Fakundiny, B.; Walles, T.
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Abtlg. Thoraxchirurgie, Universitätsmedizin Magdeburg

Einleitung

Der akute Thoraxschmerz ist ein häufiges Beschwerdebild, mit dem sich Patienten in Kliniken sowie in Arztpraxen vorstellen [1]. Die möglichen Pathologien reichen von potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen über muskuloskelettale Ursachen bis hin zu psychosomatischen Krankheiten. Die Prävalenz der zugrundeliegenden Erkrankungen differiert hierbei je nach Institution deutlich: Während bei Notarzteinsätzen 69 % der Patienten mit thorakalen Schmerzen eine kardiale Genese haben, reduziert sich der Anteil dieser Patienten in den Notaufnahmen von Akut-Kliniken bereits auf 45-50 % und beträgt in Arztpraxen nur noch 20 %. Dafür überwiegen bei letzteren neuromuskuläre Krankheitsbilder mit einem Anteil von 43 % [2, 3].
Das Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die selteneren osteokartilaginären Ursachen des Thoraxschmerzes zu beleuchten und voneinander abzugrenzen.

Häufige Ursachen für thorakale Schmerzen

In jedem Fall müssen lebensbedrohliche Krankheitsbilder als Ursache für den Thoraxschmerz ausgeschlossen werden. Die fünf wichtigsten Differenzialdiagnosen („Big Five“) sind hierbei:

• Akutes Koronarsyndrom
• Lungenarterienembolie
• Aortendissektion
• Spannungspneumothorax
• Ösophagusruptur

Eine häufige Ursache für thorakale Schmerzen sind muskuloskelettale Krankheitsbilder. Sie alle sind zumeist gut lokalisierbar, sind atemabhängig und mitunter besteht ein den Schmerzen zuordenbares Trauma. Thorakale und abdominelle Muskelverletzungen (z. B. Zerrungen und Muskelfaserrisse) sind hier an erster Stelle zu nennen. Aber auch schmerzhafte Pseudarthrosen bei fehlerhafter Frakturheilung nach Rippenfrakturen fallen in diese Kategorie. Ein thorakaler Bandscheibenprolaps kann neben massiven Schmerzen mit Dermatomausfällen verbunden sein [4]. Darüber hinaus sind rheumatoide Erkrankungen (z. B. Fibromyalgie, rheumatoide Arthritis, Psoriasis Arthritis oder axiale Spondyloarthritis) und systemische nicht-rheumatoide Erkrankungen (z. B. osteoporotische Frakturen oder Neoplasien mit pathologischen Frakturen oder Knochenschmerzen) als mögliche Ursachen für thorakale Schmerzen zu nennen [5].

Viszeral-medizinische Krankheitsbilder, die durch Schmerzen in den Thorax ausstrahlen können, sind eine Mesenterialischämie, inkarzerierte Hernien, gastroösophagealer Reflux, Cholelithiasis/Cholezystitis, Urolithiasis oder unterschiedliche Neoplasien. Eine Herpes-Zoster-Neuralgie oder Post-Zoster-Neuralgie ist eine dem Rippenverlauf folgende, unilaterale und mit starken bis stärksten Nervenschmerzen einhergehende Erkrankung [6].

Aufgrund der zahlreichen möglichen Differenzialdiagnosen für das Symptom Thoraxschmerz kann die Diagnosefindung eine erhebliche Herausforderung für den in der Praxis oder in der Klinik tätigen Arzt darstellen. Einerseits muss durch eine korrekte Diagnose Schaden von dem Patienten abgewendet werden, andererseits gilt es unnötige Krankenhausaufnahmen oder Behandlungen zu vermeiden [7, 8]. Oftmals kann nach Ausschluss der „Big Five“ bei einzelnen Patienten keine der oben genannten Schmerzursachen eindeutig identifiziert werden. Dies ist sowohl für den Patienten als auch seinen betreuenden Arzt unbefriedigend. Mitunter werden die Beschwerden des Patienten dann als psychosomatisch gewertet und symptomatisch therapiert. Wenn sich durch die symptomatische Therapie keine Beschwerdefreiheit herbeiführen lässt, besteht für die Patienten ein hoher Leidensdruck.


