Antje Lehmann (Foto: M. Dybiona)
Antje Lehmann
(Foto: M. Dybiona)

in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (KMKG) des Universitätsklinikums Magdeburg A.ö.R.

Lehmann, A.1, Xu, Z.1, Meyer, F. 2, Zahl, C.1, Stanarius, T.1
Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.
1 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
2 Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Transplantationschirurgie

Einleitung

Die rasante COVID-19 Pandemie zeigte uns bereits Ende Februar 2020 an, dass in unserem klinikbasierten Fachbereich Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) sowie in der Oralchirurgie mit mehr als 15.000 Patienten pro Jahr (ambulant und stationär) Maßnahmen getroffen werden müssen, um den Schutz des Personals und der Patienten zu gewährleisten. Ziel war es, die Infektionen und Virusübertragungswege bei einer potenziellen Exposition mit dem SARS-CoV-2- Virus zu vermeiden.

Die Schutzmaßnahmen umfassten primär:

  • die Ausstattung mit persönlicher Schutzausrüstung,
  • Regelungen für das Verhalten in den Räumlichkeiten der Klinik,
  • Anpassungen des Patientenkontakts durch Optimierung des Sprechstundenbetriebs.


Drch Reduktion elektiver Eingriffe konnte binnen einer Woche der Klinikbetrieb auf eine situativ angepasste Notfallversorgung fokussiert werden, ohne dabei Tumoroperationen, Fokussanierungen vor Klappenersatz/Transplantationen und die Behandlungen von immunsupprimierten Patienten zu verschieben. Patienten, die von Terminänderungen betroffen waren, wurden angewiesen, sich nach 4 Wochen um einen neuen Operationstermin zu bemühen. Für kieferchirurgische und oralchirurgische Notfälle blieb der Bereitschaftsdienst der Klinik unverändert bestehen. In dem Zeitraum von Mitte März bis Mitte April stellten sich 426 Patienten in unserer Fachambulanz vor. Davon zeigten 4 Patienten neben einer akuten odontogenen Infektion Covid-19 verdächtige Symptome (Erkältung, Fieber, reduzierter Allgemeinzustand). Aus diesem Grund wurden die Patienten noch vor dem Eintreffen in unserer Klinik über die Fieberambulanz oder die Zentrale Notaufnahme triagiert und getestet. Keiner der Patienten wurde positiv getestet.

Das Ziel dieser Arbeit war es, die durchgeführten Maßnahmen und Erfahrungen in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (KMKG) detaillierter zu erläutern, um die ärztliche und pflegerische Kollegenschaft von nützlichen Erfahrungswerten im angezeigten interdisziplinären Austausch profitieren zu lassen.

Methoden

Durch die Berücksichtigung bereits existierender fachspezifischer Hygienestandards, Leitlinien und aktuellen Empfehlungen des Robert Koch-Institutes (RKI) wurde ein klinisches und organisatorisches Krisenkonzept auf die KMKG zugeschnitten und Verfahrensanweisungen erstellt [1]. Die Koordination aller Maßnahmen erfolgte in Absprache mit der Abteilung für Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums A.ö.R., um den Anforderungen an ein nachhaltiges Krisenkonzept in der KMKG nachzukommen. Dazu gehörte auch, die Erfahrungen aus der chinesischen COVID-19 - Originalleitlinie mit einzubeziehen [2].

Hygienemanagement zur Eindämmung des neuartigen SARS-CoV-2-Virus

Seit dem Auftreten des neuartigen SARS-CoV-2-Virus im Dezember 2019 in China ist es zu einer rasanten weltweiten Ausbreitung gekommen [3]. Für die MKG-Chirurgie und die Zahnmedizin im Allgemeinen ist somit neben den gut untersuchten parenteral übertragbaren Virusarten Hepatitis (Hep) B, Hep C, Hep D und HIV eine neue infektiöse Gefahrenquelle hinzugekommen [4].

