Michael Groß, Markus Seige, Petra Schirdewahn, Daniel Sedding, Sebastian Nuding, Simone Heinemann-Meerz, Axel Schlitt

Einleitung

Die mittlerweile 4. kardiologische und herzchirurgische Konsensuskonferenz Sachsen-Anhalt fand diesmal im Rahmen der Mitteldeutschen Herztage in Halle am 29.06.2019 statt. Eingeladen hatten erneut die Präsidentin der Ärztekammer Sachsen-Anhalt und in Halle niedergelassene Kardiologin Simone Heinemann-Meerz und Axel Schlitt aus der Rehabilitationsklinik Paracelsus-Harz-Klinik Bad Suderode, sowie als Ausrichter das Universitätsklinikum Halle (Saale), Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III. Im Gegensatz zu den vorherigen Konferenzen war das Format offen für die teilnehmenden Ärzte der Mitteldeutschen Herztage.

Folgende Themen wurden diskutiert:

• Gerinnungshemmende Therapie bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation nach koronarer Stentimplantation.
• Vorhofseptumverschluss bei Patienten mit nachgewiesenem PFO (persistierendes Foramen ovale) oder ASD (Vorhofseptum) nach kryptogenem Schlaganfall
• MitraClip^®-Implantation bei Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz
• Vorhofflimmerablation
  
  

 

Gerinnungshemmende Therapie bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation nach koronarer Stentimplantation

Im ersten Teil der Konferenz präsentierte der Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III des Universitätsklinikums Halle (Saale) Daniel Sedding die immer komplexer werdende Datenlage für die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulantien bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation nach koronarer Stentimplantation. Hier sind in den letzten Jahren drei prospektive, randomisierte Studien mit den Nicht-Vitamin K-abhängigen oralen Antikoagulantien (NOAK) Rivaroxaban, Dabigatran und zuletzt Apixaban publiziert worden. Diese Studien zeigten im Wesentlichen, dass im Rahmen der sogenannten Triple-Therapie, bestehend aus oraler Antikoagulation, Clopidogrel und ASS, frühzeitig auf die Gabe ASS verzichtet werden kann. Des Weiteren konnte in diesen Studien nachgewiesen werden, dass im Regelfall die NOAK den Vitamin K-Antagonisten in dieser Situation durch ein geringeres Blutungsrisiko bei vergleichbarer Anzahl an ischämischen Ereignissen überlegen sind.

In der Diskussion war zu diesen Punkten Einigkeit zu erzielen. Daniel Sedding jedoch wies erneut darauf hin, dass von den eingesetzten P2Y12-Inhibitoren nur Clopidogrel als Partner für eine orale Antikoagulation (ggf. + ASS) verlässliche Studiendaten aufweist, wohingegen Prasugrel oder Ticagrelor in vorausgegangenen Studien die Blutungsraten ansteigen ließ.

Weiterhin wurde in der Diskussion auf Kontraindikationen für NOAK beispielsweise bei valvulärem Vorhofflimmern (mittel- bis hochgradige Mitralklappenstenose), bei Z. n. mechanischem Herzklappenersatz, oder bei Antiphospholipid-Syndrom hingewiesen. Es gelang in allen drei vorgestellten Fragen einen Konsens zu erzielen:

1. NOAK sollten (unter Beachtung potentieller Kontraindikationen) gegenüber VKA bevorzugt eingesetzt werden. Dies gilt auch für die Kombination mit Clopidogrel und ggf. ASS) nach PCI (perkutane Koronarintervention).
   (Per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen: 91,7 % Zustimmung)
2. Die meisten schweren Blutungen unter Triple Therapie treten in den ersten Wochen auf. Eine duale Therapie mit einem NOAK und Clopidogrel kann die Blutungsrate signifikant reduzieren und schützt gleichzeitig genauso gut vor ischämischen Ereignissen (u. a. In-Stent Thrombose, Myokardinfarkt). (Per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen: 93,8 % Zustimmung)
3. Welche Dauer und Kombination von Plättchenhemmung und Antikoagulation empfehlen Sie in der Regel bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation nach PCI? ASS, Clopidogrel, OAK – Orale Antikoagulation – (Triple-Therapie) nur peri-interventionell, dann Clopidogrel + OAK (dual) bis zu 6 Monate (CSS) bzw. 12 Monate (ACS), dann OAK. (Per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen: 86,5 % Zustimmung)

Vorhofseptumverschluss bei Patienten mit nachgewiesenem persistierenden Foramen ovale (PFO) nach kryptogenem Schlaganfall

Im zweiten Vortrag stellte Sebastian Nuding, Oberarzt an der Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin III des Universitätsklinikums Halle (Saale) die Daten zum Vorhofseptumverschluss bei Patienten mit nachgewiesenem PFO nach kryptogenem Schlaganfall vor.

