Walles, T., Universitätsmedizin Magdeburg, Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Abteilung Thoraxchirurgie

Der Pneumothorax (PTX) ist in thoraxchirurgischen Kliniken Teil des Tagesgeschäfts. In anderen medizinischen Einrichtungen dagegen ist er selten, meist Folge einer medizinischen Intervention und häufig Anlass für notfallmäßige Patientenbehandlungen. Außerhalb spezialisierter Facheinrichtungen bestehen deshalb zwangsläufig Unsicherheiten im Hinblick auf Einschätzung der Bedrohlichkeit eines PTX, der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und der Beratung eines Patienten bezüglich Verhaltensmaßnahmen nach einem PTX Ereignis. In einer neuen S3-Leitlinie wurden von zahlreichen medizinischen Fachgesellschaften Empfehlungen für die erforderliche Diagnostik und Therapie des PTX sowie die Beratung der Patienten bezüglich ihres Rezidivrisikos ausgesprochen [1]. In der vorliegenden Arbeit werden die für den Erstversorger und die ambulante Medizin ausgesprochenen Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit einem PTX zusammengefasst.

Definition und Auftreten

Der PTX ist definiert als eine Luftansammlung im Pleuraspalt und ein (Teil-)Kollaps der Lunge auf der betroffenen Seite [2]. Häufigste Ursache für die PTX-Entstehung ist eine Verletzung der Lunge oder des Pleuraraums, der zu einem Eindringen von Luft führt (iatrogener PTX). Während die Anlage von Zentralen Venenkathetern (ZVK) oder Biopsien von Lungentumoren bekanntermaßen ein immanentes PTX-Risiko haben und deshalb Teil jeder Aufklärung sind, können andere interventionelle Maßnahmen am Thorax wie z. B. das paravertebrale „Quaddeln“ von muskulären Verspannungen bei einem sehr schlanken Patienten unerwartet und meist unbemerkt zu einer Verletzung des Pleuraraums führen. Zweithäufigste Ursache für einen PTX ist der spontane Lungenkollaps ohne vorausgehende ärztliche Intervention. Hierbei kommt es bei Patienten unvermittelt zu einem Einreißen des Lungenfells (Pl. visceralis) [3]. Die Ursache für einen solchen Einriss ist bis heute noch nicht abschließend verstanden. Der spontane PTX kann sich sowohl bei gesunden jungen Patienten (primärer Spontan-PTX) als auch bei älteren Patienten mit einer vorbestehenden Lungenerkrankung (sekundärer Spontan-PTX) manifestieren. Die beiden unterschiedlichen PTX-Entitäten lassen sich epidemiologisch gut gegeneinander abgrenzen [Abb. 1].


Symptome und Klinik

Die meisten Patienten mit einem PTX entwickeln einen Teilkollaps der Lunge und haben oft keine respiratorischen Probleme [Abb. 2]. Die Vorstellung beim Arzt erfolgt häufig wegen eher unspezifischer Beschwerden wie atemabhängige Rücken- oder Flankenschmerzen (Pleuritisschmerz) oder einem unproduktiven Husten (Reizhusten) [4, 5]. Einige Patienten beschreiben ein bewegungs- und lageabhängiges „Gluckern“ von Flüssigkeit im Brustkorb (Pleuraerguss, Reizerguss). Bei älteren Patienten manifestiert sich mitunter eine Schwellung der Haut (Weichteilemphysem). Entsprechend suchen die Patienten von sich aus oft keine Notaufnahmen oder gar Fachkliniken auf und die PTX-Diagnostik erfolgt in Haus- und Facharztpraxen und in Kliniken der Regelversorgung.

Ein PTX mit einem nur kleinen Lungenkollaps ist mittels Auskultation (abgeschwächtes Atemgeräusch) und klinischer Untersuchung (hypersonorer Klopfschall) oft nicht diagnostizierbar. Mit etwas Erfahrung kann ein PTX mittels thorakaler Ultraschall-Sonographie jedoch sehr sicher nachgewiesen werden [6]. Goldstandard ist jedoch weiterhin die p.a. Röntgenaufnahme beim stehenden Patienten.