Explizit in der Zahnmedizin und im kieferchirurgischen Bereich besteht durch den berufsbedingten verkürzten Arbeitsabstand zum Patienten von weniger als 1 m (empfohlener Sicherheitsabstand des RKI mindestens 1,5 – 2 m) ein erhöhtes SARS-CoV-2-Virus-Expositionsrisiko, schon allein bei der intraoralen Inspektion. Zusätzlich dazu ergibt sich aus den zahnärztlichen Behandlungstechniken mit rotierenden/oszillierenden Instrumenten und den dabei entstehenden Aerosolen eine hohe Infektionsgefahr. Dabei muss konkret zum MKG-Fachgebiet betont werden, dass jederzeit bei Operationen der Mundhöhle, des Rachens und der Kieferhöhlen mit einer SARS-CoV-2-Virus-Exposition zu rechnen ist. Dies gilt, im Gegensatz zu anderen OP-Gebieten, auch wenn der Patient intubiert ist.

Die Infektionsgefahr steigt, wenn auf Schutzbrillen und Visiere verzichtet wird, denn die Infektion über die Bindehäute wurde bereits durch chinesische Fachkollegen beschrieben [5, 6]. Das Verwenden von Abdruckmaterialen, intraoralen Filmträgern und Zahnfilmen/Speicherfolien ist ebenfalls als Infektionsquelle anzusehen. Aus diesem Grund muss die Desinfizierbarkeit der verwendeten Materialen (Filmträger, Speicherfolie, Filmhalter, Abdruckmaterialen) gegeben sein [7,8].

Die aktuelle Situation

In zahnärztlichen Behandlungsräumen müssen eindeutig definierte Hygienemaßnahmen umgesetzt werden. Infektionsgefährdet sind in erster Linie das medizinische Personal innerhalb und außerhalb des Behandlungszimmers, die Patienten im Wartebereich sowie Zahntechniker und Reinigungskräfte. Limitierend für die Umsetzung von Schutzmaßnahmen ist der allgemein vorherrschende Versorgungsengpass an persönlicher Schutzausrüstung „PSA“ (FFP3-Masken, Helmvisiere, Schutzbrillen, Schutzkittel, Schutzanzüge, Desinfektionsmittel). Aus diesem Grund war der klinische Ablauf, insbesondere die Diagnostik/Behandlung von oralchirurgischen und kieferchirurgischen Patienten der momentanen Krisensituation anzupassen. Die dem ärztlichen Direktorat unterstellte Abteilung für Krankenhaushygiene wurde für die besonders exponierte Berufsgruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen/Oralchirurgen sensibilisiert.

Etablierung fachspezifischer Hygieneregeln

Mit einer nur ansatzweise vergleichbaren Situation waren einige Mitarbeiter der Klinik durch die H1N1-Pandemie 2009/2010 vertraut. Der Großteil des medizinischen und zahnmedizinischen Personals sah sich mit einer komplett neuen Situation konfrontiert. Bereits etablierte Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) zur Virus-Infektionsprophylaxe in der Zahnmedizin erwiesen sich aber in der momentanen Situation als nicht im vollen Umfang probat [4].

Somit war der Zugang zu aktuellen Informationen und Schutzausrüstung eine wichtige Grundlage für die Umsetzung von Hygieneregeln. Allen Mitarbeitern der KMKG wurden tagesaktuelle Meldungen durch die Fachabteilung für Krankenhaushygiene (Newsletter) und das ärztliche Direktorat zugänglich gemacht. Zusätzlich standen den Mitarbeitern die medizinischen Printmedien, TV, Radio und das Intranet zur Verfügung. Zu Beginn der Pandemie bestand eine allgemeine Unsicherheit, in wie weit bereits in der Zahnmedizin etablierte infektionsprophylaktische Maßnahmen mit der aktuellen COVID-19-Pandemie kompatibel sind.

Dieser Unsicherheit wurde durch die engmaschige Aufklärung und Beratung der klinikinternen Hygienebeauftragten entgegengewirkt. Zusätzlich wurde ein täglicher ärztlicher und pflegedienstlicher Wissensaustausch und -abgleich angestrebt. Anhand der Erfahrung eines chinesischen Mitarbeiters der KMKG, der an der Übersetzung der aktuellen chinesischen COVID-19-Leitlinie beteiligt war, konnte schnell ein Überblick über den aktuellen Kenntnisstand zum suffizienten Schutz des medizinischen Personals gewonnen werden [2].

