Petersen, M.*, Meyer, F.*, Lippert, H., Klinik für Allgemein-, Viszeral- & Gefäßchirurgie,
(Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. H. Lippert), Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R., Magdeburg, Deutschland

* Autoren sind zu gleichen Teilen an Manuskriptidee, -umsetzung, -entwurf, -korrektur und -layout beteiligt, weshalb sie gleichberechtigt als Erstautor zu betrachten sind.

Eine Kosten-Nutzen-Analyse ausgewählter chirurgischer Operationen

Einleitung

Mit den im März 2000 beschlossenen Änderungen des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) sollte das ambulante Operieren für den stationären Bereich besser zugänglich gemacht werden. Ziel des Gesetzgebers war die Überwindung sektoraler Abgrenzungen und die Erschließung von Einsparmöglichkeiten im klinisch-operativen Alltag. In der Realität werden jedoch noch immer unter 10 % aller Operationen (OP) ambulant vorgenommen. Nach Einschätzung unterschiedlicher Autoren können jedoch bis zu 50 % aller OP angeblich ohne Einbußen an Qualität und Sicherheit auch unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden [1,2], insbesondere unter niedrigem Komplikationspotenzial als Grundvoraussetzung. In den USA werden beispielsweise 80-90 % der jährlich ca. 770.000 durchgeführten Leistenhernien-OP ambulant vorgenommen [3]. Die Realität im deutschen Gesundheitswesen zeichnet hier trotz klar formulierter Willensäußerungen der Politik ein etwas differentes Bild. In der verstärkten Durchsetzung ambulant durchgeführter Eingriffe wird ein großes Einsparpotenzial gesehen, welches von staatlicher Seite und von Seiten der Krankenkassen gern genutzt würde [4]. Eine Kostendeckung unter Vermeidung von Ertragsdefiziten (ggf. sogar mit Erlösen als zusätzlichem Anreiz) für ambulant durchgeführte Eingriffe ist jedoch für die leistungserbringende Einrichtung eine der wichtigsten Voraussetzungen für eine Zunahme der Zahl an ambulanten OP. Aussagekräftige Zahlen zur Kosteneffektivität ambulanter OP in Deutschland sind allerdings rar.
Unter dem Aspekt, dass die gewährte Kostenabrechnung möglicherweise nicht die Aufwendungen der Einrichtung bei den ambulanten OP deckt, wie mehrfach berichtet wird, hatte die vorliegende prospektive klinisch-systematische Beobachtungsstudie das Ziel, die mögliche Kosteneffektivität ausgewählter OP mit möglichem ambulanten Setting an einem Krankenhaus der Maximalversorgung mit Lehr- und Forschungsauftrag im klinisch-chirurgischen Alltag zu ermitteln.

Patienten und Methode

In die Studie wurden alle konsekutiven Patienten über einen definierten Beobachtungszeitraum mit prospektiver Datenerfassung dieser Fallserie einbezogen, die ab festgelegtem Stichtag bis zum Erreichen von angestrebten n>100 mindestens einer Kategorie erfasst wurden und die einer der folgenden drei, möglicherweise ambulant durchzuführenden und gängigen operativen Prozeduren (Vorgehen nach etabliertem Hausstandard) einschließlich adäquater Anästhesieverfahren unterzogen wurden:
1) Implantation eines venösen Portsystems (i.v.- Port;
offen via V. jugularis externa
oder V. cephalica unter Röntgendurchleuchtung)
2) Hämorrhoidektomie (nach Milligan-Morgan)
3) Leistenhernien-OP (nach Shouldice / Lichtenstein).

Ambulante Operationen dürfen Krankenhäuser grundsätzlich nur entsprechend § 115b SGB V abrechnen. Die hier aufgeführten Berechnungen erfolgten nach dem Euro-EBM („Einheitlicher BewertungsMaßstab“) im konkreten Fall unmittelbar mit den Krankenkassen entsprechend der täglich-praktischen Handhabe. Die Portimplantate und die bei der OP nach Lichtenstein verwandten Netze werden entsprechend § 9 des AOP-Vertrages nach § 115b SGB V direkt neben den erbrachten Leistungen, also separat gegenüber der Kasse abgerechnet.
Für die Ermittlung der Wirtschaftlichkeit der ambulanten OP wurde der Kostenaufwand als Annäherungsrechnung retrospektiv für den ggf. gesetzten Fall einer ambulanten OP evaluiert, welcher sich aus den Kosten pro Zeiteinheit bzw. durchschnittlicher absoluter OP-Zeit für Chirurg, OP-Schwester und ggf. Anästhesist bzw. Anästhesieschwester, OP-Saalbenutzung (u.a. Wartung, Pflege, Reinigung) und Materialverbrauch im Einzelnen errechnet. Diese Aufwendungen wurden den von den Krankenkassen zu erstattenden, EBM-gestützt ermittelten Kosten gegenübergestellt und die Ausgaben-Einnahmen-Ratio ermittelt.

