Dr. med. Thomas StegerSteger, Th.,1 Schug, M.2, Bretschneider, K.1, Klement, A.1, Schnell, U.1, Lichte, Th.3
1Sektion Allgemeinmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
2Medizinstudent im 5. Studienjahr, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
3Institut für Allgemeinmedizin, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg

Hintergrund
 
Mit Bundesratsbeschluss vom 11.05.2012 wurde das Fach Allgemeinmedizin an deutschen Hochschulen deutlich aufgewertet. Folgende Neuerungen wurden für die Ärztliche Approbationsordnung (ÄAppO) beschlossen: Erstmalig wird für alle Studierenden eine 4-wöchige Pflichtfamulatur im Fach Allgemeinmedizin eingeführt. Das obligatorische Blockpraktikum Allgemeinmedizin wird nun an allen Fakultäten mindestens zwei Wochen dauern. Weiterhin werden alle medizinischen Fakultäten verpflichtet, ab 2015 für 10 % und ab 2017 für 20 % der Studierenden Plätze im Wahltertial Allgemeinmedizin im praktischen Jahr bereitzustellen. In Anbetracht des derzeitigen und prognostizierten Mangels an Haus- und vor allem Landärzten und der bescheidenen Rolle, die das Fach Allgemeinmedizin zurzeit noch an vielen medizinischen Fakultäten spielt, sind diese Neuerungen sehr zu begrüßen und dringend notwendig. Allein der prozentuale Anteil der Hausärzte (46 %) an der Gesamtzahl aller ambulant tätigen ÄrztInnen ist ein Argument dafür, dass sich das Fach Allgemeinmedizin als drittes großes Fach in der Lehre an den medizinischen Fakultäten neben der Inneren Medizin und der Chirurgie etablieren sollte. Im Folgenden werden die sich aus den genannten Neuerungen ergebenden Herausforderungen für die Hochschullehre dargestellt und anhand des Erfahrungsberichtes eines Studierenden illustriert. Im Mittelpunkt stehen dabei die Entwicklungschancen des Faches Allgemeinmedizin an den Universitäten und ihrer kooperierenden Lehrpraxen in Sachsen-Anhalt.

„Ist-Zustand“ allgemeinmedizinischer Hochschullehre
 
Den ersten Kontakt mit der Allgemeinmedizin erleben Studierende derzeit im Rahmen von Vorlesungen und/oder Seminarterminen der Berufsfelderkundung im ersten vorklinischen Semester. Nach diesem ersten Berührungspunkt entsteht für die meisten Studierenden hinsichtlich der Allgemeinmedizin eine längere Unterbrechung bis zum 7. Semester mit der Hauptvorlesung im Fach Allgemeinmedizin, in der häufige hausärztliche Beratungsanlässe und Behandlungsentscheidungen vorgestellt werden. Die Hauptvorlesung wird in Halle und Magdeburg von jeweils vier doppelstündigen Seminaren (in Halle durch Lehrärzte zu den vier hausärztlichen Funktionen nach DEGAM1-Definition) begleitet. Fachübergreifende Evaluationen durch die Fakultäten zeigen insgesamt gute bis sehr gute Bewertungen, was die Akzeptanz des Faches erheblich fördert. Das Wissen wird anschließend in einer Klausur geprüft und benotet (erster Pflichtschein Allgemeinmedizin nach ÄAppO). Im darauf folgenden Semester absolvieren die Studierenden das mind. zweiwöchige Blockpraktikum Allgemeinmedizin (BPAM) in einer Lehrarztpraxis und erbringen einen weiteren benoteten Leistungsnachweis (zweiter Pflichtschein Allgemeinmedizin nach ÄAppO). Im BPAM erleben Studierende - oft zum ersten Mal - hausärztliche Patienten und gewinnen einen Eindruck vom Ablauf und der Arbeitsweise einer allgemeinmedizinischen Praxis. An beiden Universitäten beteiligt sich die Allgemeinmedizin am Unterricht der Querschnittsfächer „Medizin des Alters“ (Q7), „Prävention und Gesundheitsförderung“ (Q10), „Rehabilitation, physikalische Medizin und Naturheilverfahren“ (Q12) und „Palliativmedizin“ (Q13) mit Vorlesungen, Seminaren und Prüfungen zu benoteten Leistungsnachweisen. Im abschließenden 6. Studienjahr (Praktisches Jahr) absolvieren zurzeit jährlich insgesamt 24 Studierende ein Wahltertial Allgemeinmedizin in Lehrarztpraxen in Halle und Magdeburg. In diesem Abschnitt von 4 Monaten sind die Studierenden bereits mit zahlreichen Krankheitsbildern vertraut und auch in der Lage, einfache Tätigkeiten (Blutabnahme, EKG-Schreiben, Patienten-Annahme, Verbände, Impfen etc.) selbstständig durchzuführen. Diese Wahlfach-Studierenden werden auch im abschließenden Staatsexamen in Vierergruppen neben den obligatorischen Prüfungsfächern Innere Medizin und Chirurgie im Wahlfach Allgemeinmedizin und einem zugelosten vierten Fach geprüft.