Durch die Forschungsarbeit eigener Mitarbeiter lagen bereits profunde Kenntnisse über wirksame Desinfektionsmittel für Abdruckmaterialen und Kunststoffe vor, die in der Zahnheilkunde und Kieferchirurgie seit längerer Zeit zum Einsatz kommen [9].

Unabhängig vom Infektionsstatus eines Patienten sind Vorsichtsmaßnahmen unabdingbar

Es wurde konsequent eine Patiententriagierung durch das Universitätsklinikum, in Anlehnung an die Empfehlung des RKI, initiiert [10]. Dazu wurden alle Patienten befragt, ob sie in den letzten 14 Tagen in ein Gebiet gereist waren, das als Risikogebiet vom RKI deklariert worden war oder Kontakt zu einer positiv getesteten Person hatten. Alle Patienten wurden vor dem Betreten der Behandlungsräume durch das Personal im Anmeldebereich befragt, ob diese an akuten Erkältungssymptomen litten (Husten, Atemnot, Fieber).

Abb. 1: Der aktuell gültige COVID-19-Triagebogen der SARS-CoV-2-Task Force des Universitätsklinikums Magdeburg A.ö.R. zur Feststellung möglicher Verdachtsfälle.

Sobald eine Frage mit „Ja“ beantwortet wurde, erhielten die Patienten einen Mund-Nasen-Schutz (MNS) und wurden sofort von weiteren Patienten und dem Personal in einem eigens dafür deklarierten Schutzraum isoliert. Nach Kontaktaufnahme mit der hier eingerichteten und sehr bewährten „Fieberambulanz“ erfolgte der Transport des Patienten zur weiteren Diagnostik und Feststellung des Infektionsstatus in diese Abteilung. In den Bereitschaftsdienststunden übernahm die „Zentrale Notaufnahme“ des Universitätsklinikums Magdeburg A.ö.R. die Funktion der Fieberambulanz (Abb. 1).

Die grundlegenden Maßnahmen des KMKG-Personals umfassten zu Beginn der Pandemie in Deutschland das Tragen eines MNS auf dem Klinikgelände, in allen Räumlichkeiten des Universitätsklinikums und natürlich während der Arbeit am Patienten. An die regelmäßige Händedesinfektion sowie die Selbstbeobachtung der Mitarbeiter (Auftreten von Erkrankungssymptomen) wurde täglich in den Teambesprechungen erinnert. Zusätzlich wurden Visiere angeschafft, um im Fall einer chirurgischen Notfallbehandlung einen Infektionsschutz zu gewährleisten. Jeder Mitarbeiter erhielt für den Fall einer potenziellen Exposition (symptomatischer Patient) eine FFP3-Maske, die nur im begründeten Verdachtsfall/ Infektionsfall genutzt werden durfte. Grundlage für die Einschätzung einer möglichen Exposition war die o.g. Triage. Ab Ende März 2020 wurde hausintern entschieden, eine FFP3-Maske und ein Visier bei jedem Patientenkontakt obligatorisch anzulegen. Um die Masken bei operativen Maßnahmen zusätzlich vor grober Verunreinigung (Blutspritzer) zu schützen, sollte ein MNS darüber getragen werden (Abb. 2).

Abb. 2: Grundausstattung der Behandler und Pflegekräfte seit Ende März 2020. Der MNS wird über der FFP3-Maske bei Operationen getragen. Das Visier bietet ausreichend Spritzschutz für Augen und Gesichtshaut. (Foto: T. Stanarius)

Jedem Mitarbeiter wurde eine FFP3-Maske ausgehändigt und bedarfsadaptiert bei Verunreinigung oder Defekt gegen eine neue ausgetauscht. Die Entnahme und der Verbrauch von Masken wurde sorgfältig und unverzüglich dokumentiert. Über die Wiederverwendbarkeit von Schutzmasken (MNS, FFP2, FFP3) hat das RKI am 13.03.2020 Empfehlungen veröffentlicht. Wiederaufbereitete FFP3-Masken waren bis Anfang April in der KMKG noch nicht im Gebrauch [11]. Das Tragen der PSA im OP wurde als unkomfortabel bewertet. Zu dieser Einschätzung trug der erhebliche Wärmestau unter der Schutzkleidung und das Beschlagen des Visiers bei. Durch das Tragen eines MNS über der FFP3-Maske im OP war das Atmen erschwert und für die meisten operativ tätigen Mitarbeiter unangenehm. Auch das Besprühen der augenzugewandten Visierfläche mit Antibeschlag-Spray, wie es aus dem Tauchsport bekannt ist, konnte nur bei kurzen operativen Eingriffen für eine Verbesserung der Sicht sorgen. Bei ambulanten Untersuchungen wurde das Verwenden der FFP3-Maske besser toleriert.