Osteokartilaginäre Ursachen für thorakale Schmerzen

Neben den vorgenannten häufigen Ursachen für thorakale Schmerzen gibt es mehrere weitere Pathomechanismen, die ihre Ursache in Irritationen oder funktionellen Störungen des osteokartilaginären Verbundes von Brustbein, Rippenknorpeln und Rippen der vorderen Brustwand haben. Diese Erkrankungen sind außerhalb von Spezialeinrichtungen der Thoraxmedizin oft wenig bekannt und deshalb mit hoher Wahrscheinlichkeit unterdiagnostiziert [9, 10]. Insgesamt haben diese Erkrankungen jedoch eine gute Prognose bzw. sind sehr gut behandelbar. Deshalb sollten nachfolgende Erkrankungen abgeklärt bzw. ausgeschlossen werden, bevor bei einem Patienten mit anhaltenden Thoraxschmerzen eine langwierige psychosomatische Therapie begonnen wird.


Costochondritis

Die Rippenknorpelentzündung (Costochondritis) ist eine der häufigsten Ursache für thorakale Schmerzen und tritt typischerweise im Bereich des costo-sternalen Übergangs C2-C5 auf. Ursachen für die Costochondritis können beispielsweise Thoraxtraumata oder eine Fehlbelastung/Überbeanspruchung durch Sport oder schweres Heben sein [6]. Neben der häufigen unproblematischen Ursache kommen jedoch auch Systemerkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis (Morbus Bechterew, rheumatoide Arthritis, Morbus Reiter), Infektionen wie Syphilis, Tuberkulose oder eine Aspergillose sowie eine tumoröse Erkrankung am costosternalen Übergang als Beschwerdeursache in Betracht [6].

Schmerzen durch die Costochondritis sind typischerweise bewegungsabhängig und können durch bestimmte Positionen hervorgerufen oder verstärkt werden. Der Schmerzcharakter kann hierbei sowohl scharf als auch dumpf sein. Im Unterschied zum Tietze-Syndrom sind die erkrankten Patienten älter als 40 Jahre und zu 90 % sind multiple Rippen betroffen [11]. In der Regel erfolgt die Diagnose der Costochondritis als Ausschlussdiagnose. Ein spezifischer Test existiert nicht, um die Differenzialdiagnose zu bestätigen. Gegebenenfalls können ein Röntgen-Thorax oder eine CT-Thorax sowie eine Skelettszintigraphie erfolgen, um beispielsweise eine Osteomyelitis oder Neoplasie auszuschließen [11, 12]. Therapie der Wahl der Costochondritis sind NSAR, wobei die Wahl des Medikaments individuell getroffen werden kann. Aber auch Kälte- und Wärmetherapie haben ihren Stellenwert [6, 12]. Unterstützend kann auch eine Glucocorticoid-Injektion erwogen werden, zudem kann Physiotherapie zur Rezidivprophylaxe verordnet werden. Die Prognose ist gut, da die Erkrankung in der Regel selbstlimitierend abläuft. In seltenen Fällen wurde jedoch eine Chronifizierung beschrieben [6, 12].