1 DEGAM – Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin

Zurzeit bilden jedoch für etwa 80 % der Studierenden das Blockpraktikum und die Hauptvorlesung die prägenden Erfahrungen im Fach Allgemeinmedizin.

Insbesondere das Blockpraktikum wird von den Studierenden als Lehrveranstaltung aufgrund der 1:1-Betreuung durch die LehrärztInnen und der Möglichkeit, erstes selbstständiges Arbeiten mit Patienten in „freier Wildbahn“ zu erleben, sehr geschätzt. Regelmäßig zeigen fächerübergreifende Evaluationen des BPAM an beiden anhaltischen Fakultäten studentische Beurteilungen der Lehrqualität in den Praxen im Bereich von „gut“ bis „sehr gut“. Obwohl nach dem BPAM für ca. 20 % der Studierenden das Fach Allgemeinmedizin eine bevorzugte Berufsperspektive darstellt, bildet sich bei der Mehrheit der Studierenden kein tieferes Interesse am Fachgebiet Allgemeinmedizin aus. Hierfür kann ursächlich sein, dass die Studierenden bis zum 7. Semester durch ein naturwissenschaftlich ausgerichtetes Studium und ständig zunehmenden Lehrumfang geprägt werden. Viele Studierende sind vom Ausmaß des Lehrstoffes bis zum sog. „Hammerexamen“ sehr gefordert und vermissen einen praxisrelevanten „roten Faden“. Die Identifikation mit einem selbstgewählten „Spezialgebiet“ bietet Studierenden subjektiv eine gewisse Begrenzung und Überschaubarkeit an Faktenwissen und Fertigkeitenanforderungen. Dagegen wird die Allgemeinmedizin immer noch oft gleichgesetzt mit „Alles wissen und erkennen müssen“, was angesichts der Breite des Faches vermessen erscheint, und in klinischen Vorlesungen oft aus einer Defizitperspektive dargestellt wird. Spezialisten - Internisten, Chirurgen und kleinere Fächer - werden auch dann eher eingebunden, wenn der „Generalist“ - meist Allgemeinarzt - an seine Grenzen stößt bzw. koordinierend mehr in die Tiefe gehen muss. Dass der klinische „Spezialist“ über ein „tieferes“ Wissen bezüglich einzelner Krankheitsbilder und Fertigkeiten verfügt als der Allgemeinarzt, führt häufig zu der Wahrnehmung, dass er eine „bessere“ Medizin praktiziert. Es gilt daher zu vermitteln, dass Allgemeinmedizin ein an Individuen und Funktionsstörungen statt an Diagnosen orientiertes Verständnis von ärztlicher Tätigkeit bedeutet. Dass diese wichtige orientierungsmächtige Erfahrung noch nicht frühzeitig und ausreichend genug ermöglicht wird, ist das wesentliche Defizit des Medizinstudiums in Bezug auf die Allgemeinmedizin. Daher wird seit dem Wintersemester 2011/12 in Halle die „Klasse Allgemeinmedizin“ als Wahlpflichtfach im Umfang von einer Semesterwochenstunde für jeweils 20 Studierende eines Jahrganges angeboten (ab Wintersemester 2013/14 ist dies auch für den klinischen Studienabschnitt in Magdeburg geplant). Hierbei werden vom ersten Semester Vorklinik an den Studierenden in jedem Semester drei Seminartermine in einer festen Kursgruppe zur Vorbereitung auf jeweils zwei Praxistage in individuellen Mentorenpraxen angeboten. Das Lehrprojekt wird in Halle bereits von 35 Studierenden mit großem Interesse angenommen, was auch auf dem Hausärztetag 2012 in Wernigerode nicht nur zum Festabend, sondern auch in den „Nachwuchs-Workshops“ sehr lebendig erlebt werden konnte.