Im Wartebereich der Hochschulambulanz wurden die mittlerweile allgemein bekannten Abstandsregeln umgesetzt. Da die Klinik nur über zusammenhängende Stuhlreihen verfügte, war eine einfache aber eindeutige Kennzeichnung der Sitzgelegenheiten nötig. Durch das Anbringen von gut lesbaren Hinweiszetteln wurde jeder zweite Sitzplatz freigehalten. Begleitpersonen sollten außerhalb der Klinik unter Einhaltung der Abstandsregeln warten (Ausnahme: Kinder und Betreuer schwerstbehinderter/dementer Patienten). Zusätzlich wurden neue Desinfektionsspender im Treppenhaus und den Fluren der Klinik installiert. Patienten und Mitarbeiter wurden durch Hinweisschilder auf eine regelmäßige Händedesinfektion hingewiesen. Um dem nicht unerheblich großen Anteil an Kriegsflüchtlingen aus dem mittleren Osten Rechnung zu tragen, wurden zusätzlich Hinweisschilder in Englisch, Arabisch und Persisch angebracht.

Aussetzen der elektiven ambulanten und stationären Operationen

Elektive ambulante und stationäre Behandlungen wurden ab der ersten Märzwoche 2020 zunächst für einen Zeitraum von 6 Wochen mit der Option auf eine Verlängerung verschoben. Die Patienten wurden telefonisch und postalisch informiert und sollten sich nach dem abgelaufenen Zeitraum über die dann aktuell vorherrschende Situation informieren. Die ambulanten Sprechstunden wurden zu einer täglichen allgemeinen Sprechstunde umstrukturiert und die Patientenzahl im Wartebereich deutlich reduziert. Die Besuchszeit für stationäre Patienten wurde auf maximal 2 Stunden täglich zu Beginn der Krise eingeschränkt. Mit dem weiteren Anstieg der Infektionszahlen in Sachsen-Anhalt wurde ein Besuchsverbot ausgesprochen. Zur Vermeidung von Trennungsängsten war es Eltern von Kindern gestattet, ihr Besuchsrecht wahrzunehmen. Im klinisch-operativen Sektor sollten bis auf Weiteres nur Frakturbehandlungen, Weichteilverletzungen, septisch-chirurgische Eingriffe und Tumoroperationen durchgeführt werden.

Die ambulante Operationstätigkeit beschränkte sich auf Probeexzisionen und kieferchirurgische Notfälle (Weichteilwunden im MKG-Bereich, Zahntrauma, dentogene Abszesse, Blutungen und Nachblutungen). Diese insgesamt als ressourcensparend anzusehenden Maßnahmen wirkten sich merklich positiv auf die vorhandenen knappen Bestände an MNS und PSA aus. Ferner konnte die Bettenbelegung auf Intensivstationen und Intermediate-Care-Stationen (ITS/IMC) mit multimorbiden MKG-Patienten auf ein Minimum reduziert werden.

Die Regelung des zahnärztlichen Notdienstes, insbesondere für COVID-19-Patienten in Quarantäne/Kontaktpersonen wurde weiterhin durch die Zahnärztekammer Sachsen-Anhalt in Absprache mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung sichergestellt. Der universitäre Bereitschaftsdienst blieb ausschließlich für oralchirurgische und kieferchirurgische Notfälle unverändert bestehen. Unser Krisenmanagement entsprach weitestgehend den Maßnahmen, die in den Wochen und Monaten zuvor bereits in China ergriffen wurden. Die chinesischen Zahnkliniken etablierten telemedizinische Beratungsportale und digitale Fachkonsile, um Patienten die Möglichkeit zu geben, mit ihren Behandlern in Kontakt zu bleiben [12, 13].

