Aktuelle Trends aus der Hernienchirurgie

Wilke, R.
Klinik für Allgemein-, Viszeralchirurgie und Proktologie, Asklepios Klinikum Weißenfels

Einleitung

Die Hernie ist eine der häufigsten Erkrankungen im klinischen Alltag, sowohl in der Praxis, wie auch im Krankenhaus. Das Erkennen, die Operationsindikation als auch die operative Versorgung der Leistenhernie lässt sich einfach nachvollziehen. Weitaus schwieriger gestaltet sich dies bei der Bauchwandhernie. Nicht nur, dass die Patienten über erhebliche Komorbiditäten verfügen, auch ist die Erhebung des Befundes und die Ableitung der Notwendigkeit einer Operation für jeden Arzt schwierig abzuschätzen. Hinzu kommt, dass viele Patienten einem sich wandelnden Lifestyle unterliegen, mit dem Wunsch einer funktionell und kosmetisch ansprechenden Optik. Auch junge Patienten haben zunehmend den Anspruch, störende Defekte der Bauchdecke möglichst schonend versorgt zu wissen.

Lange Zeit wurde das Portfolio in der Versorgung von Bauchwandhernien übersichtlich gehalten. Hierbei werden offene und minimal-invasive Verfahren unterschieden. Während bei der laparoskopischen Operation die Bruchlücke immer mit einem Netz von intraabdominell abgedeckt wird, spielt bei der offenen Reparation die Netzlage eine übergeordnete Rolle. Unterschieden werden die Onlay-, Sublay-, und IPOM-Positionen. Bei der Onlaytechnik wird die Bruchlücke verschlossen und großflächig ein Kunststoffnetz auf die präparierte Externusaponeurose genäht. Die IPOM-Methode arbeitet genau andersherum. Hier wird ein Netz zur Verstärkung in die Bauchhöhle gebracht und die Bruchlücke darüber verschlossen. Das Sublayrepair setzt eine Separation der Rektusloge voraus, das Netz liegt dann zwischen Rektusscheide und Rektusmuskulatur. Befürworter der offenen Techniken favorisierten die Sublayreparation und glänzten mit niedrigen Rezidivraten. Jedoch produziert dieses Verfahren viele Wundinfekte, die nur durch eine optimierte Patienten­selektion zu minimieren sind. Dem gegenüber stehen die Anhänger der laparoskopischen Hernienversorgung. Was sich komplex und modern anhört, basiert auf einer einfachen Idee. Von intraperitoneal wird ein großes Netz in die Bauchhöhle eingebracht und alle vorhandenen Lücken somit überdeckt (IPOM= intraperitoneales Onlay Mesh). Die Befürworter sind begeistert von den geringen Komplikationsereignissen und implantieren im großen Maße Netze in beachtlicher Größe, auch bei moderaten Defekten, in die Bauchhöhle ein. Entgegen der offenen Technik werden die Bruchlücken hierbei nicht verschlossen. Man hofft, dass das eingebrachte Netz schnell mit dem Bauchfell verwächst und somit das weitere Fortschreiten der Hernien unterbindet. Die Hernie kann der Patient weiterhin sehen und fühlen, jedoch besteht keine Einklemmungsgefahr mehr. Dank neuerer Daten des deutschen Hernien-Registers (Herniamed) besteht mittlerweile Klarheit, welche Vor- und Nachteile die Techniken im Vergleich bei der Routineversorgung haben. Somit bleiben beide Verfahren feste Bestandteile in der Hernienchirurgie (1).

Geschuldet der zunehmenden Spezialisierung in der Chirurgie, drängen neue minimal-invasive Verfahren auf den Markt, die alle das Ziel einer schonenden Rekonstruktion unter optimalen kosmetischen Aspekten anstreben. Damit verbunden ist eine Vielzahl an Verfahrensnamen, die für unterschiedliche Ansätze und Indikationen in der Versorgung von Bauchdeckenhernien stehen. Ziel dieser Arbeit ist es, einen ersten Überblick, hinsichtlich der Anwendbarkeit im Klinikalltag zu umreißen.