Allgemeinmedizin im Studium - Erfahrungen eines Studenten
 
Bis zum Beginn meines vierten Studienjahres hatte ich keine Berührungspunkte mit der Allgemeinmedizin. Das Fach bildet innerhalb der universitären Ausbildung ein Randgebiet. Meinungen anderer Studenten, die mir zu Ohr gekommen waren, ließen es für mich als undankbare Alternative zur Arbeit eines Gebietsarztes erscheinen. Hinter vorgehaltener Hand sagt man sich, es sei ein uninteressantes Fach. Denn immer, wenn es um den Patienten interessant wird, schickt der Hausarzt weiter zum Spezialisten. Der Hausarzt würde sich ja nur mit „banalen Erkältungen“ und „kleinen Wehwehchen“ beschäftigen. Und dann auch noch die Arbeitsbedingungen und die Bürokratie...
 
Am Anfang meines klinischen Studienabschnittes wollte ich zunächst durch Famulaturen in größeren Kliniken mein Basiswissen der Medizin aufbauen. Ich stellte fest, dass die Arzt-Patienten-Beziehung im Krankenhaus nicht selten ungenügend ist. Der Aufenthalt der Patienten ist zeitlich begrenzt und die festen Arbeitsabläufe verleiten dazu, die Beziehung zum einzelnen Patienten unverbindlich und statisch zu halten. Der Blick bleibt fokussiert auf die somatischen oder psychischen Krankheitsbilder. Viele Fragen blieben für mich offen, vor allem jene: Was passiert eigentlich mit dem Patienten, nachdem er aus der Klinik entlassen ist?
 
Etwas desillusioniert und angetrieben von der Frage, in welcher Fachrichtung ich später einmal arbeiten möchte, entschied ich mich für eine Famulatur bei einem Allgemeinmediziner im Stadtgebiet von Leipzig. Ich erhoffte mir dabei, ein anderes Verständnis von Medizin zu bekommen: Weg vom strengen Denken in Kategorien aus Diagnosen und Therapieabläufen, hin zu einem Denken, welches den Einzelpatienten im Fokus hat und damit stets auch die individuelle Bedeutung von Krankheit.
 
Der wesentliche Gewinn meiner vierwöchigen Famulatur in der Allgemeinmedizin lag für mich darin, mein Wissen aus dem Hörsaal und den Lehrbüchern in einen größeren Kontext einordnen zu können und zu verstehen, dass jedes Spezialfach immer nur einen Teil der Wirklichkeit jedes Patienten erfassen kann. Für mein Studium sehe ich darin eine große Erleichterung, denn sehr oft fühlte ich mich in Vorlesungen und Lehrbüchern im Detailwissen verloren. Das bedeutet für mich nicht, ab jetzt nicht mehr so gründlich wie früher zu lernen, sondern die Lernarbeit mit mehr Weitblick anzugehen. Eine andere wichtige Einsicht für mich war, dass die Umsetzung einer fachspezifischen Therapie im Alltag des Patienten sehr schwierig sein kann, wie beispielsweise eine durch den Diabetologen verordnete Insulintherapie. Ich glaube, dass auch jeder spätere Gebietsarzt davon profitieren kann, solche Hürden in der Versorgungsrealität zu kennen. Rückblickend bin ich froh, mich für die Famulatur entschieden zu haben.