Seit Anfang April 2020 waren am Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R. Lösungswege in Bearbeitung, um ein tragfähiges Konzept zur Umsetzung von Patientenberatungen und Behandlungsplanungen mittels ausschließlicher telefonischer Konsultation zu realisieren.

Fazit

Die COVID–19- Pandemie stellt die KMKG des Universitätsklinikums Magdeburg A.ö.R. vor noch nie dagewesene infektionsmedizinische Herausforderungen. Für Patienten und Mitarbeiter war es essenziell wichtig, schnelle, konsequente und an die jeweilige Ausbreitungssituation anpassbare Entscheidungen zu treffen. Die größte Herausforderung war es, die Versorgungsengpässe mit PSA durch die ressourcensparende Umorganisation des klinischen Alltags auszugleichen. Nur durch den temporären Verzicht auf elektive Eingriffe konnten Schutzausrüstungen, besonders FFP3-Masken für alle Mitarbeiter vorgehalten werden. Hilfreich im strukturierten Management war der tägliche Wissensaustausch mit der Abteilung für Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums und die Verfügbarkeit aktueller Erfahrungsberichte aus betroffenen Ländern.

Literatur

  1. Robert Koch-Institut. Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz. 2006;49:375–394.
  2. Czok T, Dai W, Sichao D, Xu Z et al. (Übersetzerteam). Leitlinie zum Umgang mit der COVID-19- Epidemie (7.0). http://www.china-botschaft.de/det/zgyw/ (Aufrufdatum: 03. 04. 2020)
  3. Bogoch II, Watts A, Thomas-Bachli A, Huber C, Kraemer MUG, Khan K. Potential for global spread of a novel coronavirus from China. J Travel Med. 2020 Mar 13;27(2): pii: taaa011.
  4. Setz J. Borneff-Lipp M. Virusinfektion in der Zahnarztpraxis. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). 2000.
  5. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Affect the Eyes? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol Inflamm. 2020 Mar 16:1-5. doi: 10.1080/09273948.2020.1738501. [Epub ahead of print]
  6. Yan Y, Chen H, Chen L et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for health-care workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020 Mar 13: e13310. doi: 10.1111/dth.13310. [Epub ahead of print]
  7. Borneff M, Fuhr K, Behneke N. Problems in disinfection of dental impression materials. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg B. 1989 Apr;187(4-6):365-81.
  8. Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 2020 Mar 3;12(1):9. Review.
  9. Höhme JB. Desinfektion dentaler Zahnersatzmaterialien aus Polymethylmethacrylat unter hygienisch-mikrobiologischen und werkstoffbezogenen Aspekten“. (Zahnmedizin, Dissertation) Univ. Halle. 2008.
  10. Robert Koch-Institut. COVID-19 Verdacht: Maßnahmen und Testkriterien Orientierungshilfe für Ärztinnen und Ärzte. Stand: 06.04.2020. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Massnahmen_Verdachtsfall_Infografik_DINA3.pdf?__blob=publicationFile
  11. Robert Koch-Institut. Mögliche Maßnahmen zum ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken in Einrichtungen des Gesundheitswesens bei Lieferengpässen im Zusammenhang mit der neuartigen Coronavirus Erkrankung COVID-19.  Stand: 13.03.2020. www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Ressourcen_schonen_Masken.pdf?__blob=publicationFile
  12. Yang Y, Zhou Y, Liu X, Tan J. Health services provision of 48 public tertiary dental hospitals during the COVID-19 epidemic in China. Clin Oral Investig. 2020 Apr 3. doi: 10.1007/s00784-020-03267-8. [Epub ahead of print]
  13. Yang Y, Soh HY, Cai ZG, Peng X, Zhang Y, Guo CB. Experience of Diagnosing and Managing Patients in Oral Maxillofacial Surgery during the Prevention and Control Period of the New Coronavirus Pneumonia. Chin J Dent Res. 2020;23(1):57-62.


Die Autoren sind Herrn Prof. Geginat, Leiter der Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Magdeburg Ä.ö.R., für kompetente Beratung zu Dank verpflichtet.

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Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
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Antje Lehmann
Fachzahnärztin für Oralchirurgie, Hygienebeauftragte
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