Spannungspneumothorax – eine Seltenheit

Bei der PTX-Diagnose besteht immer die Sorge, dass sich der Lungenkollaps zu einem Spannungspneumothorax weiterentwickeln kann. Hierbei entsteht durch einen Ventilmechanismus, bei dem bei jedem Atemzug zusätzliche Luft in die Pleurahöhle eindringt und nicht mehr entweicht, ein Überdruck in der betroffenen Pleurahöhle. Die Lunge auf der erkrankten Seite wird so zunehmend komprimiert. Im Weiteren kommt es zu einer Verlagerung des Herzens mit Kompression der gesunden Lunge auf der Gegenseite und im schlimmsten Fall zu einer Kompromittierung des venösen Rückstromes zum Herzen mit akutem kardialen Pumpversagen. Die betroffenen Patienten haben eine Dyspnoe. In der klinischen Praxis entwickeln jedoch weniger als 5 % aller Patienten einen Spannungspneumothorax und sind akut gefährdet [7]. Da jedoch bei der PTX-Erstdiagnose der weitere Krankheitsverlauf nicht vorhersehbar ist, sollten Patienten stationär aufgenommen und für mindestens 24h überwacht werden [1].


Thoraxdrainage bei allen PTX-Patienten mit Luftnot

Luftnot (Dyspnoe) ist bei allen Patienten ein Symptom für einen funktionsrelevanten Kollaps von Lungenparenchym. Während junge Patienten mit einem Spontan-PTX auch bei einem großen Kollaps einer Lunge oft keine Dyspnoe haben, führt ein vergleichsweise kleiner PTX bei einem Patienten mit einer vorbestehenden Lungenerkrankung mitunter zu einer ausgeprägten Luftnot [Abb. 2]. Bei allen Patienten mit einer respiratorischen Symptomatik besteht die Indikation zu einer Thoraxdrainagenanlage. Diese wird in der Klinik, in Ausnahmefällen bei entsprechender Klinik des Patienten prästationär durchgeführt.

Ziel aller PTX-Behandlungen ist es, eine vollständige Wiederausdehnung des Lungenparenchyms zu erreichen. Hierdurch verklebt sich die zum Lungenkollaps führende zugrundeliegende Parenchymverletzung der re-expandierenden Lunge mit der Thoraxwand und dichtet so das Luftleck ab. Bei
5-10 % der Thoraxdrainage-Anlagen kommt es zu Komplikationen [8]. Das peri-interventionelle Risiko für Empyeme, Nachblutungen und Organverletzungen ist erhöht bei immunkompromittierten und antikoagulierten Patienten und bei Patienten nach vorausgegangenen Thorax- oder Herzchirurgischen Eingriffen.


Thoraxdrainage-Therapie

Die Thoraxdrainagen-Anlage erfolgt in Lokalanästhesie beim liegenden Patienten. Der Patient liegt auf dem Rücken und der Arm auf der betroffenen Seite wird idealerweise hinter dem Kopf gelagert. So ist die komplette laterale Thoraxwand frei. Die Insertion sollte innerhalb des sogenannten „safe triangle“ zwischen Hinterrand des M. pectoralis major, Vorderrand des M. latissimus dorsi und oberhalb der 5. Rippe erfolgen [9]. Beim Mann entspricht dies etwa der Höhe der Mammilarlinie. Die Inzision sollte mindestens 2 cm lang sein, um ein Vordringen mit dem Finger in den Interkostalraum zu ermöglichen. Bei adipösen Patienten mit kräftigem Weichteilmantel sind mitunter längere Inzisionen erforderlich. Die Insertionsstelle wird sorgfältig desinfiziert, steril abgedeckt und ausgiebig mit einem Lokalanästhetikum (z. B. 20 ml Lidocain 1 %) infiltriert. Bei Bedarf kann der Patient zusätzlich eine Analgosedierung erhalten (z. B. Midazolam). Für die Drainageanlage wird die Haut des Patienten inzidiert und die Interkostalmuskulatur mittels Schere parallel zum Rippenverlauf stumpf auseinandergedrängt. Die Pleura parietalis wird mit dem gestreckten Zeigefinger durchstoßen. Der Finger wird vollständig durch die Wunde eingeführt und tastet die Thoraxhöhle aus. Verwachsungen können so ausgeschlossen werden. Durch die Inzision wird eine Thoraxdrainage in die Pleurahöhle eingeführt. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt für die PTX-Therapie kleinlumige Drainagen mit einem Durchmesser von 14-20 CH. Die Drainage wird so weit wie möglich in die Thoraxhöhle eingeführt und mit einer Haltenaht an der Thoraxwand fixiert. An die Drainage wird ein Thoraxdrainagesystem angeschlossen und ein Sog von 15 cm H2O wird eingestellt.