Hier haben die Studien der letzten Jahre zeigen können, dass Patienten, bei denen keine andere Ursache für den Schlaganfall nachgewiesen werden konnte und bei denen ein Rechts-Links-Shunt vorlag, von einem interventionellen Verschluss des Vorhofseptums profitieren. In der Diskussion betonte Sebastian Nuding, dass ein relevanter Rechts-Links-Shunt im transösophagealen Echokardiogramm unter Verwendung von Echokontrastmittel (alternativ aufgeschäumtes NaCl) und bei fehlendem Spontanübertritt unter Valsalva-Manöver nachgewiesen werden muss.

Des Weiteren wurde die Notwendigkeit eines mindestens 72-stündigen Langzeit-EKG zum potentiellen Ausschluss von Vorhofflimmern bei diesen Patienten diskutiert. Auch hier gelang es, in den beiden vorgestellten Fragen einen Konsens zu erzielen:

1. Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen ischämischen Schlaganfall und PFO mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-links-Shunt soll ein interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden. (Per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen: 88,2 % Zustimmung)
2. Vor jedem interventionellen PFO-Verschluss nach kryptogenem ischämischen Schlaganfall sollte ein Langzeit-EKG über mindestens 3 Tage erfolgen. (Per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen: 94,1 % Zustimmung)

MitraClip^®-Implantation bei Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz

Den schwierigsten Part der Konsensuskonferenz übernahm Michael Gross, Chefarzt der Klinik für Kardiologie/Angiologie und Rheumatologie am Johanniter Krankenhaus Genthin-Stendal, da er die Daten zur MitraClip^®-Implantation bei Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz vorstellte.

Hier waren zwei randomisierte, prospektive Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen bzgl. der prognostischen Wertigkeit der Prozedur in den letzten Jahren publiziert worden. Zum einen die Industrie-unabhängige, französische Mitra-FR-Studie (Multicentre Study of Percutaneous Mitral Valve Repair MitraClip Device in Patients With Severe Secondary Mitral Regurgitation), die keinen prognostischen Vorteil hinsichtlich Morbidität und Mortalität zeigen konnte und zum Anderen die durch den Hersteller unterstützte, US-amerikanische COAPT-Studie (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation), die im Gegensatz zu Mitra-FR prognostische Vorteile durch die Prozedur nachgewiesen hatte. Beide Studien belegten jedoch eine Verbesserung der Lebensqualität durch die Prozedur.

Michael Gross konnte in seinem Vortrag die Unterschiede zwischen beiden Studien herausarbeiten. Im Wesentlichen wurden die Prozeduren in der Mitra-FR-Studie in weniger erfahrenen Zentren mit geringerem Implantationsvolumen durchgeführt. Weiterhin war das Ausmaß der Mitralklappeninsuffizienz, gemessen am Regurgitationsvolumen, in dieser Studie geringer und das linksventrikuläre Volumen größer. Diese Aspekte könnten die unterschiedlichen Ergebnisse teilweise erklären.

Michael Gross schlug vor, dass in Sachsen-Anhalt aufgrund der Daten der COAPT-Studie diese Prozedur in erfahrenen Zentren unter Beachtung der COAPT-Kriterien durchgeführt werden sollte. Kritisch wurde dies insbesondere durch Markus Seige, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I (Kardiologie) des Krankenhauses Martha-Maria Halle-Dölau diskutiert, der auf der Basis der im New England Journal of Medicine publizierten Originalarbeit sowie der Letters-to-the-Editor auf die Inkonsistenz und fehlende Plausibilität der Daten der COAPT-Studie hinwies.