Für ambulante OP wird folgendes Procedere eingehalten:

1. Der Patient wird ambulant vom niedergelassenen
Kollegen mit aktuellen Laborparametern vorgestellt.

2. Nach klinischer Untersuchung, ASA-Einstufung und Bestätigen/Stellen der OP-Indikation wird die Eignung für das ambulante Operieren geprüft (betreuende Person, telefonische[r] Erreichbarkeit/Zugriff, PKW-Mobilität, Mitteilung zum Vorgehen an den Hausarzt), gefolgt von terminlicher Festlegung des OP-Tages, Aufklärung und ggf. Vorstellung beim Anästhesisten zur Narkosevorbereitung – im Vorgehen geprüft von spezifischer Checkliste.

3. Am OP-Tag soll der Patient mit einer Begleitperson erscheinen.

4. Unmittelbar postoperativ wird der Patient je nach Ausdehnung des Eingriffes und Wahl des Anästhesieverfahrens im Aufwachraum bzw. auf der chirurgischen Normalstation nachbeobachtet und nach nochmaliger Aufklärung über postoperative Komplikationen am späten Nachmittag / frühen Abend nach Hause entlassen. Die verwaltungstechnische Entlassung erfolgt gesetzeskonform innerhalb der nächsten 24 Stunden nach Beginn der Behandlung im Krankenhaus.

5. Eine klinische und Wundkontrolle erfolgt durch den Operateur oder den niedergelassenen Chirurgen, in Einzelfällen durch den Hausarzt.

Ergebnisse

Basisdaten
Insgesamt wurde 455 mal im Beobachtungszeitraum mit folgendem OP-Profil einschließlich Häufigkeitsverteilung operiert (mögliches ambulantes Vorgehen):
1) i.v.- Port-Implantation, n= 94 [20,7 %]
2) Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan,
n= 77 [16,9 %] und
3) Leistenbruch-OP, n=284 [62,4 %]
(nach Shouldice: n=127 [27,9 %];
nach Lichtenstein: n=157 [34,5 %]) (Tab. 1).

Kostenbetrachtungen
Auf Grundlage des Euro-EBM wurde eine durchschnittliche Vergütung für die
i.v.- Port-Implantation von 1) € 483,25
Hämorrhoidektomie von 2) € 550,91 und
Leistenhernien-OP von 3) € 689,87 (Shouldice)
bzw. € 588,76 (Lichtentein) ermittelt (Tab. 2).

 

Abb. 1.:  Repräsentative Auswahl von Instrumentarium - beispielhaft für die i.v. - Portimplantation.Der durchschnittliche Betriebsstundensatz für eine Stunde OP-Saalnutzung beträgt € 490,-. Grundlage der Berechnung waren hier Zahlen aus dem Jahr 2004, welche durch die Kosten-Leistungsstelle des Universitätsklinikums Magdeburg A.ö.R. ermittelt bzw. multipel stationär in mehreren Häusern angefragt und eruiert wurden sowie als Durchschnittswert im Sinne einer Annäherungsrechnung Eingang fand. Wasser-, Strom- und Heizungskosten waren in diesem Zusammenhang nicht per Festbetrag konkret evaluierbar, sind jedoch anhand der Kostenermittlung über die Kostenstelle der OP-Säle in die Berechnungen pauschal mit eingeflossen. Verbrauchsmaterialien wurden exemplarisch für die i.v.-Port-Implantation mit einer Summe von € 18,58 beziffert (Abb. 1 / Tab. 3). In diesem Zusammenhang ist von einer durchschnittlichen Nutzungsdauer des operativen Instrumentariums von 15 Jahren auszugehen. In diesem Betriebsstundensatz sind die Personalkosten für Chirurg, Anästhesist und OP-Schwester noch nicht enthalten.

