corrections, January 2014.
6. De Bock F, Geene R, Hoffmann W, Stang A für die Steuerungsgruppe des Zukunftsforum Public Health. Vorrang für Verhältnisprävention. Handreichung aus der Steuerungsgruppe des Zukunftsforums Public Health für alle mit Prävention in Praxis und Politik befassten Akteure. https://zukunftsforum-public-health.de/publikationen/vorrang-fuer-verhaeltnispraevention/, Zugriff 29.7.2019
7. AWMF. S3-Leitlinie "Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums", AWMF-Register Nr. 076-006. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-006.html2015, Zugriff 12.1.2019
8. Stang A, Jöckel KH. The impact of cancer screening on all-cause mortality. Dtsch Arztebl Int. 2018;115:481-6.
9. Robert Koch Institut. Bericht zum Krebsgeschehen in Deutschland 2016. Berlin: Rucksaldruck GmbH & Co KG; 2016.

Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. med. Andreas Stang, MPH
Zentrum für Klinische Epidemiologie (ZKE)
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (IMIBE)
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45147 Essen
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