In der während und nach der Veranstaltung kontrovers geführten Diskussion war keine Einigkeit darüber zu erzielen, ob aus den beiden publizierten Studien geschlussfolgert werden kann, dass Patienten einen prognostischen Vorteil von einer MitraClip^®-Implantation haben. Einigkeit bestand jedoch darin, dass beide Studien einen symptomatischen Vorteil nachweisen konnten. Es gelang in Analogie zur kontroversen Diskussion bei keiner der vorgelegten Fragen zur MitraClip^®-Implantation einen Konsens zu erzielen.

1. Nach Mitra-FR und COAPT beeinflusst das MitraClip^®-Verfahren die Prognose der Patienten mit schwerer symptomatischer sekundärer Mitralklappeninsuffizienz und schwerer LV-Dysfunktion. (Per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen: 41,5 % Zustimmung, 26,4 % Ablehnung, 32,1 % Enthaltung)
2. Patienten mit schwerer symptomatischer Mitralklappeninsuffizienz gemäß den COAPT-Einschlusskriterien sollten für das MitraClip^®-Verfahren vorgesehen werden. (Per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen: 67,9 % Zustimmung, 17,0 % Ablehnung, 15,1 % Enthaltung)
3. Der Stellenwert des MitraClip^®-Verfahrens bei schwerer symptomatischer MI kann erst nach weiteren Ergebnissen (Reshape-HF-Studie) beurteilt werden. (Per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen: 57,1 % Zustimmung, 30,6 % Ablehung, 12,2 % Enthaltung)

Somit sollte die Indikationsstellung zur MitraClip^®-Implantation in Sachsen-Anhalt ausgewählten Zentren vorbehalten sein. Patienten sollten über den fraglichen prognostischen Nutzen bei jedoch nachgewiesener Verbesserung der Symptomatik aufgeklärt werden. Die Details der schriftlich geführten Diskussion zwischen Michael Gross und Markus Seige sind beim Erstautor anzufordern.


Vorhofflimmerablation

Im letzten Abschnitt der Konsensuskonferenz stellt die in Salzatal niedergelassene Kardiologin Petra Schirdewahn die aktuelle Datenlage zur Vorhofflimmerablation vor. Hier ist zum einen die CABANA-Studie (Catheter Ablation vs Anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial) in 2018 publiziert worden, die zeigen konnte, dass Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern symptomatisch von einer Vorhofflimmer-Ablation profitieren. Einen sicheren prognostischen Nutzen konnte diese Studie nicht nachweisen.

Im Gegensatz dazu konnte die ebenfalls im Jahr 2018 publizierte CASTLE-AF Studie (Catheter Ablation vs. Standard Conventional Treatment in Patients With LV Dysfunction and AF) zeigen, dass Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und einer LVEF (Left ventricular ejection fraction) < 40 % (HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction) von einer Vorhofflimmerablation bei Nachweis von Vorhofflimmern hinsichtlich des Überlebens profitieren. Jedoch waren die Teilnehmer in der CASTLE-AF Studie hochselektioniert. Insgesamt waren ca. 3.009 Patienten gescreent worden und am Ende waren es 363 Patienten, die die Einschlusskriterien nach einer 5-wöchigen Run-in-Phase erfüllten.

Ausgewählt wurden überwiegend männliche Patienten mit einem mittleren Alter von 64 Jahren mit einer Herzinsuffizienz in den Stadien NYHA II-IV einer LVEF < 35 % und symptomatischem, paroxysmalem (30 %) oder persistierendem (70 %) Vorhofflimmern, bei denen medikamentöse Therapieversuche mit Antiarrhythmika zuvor erfolglos verlaufen oder vom Patienten abgelehnt worden waren. Weiterhin musste bei allen Teilnehmern ein ICD (Internal cardioverter defibrillator) oder CRT-D (cardiac resynchronisation therapy-defibrillator) mit der Option zum Fernmonitoring implantiert worden sein. Diese ausgewählten Patienten profitierten nicht nur symptomatisch sondern auch prognostisch von einer Vorhofflimmerablation.