Die Ermittlung der Personalkosten erfolgte gesondert unter Berücksichtigung des am häufigsten gewählten Anästhesieverfahrens auf der Grundlage der am Universitätsklinikum Magdeburg (A.ö.R.) verbindlichen, fachspezifisch-ärztlich und im mittleren medizinischen Personal üblichen Kalkulationen.
Die durchschnittliche bzw. die abrechnungsfähige OP-Dauer (SNZ = Schnitt-Naht-Zeit) für die genannten Eingriffe betrug:
1) tMean=43 (SD=20,19) min versus 30 min,
2) tMean=26 (SD=10,20) min versus 45 min und
3) tMean=61 (SD=24,00) min versus 60 min (Shouldice)
bzw. tMean=73 (SD=30,00) min versus 45 min (Lichtenstein).

Somit ergibt sich entsprechend der Kalkulation von € 490,- /h für die OP-Saalnutzung und basierend auf der durchschnittlich benötigten OP-Dauer eine Summe von:

1) € 351,16;
2) € 212,33 und
3) € 498,16 bzw. € 596,16.

Die Personalkosten für den Funktionsdienst und den bzw. die Chirurgen beliefen sich auf:

1) € 49,77;
2) € 74,69 und
3) € 92,50 bzw. € 74,35,

wobei diese Angaben sich nur auf die Schnitt-Naht-Zeit beziehen. Die Ausgaben-Einkommen-Ratio beträgt damit:
1) 1 : 1,14;
2) 1 : 1,91;
3) 1 : 1,02 bzw. 1,36 : 1 (Tab. 4).

Diskussion

In der berichtenden Einrichtung werden seit mehreren Jahren OP ambulant durchgeführt. Die vorgestellte Studie wurde unter der Fragestellung initiiert, die Kosteneffektivität ausgewählter OP im möglich ambulanten Setting herauszuarbeiten als zwingendes Erfordernis im Prozess der Bemühungen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, insbesondere natürlich auch aus der berichtenden Sicht der Leistungserbringer.
Die Grenze zwischen ambulanter oder stationärer OP-Fähigkeit ist im Einzelfall schwer zu ziehen. Bei der Indikationsstellung für eine ambulant durchzuführende OP ist daher immer zu prüfen, ob der Eingriff unter den gegebenen logistischen Bedingungen der persönlichen Situation des Patienten gerecht wird, medizinisch unbedenklich möglich und mit keinem höheren Risiko belastet ist. Der Wunsch des Patienten nach einem ambulanten Eingriff ist für die ärztliche Entscheidung zu berücksichtigen, kann jedoch im Interesse des Patienten nicht als alleiniger Maßstab gelten.
Hinsichtlich des Umfanges, der Invasivität und der Dauer der Eingriffe sind die für die Studie ausgewählten OP gut geeignet, prinzipiell betrachtet, ambulant vorgenommen zu werden. Als grundsätzliche Voraussetzungen werden folgende Gegebenheiten angesehen:
• Einhaltung von Auflagen (Facharztstandard, Therapiestandard, Leitlinien, Qualitätsmaßstab, Qualitätskontrolle, Hygiene)
• Kalkulierbare Risiko-Nutzen-Relation
• Passendes Struktur- und Prozessmanagement
• Eigene organisatorische Einheit
• ASA I oder II
• Adäquate (ambulante) OP-Vorbereitung,
insbesondere Diagnostik
• Angepasste Schmerztherapie
• Kostendeckung – Zusatzerlös als Anreiz
• Begleitperson
• Häusliche Betreuung
• Zeitnahe stationäre Aufnahmemöglichkeit.