Standardmethoden

Viel wurde in den vergangenen Jahren über die besten Operationstechniken zur Versorgung von Bauchdeckenhernien diskutiert und publiziert. Im Vordergrund stehen wichtige Therapieziele, wie die Verbesserung der Lebensqualität, Symptomfreiheit, dauerhafte Wiederherstellung der Morphologie und Funktion der Bauchdecke samt entsprechender Kosmetik. Diese Ziele müssen mit den allgemeinen chirurgischen Kriterien einer möglichst geringen postoperativen Komplikationsrate und dem langjährigen, rezidivfreien Intervall in Einklang gebracht werden. Allgemeiner Konsens ist die unterstützende Unterfütterung mit Kunststoffmaterialien, neuerdings auch mit resorbierbaren Biomaterialien, die sich in Narbengewebe umwandeln sollen.

Wie eingangs beschrieben, begründen zwei Grundtechniken die heutige Hernienchirurgie der Bauchwand. Von den vielen offenen Techniken ist das retromuskuläre Sublay die Methode der Wahl im Hinblick auf Rezidivfreiheit und physiologische Rekonstruktion (2). Im Zuge der Vereinfachung vieler operativer Techniken und dem allgemeinen minimal-invasiven Trend hatte die IPOM-Reparation zunehmend an Bedeutung gewonnen. Sie beinhaltet keine Rekonstruktion der Bauchdecke, vielmehr erfolgt eine alleinige Überbrückung des Defektes mit einem möglichst großen, intraperitoneal gelegenen, speziell geschichteten Kunstoffnetz (3). Vorteil dieser Methode war weniger die morphologische Rekonstruktion als vielmehr die geringe perioperative Morbidität, die zu einer weiten Verbreitung der Methode geführt hatte. Auch wenn die Rezidivraten mit denen der konventionellen Methoden vergleichbar sind, so profitierten hierbei eher die Patienten mit dem vorrangigen Ziel der alleinigen Symptombehebung einer Hernie. Dazu gibt es exzellente Daten: Bestes Beispiel ist die Versorgung von parastomalen Hernien (4). Großer Nachteil ist der intraperitoneale Kontakt des Netzes mit den Organen und die größtenteils schmerzhafte Fixation der Netze durch alle Bauchdeckenschichten hindurch. Wird das endoskopische Risiko gescheut, kann mittels offenen Bauchschnittes auf die gleiche Art ein Netz in die Bachhöhle implantiert werden, man spricht hierbei vom „offenen IPOM“. Auch wenn es eher im Stillen geschieht, diese Methode genießt große Beliebtheit. Allerdings sind die Daten nach wie vor schlechter als die der konkurrierenden Verfahren, was der Anwendungsfreude keinen Abbruch tut. Ca. 12 % aller Narbenhernienversorgungen finden nach Register-Erhebungen mit dem offenen IPOM-Verfahren statt, sodass trotz aller Bedenken dies als etabliertes Verfahren anzusehen ist. Ist nur eine schnelle Hernienversorgung ohne Rekonstruktionsanspruch erforderlich, so kann diese Methode in der Tat eine gute Alternative sein (5).

Jüngere, körperlich aktive und gesunde Patienten profitieren jedoch mehr von dem Prinzip der Wiederherstellung der Anatomie und dem funktionellen Erhalt der Bauchwand (6). Bietet diese Patientengruppe eine versorgungspflichtige Hernie, so sollten sowohl die morphologische, nerven- und gefäßschonende Rekonstruktion als auch die extraperitoneale Netzimplantation als Verstärkung der geschaffenen Reparation im Vordergrund stehen. Jedoch haben bislang die konventionellen Methoden nach wie vor den Nachteil der höheren Wundkomplikationsrate (7). Mittlerweile ist auch untersucht, welche Patientengruppen vorrangig problematische Verläufe bieten. Bei Patienten mit einem erhöhten kardiopulmonalen Risikoprofil, einem schlecht eingestellten Diabetes mellitus (HbA1C > 8 %), massiver Adipositas (BMI > 50 kg/m²) oder bei starken Rauchern sollte die Indikation zur Hernienversorgung neu überdacht werden (8, 9). Ist eine Operation unausweichlich oder nicht aufzuschieben, gilt es, ein risikoadjustiertes Verfahren und eine optimierte postoperative Überwachung zu wählen. Patienten außerhalb des oben genannten Risikospektrums haben Anspruch auf eine funktionelle Rekonstruktion der Bauchwand. Insbesondere die großen Herniendefekte sind bekanntermaßen aufwendig und risikoträchtig zu versorgen. Oberstes Prinzip ist der spannungsfreie Verschluss der Aponeurose entlang der Mittellinie, um dem intraabdominellen Druck im Alltag Stand zu halten.