Nach der Thoraxdrainage-Anlage sollte das Behandlungsergebnis mittels einer Röntgen-Thoraxaufnahme kontrolliert und der Patient mit der einliegenden Drainage überwacht werden: Neue respiratorische Probleme können bei einer unsachgemäßen Handhabung des Thoraxdrainagesystems oder bei einer akzidentiellen Diskonnektierung des Drainageschlauchs vom Auffangsystem entstehen. Trotz langjähriger Erfahrungen mit den unterschiedlichsten Drainagesystemen existieren weiterhin keine evidenzbasierten Handlungsempfehlungen für den Betrieb von Thoraxdrainagen. Die S3-Leitlinie empfiehlt folgendes Vorgehen: Bei Patienten mit einem manifesten Luftaustritt aus der Lunge (pulmo-pleurale Fistel) sollte an die Drainage ein Unterdruck angelegt werden [1]. Die meisten Kliniken verwenden einen Unterdruck von 15 bis 20 cm H2O. Nach einer 48-stündigen Drainagedauer soll das Behandlungsergebnis noch einmal mittels Röntgen-Thoraxaufnahme kontrolliert werden. Zeigt sich hier eine Ausdehnungsstörung der Lunge oder ein Pleuraerguss, so sollte der Patient einem Pneumologen oder Thoraxchirurgen vorgestellt werden. Solange die Lunge ein Luftleck zeigt, aus dem Luft aus der Lunge austritt, kann die Drainage ebenfalls nicht entfernt werden, da sonst ein Pneumothorax oder sogar ein Spannungspneumothorax entsteht. Auch in diesem Fall sollte ein Pneumologe oder Thoraxchirurg konsultiert werden.

Konservative Therapie bei kleinen Pneumothoraxen

Patienten ohne respiratorische Symptomatik, die einen kleinen PTX haben, können ohne Anlage einer Thoraxdrainage konservativ behandelt werden. Hierbei geht man davon aus, dass sich der PTX durch die Resorption der Luft im Pleuraspalt spontan zurückbildet und die Lunge sich dabei wieder vollständig ausdehnt. Die Quantifizierung des Kollaps-Ausmaßes der Lunge erfolgt radiologisch am p.a-Röntgenbild in Inspirationsstellung [10]. Ein großer PTX liegt vor, wenn mehr als 20 % der Lunge auf der betroffenen Seite kollabiert sind [11]. Die neue S3-Leitlinie empfiehlt zur Größenbestimmung des PTX die Verwendung der Collins-Klassifikation, mit der das Kollapsvolumen der Lunge sehr zuverlässig anhand eines Standard-p.a. Röntgenbildes bestimmt werden kann [Abb. 3]. Darüber hinaus ist die Collins-Klassifikation ein gutes Hilfsmittel, um die Größe eines PTX im zeitlichen Verlauf quantitativ beschreiben zu können.

Operative PTX-Therapie

Beim Spontan-PTX zielt die Therapie auf die Vorbeugung von PTX-Rezidiven ab. Deshalb ist es relevant, zwischen Patienten mit einem primären Spontan-PTX mit gesunder Lunge und Patienten mit einem sekundären Spontan-PTX mit einem zugrundeliegenden Lungenproblem zu unterscheiden. Mit einem Thorax-CT kann die Parenchymstruktur der Lunge beurteilt werden. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines sekundären Spontan-PTX steigt ab einem Alter von 45 Jahren deutlich an [Abb. 1, S. 58], sodass bei diesen Patienten immer die Durchführung einer Thorax-CT-Untersuchung empfohlen wird [1].

Die Rezidivprophylaxe beim Spontan-PTX erfolgt durch eine Pleurodese-Behandlung. Durch Irritation der Pl. parietalis mit unterschiedlichen Agenzien (z. B. Blut, Doxyzyklin, Talkumpuder) kann eine Vernarbungsreaktion induziert und so eine Verwachsung (idealerweise) der gesamten Lungenoberfläche mit der Thoraxwand erreicht werden. Von den europäischen Thoraxchirurgen wird die operative Entfernung der Pl. parietalis mittels einer videoassistierten Thorakoskopie (VATS) empfohlen [12]. Im Rahmen der Operation werden vorhandene Luftlecks in der Lunge detektiert und operativ verschlossen. Der Stellenwert einer zusätzlichen Resektion der Lungenspitze bei fehlendem manifesten Luftleck ist unklar und Gegenstand einer aktuell von Magdeburg aus koordinierten bundesweiten klinischen Studie [13].

Beim sekundären Spontan-PTX ist der Lungenkollaps Symptom einer voranschreitenden Lungenerkrankung. Bei diesen Patienten steht deshalb die Identifikation der zugrundeliegenden Erkrankung und deren Behandlung im Vordergrund. Die Indikation für operative Maßnahmen wird in diesem Patientengut deutlich enger gestellt [1]. Insbesondere bei Patienten mit fibrotischen Lungenveränderungen ist hier Zurückhaltung geboten.