Im Zuge der Bemühungen, die Wirtschaftlichkeit des Gesundheitswesens zu verbessern, erscheint gerade die Erhöhung der Rate ambulanter OP ein notwendiges und probates Mittel. Es existiert ein Katalog an ausgewählten OP, die nur bei expliziter Begründung, d.h. im Ausnahmefall wie z.B. beträchtlicher Komorbidität mit erhöhtem perioperativen Risiko unter stationären Bedingungen durchgeführt werden dürfen. Zahlen der ambulant durchgeführten Leistenhernien-OP unterstützen die Einschätzung, dass diese Art der OP im Regelfall sicher und komplikationsarm durchführbar ist [1,5]. Hierzulande stehen neben der noch immer berichteten eingeschränkten Akzeptanz durch den Patienten die äußeren Rahmenbedingungen zur Disposition [6].
Anhand der ermittelten Daten ist jedoch insbesondere die ambulante operative Versorgung von Leistenhernien und die i.v.- Portimplantation aufgrund der für den Leistungserbringer defizitären Aufwandsentschädigung aus betriebswirtschaftlichen Gründen aktuell unter den hiesigen Gegebenheiten eines Krankenhauses der Maximalversorgung nicht zu befürworten. Spezifika eines Universitätsklinikums können in diesem Zusammenhang weitestgehend unberücksichtigt bleiben, da sie nicht in die vorgenommene Kostenkalkulation eingehen. Eine argumentativ aufgeworfene, etwaig vorgehaltene OP-Ausstattung für hochspezialisierte viszeral- bzw. gefäßchirurgische Eingriffe, die nachteilig in eine Kostenkalkulation eingehen würde und auszumerzen wäre, ist ebenso in Anbetracht der an der unteren Toleranzgrenze angesetzten Annäherungsrechnung für die kalkulierten OP-Saal-Kosten nicht relevant. Darüber hinaus wird ein spezifisch hierfür von der Logistik her geeigneter OP-Saal ohnehin schon längst genutzt.
Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind nach ihrer Einführung im Jahre 2004 auch ohne Anschubfinanzierung oder sonstige Subventionen regelhafter, wenn auch noch nicht weit verbreiteter Bestandteil der ambulanten Versorgung geworden [7]. Ob die Gründung eines MVZ die Lösung der fehlenden Kostendeckung darstellt, ist fraglich und ebenso zunächst gesamtkostenerhebend erst einmal detailliert zu belegen. Ein Vergleich über die vorliegenden Studienergebnisse hinaus mit chirurgischen Ambulanzbereichen regionaler bzw. kommunaler Krankenhäuser oder Niederlassungen von ambulant tätigen Chirurgen ist sinnvoll. Jedoch sind die Kosten einer Operation generell nicht gerade leicht zu erfassen. Sachkosten, Personalkosten und Infrastrukturkosten sind zum Teil nicht klar definiert oder unbekannt. Entsprechend wird in der Literatur auch vorwiegend auf die zumeist bekannten Größen wie Kosten für Einmalmaterialien, Operationsdauer, Personal oder Liegedauer eingegangen. Weitaus schwerer auf den einzelnen Fall umzulegen sind Kosten für Investitionen, Infrastruktur oder Verwaltung.
Unter Berücksichtigung der dargelegten Studienergebnisse ist festzustellen, dass der zeitliche Aufwand für eine ambulante OP, insbesondere die Schnitt-Naht-Zeit, einen wichtigen Kostenfaktor darstellt. Es ist jedoch schwierig, die tatsächlichen Kosten für einen Operationssaal zu analysieren, da die Kosten für Räume, Fläche, Verwaltung, Lagerung oder Infrastruktur nicht ohne Weiteres zu ermitteln sind. In der Literatur finden sich diesbezüglich keine konkreten oder nur veraltete, nicht mehr vergleichbare Daten [8]. Generell sollte es jedoch im Interesse des Leistungserbringers sein, die ambulante OP so rasch als möglich auszuführen [9]. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen mit Ausnahme der Hämorrhoidektomie länger benötigte Schnitt-Naht-Zeiten als sie entsprechend den Vorgaben des Euro-EBM erstattet werden. Eine Verkürzung dieser Zeiten wird von Seiten der Kassen propagiert, jedoch lässt sich dies insbesondere für eine chirurgische Universitätsklinik, zu deren vordringlichen Aufgaben die Ausbildung des chirurgischen Nachwuchses gehört, nur äußerst schwer vereinbaren. Eine universitäre Arbeitsgruppe konnte beispielsweise in diesem Zusammenhang bei 993 analysierten i.v.- Portimplantationen eine mit unserer analysierten OP-Dauer vergleichbare Zeit ermitteln [10].
Ein weiterer Diskussionspunkt ist die vom Gesetzgeber geforderte Sicherstellung der ständigen Erreichbarkeit für den ambulant operierten Patienten. Dies ist in einem Krankenhaus der Maximalversorgung logistisch eher unproblematisch, jedoch findet die Bereithaltung dieser Ressourcen keine adäquate Vergütung.
Das im vorgestellten Patientenklientel bestehende Verhältnis zwischen Allgemeinanästhesie und Lokalanästhesie kann zumindest in der Leistenhernienchirurgie optimiert werden. Dies gilt um so mehr, als dass hierdurch weitere Kosten für Anästhesist und Fachschwester eingespart werden können [11]. Trotzdem ist zu konstatieren, dass die Entscheidungsfindung über das Anästhesieverfahren nicht unerheblich vom Patientenwunsch bestimmt wird.
Angaben hinsichtlich der Kosteneffektivität ambulanter Eingriffe sind rar, ältere Literaturstellen aufgrund der Zeitraum-bedingten Kostenänderungen kaum noch vergleichbar. Nicht zuletzt beruhen internationale Daten auf unterschiedlichen Gesundheits- und nicht vergleichbaren Abrechnungssystemen [12,13].
Schlussfolgernd ist aus betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten die ambulante Etablierung bzw. Ausdehnung insbesondere des Leistenhernienrepairs und i.v.-Portimplantation im hiesigen Alltag zur Zeit nicht zu befürworten. Aus unserer Sicht erscheint es dringend angezeigt, eine Höhervergütung bzw. Sonderverträge auf verbesserter Abrechnungsgrundlage einzufordern. Eine Parallelbewertung ist perspektivisch darüber hinaus im Bereich kommunaler Krankenhäuser, ambulanter Operationszentren und der niedergelassenen Chi-rurgen zu prüfen. Eine vollständige betriebswirtschaftliche Analyse erfordert jedoch eine interdisziplinäre Kooperation von Chirurgie und Nachbardisziplinen (Anästhesie, Radiologie, Labormedizin), Medizin-Controlling, Verwaltung, Einkauf sowie kaufmännischer Leitung [14].
Obwohl die vorgelegte Studie den im Gesundheitsmanagement kaum verfolgten Anspruch der weitestgehend detaillierten Kostenerfassung hegte, bestehen Limitierungen hinsichtlich eines verlässlichen, allgemein anerkannten und vertretenen durchschnittlichen Kostenpunktes einer OP-Saal-Stunde sowie des perioperativen Managements („Wege“, Handreichungen, Umlagerung etc.), das mit personellem, also kostenrelevantem Aufwand verbunden ist.
Die per Protokoll dokumentierten reinen (absoluten) Schnitt-Naht-Zeiten waren für diese Kostensystematik zugrunde gelegt worden, was die schlussfolgernden Betrachtungen zur Kosteneffizienz noch verschärfen. Nicht zuletzt blieben zur Wahrung einer zunächst wirklich elementaren Kostenübersicht die ebenfalls relevanten ambulanten Aktivitäten im OP-vorbereitenden (Blutabnahme, Op-Aufklärung u.a. [Prämedikationsambulanz hingegen wird vergütet]) und postoperativen Sprechstundenbetrieb unberücksichtigt neben Verbandswechseln, Patienten- und Angehörigengesprächen etc.
In der Diskussion um eine ambulant- operative Vorgehensweise dürfen allerdings neben der betriebswirtschaftlichen Orientierung auf keinen Fall Patientenakzeptanzbetrachtungen außer acht gelassen werden [13] (Tab. 5).