Versorgung großer Hernien: Komponentenseparationen

Eines der älteren Verfahren ist die Versorgung nach Ramirez, bei der eine Inzision des lateralen Faszienblattes zu einem Verschieben der Bauchwandschichten führt (Abb. 1) (10). Jedoch ist das Weichteiltrauma so erheblich, dass der Eingriff meistens mit erheblichen Wundkomplikationen behaftet ist.

Elegant ist die laparoskopische vordere Komponentenseparation mit Durchtrennung der Externusaponeurose (11). Die geschaffene Strecke zum spannungsfreien Verschluss ist vergleichbar mit der offenen Technik, geht jedoch mit einer deutlich geringeren Schädigung des Weichteilmantels einher (Abb. 2).

Im Zuge der Einführung neuer Techniken ist eine neue, aber anspruchsvollere Separation von Bauchwandschichten eingeführt worden. Zur allgemeinen Erklärung: Die Bauchwand besteht aus zweierlei anatomischen Bereichen, die voneinander funktionell getrennt sind. Zum einen gibt es den mittleren Rektusmuskel und dessen Logen. Hier finden sich die meisten Hernien. Haben diese eine beträchtliche Größe erreicht, so dass sich die Faszien nicht mehr schließen lassen, so wird auf die lateralen Muskellogen ausgewichen, die vorrangig für die Rotation des Rumpfes verantwortlich sind. Die Eröffnung dieser Schichten erlaubt bei dem späteren Verschluss mehr Spielraum beim Faszienverschluss.

Kein Hernienkongress kommt heute mehr ohne die Nennung der äußerst erfolgreichen und propagierten, posterioren Komponentenseparation nach Novitsky und Rosen aus (12). Sie beginnt mit der Separation des hinteren Rektusscheidenblattes analog zu der Sublayreparation. Unter Schonung der gesamten nervalen Versorgung wird diese zum Übergang in die laterale Bauchwand inzidiert und somit wird ein weites Verschieben der Schichten möglich (Abb. 3). Zusätzlich zu dem Verschluss der Aponeurose wird noch ein weites Kunststoffnetz zur Sicherung und Verstärkung der peritonealen Schichten eingebracht.


Infizierte Herniendefekte

Eine Problemgruppe sind Patienten, bei denen eine chronische Infektsituation besteht. Insbesondere abgelaufene Wund- und Abdominalinfekte führen zur Bildung einer mangelhaften Kollagensynthese mit der Folge großer Hernien. Auch stehen Chirurgen häufig vor dem Problem, bei Patienten mit offenem Abdomen, nach ausgestandener Sepsis, adäquat einen definitiven Abdominalverschluss zu vollziehen. In Kombination mit einem resorbierbaren „biosynthetischen“ Netz ist die moderne Technik der Komponentenseparationen immer eine gute Alternative, komplexe Verläufe abschließend zu behandeln (13). Auch wenn dieses Vorgehen kostenintensiv und nicht ubiquitär verfügbar sein sollte, so haben sich aus diesen Studiendaten wichtige generelle Punkte in der Hernienchirurgie herauskristallisiert:

1. Die Rezidivraten steigen dramatisch an, sollte der Faszienverschluss nicht gelingen.
2. Falls Rezidive beobachtet wurden, dann traten diese innerhalb eines Jahres auf und selten später.
3. Persistierende Wundinfekte begünstigen das frühe Hernienrezidiv im hohen Maße.