Cyriax-Syndrom

Das Cyriax-Syndrom beschreibt einen thorakalen Schmerz, der durch eine hypermobile Rippe ausgelöst wird. Die Ursache hierfür kann entweder angeboren (z. B. überlange oder akzessorische Rippe) oder erworben (z. B. posttraumatisch oder postoperativ) sein. In der Regel sind die Rippen 8-10 betroffen, die nicht oder nur indirekt mit dem Sternum verbunden sind [13]. Klassisch betroffen von dem Cyriax-Syndrom sind junge Erwachsene mit einem normalen bis erniedrigten BMI und mehr Frauen als Männer [9, 14]. Der Schmerz entsteht bei der pathologischen Rippenbeweglichkeit durch eine Kompression des benachbarten Interkostalnervs und wird von den Patienten als brennend oder stechend beschrieben [15, 16]. Typischerweise ist der Schmerz bewegungsabhängig und ein Teil der Patienten beschreibt ein „ploppendes“ oder „klickendes“ Geräusch, das mit dem Gefühl des Rippengleitens einhergehen kann [17].

Ein klinischer Test zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose ist das „Hooking Manöver“: In Inspiration platziert der Untersucher seine Finger über dem Rippenbogen und zieht dann die betroffene Rippe vorsichtig nach vorne-oben, während der Patient expiriert [18]. Lässt sich hierdurch das „Klicken“ und/oder der Schmerz reproduzieren, gilt der Test als positiv [17].

Konservative Therapieoptionen sind Physiotherapie, Analgesie, lokale Infiltration mit Glukokortikoiden/Lokalanästhetika/Botox oder eine Interkostalnervenblockade [13, 18]. Grundsätzlich gelten die lokale Infiltration mit Analgetika oder eine Interkostalnervenblockade als ungefährlich. Bei unvorsichtiger oder unsachgemäßer Anwendung wurden jedoch Komplikationen bis hin zu einem iatrogenen Spannungspneumothorax beschrieben [20]. Die Operation mit Teilresektion der anterioren Rippe bietet sehr gute Langzeitergebnisse [14]. Publikationen zu dem chirurgischen Outcome zeigen eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine komplette Beschwerdefreiheit oder eine deutliche Reduktion der Beschwerden nach Resektion der betroffenen Rippe [14, 17, 21].

Tietze-Syndrom

Das Tietze-Syndrom ist charakterisiert als eine seltene, nicht-eitrige, schmerzhafte und ödematöse Athropathie, die hauptsächlich die sternocostalen und sternoclavikulären Gelenke betrifft. Im Unterschied zur Costochondritis tritt hierbei häufig (70-80 %) eine begleitende Schwellung auf und in ca. 70 % der Fälle ist ein isoliertes Gelenk betroffen [20]. Diagnostisch eignet sich die Sonographie, die eine Schwellung im Bereich des betroffenen Gelenks nachweist [6]. Alternativ kann auch eine MRT erfolgen, die die entzündliche Schwellung des umgebenden Fettgewebes und ein Knochenödem zeigt [11]. Von dem Tietze-Syndrom am häufigsten betroffen sind junge Erwachsene unter 40 Jahren [20]. Die beschriebenen Symptome sind nicht einheitlich und beinhalten lokalisierte Schmerzen der anterioren Thoraxhälfte, die in Schulter oder Arm ausstrahlen können und durch Husten/Niesen oder Bewegung verstärkt werden können. Des Weiteren können ein Anstieg der Leukozyten sowie des C-reaktiven-Proteins mit einer Exazerbation des Tietze-Syndroms einhergehen [22]. Am häufigsten sind die 2. und 3. Rippe unilateral betroffen [6]. Die Pathogenese des Tietze-Syndroms bleibt bis heute unklar. In der Literatur diskutierte Ursachen sind Mikroverletzungen und/oder Infektionen der Atemwege [23]. Neben körperlicher Schonung, Wärme- oder Kälteanwendungen können auch Antiphlogistika eingenommen werden. Bei hohem Leidensdruck ist die lokale Applikation eines Lokalanästhetikums und/oder Glucocorticoids im Bereich der Schwellung möglich [6]. Unter der genannten Therapie sistieren die Beschwerden üblicherweise in 1-2 Wochen, allerdings sind auch chronische Verläufe beschrieben [20].