Fazit

Änderungen des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) favorisieren das ambulante Operieren als Alternative zur stationären Versorgung wegen des propagierten Einsparpotenzials. Eine Grundvoraussetzung hierfür erscheint dem Leistungserbringer jedoch die suffiziente Kostendeckung mit Erlösanreiz.

Schlussfolgernd ist zu konstatieren, dass eine Kostendeckung insbesondere für das ambulant vorgenommene Leistenhernienrepair und die i.v.-Portimplantation nicht erzielt werden konnte, wobei auch die für die Hämorrhoidektomie ermittelte Gewinnspanne durch nicht detailliert aufrechenbare, allerdings kostenrelevante Restposten (z.B. perioperative Personalkosten) im Betreuungsmanagement geschmälert wird. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht ist damit eine Höhervergütung entsprechend einer fairen Aufwandsentschädigung einzufordern, um den erforderlichen Anreiz einer Ressourcen-sparenden ambulant-operativen Vorgehensweise adäquat forcieren zu helfen.


Literatur bei den Verfassern

Korrespondenzanschrift:

Dr. med. M. Petersen, Klinik für Allgemein-, Viszeral- & Gefäß-chirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.
Leipziger Straße 44, D-39120 Magdeburg, Deutschland
Telefon: 0391 67 15500, Fax: 0391 67 15570
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DANKSAGUNG
Für Zuarbeiten und Auskünfte sowie kritische Korrektur sind wir dem OP-Pflegepersonal der berichtenden Klinik und der Kosten-Leistungsstelle im Verwaltungsdirektorat des Universitätsklinikums Magdeburg A.ö.R. zu Dank verpflichtet.