Postoperativ werden die Patienten für mehrere Tage mit einer Thoraxdrainage behandelt und es wird die Verklebung der Pl. visceralis mit der Thoraxwand abgewartet. Nach in der Regel 2 bis 5 Tagen wird die Thoraxdrainage entfernt und der Patient nach nochmaliger Kontrolle des Behandlungsergebnisses in die ambulante Betreuung entlassen. In der Regel ist zu diesem Zeitpunkt noch für bis zu 2 Wochen eine analgetische Therapie
(z. B. mit Nicht-steroidalen Antirheumatika) erforderlich.
 

Beratung von Patienten mit einem Spontan-PTX

Nach der Entlassung eines Patienten mit einem Spontan-PTX aus der Klinik besteht bei vielen Ärzten und Patienten eine große Unsicherheit, ob atmosphärische Druckunterschiede das Wiederauftreten eines PTX verursachen oder begünstigen und wie lange eine solche „Gefährdungslage“ andauert. Kritische Szenarien, die in Kliniken und Praxen diskutiert werden sind die Erlaubnis einer Flugreise oder einer Bergwanderung sowie des Flaschentauchens (Scuba Diving).
In zahlreichen Untersuchungen wurde gezeigt, dass weder der Aufenthalt in großen Höhen, eine Flugreise oder körperliche Anstrengung zu erneuten PTX-Ereignissen führen [9]. Die Empfehlungen der nationalen S3-Leitlinie erlauben den Patienten diese Tätigkeiten ohne Einschränkungen. Gefährlich für die Patienten mit einem Spontan-PTX ist jedoch das Flaschentauchen (Scuba Diving): Hier wird das Lungenparenchym mit Druckluft aufgeblasen und es kann so erneut zu einem Einriss des Lungenparenchyms kommen. Deshalb sollte Patienten mit einem Spontan-PTX vom Flaschentauchen lebenslang abgeraten werden.


Fazit

Der PTX ist in Praxen und vielen Kliniken ein seltenes Krankheitsbild. Die kürzlich veröffentlichte S3-Leitlinie gibt Behandlungsempfehlungen für Patienten mit einem PTX. Die Leitlinie liefert erstmals eine Hilfestellung zur Quantifizierung der PTX-Ausdehnung bei einem Patienten und empfiehlt, bei welchen Patienten eine Thoraxdrainage gelegt werden sollte und bei welchen darauf verzichtet werden kann. Darüber hinaus definiert sie für die ambulante und stationäre Betreuung von PTX-Patienten einen Behandlungsalgorithmus und gibt Empfehlungen für die Beratung von Patienten mit einem Spontan-PTX. 

Literatur:

1. Schnell J, Beer M, Eggeling S, et al. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. Zentralbl Chir 2018; 143: S12-43
2. Swierzy M, Helmig M, Ismail M, et al. Pneumothorax. Zentralbl Chir 2014; 139: S69-86
3. Schnell J, Koryllos A, Lopez-Pastorini A, et al. Spontanpneumothorax. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 739-44
4. Miller A. Spontaneous Pneumothorax. In: Light RW, Lee YCG, eds. Textbook of pleural diseases. 2nd edn. London: Arnold Press; 2008: 445e63
5. O’Hara VS. Spontaneous pneumothorax. Mil Med 1978; 143: 32-5
6. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, et al. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit Care 2013; 17: R208
7. Porpodis K, Zaragoulidis K, Huang H, et al. Pneumothorax and asthma. J Thorac Dis 2014; 6 (Suppl 1): S152-S161
8. Filosso PL, Guerrera F, Sandri A, et al. Errors and complications in chest tube placement. Thorac Surg Clin 2017; 27: 57-67
9. Walles T. Thoraxchirurgie für Allgemeinchirurgen - Teil I: Diagnostische und therapeutische Interventionen. In: Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date: offizielles Fort- und Weiterbildungsorgan - Stuttgart: Thieme, Bd. 12.2018, 4, S. 339-349
10. Schramel FM, Golding RP, Haakman CD, et al. Expiratory chest radiographs do not improve visibility of small apical pneumothoraces by enhanced contrast. Eur Respir J 1996; 9: 406-409
11. Collins CD, Lopez A, Mathie A, et al. Quantification of pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances : regression analysis based on volume measurements from helical CT. Am J Roentgenol 1995; 165: 1127-1130
12. Almind M, Lange P, Viskum V, et al. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis, and tetracycline pleurodesis. Thorax 1989: 44: 627-30
13. WOPP-Studie. URL: www.wopp-studie.de (zuletzt abgerufen 15.09.2019)

Kontaktdaten des Autors
Prof. Dr. med. Thorsten Walles, FETCS
Universitätsmedizin Magdeburg
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie
Abteilung Thoraxchirurgie
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Tel.: 0391-67-21905
Fax: 0391-67-21906
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Abteilung Thoraxchirurgie der Universitätsmedizin Magdeburg:
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