Eine andere positive Erfahrung war für mich das zweiwöchige Blockpraktikum, in dem ich eine weitere Allgemeinarztpraxis kennenlernen konnte. Besonders interessant war es, die verschiedenen ärztlichen Arbeitsstile mit ihren Vor- und Nachteilen wahrzunehmen. Die Meinung vieler Kommilitonen aus meinem Semester hat sich durch das Blockpraktikum jedenfalls deutlich zum Positiven gewendet. Die Bemühungen seitens der Universität, die Lehre in der Allgemeinmedizin praxisnah zu gestalten, gehen aus meiner Sicht in die richtige Richtung. Es werden damit Möglichkeiten geschaffen, sich eine eigene Meinung zur Arbeit des Hausarztes zu bilden.

Chancen für allgemeinmedizinische Lehre in Hochschule und Praxis
 
Zukünftig hat jeder Studierende des klinischen Studienabschnittes obligatorisch eine mindestens einmonatige Pflichtfamulatur in einer Allgemeinpraxis zu absolvieren (ab 2013). Die Pflichtfamulatur Allgemeinmedizin bietet insbesondere für KollegInnen in Landarztpraxen die Chance, unmittelbaren Kontakt zum potentiellen „Nachwuchs“ aufzunehmen und das eigene Fach- und Tätigkeitsfeld lehrreich und attraktiv darzustellen. Die Studierenden sollen ausdrücklich (unter Supervision) eigene Erfahrungen in der Praxis machen dürfen, um sich in der Rolle „eines angehenden Hausarztes“ zu erleben. Dafür muss den Studierenden eine intellektuell überzeugende Brücke zwischen ihrem bis dahin gelernten Wissen, Fertigkeiten und den Herausforderungen der Hausarztpraxis geboten werden. Hier sind LehrärztInnen mit ihrem didaktischen Geschick und ihrem medizinischen Wissen gefragt. Die Studierenden sollten unter Aufsicht einfache Tätigkeiten durchführen, Patienten selbst befragen und untersuchen. Da die Voraussetzungen und Fähigkeiten der Studierenden sehr unterschiedlich sind, bedarf es hier immer wieder positiver und ggf. verbessernder Rückmeldungen durch die LehrärztInnen. Gerade die Schulung der umfassenden Wahrnehmungsfähigkeit der Studierenden über medizinisches Faktenwissen hinaus und kollegiale Rückmeldungen über Lernfortschritte sind die Stärke einer 1:1-Lehrbeziehung. Das wird und kann so in den stationären Ausbildungsabschnitten nicht geleistet werden. Aufgrund der neuen ÄAppO werden zukünftig in Sachsen-Anhalt jährlich etwa 400 Famulanten auf der Suche nach hausärztlichen Praxen sein. Die Koordination der an Lehre interessierten Famulaturpraxen durch die universitären Einrichtungen für Allgemeinmedizin in Halle und Magdeburg ist ebenso wie eine Famulaturenbörse der DEGAM sowie entsprechende Fortbildungsangebote für zukünftige LehrärztInnen im Aufbau.
Das „Blockpraktikum Allgemeinmedizin“ (BPAM) wird innerhalb von mind. zwei Wochen während des Semesters begleitet durch Seminarveranstaltungen der Hochschulen durchgeführt. Gegenwärtig sind in Halle und Magdeburg viele städtische Praxen beteiligt, aber auch Landpraxen im Umland sind willkommen. Die Aufwandsentschädigung beträgt pro BPAM-Studierenden ca. 250,- € und wird nach Unterzeichnung eines Kooperationsvertrages von der jeweiligen Fakultät an die Lehrpraxis überwiesen.