 

Alternative zu den herkömmlichen Techniken: Die MILOS-Methode

Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass die traditionellen Techniken entweder mit großen Inzisionen (Sublay) oder mit dem Mangel der eigentlichen Defektbehebung (laparoskopisches IPOM) auskommen müssen. Aus diesem Umstand sind neue Techniken entstanden, um die Vorteile der beiden Verfahren zu bündeln. Eine minimal invasive Variante ist die MILOS-Methode (minimally open sublay). Die Vorzüge der MILOS-Technik sind der kleine Zugangsweg, das minimale Weichteiltrauma mit anatomiegerechter Rekonstruktion und die extraperitoneale Netzlage (14). Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit, auch größere Hernien anatomiegerecht zu versorgen, ohne den Zugangsweg nennenswert zu erweitern und gleichzeitig auch eine Komponentenseparation durchzuführen (15).

Das Prinzip dieser Methode steht für das gering gehaltene subkutane Weichteiltrauma. Sie ist einfach zu erlernen und jede Minimierung des oberflächlichen Zugangsweges stellt eine Verbesserung für den Patienten dar. Eine komplett endoskopische Variante ist die „E-MILOS“-Methode, auf die später zurückgekommen werden soll.

Aber was macht nun dieses Vorgehen zu einem besseren Verfahren als die etablierten Methoden? Nun, zum einen ist es die kleine Inzision, durch die erste offene präpatorische Schritte vorgenommen werden um später die Operation endoskopisch zu komplementieren. Je nach Befund besteht noch die Möglichkeit, zu einer der traditionellen Techniken zu wechseln. Die endoskopische Präparation unter bester Sicht auf großen Monitoren ermöglicht, anatomisch korrekt, unter bestmöglicher Schonung, die Gefäß- und Nervenversorgung der Bauchdecke zu schonen (Abb. 4). Ein weiterer Punkt, in dem sich dieses Verfahren von anderen minimal-invasiven Verfahren unterscheidet ist der Anspruch einer korrekten Rekonstruktion. Große Defekte führen häufig zu einer insuffizienten Bauchdeckenfunktion. Chronischen Rückenschmerzen und Körperfehlstellungen sind häufig beschriebene Leiden. Der Verschluss der Rektusscheide als auch der Aponeurose mit Einbringen eines Kunststoffnetzes zwischen die beiden Strukturen hinter den Rektusmuskel bietet die zurzeit beste Stabilisierung von Bauchdeckenhernien. Im Gegensatz zu anderen minimal-invasiven Techniken braucht es hierfür kein extra beschichtetes Netz, da alles streng extraperitoneal stattfindet. Große Hernien können ohne größeren Aufwand, mittels posteriorer Komponentenseparation versorgt werden (15). Prinzipiell kann die Mehrzahl der Hernien, die bislang in Sublay- oder IPOM-Technik operiert wurden, auch in MILOS-Technik versorgt werden.

Viele vorgestellte minimal-invasive Techniken basieren auf einer großflächigen, extraperitonealen Augmentation kleiner bis mittlerer Hernien. Die totale endoskopische E-MILOS-Methode basiert auf einer kompletten Separation des Peritoneums und des hinteren Rektusscheidenblattes (16). Diese Technik erlaubt, kleine wie große Hernien in minimal-invasiver Technik zu versorgen. Wir benutzen hierzu ein Single-Port-System, um unter Gasinsufflation die Operation fortzuführen. Die eingebrachten Netze werden regelhaft nicht fixiert (Abb. 5).


Ausblick

Mit Einzug der neuen Techniken ist auch die Indikation zur Hernienoperation niederschwelliger geworden. Dies ist am Beispiel der Rektusdiastase eindrücklich zu beobachten. Der Ermessenspielraum der lange Zeit obsoleten Versorgung dieser Identität führte zu einer eigenen Klassifikation (16). Trotz der vielen neuen Techniken, die alle das Prinzip der Verstärkung der Mittellinie beinhalten, sollte die Indikation nach klaren Entscheidungskriterien gestellt werden.