Xyphodynie

Xyphodynie beschreibt ein seltenes Schmerzsyndrom des unteren Sternumendes. Eine PubMed-Suche nach „xyphodynia“ (engl. für Xyphodynie) liefert insgesamt 18 Ergebnisse, davon 7 in den letzten 10 Jahren. Die Studien deuten darauf hin, dass eine anteriore Verlagerung der Xyphoid-Spitze die Ursache der Beschwerden ist. Dies lässt sich sowohl in einer konventionellen seitlichen Röntgenthoraxaufnahme als auch in der CT-Thorax nachweisen [10, 24].

Diese Anomalie des Processus xyphoideus kann angeboren oder erworben sein, wobei neben vorangegangen Traumata (isoliert oder wiederholt) [10, 24, 25] auch eine Sequenz von starker Gewichtszunahme mit folgender Gewichtsabnahme diskutiert wurde [10]. Auch eine stattgehabte Schwangerschaft wurde als eine mögliche Ursache für die Verkleinerung des Xiphosternalwinkels nach ventral genannt [24]. Auch bei dieser Erkrankung sind die Symptome uneinheitlich. Patienten geben teilweise thorakale und auch abdominelle Schmerzen an. Die Beschwerden sind meist bewegungsabhängig und können teilweise durch Druck auf das Abdomen ausgelöst werden. Es wurden jedoch auch Fälle beschrieben, in denen keine Bewegungsabhängigkeit besteht. Auch beschrieben sind begleitende Schmerzen in z. B. der unteren und oberen Wirbelsäule, dem Nacken bis hin zu Kopfschmerzen [10, 24-26]. Therapeutische Optionen sind auch bei der Xyphodynie die lokale Injektion von Glukokortikoiden und/oder Lokalanästhetika [10, 24, 26] und eine ebenfalls lokale Behandlung mit Ultraschall oder Low-Level-Laser-Therapie (LLLT) [23]. Spätestens bei dem Auftreten von rezidivierenden oder therapieresistenten Schmerzen sollte jedoch eine chirurgische Xyphoidresektion erwogen werden. Dies bietet eine ursächliche Therapie der Xyphodynie, dem entsprechend werden in der Literatur gute Langzeitergebnisse mit anhaltender Schmerzfreiheit nach der Xyphoidresektion beschrieben [10, 24]. Patienten mit einer stärkeren anterioren Verlagerung des Xyphoids scheinen von einer Operation auch stärker zu profitieren [27].

Zusammenfassung

Bei der Abklärung von thorakalen Schmerzursachen sollten potenziell lebensbedrohliche Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes wie die „Big Five“ oder z. B. abdominelle Ursachen vorrangig ausgeschlossen werden. Nachdem dies geschehen ist, sollte jedoch auch an die hier genannten Schmerzsyndrome gedacht werden. Diese werden relativ selten diagnostiziert. Es ist allerdings davon auszugehen, dass die tatsächliche Inzidenz deutlich höher ist. In einer englischen Studie, die muskuloskelettale Ursachen bei Klinikeinweisung mit Thoraxschmerz und dem V.a. einen Myokardinfarkt untersuchte, wurde bei 20 % der Patienten eine Costochondritis als Ursache gefunden [28]. Und auch bei der Xyphodynie wird eine hohe Dunkelziffer bei den Diagnosen diskutiert [24, 29]. Die typischen Merkmale sowie mögliche Therapien sind für das Cyriax- und das Tietze-Syndrom, die Costochondritis und die Xyphodynie unter Tabelle 1 zusammengefasst. Die Therapie der genannten osteokartilaginären Schmerzsyndrome sollte in enger Zusammenarbeit insbesondere zwischen den Fachdisziplinen der Orthopädie, Chirurgie und Thoraxchirurgie erfolgen und ggf. durch die Physiotherapie unterstützt werden. Die thoraxchirurgische Vorstellung kann hierbei frühzeitig zur Diagnosesicherung erwogen werden, sollte jedoch spätestens bei persistierenden oder therapierefraktären Beschwerden erfolgen.

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