Der viermonatige Ausbildungsabschnitt des „Wahltertials Allgemeinmedizin“ im Praktischen Jahr stellt die höchsten Anforderungen an die akademische Lehre, ermöglicht aber auch eine intensivere Einbindung der Studierenden mit dann auch entlastenden Situationen. Die Aufwandsentschädigung beträgt pro PJ-Studierenden 2000,- €; auch hier ist ein Kooperationsvertrag und die Ernennung zur „akademischen Lehrpraxis“ erforderlich. Im 6. Studienjahr haben die Studierenden ein breites theoretisches Wissen und bereits Erfahrungen in der Allgemeinarztpraxis durch Famulatur und Blockpraktikum gesammelt; außerdem profitieren die Studierenden von Vorerfahrungen in der Inneren Medizin und/oder Chirurgie, wenn sie für die Allgemeinmedizin das 2. bzw. 3. Tertial wählen. Die Erfahrung zeigt, dass sich nur diejenigen für das Wahlfach Allgemeinmedizin entscheiden, die motiviert für das Fachgebiet und besonders interessiert am Patientenkontakt sind. Die Studierenden sollten, nach einer Einarbeitungszeit, weitgehend selbständig (unter ständiger, aber auch nachlassender Supervision) delegierbare Tätigkeiten durchführen (Blutentnahme, Impfung, EKG, Lungenfunktion durchführen, Fäden ziehen etc.) und für anfangs „einfachere Beratungsanlässe“ (z.B. grippaler Infekt, unkomplizierter Kreuzschmerz, Verlaufskonsultation bei chronischer Erkrankung) eigene Patientenkontakte intensivieren. Hier bedarf es einer Vor-Selektion der Patienten durch die/den LehrarztIn bzw. die Medizinische Fachangestellte. Eine Möglichkeit der praktischen Gestaltung ist ein stundenweiser Wechsel zwischen „eigener“ Studenten-Sprechstunde und Arbeitsaufgaben in anderen Bereichen der Praxis (Blutentnahme, Impfen, EKG), die nach der Einarbeitungszeit auch entlastend wirken kann. Im das PJ abschließenden 2-tägigen Staatsexamen wird bei diesen Studierenden auch das Wahlfach Allgemeinmedizin geprüft. Die mündlich-praktische Prüfung besteht aus 2 Teilen, zum einen aus einer Prüfung am Krankenbett, wo am Patienten bestimmte Untersuchungstechniken zu demonstrieren sind. Zum anderen in einer Fragerunde, in der 4 Studierende von 4 Prüfern (darunter ein Allgemeinarzt) mündlich geprüft werden. Es ist für LehrärztInnen eine spannende Herausforderung, neben der Lehre in der eigenen Praxis auch in der Prüfung gegenüber den Studierenden und den Vertretern der anderen Fachgebiete die Allgemeinmedizin zu vertreten.

Zusammenfassung

Die Novellierung der ÄAppO bietet für praktisch tätige AllgemeinärztInnen eine Vielzahl von Möglichkeiten, sich an universitärer Lehre zu beteiligen: Besonders die zukünftige Pflichtfamulatur und das Blockpraktikum in der Allgemeinmedizin, aber auch das Wahltertial Allgemeinmedizin im PJ und das Wahlpflichtfach „Klasse Allgemeinmedizin“. Es ist für die eigene praktische Tätigkeit eine große Bereicherung, sich auch als Lehrender zu engagieren. Das eigene Wissen und die eigene Vorgehensweise einem Studierenden zu erklären, schärft das eigene Profil, Wissensvorräte und Praxisroutinen werden intensiviert, didaktische Fähigkeiten weiter entwickelt. Auch Patienten schätzen den Kontakt mit jungen Studierenden und reagieren darauf in den allermeisten Fällen positiv. Der Status als akademische Lehrpraxis unterstreicht den Qualitätsanspruch. Für viele Studierende ist das Erleben der Praxis prägend für ihre Berufswahl. Durch den Kontakt mit den Studierenden entstehen Beziehungen, die mittelfristig zum hausärztlichen Nachwuchs für die eigene Region beitragen und zu Praxispartnerschaften oder -nachfolgern führen können.

Wenn Sie Interesse an der Beteiligung an allgemeinmedizinischer Lehre haben oder weitere Informationen wünschen, wenden Sie sich bitte an eine der beiden Adressen:

Sektion Allgemeinmedizin
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Magdeburger Straße 8
06112 Halle (Saale)
Telefon: +49 345 557 – 53 39
Telefax: +49 345 557 – 53 40
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Institut für Allgemeinmedizin
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Tel.: 0391-67-21009
Fax: 0391-67-21010
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