In den Fragen zum Vorhofflimmern und zur Vorhofflimmerablation zeigte sich, wie kontrovers das Thema nach wie vor gesehen wird. Es gelang in keiner der vorgestellten Fragen einen Konsens zu erzielen:

1. In welcher Reihenfolge würden Sie bei neu entdecktem Vorhofflimmern therapieren?
   a. Frequenzkontrolle / Orale Antikoagulation / Kardioversion (27,1 % Zustimmung*)
   b. Orale Antikoagulation / Kardioversion / Frequenzkontrolle (37,5 % Zustimmung*)
   c. Kardioversion / Orale Antikoagulation / Frequenzkontrolle (35,4 % Zustimmung*)
2. Wann ist bei einer Katheterablation mit einer Mortalitätsreduktion zu rechnen
   a. Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei permanentem Vorhofflimmern (> 1 Jahr) (17,4 % Zustimmung*)
   b. Neu entdecktes Vorhofflimmern mit Herzinsuffizienz (60,9 % Zustimmung*)
   c. Paroxysmales, hochsymptomatisches Vorhofflimmern bei sonst herzgesunden Patienten (21,7 % Zustimmung*)
3. Welche Therapie würden Sie bei einem 45-jährigen Patienten mit hochsymptomatischem, paroxysmalem Vorhofflimmern, Diabetes mellitus und art. Hypertonie favorisieren?
   a.  Betablocker + OAK (17,6 % Zustimmung*)
   b. Flecainid + Betablocker + OAK (3,9 % Zustimmung*)
   c. Katheterablation + OAK (43,1 % Zustimmung*)
   d. Katheterablation + OAK nach 2 Monaten beenden, wenn der Sinusrhythmus stabil ist (35,3 % Zustimmung*)

* per TED-Abstimmung der anwesenden Kollegen

Petra Schirdewahn wies nach der Präsentation der Ergebnisse der letzten Frage darauf hin, dass alle Patienten nach Vorhofflimmerablation für mindestens zwei Monate oral antikoaguliert werden müssen, und dass die Fortsetzung der Antikoagulation bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASC-Score ≥ 2 indiziert sei.


Zusammenfassung

Auch wenn es in den Fragen zur MitraClip^®-Implantation und der Vorhofflimmerablation nicht gelang, Konsens zu erzielen, zeigten die zum Teil hochkontrovers geführten Diskussionen erneut die Notwendigkeit des Austauschs der niedergelassenen und in den Akutkliniken inklusive der Universitätsklinika und Herzzentren sowie Rehabilitationskliniken tätigen Ärzte in Sachsen-Anhalt. Eine Fortsetzung der Veranstaltung ist für 2020 geplant.


Kernaussagen

• Bei Patienten mit einer Indikation zur oralen Antikoagulation, bei denen ein koronarer Stent implantiert wird
  - Sollte im Regelfall im Rahmen der so genannten Triple-Therapie, bestehend aus oraler Antikoagulation, Clopidogrel und ASS, frühzeitig auf die Gabe von ASS verzichtet werden (z. B. Gabe von ASS nur perinterventionell oder nur im stationären Aufenthalt).
  - Sollten im Regelfall weder Prasugrel noch Ticagrelor als Partner der oralen Antikoagulation eingesetzt werden.
  - Sollten mit der Ausnahme der Kontraindikationen (valvuläres Vorhofflimmern bei mittel- bis hochgradiger Mitralklappenstenose, Z. n. mechanischem Herzklappenersatz, Antiphospholipid-Syndrom) NOAK bevorzugt eingesetzt werden.
• Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung inklusive der Durchführung eines 72-stündigen Langzeit-EKG) kryptogenen, ischämischen Schlaganfall und PFO mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-links-Shunt soll ein interventioneller PFO-Verschluss in Herzzentren durchgeführt werden.
• Bei hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz sollte die Indikationsstellung zur MitraClip^®-Implantation ausgewählten Zentren vorbehalten sein und Patienten sollten über den fraglichen prognostischen Nutzen bei jedoch potentieller Verbesserung der Symptomatik aufgeklärt werden.
• Patienten nach Vorhofflimmerablation sollten grundsätzlich für mindestens zwei Monate oral antikoaguliert werden und die Fortsetzung der Antikoagulation ist bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASC-Score ≥ 2 indiziert.

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Korrespondierender Autor:
apl. Prof. Dr. med. habil. Axel Schlitt, MHA
Paracelsus-Harz-Klinik Bad Suderode
Paracelsusstr. 1, 06485 Quedlinburg
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Fotos: Regina Feldmann Assistenz³ Kongressorganisation