Literatur:

1. Köckerling Simon T, Adolf D, Köckerling D, Mayer F, Reinpold W, Weyhe D, Bittner R.: Laparoscopic IPOM versus open sublay technique for elective incisional hernia repair: a registry-based, propensity score-matched comparison of 9907 patients. Surg Endosc. 2019 Jan 2.
2. Conze J, Binnebösel M, Junge K, Schumpelick V:  Incisional hernia- how I do it? Standard surgical approach. Chirurg. 2010 Mar;81(3):192-200
3. LeBlanc KA, Bellanger DE: Laparoscopic repair of paraostomy hernias: early results. J Am Coll Surg. 2002 Feb; 194(2):232-9.
4. Wilke R., Fortelny R.: Kapitel Parastomalhernien aus dem Buch Hernienschule. DeGruyter Verlag 2019, ISBN 978-3-11-051937-2, 298-306
5. Köckerling F, Lammers B: Open Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM) Technique for Incisional Hernia Repair. Front Surg. 2018 Oct 23;5:66
6. Flament JB: Funktionelle Anatomie der Bauchwand. Chirurg 2006; 77:401–407
7. Ecker BL, Kuo LE, Simmons KD, Fischer JP, Morris JB, Kelz RR: Laparoscopic versus open ventral hernia repair: longitudinal outcomes and cost analysis using statewide claims data. Surg Endosc. 2016 Mar;30(3):906-15
8. Cherla DV, Holihan JL, Flores-Gonzalez JR, Lew DF, Escamilla RJ, Ko TC, Kao LS, Liang MK: Decreasing Surgical Site Infections after Ventral Hernia Repair: A Quality-Improvement Initiative. Surg Infect (Larchmt). 2017, Oct;18(7):780-786
9. Holihan JL, Alawadi ZM, Harris JW, Harvin J, Shah SK, Goodenough CJ, Kao LS, Liang MK, Roth JS, Walker PA, Ko TC: Ventral hernia: Patient selection, treatment, and management. Curr Probl Surg. 2016 Jul; 53(7):307-54.
10. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL: Componentsseparation method for closure of abdominal-wall defects: An anatomic and clinical study.  Plast Reconstr Surg 1990; 86(3):519–526
11. Dauser B, Ghaffari S, Ng C, Schmid T, Köhler G, Herbst F: Endoscopic anterior component separation: a novel technical approach., Hernia 2017 Dec; 21(6):951-955
12. Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, Rosen MJ: Transversus abdominis muscle release: A novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg 2012; 204:709–716
13. Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, Goldblatt MI, Selzer DJ, Poulose BK, Hansson BM, Rosman C, Chao JJ, Jacobsen GR: Multicenter, Prospective, Longitudinal Study of the Recurrence, Surgical Site  Infection, and Quality of Life after Contaminated Ventral Hernia Repair Using Biosynthetic Absorbable Mesh: The COBRA Study. Ann Surg. 2017; Jan;265(1):205-211
14. Reinpold W, Schröder M, Berger C, Nehls J, Schröder A, Hukauf M, Köckerling F, Bittner R.: Mini- or Less-open Sublay Operation (MILOS): A New Minimally Invasive Technique for the Extraperitoneal Mesh Repair of Incisional Hernias. Ann  Surg. 2019 Apr;269(4):748-755.
15. Wilke R: Führen minimal invasive Hernienversorgungstechniken wie die MILOS Methode mit Komponentenseparation im Vergleich zur konventionellen Technik zu besseren Ergebnissen?, Z Gastroenterol 2019; 57: e183–e396
16. Schwarz J, Reinpold W, Bittner R: Endoscopic mini/less open sublay technique (EMILOS)-a new technique for ventral hernia repair. Langenbecks Arch Surg. 2017 Feb;402(1):173-180.
17. Reinpold W, Köckerling F, Bittner R, Conze J, Fortelny R, Koch A, Kukleta J, Kuthe A, Lorenz R, Stechemesser B: Classification of Rectus Diastasis-A Proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS) Front Surg. 2019 Jan 28;6:1.

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Dr. med. Ralf Michael Wilke
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